Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów dnia 11 stycznia 2007 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie oceny zdolności fizycznej i psychicznej do służby w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

50 ROZPORZÑDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 9 stycznia 2007 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie ustanowienia Pe∏nomocnika Rzàdu do Spraw Organizacji Âwiatowej Wystawy EXPO 2012 we Wroc∏awiu

51 ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 11 stycznia 2007 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie oceny zdolnoÊci fizycznej i psychicznej do s∏u˝by w Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego

2) funkcjonariusza: 3) § 8 otrzymuje brzmienie: a) zast´pc´ Szefa ABW, kierownika lub „§ 8. 1. Do skierowania kandydata do regionalnej zast´pc´ kierownika jednostki organi- komisji lekarskiej organ kierujàcy do∏àcza zacyjnej — Szef ABW lub upowa˝nio- opini´ psychologicznà sporzàdzonà przez ny przez niego funkcjonariusz, psychologa pe∏niàcego s∏u˝b´ w ABW oraz, w razie potrzeby, wynik egzaminu b) pe∏niàcego s∏u˝b´ w Centralnym sprawnoÊci fizycznej przeprowadzanego OÊrodku Szkolenia ABW oraz delega- przez zespó∏ ABW do spraw przeprowaturach ABW — kierownik jednostki dzania egzaminu sprawnoÊci fizycznej, zwany dalej „zespo∏em”. organizacyjnej, 2. W skierowaniu funkcjonariusza do regioc) pe∏niàcego s∏u˝b´ w pozosta∏ych jednalnej komisji lekarskiej organ kierujàcy nostkach organizacyjnych — kierowumieszcza wskazówk´ o przeznaczeniu do nik jednostki organizacyjnej w∏aÊcis∏u˝by, o której mowa w § 6 ust. 2 pkt 2 wej w sprawach osobowych lub3 albo ust. 3, oraz do niego do∏àcza: — zwani dalej „organem kierujàcym”. 1) szczegó∏owe informacje dotyczàce warunków i przebiegu s∏u˝by oraz, w razie 2. Do regionalnej komisji lekarskiej kieruje si´ potrzeby, wynik egzaminu sprawnoÊci z urz´du: fizycznej; 1) kandydata; 2) opini´ psychologicznà sporzàdzonà przez psychologa pe∏niàcego s∏u˝b´ 2) funkcjonariusza przewidzianego do w ABW, w przypadku skierowania funks∏u˝by w grupie antyterrorystycznej; cjonariusza do regionalnej komisji lekarskiej z powodu przewidywanej zmiany 3) funkcjonariusza przewidzianego do dalcharakteru s∏u˝by na s∏u˝b´ w grupie szej s∏u˝by, którego stan zdrowia daje antyterrorystycznej.”; podstaw´ do przypuszczeƒ, na podstawie opinii lekarskiej sporzàdzonej przez 4) w § 9 ust. 1 otrzymuje brzmienie: lekarza publicznego zak∏adu opieki zdrowotnej ABW utworzonego przez Szefa „1. Psycholog przeprowadzajàcy badanie psycho- ABW, ˝e stopieƒ jego zdolnoÊci do s∏u˝- logiczne osoby skierowanej stwierdza jej preby uleg∏ zmianie lub ˝e dalsze pe∏nienie dyspozycje do s∏u˝by w ABW, w szczególnoÊci przez niego s∏u˝by na zajmowanym sta- poziom rozwoju intelektualnego i dojrza∏oÊci nowisku jest niemo˝liwe. spo∏ecznej, oraz opisuje cechy jej osobowoÊci, z uwzgl´dnieniem funkcjonowania w trudnych 3. Do regionalnej komisji lekarskiej mo˝na sytuacjach, umiej´tnoÊci samodzielnego oraz skierowaç z urz´du funkcjonariusza: zespo∏owego dzia∏ania, w zmiennych warunkach s∏u˝by.”; 1) zwalnianego ze s∏u˝by, niezale˝nie od 5) § 10 otrzymuje brzmienie: przyczyny zwolnienia, przed datà rozwiàzania stosunku s∏u˝bowego; „§ 10. Stopieƒ zdolnoÊci kandydata do s∏u˝by regionalna komisja lekarska ustala przez zali- 2) przewidzianego do s∏u˝by zwiàzanej czenie go do jednej znast´pujàcych kategozwykonywaniem czynnoÊci operacyjnorii zdrowia: -rozpoznawczych lub dochodzeniowo- -Êledczych. 1) kategoria „Z” — zdolny, co oznacza, ˝e stan zdrowia kandydata nie budzi ˝ad- 4. Do regionalnej komisji lekarskiej mo˝na nych zastrze˝eƒ albo ˝e stwierdzone skierowaç funkcjonariusza na jego w∏asnà schorzenia lub u∏omnoÊci fizyczne albo pisemnà proÊb´ skierowanà, drogà s∏u˝bopsychiczne nie stanowià przeszkody do wà, do w∏aÊciwego organu kierujàcego. pe∏nienia s∏u˝by; 5. W uzasadnionych przypadkach organ kie- 2) kategoria „N” — niezdolny, co oznacza, rujàcy mo˝e skierowaç osob´ skierowanà ˝e stwierdzone u kandydata schorzenia do regionalnej komisji lekarskiej z pomi- lub u∏omnoÊci fizyczne albo psychiczne ni´ciem jej w∏aÊciwoÊci terytorialnej.”; uniemo˝liwiajà pe∏nienie s∏u˝by.”;

