Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2007 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczących rejestracji i zatwierdzania zakładów produkujących lub wprowadzających do obrotu żywność podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej

§ 3. Przy ustalaniu wartoÊci wskaênika ha∏asu L § 4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie DWN uwzgl´dnia si´ zmiennoÊç funkcjonowania rozwa˝a- 14 dni od dnia og∏oszenia. nych êróde∏ ha∏asu wciàgu roku oraz zmiennoÊç warunków atmosferycznych i ró˝norodnoÊç czynników wp∏ywajàcych na rozchodzenie si´ ha∏asu wÊrodowisku. Minister Ârodowiska: J. Szyszko 730 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 29 maja 2007 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczàcych rejestracji i zatwierdzania zak∏adów produkujàcych lub wprowadzajàcych do obrotu ˝ywnoÊç podlegajàcych urz´dowej kontroli Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej

aiwordZ artsiniM ainezdàzropzor od ikinzcà∏aZ )037 .zop( .r 7002 ajam 92 aind z 1 rn kinzcà∏aZ RÓZW JENRATINAS IJCKEPSNI JEWOWTS¡AP WÓNAGRO ILORTNOK JEWOD¢ZRU HCYCÑJAGELDOP WÓDA¸KAZ RTSEJER :aineinÊajbO ,usipw kor ,jenzcigoloimedipe-onratinas ijcats ynjycakifytnedi remun ,urtsejer od usipw ynjelok remun :yno∏zc ecàjup´tsan ejumjebo urtsejer od usipw remuN )1 .7002/710/100.pn ynjycakifytnedi remun obla utropzsap remun i ´ires çasipw y˝elan ,uremun oget onadan ein eiboso ydg ukdapyzrp W .jenzcyzif yboso ukdapyzrp w ´is ain∏epyW )2 .hcywoboso hcynad einelatsu tsej ewil˝om ogerótk eiwatsdop an ,utnemukod ogenni

Za∏àcznik nr 2 WZÓR WNIOSEK O WPIS ZAK¸ADU DO REJESTRU ZAK¸ADÓW PODLEGAJÑCYCH URZ¢DOWEJ KONTROLI ORGANÓW PA¡STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ ....................................................... (miejscowoÊç, data) Paƒstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ....................................................................... ........................................................................... Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i˝ywienia (Dz. U. Nr171, poz. 1225), wzwiàzku zart. 6 ust. 2 rozporzàdzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego iRady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny Êrodków spo˝ywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1; Dz.Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): ........................................................................................................................................................................................... (imi´, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) .......................................................................................................................................................................................... (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1) ........................................................................................................................................................................................... (PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o wpis do rejestru zak∏adów ........................................................................................................................................................................................... (nale˝y wymieniç odr´bnie nazwy isiedziby wszystkich zak∏adów obj´tych wnioskiem)3) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... (nale˝y wymieniç iopisaç zmiany obj´te wnioskiem odr´bnie dla ka˝dego zak∏adu) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Rodzaj izakres prowadzonej dzia∏alnoÊci, zgodnie zPolskà Klasyfikacjà Dzia∏alnoÊci (PKD), okreÊlonej wKrajowym Rejestrze Sàdowym (KRS) lub Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej (EDG)4) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Rodzaj ˝ywnoÊci b´dàcej przedmiotem produkcji lub obrotu5): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ................................................................. (piecz´ç ipodpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentujàcej wnioskodawc´)

