ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania w sprawach wpisu do rejestrów indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich i grupowych praktyk lekarskich

DU 2007 poz. 409 · ELI DU/2007/409

Data ogłoszenia: 6 kwietnia 2007
Data podpisania: 20 marca 2007
Wejście w życie: 21 kwietnia 2007
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. ZDROWIA
Słowa kluczowe: lekarzerejestrypraktyka lekarska

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Dziennik Ustaw Nr 60 — 3619 — Poz. 409

409 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie szczegó∏owego trybu post´powania w sprawach wpisu do rejestrów indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich i grupowych praktyk lekarskich

Na podstawie art. 50b ust. 7 ustawy zdnia 5 grud- 3. Lekarz, lekarze, którzy zamierzajà wykonywaç nia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty równoczeÊnie indywidualnà praktyk´ lekarskà i indy- (Dz. U. z2005 r. Nr 226, poz. 1943 oraz z2006 r. Nr 117, widualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà i udzielaç poz. 790, Nr 191, poz. 1410 i Nr 220, poz. 1600) zarzà- Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki dza si´, co nast´puje: lekarskiej w celu uzyskania wpisów do odpowiednich rejestrów, sk∏adajà odr´bne wnioski dla ka˝dej z prak- § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: tyk. 1) szczegó∏owy tryb post´powania w sprawach wpi- 4. Lekarz, lekarze, którzy zamierzajà wykonywaç in- su do rejestrów indywidualnych praktyk lekar- dywidualnà praktyk´ lekarskà, indywidualnà specjali- skich, indywidualnych specjalistycznych praktyk stycznà praktyk´ lekarskà lub udzielaç Êwiadczeƒ zdro- lekarskich i grupowych praktyk lekarskich; wotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej w kil- ku pomieszczeniach, majà obowiàzek przedstawiç da- 2) wzory wniosku o wpis do rejestru: ne o ka˝dym z tych pomieszczeƒ, jego wyposa˝eniu a) indywidualnych praktyk lekarskich, stanowiàcy w aparatur´, produkty lecznicze, wyroby medyczne za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia, isprz´t medyczny oraz odr´bnà opini´, októrej mowa w art. 50 ust. 9 pkt 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. b) indywidualnych specjalistycznych praktyk le- o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zwanej dalej karskich, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozporzà- „ustawà”. dzenia, § 3. Okr´gowa rada lekarska w terminie 30 dni od c) grupowych praktyk lekarskich, stanowiàcy za- dnia z∏o˝enia wniosku o wpis do rejestru indywidual- ∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia; nych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycz- 3) wzory zaÊwiadczeƒ o wpisie do rejestru: nych praktyk lekarskich, grupowych praktyk lekar- skich, wraz zdokumentami, októrych mowa wart. 50 a) indywidualnych praktyk lekarskich, stanowiàce ust. 9 i 10 lub art. 50 a ust. 5 i 6 ustawy, deleguje za∏àczniki nr 4 i 5 do rozporzàdzenia, zespó∏ wizytacyjny sk∏adajàcy si´ z lekarzy, z których co najmniej jeden powinien posiadaç specjalizacj´ b) indywidualnych specjalistycznych praktyk le- II stopnia lub tytu∏ specjalisty w dziedzinie medycyny karskich, stanowiàce za∏àczniki nr 6 i 7 do roz- odpowiedniej do dziedziny, w której ma byç wykony- porzàdzenia, wana praktyka, wcelu dokonania oceny pomieszczeƒ, c) grupowych praktyk lekarskich, stanowiàcy za- urzàdzeƒ, sprz´tu medycznego oraz aparatury me- ∏àcznik nr 8 do rozporzàdzenia; dycznej i sporzàdzenia opinii w przedmiocie mo˝liwo- Êci udzielania deklarowanych przez lekarza, lekarzy 4) sposób prowadzenia rejestrów indywidualnych Êwiadczeƒ zdrowotnych, zgodnie ze wskazaniami ak- praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycz- tualnej wiedzy medycznej, dost´pnymi mu metodami nych praktyk lekarskich igrupowych praktyk lekar- i Êrodkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia skich. chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z nale˝ytà starannoÊcià. § 2. 1. Lekarz, który zamierza wykonywaç indywi- dualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà w kilku dzie- § 4. 1. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej dzinach medycyny, sk∏ada jeden wniosek, o którym zaÊwiadczenie o wpisie do rejestru grupowych prak- mowa w § 1 pkt 2 lit. b. tyk lekarskich okr´gowa rada lekarska wydaje ka˝de- mu lekarzowi b´dàcemu wspólnikiem spó∏ki. 2. Lekarze posiadajàcy tytu∏ specjalisty lub specja- lizacj´ I lub II stopnia, którzy zamierzajà udzielaç 2. W sytuacji, o której mowa w § 2 ust. 1, okr´go- Êwiadczeƒ zdrowotnych wró˝nych dziedzinach medy- wa rada lekarska wydaje lekarzowi jedno zaÊwiadcze- cyny w ramach grupowej praktyki lekarskiej, sk∏adajà nie owpisie do rejestru indywidualnej specjalistycznej jeden wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 2 lit. c. praktyki lekarskiej obejmujàce deklarowane dziedziny medycyny. ——————— 1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej 3. W sytuacji, o której mowa w § 2 ust. 2, okr´go- — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Preze- wa rada lekarska wydaje ka˝demu lekarzowi zaÊwiad- sa Rady Ministrów zdnia 18 lipca 2006 r. wsprawie szcze- gó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. czenie o wpisie do rejestru grupowych praktyk lekar- Nr 131, poz. 924). skich z wpisem okreÊlajàcym lekarzy udzielajàcych