6) za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia otrzymuje 11) wza∏àczniku nr 9 do rozporzàdzenia odnoÊnik nr 3 brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 1 do niniej- otrzymuje brzmienie: szego rozporzàdzenia; „3) Wpisuje si´ wskazówk´ dotyczàcà funkcjona- 7) za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia otrzymuje riusza zawartà w skierowaniu do komisji lekarbrzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 2 do niniejskiej.”. szego rozporzàdzenia; 8) za∏àcznik nr 6 do rozporzàdzenia otrzymuje § 2. Do spraw wszcz´tych, a niezakoƒczonych brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 3 do niniej- przed dniem wejÊcia w ˝ycie rozporzàdzenia, stosuje szego rozporzàdzenia; si´ przepisy niniejszego rozporzàdzenia. 9) za∏àcznik nr 7 do rozporzàdzenia otrzymuje § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 4 do niniej- 14 dni od dnia og∏oszenia. szego rozporzàdzenia; 10) za∏àcznik nr 8 do rozporzàdzenia otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 5 do niniejszego rozporzàdzenia; Prezes Rady Ministrów: J. Kaczyƒski

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 stycznia 2007 r. (poz. 51) Za∏àcznik nr 1 W¸AÂCIWOÂå MIEJSCOWA ORAZ SIEDZIBY KOMISJI LEKARSKICH I. REGIONALNE KOMISJE LEKARSKIE 1. Regionalna komisja lekarska nr 1 z siedzibà w Warszawie przy ul. Rakowieckiej 2a. Zasi´g terytorialny regionalnej komisji lekarskiej nr 1 obejmuje w∏aÊciwoÊç terytorialnà: 1) Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego w Warszawie; 2) Centralnego OÊrodka Szkolenia Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego w Emowie; 3) delegatur w: a) Lublinie, b) Bia∏ymstoku, c) ¸odzi, d) Radomiu, w zakresie województwa mazowieckiego. 2. Regionalna komisja lekarska nr 2 z siedzibà w Krakowie przy ul. Mogilskiej 109. Zasi´g terytorialny regionalnej komisji lekarskiej nr 2 obejmuje w∏aÊciwoÊç terytorialnà delegatur w: 1) Krakowie; 2) Rzeszowie; 3) Katowicach; 4) Opolu; 5) Radomiu, w zakresie województwa Êwi´tokrzyskiego. 3. Regionalna komisja lekarska nr 3 z siedzibà w Gdaƒsku przy ul. Okopowej 9. Zasi´g terytorialny regionalnej komisji lekarskiej nr 3 obejmuje w∏aÊciwoÊç terytorialnà delegatur w: 1) Gdaƒsku; 2) Olsztynie; 3) Bydgoszczy. 4. Regionalna komisja lekarska nr 4 z siedzibà w Poznaniu przy ul. Rolnej 43–53. Zasi´g terytorialny regionalnej komisji lekarskiej nr 4 obejmuje w∏aÊciwoÊç terytorialnà delegatur w: 1) Poznaniu; 2) Zielonej Górze; 3) Wroc∏awiu; 4) Szczecinie. II. CENTRALNA KOMISJA LEKARSKA Centralna Komisja Lekarska z siedzibà w Warszawie przy ul. Rakowieckiej 2a. Zasi´g terytorialny Centralnej Komisji Lekarskiej obejmuje obszar ca∏ego kraju.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR .......................................................... ................................................. (piecz´ç nag∏ówkowa organu kierujàcego) (miejscowoÊç, data) KARTA SKIEROWANIA DO REGIONALNEJ KOMISJI LEKARSKIEJ NR ..... AGENCJI BEZPIECZE¡STWA WEWN¢TRZNEGO w ..................................... W celu ustalenia stanu zdrowia i zdolnoÊci kandydata do s∏u˝by w Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego: 1. Imi´ i nazwisko ............................................................................................................................................................ 2. Imiona rodziców .......................................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia ....................................................................... nr PESEL: .................................................. 4. Adres zamieszkania ..................................................................................................................................................... (województwo1), miejscowoÊç, kod pocztowy, ulica, nr domu) 5. Nr i seria dowodu to˝samoÊci i ksià˝eczki wojskowej ............................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... 6. W za∏àczeniu ................................................................................................................................................................ 7. Uwagi ........................................................................................................................................................................... ................................................................. (imienna pieczàtka i podpis organu kierujàcego) ——————— 1)W przypadku województwa mazowieckiego nale˝y wpisaç równie˝ powiat.

Za∏àcznik nr 3 WYKAZ CHORÓB I U¸OMNOÂCI ORAZ KATEGORII ZDOLNOÂCI DO S¸U˚BY * Uwaga — oceniajàc kandydatów do s∏u˝by wed∏ug rubryk 6 i 7 nale˝y u˝ywaç okreÊleƒ: „Z — zdolny” — co odpowiada kategorii A lub C; „N — niezdolny” — co odpowiada kategorii D. Dzia∏ I — Budowa cia∏a ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 1 pkt 1—3. Kwalifikuje si´ na podstawie wskaênika masy cia∏a (BMI): pkt 1 BMI w przedziale: powy˝ej 25 do 30 (m´˝czyêni), powy˝ej 24 do 30 (kobiety), pkt 2 BMI w przedziale: powy˝ej 30 do 40 (m´˝czyêni i kobiety), pkt 3 BMI w przedziale: powy˝ej 40 (m´˝czyêni i kobiety). pkt 2. Przy kwalifikowaniu wed∏ug rubryki 5 oty∏oÊç przy pe∏nej wydolnoÊci ogólnej nie stanowi przeszkody do s∏u˝by. Nie dotyczy skoczków spadochronowych i wysokoÊciowców.