Za∏àczniki do wniosku6) ObjaÊnienia: 1)Wype∏niajà producenci rolni obj´ci ewidencjà gospodarstw rolnych na podstawie ustawy zdnia 18 grudnia 2003 r. okrajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków oprzyznanie p∏atno- Êci (Dz. U. z 2004 r. Nr 10, poz. 76, zpóên. zm.), którzy posiadajà numer identyfikacyjny nadany przez Agencj´ Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozosta∏ych podmiotów dzia∏ajàcych na rynku spo˝ywczym prowadzàcych dzia∏alnoÊç w zakresie produkcji lub obrotu ˝ywnoÊcià podlegajàcych urz´dowej kontroli Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej wyst´pujà zwnioskiem organy lub osoby reprezentujàce podmiot zgodnie zodpisem zKrajowego Rejestru Sàdowego (KRS) lub zzaÊwiadczeniem zEwidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej (EDG). 2)Wype∏nia si´ wprzypadku osoby fizycznej. Wprzypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, nale˝y wpisaç seri´ inumer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego mo˝liwe jest ustalenie danych osobowych. 3)Nale˝y wpisaç zak∏ady podmiotu dzia∏ajàcego na rynku spo˝ywczym podlegajàce w∏aÊciwoÊci paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest sk∏adany wniosek. Je˝eli podmiot posiada zak∏ady produkujàce lub wprowadzajàce do obrotu ˝ywnoÊç podlegajàce w∏aÊciwoÊci ró˝nych paƒstwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, nale˝y z∏o˝yç odr´bne wnioski do ka˝dego w∏aÊciwego ze wzgl´du na siedzib´ zak∏adu paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Je˝eli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu ˝ywnoÊç zobiektów lub urzàdzeƒ ruchomych lub tymczasowych, w∏aÊciwoÊç paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest okreÊlana wed∏ug miejsca prowadzenia dzia∏alnoÊci przez zak∏ad. 4)Nale˝y wymieniç wszystkie rodzaje dzia∏alnoÊci wzakresie produkcji lub obrotu ˝ywnoÊcià zgodnie zPolskà Klasyfikacjà Dzia∏alnoÊci (PKD) okreÊlone wKrajowym Rejestrze Sàdowym (KRS) lub Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej (EDG). Producenci rolni prowadzàcy dzia∏alnoÊç w zakresie dostaw bezpoÊrednich wpisujà okreÊlenie „dzia∏alnoÊç w zakresie dostaw bezpoÊrednich”. 5)Nale˝y wymieniç rodzaje ˝ywnoÊci produkowanej przez zak∏ad, aje˝eli wnioskiem obj´tych jest kilka zak∏adów produkujàcych ró˝ne rodzaje ˝ywnoÊci, nale˝y je wymieniç dla ka˝dego zak∏adu we wniosku lub dodatkowo wformie za∏àczników do wniosku. Zak∏ady prowadzàce dzia∏alnoÊç gospodarczà wzakresie poÊrednictwa wsprzeda˝y ˝ywnoÊci „na odleg∏oÊç” (sprzeda˝y wysy∏kowej lub sprzeda˝y przez Internet) wpisujà w∏aÊciwy rodzaj isposób sprzeda˝y zpodaniem adresu e-mail istrony internetowej wprzypadku tej formy dzia∏alnoÊci gospodarczej. 6)Zaznaczyç w∏aÊciwe. Jako za∏àczniki do wniosku, zgodnie zart. 64 ust. 3 ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i˝ywienia, nale˝y do∏àczyç: 1) aktualny odpis zKrajowego Rejestru Sàdowego; 2) zaÊwiadczenie owpisie do Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej; 3) kopi´ zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego WE udzielonego przez inne paƒstwo cz∏onkowskie Unii Europejskiej wprzypadku, gdy wnioskodawca b´dàcy cudzoziemcem, wrozumieniu przepisów ocudzoziemcach, zamierza prowadziç dzia∏alnoÊç gospodarczà zgodnie zobowiàzujàcymi przepisami krajowymi, lub 4) zaÊwiadczenie owpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, wrozumieniu przepisów okrajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie p∏atnoÊci, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym — w odniesieniu do podmiotów prowadzàcych dzia∏alnoÊç w zakresie dostaw bezpoÊrednich; 5) wykaz urzàdzeƒ dystrybucyjnych obejmujàcy typ urzàdzenia, nazw´ producenta, rok produkcji oraz dat´ uruchomienia — wodniesieniu do podmiotów prowadzàcych obrót ˝ywnoÊcià ztych urzàdzeƒ.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR WNIOSEK O ZATWIERDZENIE ZAK¸ADU I O WPIS DO REJESTRU ZAK¸ADÓW PODLEGAJÑCYCH URZ¢DOWEJ KONTROLI ORGANÓW PA¡STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ ....................................................... (miejscowoÊç, data) Paƒstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ....................................................................... ........................................................................... Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i˝ywienia (Dz. U. Nr171, poz. 1225), w zwiàzku z art. 6 ust. 3 rozporzàdzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego iRady zdnia 29 kwietnia 2004 r. wsprawie higieny Êrodków spo˝ywczych (Dz. Urz. UE L139 z30.04.2004, str.1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): ........................................................................................................................................................................................... (imi´, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) ........................................................................................................................................................................................... (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG) ........................................................................................................................................................................................... (PESEL1)/numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o zatwierdzenie oraz o wpis do rejestru zak∏adów ........................................................................................................................................................................................... (nale˝y wymieniç odr´bnie nazwy isiedziby wszystkich zak∏adów obj´tych wnioskiem)2) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Rodzaj izakres prowadzonej dzia∏alnoÊci, zgodnie zPolskà Klasyfikacjà Dzia∏alnoÊci (PKD), okreÊlonej wKrajowym Rejestrze Sàdowym (KRS) lub Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej (EDG)3) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Rodzaj ˝ywnoÊci b´dàcej przedmiotem produkcji lub obrotu4): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ............................................................... (piecz´ç ipodpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentujàcej wnioskodawc´)