——————— 1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Preze- sa Rady Ministrów zdnia 18 lipca 2006 r. wsprawie szcze- gó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 131, poz. 924).

Dziennik Ustaw Nr 60 — 3620 — Poz. 409

Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach tej praktyki oraz § 7. W zakresie oznaczenia rodzaju praktyki dokodziedziny medycyny, w których b´dà oni udzielali nuje si´ nast´pujàcego wpisu: Êwiadczeƒ zdrowotnych. 1) „praktyka ogólnolekarska” lub „praktyka ogólnostomatologiczna” — wodniesieniu do lekarza wy- 4. W sytuacji, o której mowa w § 2 ust. 3, okr´gokonujàcego indywidualnà praktyk´ lekarskà albo wa rada lekarska wydaje lekarzowi albo lekarzom zalekarzy udzielajàcych Êwiadczeƒ w ramach grupo- Êwiadczenia owpisie do rejestru odr´bnie dla indywiwej praktyki lekarskiej, nieposiadajàcych specjalidualnej praktyki lekarskiej, dla indywidualnej specjalizacji I lub II stopnia lub tytu∏u specjalisty; stycznej praktyki lekarskiej i dla grupowej praktyki lekarskiej. 2) „praktyka — specjalistyczna w dziedzinie ......” — wodniesieniu do lekarza wykonujàcego indywidu- § 5. W przypadku gdy lekarz ma zamiar wykony- alnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà albo lekarzy waç indywidualnà praktyk´ lekarskà lub indywidualnà udzielajàcych Êwiadczeƒ w ramach grupowej specjalistycznà praktyk´ lekarskà albo co najmniej je- praktyki lekarskiej, posiadajàcych specjalizacj´ den z lekarzy wykonujàcych zawód w ramach grupo- I lub II stopnia lub tytu∏ specjalisty; wej praktyki lekarskiej ma zamiar udzielaç Êwiadczeƒ 3) „praktyka w miejscu wezwania” — w odniesieniu zdrowotnych w innej dziedzinie medycyny ni˝ wpisado lekarza wykonujàcego indywidualnà praktyk´ na do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich, inlekarskà, indywidualnà specjalistycznà praktyk´ dywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, lekarskà albo lekarzy udzielajàcych Êwiadczeƒ grupowych praktyk lekarskich, sk∏ada odpowiedni w ramach grupowej praktyki lekarskiej, wy∏àcznie wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 2. w miejscu wezwania. § 6. Numer wpisu praktyki do rejestru indywidual- § 8. 1. Dane zawarte w rejestrze indywidualnej nych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistyczpraktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej nych praktyk lekarskich, grupowych praktyk lekarpraktyki lekarskiej, grupowej praktyki lekarskiej muszà skich, o którym mowa w art. 50b ust. 5 pkt 1 ustawy, byç zgodne z danymi zawartymi w okr´gowym rejesk∏ada si´ z ciàgu kolejnych znaków: strze lekarzy. 1) dwucyfrowego numeru kodowego okr´gowej iz- 2. Rejestry indywidualnej praktyki lekarskiej, indyby lekarskiej, która prowadzi rejestr, okreÊlonego widualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej, grupow za∏àczniku nr 9 do rozporzàdzenia; wej praktyki lekarskiej prowadzi si´ w sposób zapewniajàcy bezpieczeƒstwo przechowywania danych 2) dwucyfrowego oznaczenia praktyki: i mo˝liwoÊç ich udost´pniania. 97 — dla grupowej praktyki lekarskiej, § 9. Przepisy rozporzàdzenia dotyczàce okr´gowej 98 — dla indywidualnej praktyki lekarskiej, rady lekarskiej stosuje si´ do Wojskowej Rady Lekarskiej. 99 — dla indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej; § 10. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia.2) 3) jednocyfrowego oznaczenia zawodu lekarza, lekarza dentysty: Minister Zdrowia: Z. Religa ——————— 1 — dla praktyki wykonywanej przez lekarza lub 2)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzeprowadzonej przez lekarzy, niem Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2000 r. w sprawie szczegó∏owych zasad i trybu post´powania w sprawach 2 — dla praktyki wykonywanej przez lekarza denwydawania zezwoleƒ i wpisu do rejestru indywidualnych tyst´ lub prowadzonej przez lekarzy dentypraktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych prakstów; tyk lekarskich i grupowych praktyk lekarskich oraz ustalenia danych obj´tych wpisem isposobu prowadzenia reje- 4) siedmiocyfrowego numeru prawa wykonywania strów (Dz. U. Nr 30, poz. 378), które utraci∏o moc z dniem zawodu lekarza lub lekarza dentysty albo szeÊcio- 22 lutego 2005 r. na podstawie art. 85 ustawy zdnia 2 lipcyfrowego kolejnego numeru wpisu do rejestru ca 2004 r. — Przepisy wprowadzajàce ustaw´ oswobodzie grupowych praktyk lekarskich wprzypadku grupo- dzia∏alnoÊci gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1808 oraz wej praktyki lekarskiej. z2006 r. Nr 225, poz. 1636).