Dzia∏ II — Skóra, tkanka podskórna i w´z∏y ch∏onne ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 2 Nowotwory skóry kwalifikuje si´ wg dzia∏u XX — Nowotwory. pkt 1—3. Wed∏ug tych punktów kwalifikuje si´ ró˝norodne przewlek∏e uogólnione choroby skóry, jak: Êwierzbiàczka uogólniona (wyprysk endogenny), wrodzone zaburzenia rogowacenia skóry znacznego stopnia (rogowiec dziedziczny, rybia ∏uska), wrodzone dziedziczne oddzielanie si´ naskórka, p´cherzyca, skóra pergaminowata barwikowa, uogólnione i nawracajàce lub oporne na leczenie postacie ∏uszczycy, gruêlica skóry oporna na leczenie. pkt 4. Z lub N jest kwalifikowane w zale˝noÊci od wielkoÊci, lokalizacji i szpecàcego charakteru. Do § 3 pkt 1 i 2.Wed∏ug tych punktów kwalifikuje si´ mi´dzy innymi wyleczonà gruêlic´ skóry. pkt 2.Przez „blizny upoÊledzajàce sprawnoÊç ustroju” rozumie si´ blizny utrudniajàce ruchomoÊç stawów i/lub noszenie odzie˝y i oporzàdzenia, blizny po∏àczone z ubytkami tkanek mi´kkich (po zranieniach, oparzeniach itp.) oraz blizny w miejscach nara˝onych na tarcie w czasie ruchów i chodzenia. pkt 3 rubryki 6 i 7. D jest kwalifikowane na podstawie opinii psychiatrycznej. Dzia∏ III — Czaszka

Nr 7 — 269 —

|

Dział IV — Narząd wzroku

tałcenia powiek nieupośledzające ich sprawności

Przewlekłe choroby brzegów powiek lub spojówek nieupośledzające lub nieznacznie upośledzające sprawność oka

Przewlekłe choroby brzegów powiek lub spojówek trudno poddające się leczeniu i upośledzające sprawność oka

Obwodowe zrosty spojówki gałkowej i powiekowej nieupośledzające ruchów gałki ocznej lub powiek

Zrosty spojówki gałkowej i powiekowej nieznacznie upośledzające ruchomość gałki ocznej

Zrosty spojówki gałkowej upośledzające ruchomość gałki ocznej

Slepota jednego oka lub brak jednej gałki ocznej przy ostrości wzroku oka drugiego 0.8 lub większej po zastosowaniu szkieł sferycznych do 3.0 D lub cylindrycznych do 2.0 D

Slepota jednego oka lub brak jednej gałki ocznej przy ostrości wzroku oka drugiego poniżej 0.8 po zastosowaniu szkieł sferycznych do 3.0 D lub cylindrycznych do 2.0 D

Nieznaczny oczopląs przy patrzeniu wprost, wzmagający się przy patrzeniu w bok

Brak jednoczesnego widzenia obuocznego z ostrością wzroku każdego oka 0.5 lub większą bez lub

z korekcją szkłami sferycznymi wklęsłymi do 1.0 D lub wypukłymi do 3.0 D lub cylindrycznymi wklęsłymi lub wypukłymi do 1.0 D

Brak jednoczesnego widzenia obuocznego z ostrością wzroku każdego oka nie mniejszą niż 0.5 z korekcją szkłami sferycznymi wklęsłymi do 3.0 D lub wypukłymi do 6.0 D lub cylindrycznymi wklęsłymi lub wypukłymi do 2.0 D

Brak jednoczesnego widzenia obuocznego z ostrością wzroku jednego oka co najmniej 0.5, a drugiego oka od 0.1 do 0.4 mimo korekcji szkłami sferycznymi wklęsłymi do 3.0 D lub wypukłymi do 2.0 D