Za∏àczniki do wniosku5) ObjaÊnienia: 1)Wype∏nia si´ wprzypadku osoby fizycznej. Wprzypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, nale˝y wpisaç seri´ inumer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego mo˝liwe jest ustalenie danych osobowych. 2)Nale˝y wpisaç zak∏ady podmiotu dzia∏ajàcego na rynku spo˝ywczym podlegajàce w∏aÊciwoÊci paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego sk∏adany jest wniosek. Je˝eli podmiot posiada zak∏ady produkujàce lub wprowadzajàce do obrotu ˝ywnoÊç podlegajàce w∏aÊciwoÊci ró˝nych paƒstwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, nale˝y z∏o˝yç odr´bne wnioski do ka˝dego w∏aÊciwego ze wzgl´du na siedzib´ zak∏adu paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Je˝eli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu ˝ywnoÊç zobiektów lub urzàdzeƒ ruchomych lub tymczasowych, w∏aÊciwoÊç paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest okreÊlana wed∏ug miejsca prowadzenia dzia∏alnoÊci przez zak∏ad. 3)Nale˝y wymieniç wszystkie rodzaje dzia∏alnoÊci wzakresie produkcji lub obrotu ˝ywnoÊcià zgodnie zPolskà Klasyfikacjà Dzia∏alnoÊci (PKD) okreÊlone wKrajowym Rejestrze Sàdowym (KRS) lub Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej (EDG). 4)Nale˝y wymieniç rodzaje ˝ywnoÊci produkowanej przez zak∏ad, aje˝eli wnioskiem obj´tych jest kilka zak∏adów produkujàcych ró˝ne rodzaje ˝ywnoÊci, nale˝y wymieniç je dla ka˝dego zak∏adu we wniosku lub dodatkowo wformie za∏àczników do wniosku. 5)Zaznaczyç w∏aÊciwe. Jako za∏àczniki do wniosku, zgodnie zart. 64 ust. 3 ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i˝ywienia, nale˝y do∏àczyç: 1) aktualny odpis zKrajowego Rejestru Sàdowego; 2) zaÊwiadczenie owpisie do Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej; 3) kopi´ zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego WE udzielonego przez inne paƒstwo cz∏onkowskie Unii Europejskiej wprzypadku, gdy wnioskodawca b´dàcy cudzoziemcem, wrozumieniu przepisów ocudzoziemcach, zamierza prowadziç dzia∏alnoÊç gospodarczà zgodnie zobowiàzujàcymi przepisami krajowymi.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR WNIOSEK O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAK¸ADÓW PODLEGAJÑCYCH URZ¢DOWEJ KONTROLI ORGANÓW PA¡STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ ....................................................... (miejscowoÊç, data) Paƒstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ........................................................................ ............................................................................ Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i˝ywienia (Dz. U. Nr171, poz. 1225), wzwiàzku zart. 6 ust. 2 rozporzàdzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego iRady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny Êrodków spo˝ywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str.1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): ......................................................................................................................................................................................................................................... (imi´, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) ........................................................................................................................................................................................... (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1) ........................................................................................................................................................................................... (PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o wprowadzenie zmian wrejestrze zak∏adów, októrym mowa wart. 62 ust. 1 ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia, dotyczàcych zak∏adów: ........................................................................................................................................................................................... (nale˝y wymieniç odr´bne nazwy i siedziby wszystkich zakladów obj´tych wnioskiem wraz z numerem wpisu do rejestru)3) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Zmiany obj´te wnioskiem: ........................................................................................................................................................................................... (nale˝y wymieniç iopisaç zmiany obj´te wnioskiem odr´bnie dla ka˝dego zak∏adu) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ................................................................ (piecz´ç ipodpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentujàcej wnioskodawc´)