Dziennik Ustaw Nr 60 — 3621 — Poz. 409

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2007 r. (poz. 409) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

Nr 60 — 3622 — Poz. 409

KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU (strony zawierające dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej, posiadanych specjalizacji i umiejętności medycznych)

LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRĘGOWĄ/WOJSKOWĄ RADĘ LEKARSKĄ

Nr 60 — 3623 — Poz. 409

CZĘŚĆ B* NR ||

LI] DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, PRODUKTY LECZNICZE, WYROBY MEDYCZNE, SPRZĘT | APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH SWIADCZEN ZDROWOTNYCH W RAMACH INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

(ciemnozielony — PANTONE 7482 U)

[M DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, PRODUKTÓW LECZNICZYCH, NARZĘDZI | SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO

STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

nazwisko i imiona

a ulica i nr domu/nr lokalu kod

pocztowy | -| s

diagnostycznych

rehabilitacyjnych

Nr 60 — 3624 — Poz. 409

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

AKT WŁASNOŚCI UMOWA NAJMU

UMOWA PODNAJMU UMOWA UŻYCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.

województwo gmina/dzielnica

ulica i nr domu/nr lokalu kod pocztowy |

miejscowość telefon sposób przyjmowania wezwań

griałzelica

ulica i nr domu/nr lokalu kod pocztowy |

miejscowość telefon

* Wypełnia lekarz, który będzie udzielał świadczeń zdrowotnych wyłącznie w miejscu wezwania.