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 6 pkt 3 i4.Wrazie stwierdzenia przewlek∏ego zapalenia brzegów powiek ispojówek bierze si´ pod uwag´ wady wzroku przy nieu˝ywaniu szkie∏ korekcyjnych oraz czynniki szkodliwe, dzia∏ajàce z zewnàtrz, jak py∏, gazy itp. Podstawà do uznania badanego za trwale niezdolnego do s∏u˝by jest opinia lekarza okulisty po ewentualnym leczeniu szpitalnym. pkt 5—7. Przy kwalifikowaniu zrostów spojówki ga∏kowej i powiekowej bierze si´ pod uwag´ ograniczenie ruchomoÊci oka i upoÊledzenie widzenia obuocznego. Do § 8 Przez Êlepot´ oka rozumie si´ tak˝e ostroÊç wzroku poni˝ej 0.1 niedajàcà si´ poprawiç szk∏ami (bez wzgl´du na ich si∏´ korygujàcà) albo przypadki, w których pole widzenia nie przekracza 10 %. Do § 9 Ka˝dy przypadek oczoplàsu podlega konsultacji neurologicznej i laryngologicznej. Do § 11 Je˝eli ostroÊç wzroku któregokolwiek oka wynosi poni˝ej 0.5, badanego kieruje si´ na badanie okulistyczne wcelu stwierdzenia ostroÊci wzroku iokreÊlenia wady refrakcji. Przy znacznej ró˝nowzrocznoÊci uwzgl´dnia si´ szk∏a, jakie badany nosi przy patrzeniu obuocznym. Przy ocenie ostroÊci wzroku nie uwzgl´dnia si´ szkie∏ z∏o- ˝onych. W przypadku zm´tnienia lub zniekszta∏cenia Êrodowisk za∏amujàcych za podstaw´ kwalifikacji przyjmuje si´ ostroÊç wzroku.