Za∏àczniki do wniosku4) ObjaÊnienia: 1)Nale˝y wpisaç zak∏ady podmiotu dzia∏ajàcego na rynku spo˝ywczym podlegajàce w∏aÊciwoÊci paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest sk∏adany wniosek. Je˝eli podmiot posiada zak∏ady produkujàce lub wprowadzajàce do obrotu ˝ywnoÊç podlegajàce w∏aÊciwoÊci ró˝nych paƒstwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, nale˝y z∏o˝yç odr´bne wnioski do ka˝dego w∏aÊciwego ze wzgl´du na siedzib´ zak∏adu paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Je˝eli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu ˝ywnoÊç zobiektów lub urzàdzeƒ ruchomych lub tymczasowych, w∏aÊciwoÊç paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego okreÊlana jest wed∏ug miejsca prowadzenia dzia∏alnoÊci przez zak∏ad. 2)Wype∏nia si´ wprzypadku osoby fizycznej. Wprzypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, nale˝y wpisaç seri´ inumer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego mo˝liwe jest ustalenie danych osobowych. 3)Nale˝y wymieniç wszystkie rodzaje dzia∏alnoÊci wzakresie produkcji lub obrotu ˝ywnoÊcià zgodnie zPolskà Klasyfikacjà Dzia∏alnoÊci (PKD) okreÊlone wKrajowym Rejestrze Sàdowym (KRS) lub Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej (EDG). 4)Zaznaczyç w∏aÊciwe. Jako za∏àczniki do wniosku, zgodnie zart. 64 ust. 3 ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i˝ywienia, nale˝y do∏àczyç: 1) aktualny odpis zKrajowego Rejestru Sàdowego; 2) zaÊwiadczenie owpisie do Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej; 3) kopi´ zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego WE udzielonego przez inne paƒstwo cz∏onkowskie Unii Europejskiej wprzypadku, gdy wnioskodawca b´dàcy cudzoziemcem, wrozumieniu przepisów ocudzoziemcach, zamierza prowadziç dzia∏alnoÊç gospodarczà zgodnie zobowiàzujàcymi przepisami krajowymi, lub 4) zaÊwiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie p∏atnoÊci, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym — wodniesieniu do podmiotów prowadzàcych dzia∏alnoÊç wzakresie dostaw bezpoÊrednich; 5) wykaz urzàdzeƒ dystrybucyjnych obejmujàcy typ urzàdzenia, nazw´ producenta, rok produkcji oraz dat´ uruchomienia — wodniesieniu do podmiotów prowadzàcych obrót ˝ywnoÊcià ztych urzàdzeƒ.

Za∏àcznik nr 5 WZÓR WNIOSEK O WYKREÂLENIE ZAK¸ADU Z REJESTRU ZAK¸ADÓW PODLEGAJÑCYCH URZ¢DOWEJ KONTROLI ORGANÓW PA¡STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ ....................................................... (miejscowoÊç, data) Paƒstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ........................................................................ ............................................................................ Na podstawie art. 65 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225) ........................................................................................................................................................................................... (imi´, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) ........................................................................................................................................................................................... (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1) ........................................................................................................................................................................................... (PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o wykreÊlenie z rejestru zak∏adów, o którym mowa w art. 62 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia, ........................................................................................................................................................................................... (dok∏adna nazwa isiedziba zak∏adu obj´tego wnioskiem owykreÊlenie oraz numer wpisu do rejestru) ........................................................................................................................................................................................... Podstawa wykreÊlenia zak∏adu z rejestru: ........................................................................................................................................................................................... (okreÊliç podstaw´ wykreÊlenia zrejestru) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .................................................................. (piecz´ç ipodpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentujàcej wnioskodawc´)

Za∏àczniki do wniosku3) ObjaÊnienia: 1)Wype∏niajà producenci rolni obj´ci ewidencjà gospodarstw rolnych na podstawie ustawy zdnia 18 grudnia 2003 r. okrajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków oprzyznanie p∏atno- Êci (Dz. U. 2004 r. Nr 10, poz. 76, z póên. zm.), którzy posiadajà numer identyfikacyjny nadany przez Agencj´ Restrukturyzacji iModernizacji Rolnictwa. Wimieniu pozosta∏ych podmiotów dzia∏ajàcych na rynku spo˝ywczym prowadzàcych dzia- ∏alnoÊç wzakresie produkcji lub obrotu ˝ywnoÊcià podlegajàcych urz´dowej kontroli Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej wyst´pujà zwnioskiem organy lub osoby reprezentujàce podmiot zgodnie zodpisem zKrajowego Rejestru Sàdowego (KRS) lub zzaÊwiadczeniem zEwidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej (EDG). 2)Wype∏nia si´ wprzypadku osoby fizycznej. Wprzypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, nale˝y wpisaç seri´ inumer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego mo˝liwe jest ustalenie danych osobowych. 3)Zaznaczyç w∏aÊciwe. Jako za∏àczniki do wniosku, zgodnie zart. 64 ust. 3 ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 r. obezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i˝ywienia, nale˝y do∏àczyç: 1) aktualny odpis zKrajowego Rejestru Sàdowego; 2) zaÊwiadczenie owpisie do Ewidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej; 3) kopi´ zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego WE udzielonego przez inne paƒstwo cz∏onkowskie Unii Europejskiej wprzypadku, gdy wnioskodawca b´dàcy cudzoziemcem, wrozumieniu przepisów ocudzoziemcach, zamierza prowadziç dzia∏alnoÊç gospodarczà zgodnie zobowiàzujàcymi przepisami krajowymi, lub 4) zaÊwiadczenie owpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, wrozumieniu przepisów okrajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie p∏atnoÊci, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym — w odniesieniu do podmiotów prowadzàcych dzia∏alnoÊç w zakresie dostaw bezpoÊrednich; 5) wykaz urzàdzeƒ dystrybucyjnych obejmujàcy typ urzàdzenia, nazw´ producenta, rok produkcji oraz dat´ uruchomienia — wodniesieniu do podmiotów prowadzàcych obrót ˝ywnoÊcià ztych urzàdzeƒ.