Nr 60 — 3625 — Poz. 409

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Numer świadectwa atestacji

Producent Rok produkcji Numer fabryczny ; m i data ważności

OŚWIADCZENIE

Świadoma/- my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego:

Oświadczam, że posiadam zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej (przystosowany do transportu*) obejmujący w szczególności: zestaw rurek ustno-gardłowych, zestaw masek twarzowych, worek samorozprężalny, sprzęt niezbędny do kaniulizacji żył, płyny infuzyjne oraz niezbędne leki i środki opatrunkowe, aparat do pomiaru ciśnienia krwi i stetoskop.

podpis wnioskodawcy/przedstawiciela

* Dotyczy praktyki wykonywanej podmiotu zawierającego umowę wyłącznie w miejscu wezwania.

podpis wnioskodawcy/przedstawiciela podmiotu zawierającego umowę

Nr 60 — 3626 — Poz. 409

WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

nazwa organu

w„L|L-LL-LLLLI

Zespół wizytacyjny powołany uchwałą nr ORL/WRL z dnia

w składzie

przeprowadził w dniu wizytację pomieszczenia

i dokonał oceny pomieszczenia, urządzeń, produktów leczniczych, wyrobów medycznych, sprzętu i aparatury medycznej/środków łączności, miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, produktów leczniczych, narzędzi i sprzętu medycznego wymagającego sterylizacji.

Zespół potwierdza dane złożone we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 3, ust. 8 pkt 4 i ust. 9 pkt 1, 3 i 4lubart. 50 ust. 6 pkt 2 13, ust. 8 pkt 5 i ust. 9 pkt 2 i 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Zespół stwierdza rozbieżności następujących danych złożonych we wniosku ze stanem faktycznym.

Opinia zespołu o możliwości udzielenia deklarowanych świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej z zachowaniem zasad określonych w art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

podpisy członków zespołu

Nr 60 — 3627 — Poz. 409

CZĘŚĆ C WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

Nr 60 — 3628 — Poz. 409

WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

podpis i pieczęć

Nr 60 — 3629 —

WZÓR

Załącznik nr 2

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH

nr akt |

(nazwa i siedziba Okręgowej / Wojskowej Izby Lekarskiej)

CZĘŚĆ A LJ INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

LJ INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

WNIOSKODAWCA data W DZIEDZINIE ają |

nazwisko i imiona Posiadam tytuł [ ]LEKARZA DENTYSTY

numer rejestru

prawo wykonywania zawodu nr EJ nieograniczone LI ważne do dnia ILI

OSWIADCZENIE

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej określone w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943, z późn. zm.)

członek Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej

data podpis

ulica i nr domu/nr lokalu =

pocztowy LUL|I-LILI 0

posiadana specjalizacja

posiadana specjalizacja posiadana umiejętność medyczna

posiadana umiejętność medyczna

Okres Miejsce Stanowisko

[] opinia organu sanitarnego

[_] potwierdzające prawo lekarza do korzystania z pomieszczenia

[_] umowa z podmiotem świadczącym usługi w zakresie sterylizacji

[_] kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej

Dziennik Ustaw Nr 60 — 3630 — Poz. 409

Nr 60 — 3631 — Poz. 409

(jasnozielony — PANTONE 7478 U)

CZĘŚĆ B* NR LJ DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, PRODUKTY LECZNICZE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA | WYROBY MEDYCZNE, SPRZĘT | APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ * Część B wniosku należy wypełnić odręb- ZDROWOTNYCH W RAMACH INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ po Gl LEEZEEO [PTL ESEE WED jędzie wykonywana indywidualna specjah Ń ń listyczna praktyka lekarska. LJ DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA | SRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA

DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, PRODUKTÓW LECZNICZYCH, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO Kł

WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH WA

INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA data , przyjęcia

nazwisko i imiona

ADRES PRAKTYKI/MIEJSCE WYKONYWANIA PRAKTYKI

pan] a

KGEEEA nr domu/nr lokalu kod pocztowy LLET=LLLI KGK 0

RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH (DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH, REHABILITACYJNYCH)

diagnostycznych

leczniczych

rehabilitacyjnych

Nr 60 — 3632 — Poz. 409

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

[_] AKT WŁASNOŚCI [LJ] UMOWA NAJMU

[JJ UMOWA PODNAJMU [JJ UMOWA UŻYCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Jależy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.

województwo gmina/dzielnica

ulica i nr domu/nr lokalu kod pocztowy | |

miejscowość telefon sposób przyjmowania wezwań

województwo powiat gmina/dzielnica

ulica i nr domu/nr lokalu kod pocztowy | |

miejscowość telefon

* Wypełnia lekarz, który będzie udzielał świadczeń zdrowotnych wyłącznie w miejscu wezwania.