Do § 12 pkt 1—4. Przy kwalifikacji wed∏ug tych punktów uwzgl´dnia si´ równoczeÊnie ostroÊç wzroku i pole widzenia. pkt 3 i 4. W przypadkach zapalenia nerwu wzrokowego konieczna jest konsultacja neurologiczna; wed∏ug tych punktów kwalifikuje si´ równie˝ ograniczenia pola widzenia. pkt 5 i 6. Przez prawid∏owe rozró˝nianie barw rozumie si´ umiej´tnoÊç rozró˝niania czterech barw podstawowych, tj. czerwonej, ˝ó∏tej, zielonej i niebieskiej. Przez nieznaczne upoÊledzenie barw rozumie si´ utrudnienie rozró˝niania czterech barw podstawowych, tj. pomy∏ki przy odczytywaniu pojedynczych tablic z zestawu Ishihary lub Stillinga bàdê przed∏u˝ony czas odczytu (ponad 3 sek.). Nieumiej´tnoÊç rozró˝niania czterech barw podstawowych traktuje si´ jako znaczne upoÊledzenie rozró˝niania barw kwalifikujàce badanych do kategorii C lub D. Ocena nale˝y do okulisty na podstawie poszerzonego badania okulistycznego. Dzia∏ V — Narzàd s∏uchu ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 14 We wszystkich przypadkach, stwierdzonego podczas badania fizykalnego, obni˝enia ostroÊci s∏uchu konieczne jest badanie specjalistyczne (audiometria) wcelu okreÊlenia rodzaju istopnia upoÊledzenia s∏uchu. Przez os∏abienie s∏uchu rozumie si´ upoÊledzenie zdolnoÊci s∏yszenia l˝ejszego stopnia (s∏yszenie szeptu z odleg∏oÊci 3m do 1 m), przez przyt´pienie s∏uchu — upoÊledzenie znaczniejszego stopnia (s∏yszenie szeptu z odleg∏oÊci mniejszej ni˝ 1 m), przez przyt´pienie s∏uchu graniczàce zg∏uchotà — upoÊledzenie du˝ego stopnia (szept „ad concham”). Do § 15 Zaburzenia w zakresie narzàdu równowagi wymagajà zawsze badania laryngologicznego i neurologicznego, w tym ewentualnie wykonania nystagmografii.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 18 Przy badaniu uz´bienia zwraca si´ uwag´ na rodzaj istan zgryzu, ewentualnie jego zniekszta∏cenia rozwojowe lub nabyte, na stan tkanek oko∏oz´bia imo˝liwe objawy paradontopatii. Z´by przeznaczone do usuni´cia (z´by z miazgà zgorzelinowà, wielokorzeniowe ze znacznie zniszczonymi koronami) traktuje si´ jako brakujàce. Przy ocenie procentowej utraty zdolnoÊci ˝ucia przyjmuje si´ tylko 28 z´bów w jamie ustnej. Z´by màdroÊci mogà byç brane pod uwag´, jeÊli przy zwarciu odtwarzajà wcz´Êci