Za∏àcznik nr 6 WZÓR Paƒstwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ....................................................................... ........................................................................... ................................., dnia ............................... ZAÂWIADCZENIE O WPISIE DO REJESTRU ZAK¸ADÓW PODLEGAJÑCYCH URZ¢DOWEJ KONTROLI ORGANÓW PA¡STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ Na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeƒstwie ˝ywnoÊci i ˝ywienia (Dz.U. Nr 171, poz. 1225), po rozpatrzeniu wniosku owpis/ozatwierdzenie iwpis*do rejestru zak∏adów podlegajàcych urz´dowej kontroli organów Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej zdnia ............................. z∏o˝onego przez ........................................................................................................................................................................................... (imi´, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) ........................................................................................................................................................................................... (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1) ........................................................................................................................................................................................... (PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP) dokonano w dniu ......................... wpisu zak∏adu(-dów) ........................................................................................................................................................................................... (nale˝y wymieniç odr´bnie nazwy isiedziby wszystkich zak∏adów wpisanych do rejestru, rodzaj prowadzonej dzia∏alnoÊci oraz nr wpisu)3) ........................................................................................................................................................................................... do Rejestru zak∏adów podlegajàcych urz´dowej kontroli organów Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej prowadzonego przez PPIS w ..................................................................................................., nr wpisu ............................................... ........................................ (piecz´ç ipodpis) ——————— *Niepotrzebne skreÊliç. ObjaÊnienia: 1)Wype∏niajà producenci rolni obj´ci ewidencjà gospodarstw rolnych na podstawie ustawy zdnia 18 grudnia 2003 r. okrajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków oprzyznanie p∏atno- Êci (Dz. U. z2004 r. Nr 10, poz. 76, zpóên. zm.), którzy posiadajà numer identyfikacyjny nadany przez Agencj´ Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozosta∏ych podmiotów dzia∏ajàcych na rynku spo˝ywczym prowadzàcych dzia∏alnoÊç w zakresie produkcji lub obrotu ˝ywnoÊcià podlegajàcych urz´dowej kontroli Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej wyst´pujà zwnioskiem organy lub osoby reprezentujàce podmiot zgodnie zodpisem zKrajowego Rejestru Sàdowego (KRS) lub zzaÊwiadczeniem zEwidencji Dzia∏alnoÊci Gospodarczej (EDG). 2)Wype∏nia si´ wprzypadku osoby fizycznej. Wprzypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, nale˝y wpisaç seri´ inumer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego mo˝liwe jest ustalenie danych osobowych. 3)Nale˝y wpisaç zak∏ady podmiotu dzia∏ajàcego na rynku spo˝ywczym podlegajàce w∏aÊciwoÊci paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest sk∏adany wniosek. Je˝eli podmiot posiada zak∏ady produkujàce lub wprowadzajàce do obrotu ˝ywnoÊç podlegajàce w∏aÊciwoÊci ró˝nych paƒstwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, nale˝y z∏o˝yç odr´bne wnioski do ka˝dego w∏aÊciwego ze wzgl´du na siedzib´ zak∏adu paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Je˝eli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu ˝ywnoÊç zobiektów lub urzàdzeƒ ruchomych lub tymczasowych, w∏aÊciwoÊç paƒstwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest okreÊlana wed∏ug miejsca prowadzenia dzia∏alnoÊci przez zak∏ad.