Nr 60 — 3633 — Poz. 409

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA, PRODUKTY LECZNICZE I WYROBY MEDYCZNE

Nazwa Ilość

DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ

Numer świadectwa atestacji

Producent Rok produkcji Numer fabryczny , m i data ważności

OŚWIADCZENIE Świadoma/-my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego:

podpis wnioskodawcy/przedstawiciela

* Dotyczy praktyki wykonywanej podmiotu zawierającego umowę wyłącznie w miejscu wezwania.

podpis wnioskodawcy/przedstawiciela podmiotu zawierającego umowę

Nr 60

WYPEŁNIA OKRĘGOWA /WOJSKOWA RADA LEKARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH

UDZIELANIE OKREŚLONYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

nazwa organu

„| |[|-[LLELLLL

SPRAWOZDANIE ZESPOŁU WIZYTACYJNEGO

Zespół wizytacyjny powołany uchwałą nr

ORL/WRL z dnia

w składzie

przeprowadził w dniu

wizytację pomieszczenia

Zespół potwierdza dane złożone we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 3, ust. 5 pkt 2, ust. 8 pkt 4 i ust. 9 pkt 1, 3 i 4 lubart. 50 ust. 5 pkt 2, ust. 6 pkt 2 i 3, ust. 8 pkt 5, ust. 9 pkt 2 i 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Zespół stwierdza rozbieżności następujących danych złożonych we wniosku ze stanem faktycznym

Opinia zespołu o możliwości udzielenia deklarowanych świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej z zachowaniem zasad określonych w art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

podpisy członków zespołu

Nr 60 — 3635 — Poz. 409

CZĘŚĆ C WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

Nr 60 — 3636 — Poz. 409

WYPEŁNIA OKRĘGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

podpis i pieczęć

Nr 60 — 3637 — Poz. 409

Załącznik nr 3

WZÓR

(żółty — PANTONE 012 U)

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK LEKARSKICH

(nazwa i siedziba Okręgowej/ Wojskowej Izby Lekarskiej) nr akt

CZĘŚĆ A [_] PRAKTYKI W FORMIE SPÓŁKI CYWILNEJ : ata

WNioskobawca | [_] PRAKTYKI WFORNIE SPÓŁKI PARTNERSKIEJ przyjęcia

DANE EWIDENCYJNE GRUPOWA PRAKTYKA LEKARSKA [LEKARZY [ JLEKARZY DENTYSTÓW

reprezentowanych przez — nazwisko i imiona przedstawiciela spółki:

umowa spółki prawa cywilnego z dnia łodpis wpisu do księgi rejestru sądowego spółki partnerskiej (w załączeniu)

OSWIADCZENIE Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru grupowych praktyk lekarskich są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spelniam warunki prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie grupowej praktyki lekarskiej określone w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r.

ADRES GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ

województwo gmina/dzielnica

ulica i nr domu/nr lokalu kod pocztowy [SAMI -LLLI

miejscowość telefon faks /e-mail

LISTA WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI ORAZ MIEJSCA STAŁEGO ZAMIESZKANIA

nazwisko i imiona

numer rejestru

członek Okręgowej/ Wojskowej Izby Lekarskiej w

województwo powiat gmina/dzielnica

kod

pocztowy EL] -LLLI

nazwisko i imiona

numer rejestru

członek Okręgowej/ Wojskowej Izby Lekarskiej w

województwo powiat

gmina/dzielnica

ulica i nr domu/nr lokalu miejscowość kod pocztowy EL] LLL

nazwisko i imiona

numer rejestru

członek Okręgowej/ Wojskowej Izby Lekarskiej w

województwo powiat

gmina/dzielnica

kod

pocztowy [AJM] -LLLI

nazwisko i imiona

numer rejestru

członek Okręgowej/ Wojskowej Izby Lekarskiej w

województwo

powiat gmina/dzielnica

ulica i nr domu/nr lokalu miejscowość kod pocztowy EL] -—LLLI

Nr 60 — 3638 — Poz. 409

nazwisko i imiona

numer rejestru

członek Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej w nm

województwo gmina/dzielnica

ulica i nr domu/nr lokalu miejscowość kod pocztowy LLI -LLLI

nazwisko i imiona

numer rejestru