p∏aszczyzn´ ˝ucia ewentualnie brakujàcych z´bów (siódemek). Procentowà utrat´ zdolnoÊci ˝ucia oblicza si´ wed∏ug poni˝szej tabeli: Przy obliczaniu wartoÊci procentowej zdolnoÊci ˝ucia bierze si´ pod uwag´ nie tylko z´by brakujàce, ale równie˝ z´by pozbawione antagonistów. Ca∏kowity brak z´bów jednej szcz´ki stanowi utrat´ 100 % zdolnoÊci ˝ucia nawet przy zachowaniu wszystkich z´bów drugiej szcz´ki. JeÊli braki uz´bienia powodujà jednostronnà utrat´ ˝ucia, badanych kwalifikuje si´ wed∏ug pkt 3. Protezy sta∏e, niezale˝nie od ich rozleg∏oÊci, traktuje si´ jako odtworzenie zdolnoÊci ˝ucia. Ocena wartoÊci funkcjonalno-klinicznej protez sta∏ych iz´bów filarowych oraz wynikajàcej ztego powodu utraty zdolnoÊci ˝ucia nale˝y do lekarza dentysty. Protezy ruchome uzupe∏niajàce braki z´bów ubadanego traktuje si´ jako odtworzenie zdolnoÊci ˝ucia.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 23 i 26 Przez upoÊledzenie sprawnoÊci ustroju rozumie si´ równie˝ przewlek∏e lub nawracajàce zespo∏y bólowe z lub bez neurologicznych objawów ubytkowych.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Czynnà gruêlic´ p∏uc dodatkowo kwalifikuje si´ wed∏ug dzia∏u XVI — Choroby zakaêne. Stan po leczeniu gruêlicy p∏uc kwalifikuje si´ wed∏ug § 27 po konsultacji specjalisty pulmonologa. Do § 27 pkt 1—3. Dla rozpoznania przewlek∏ej choroby oskrzelowo-p∏ucnej ocena stopnia upoÊledzenia przep∏ywu powietrza opiera si´ na badaniu spirometrycznym, konsultacji pulmonologa. pkt 3. Konieczne jest badanie gazometryczne krwi t´tniczej i ˝ylnej.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 28 pkt 1—2. Przyjmowanie leków antyarytmicznych uznaje si´ za upoÊledzajàce wydolnoÊç organizmu. Konieczne jest badanie EKG metodà Holtera i konsultacja specjalisty kardiologa. Do § 29 pkt 1—3. Konieczne badanie echokardiograficzne z badaniem przep∏ywu krwi przez zastawki, wykonane i ocenione przez kardiologa, zokreÊleniem znaczenia hemodynamicznego; stwierdzony zespó∏ wypadania p∏atka zastawki bez obecnoÊci fali zwrotnej lub ze Êladowà falà zwrotnà nie kwalifikuje si´ jako wady (dysfunkcji) tej zastawki. Do § 30 i 31 O kwalifikacji decyduje wynik próby wysi∏kowej, badania echokardiograficznego oraz konsultacja kardiologa.

Do § 32 pkt 1—3. O kwalifikacji decyduje badanie okulistyczne, echokardiograficzne oraz konsultacja kardiologa; obowiàzujàca jest kwalifikacja wed∏ug WHO. Do § 33 pkt 4. Do kwalifikacji niezb´dna jest konsultacja chirurgiczna oraz badanie USG naczyƒ z ocenà przep∏ywów. Dzia∏ XI — Uk∏ad trawienny ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 34 pkt 1—3.Ka˝de rozpoznanie dokumentuje si´ badaniem endoskopowym idokumentacjà zprzebiegu leczenia.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 44—46 Wszystkie wymienione w dziale wady i schorzenia sà orzekane na podstawie konsultacji specjalisty ginekologa. W przypadku schorzeƒ zakaênych dodatkowo kwalifikacja wed∏ug dzia∏u XVI — Choroby zakaêne.

Dzia∏ XIV — Uk∏ad wydzielania wewn´trznego

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 50—52 Rozpoznanie ustalane na podstawie konsultacji w∏aÊciwego specjalisty.

Dzia∏ XVI — Choroby zakaêne

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 55—57 Decydujàca jest konsultacja specjalisty neurologa udokumentowana adekwatnà diagnostykà.

Dzia∏ XVIII — Stan psychiczny ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 58—60 Orzekanie wy∏àcznie na podstawie konsultacji specjalisty psychiatry, z uwzgl´dnieniem wyniku badania psychologicznego, gdy jest ono konieczne. Do § 59 pkt 3. Dotyczy patologicznych zaburzeƒ osobowoÊci.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 64 i 65 W rozpoznawaniu nowotworów bierze si´ pod uwag´ obraz kliniczny, wyniki badaƒ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych oraz badania histopatologicznego, gdy jest ono niezb´dne i mo˝liwe do wykonania.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR ............................................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa komisji lekarskiej) PROTOKÓ¸ BADANIA NR ........... / ......... ............................... KOMISJI LEKARSKIEJ NR1 ... AGENCJI BEZPIECZE¡STWA WEWN¢TRZNEGO w .................................................... Dnia ......................................... Komisja w sk∏adzie: przewodniczàcy ....................................................................................................................... cz∏onkowie: 1) ....................................................................................................................... 2) ....................................................................................................................... dokona∏a badania lekarskiego osoby skierowanej przez: .......................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... CZ¢Âå A (dotyczy orzekania o zdolnoÊci do s∏u˝by) 1. Imi´, nazwisko, imiona rodziców: .......................................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania: ............................................................................................................................................. 3. Stopieƒ2: ................................................................................................................................................................... 4. Przydzia∏ s∏u˝bowy2: ................................................................................................................................................ 5. Data i miejsce urodzenia: ........................................................ nr PESEL: ............................................................. 6. Wskazówka o przeznaczeniu do s∏u˝by3: ............................................................................................................... 7. Data wstàpienia do s∏u˝by2/4: ................................................................................................................................. 8. Data zwolnienia ze s∏u˝by2/4: .................................................................................................................................. 9. Aktualnie wykonywana praca i jej charakter4: ...................................................................................................... 10. Nie pracuje od dnia4: .......................... z powodu: ................................................................................................. 11. To˝samoÊç badanego stwierdzono na podstawie: ............................................................................................... 12. Skargi i wywiad chorobowy: .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 13. Czy i gdzie si´ leczy∏; czasowa niezdolnoÊç (okresy): .......................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 14. Wzrost: ............ cm. Waga: .............. kg. CiÊnienie t´tnicze: ......................... mmHg. 15. Stan przedmiotowy: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ——————— 1Nr wpisuje w∏aÊciwa regionalna komisja lekarska. 2Dotyczy funkcjonariusza. 3Wpisuje si´ wskazówk´ dotyczàcà funkcjonariusza zawartà w skierowaniu do komisji lekarskiej. 4Dotyczy inwalidy.

16. Wyniki badaƒ dodatkowych i konsultacji specjalistycznych: .............................................................................. ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 17. Rozpoznanie: A) Schorzenia powodujàce niezdolnoÊç do s∏u˝by: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. B) Schorzenia wspó∏istniejàce: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 18. Kategoria zdolnoÊci do s∏u˝by ustalona na podstawie: ....................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 19. OkreÊlenia uzupe∏niajàce ustalonà kategori´ zdolnoÊci do s∏u˝by: a) ............................................................................................................................................................................... b) ............................................................................................................................................................................... c) ............................................................................................................................................................................... d) ............................................................................................................................................................................... 20. Zwiàzek schorzeƒ (niezdolnoÊci do s∏u˝by) ze s∏u˝bà: ......................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 21. Uzasadnienie pkt 20: ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 22. Uwagi komisji lekarskiej; miejsce na zdanie odr´bne: ........................................................................................ ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... CZ¢Âå B (dotyczy orzekania o inwalidztwie) I. Rozpoznanie A) Schorzenia powodujàce inwalidztwo: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................

B) Schorzenia wspó∏istniejàce: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... II. Wskazania 1. Badany mo˝e wykonywaç prac´ zarobkowà: ......................................................................................................... 2. Przeciwwskazane sà prace: ....................................................................................................................................... 3. Badany wymaga: ....................................................................................................................................................... III. Orzeczenie 1. Badany jest zdolny*— cz´Êciowo niezdolny*— ca∏kowicie niezdolny* do pracy. 2. Badany wymaga* — nie wymaga* opieki innej osoby. 3. Zalicza si´ badanego do .......................... grupy inwalidztwa. 4. Inwalidztwo pozostaje* — nie pozostaje* w zwiàzku ze s∏u˝bà. 5. Inwalidztwo pozostaje* — nie pozostaje* w zwiàzku z chorobà* — wypadkiem*pozostajàcà(ym)*w zwiàzku ze szczególnymi w∏aÊciwoÊciami lub warunkami s∏u˝by. 6. Zalicza si´ badanego do ......... grupy inwalidztwa z tytu∏u schorzeƒ narzàdów ruchu* — wzroku* — s∏uchu*. 7. Inwalidztwo istnieje od: ................................................ 8. Inwalidztwo jest trwa∏e* — okresowe*; termin badania kontrolnego*: ............................................................... Przed badaniem nale˝y wykonaç*: .......................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ——————— *Niepotrzebne skreÊliç. IV. Uzasadnienie orzeczenia dotyczàce stanu inwalidztwa ....................................................................................................... ur. .......................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Cz∏onkowie komisji lekarskiej: Przewodniczàcy komisji lekarskiej: 1. ........................................................ .......................................................... (imienna pieczàtka i podpis) 2. ........................................................ mp. .......................................................... (data)

STANOWISKO CENTRALNEJ KOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI BEZPIECZE¡STWA WEWN¢TRZNEGO .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Cz∏onkowie komisji lekarskiej: Przewodniczàcy komisji lekarskiej: 1. ........................................................ .......................................................... (imienna pieczàtka i podpis) 2. ........................................................ mp. .......................................................... (data)

Stanowisko Centralnej Komisji Lekarskiej Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego Centralna Komisja Lekarska Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego: — utrzymuje wmocy orzeczenie nr ... regionalnej komisji lekarskiej nr ... Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego w ..................................................................................................................................5 — uchyla orzeczenie nr ............... regionalnej komisji lekarskiej nr ... Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego w........................................... izarzàdza ponowne przeprowadzenie czynnoÊci orzeczniczych przez regionalnà komisj´ lekarskà nr ................. Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego w .......................................................5 Uzasadnienie stanowiska Centralnej Komisji Lekarskiej Agencji Bezpieczeƒstwa .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Cz∏onkowie komisji lekarskiej: Przewodniczàcy komisji lekarskiej: 1. ........................................................ .......................................................... mp. (imienna pieczàtka i podpis) 2. ........................................................ .......................................................... (data) ——————— 5Niepotrzebne skreÊliç.