§ 9.

Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem okreÊnariusza Stra˝y Granicznej oraz przez odciÊni´cie da- lonym wdecyzji Rady, zgodnie zart.3 ust.2 Aktu dotytownika. czàcego warunków przystàpienia Republiki Czeskiej, Republiki Estoƒskiej, Republiki Cypryjskiej, Republiki ¸o- 2. W przypadku decyzji o uniewa˝nieniu wizy tewskiej, Republiki Litewskiej, Republiki W´gierskiej, Rew dokumencie podró˝y nale˝y równie˝ odcisnàç pie- publiki Malty, Rzeczypospolitej Polskiej, Republiki S∏ocz´ç z napisem „anulowano”, a optycznie zmienny wenii i Republiki S∏owackiej oraz dostosowaƒ w Traktaelement naklejki wizowej, element zabezpieczajàcy, tach stanowiàcych podstaw´ Unii Europejskiej z dnia zwany „efektem ukrytego obrazu”, oraz napis „wiza” 16kwietnia 2003r. (Dz.U. z2004r. Nr90, poz.864). zniszczyç przez ich zdrapanie po przekàtnej, aby uniemo˝liwiç ich póêniejsze nieuprawnione wykorzysta- Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: nie. G. Schetyna

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 18 grudnia 2007 r. (poz. 1749) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

Za∏àcznik nr 2 WZÓR BLANKIET WIZOWY AWERS

Nr 238 WZÓR Załącznik nr 3 Fotografia WNIOSEK O WYDANIE WIZY SCHENGEN = Pieczęć organu daj. Formularz wniosku jest bezpłatny WYCSJĄDEgO WIZĘ organ wydający wizę 2. Nazwisko(a) rodowe (poprzednio używane nazwisko(a)) Data złożenia wniosku: 3. Imiona Przyjmujący wniosek: 4. Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień) 5. Numer dowodu osobistego (fakultatywnie) Dodatkowe dokumenty: 6. Miejsce i kraj urodzenia ważny paszport środki finansowe 7. Obecne obywatelstwo(a) 8. Pierwotne obywatelstwo (narodowość) zaproszenie środek transportu mężczyzna kobieta wolny żonaty/zamężna w separacji zdrowotne rozwiedziony/a wdowiec/wdowa CI inne inne: 11. Imię ojca 12. Imię matki 13. Rodzaj paszportu Wiza: Paszport krajowy Paszport dyplomatyczny Paszport służbowy Dokument podróży (przewidziany odmowa Paszport obcego kraju CI Paszport marynarski w Konwencji Genewskiej z 1951 r.) wydana Inny dokument podróży (wymienić) aaaaaaaaaadaa rada Typ wizy: 14. Numer paszportu 15. Wydany przez LTV A 16. Wydany dnia 17. Ważny do B c 18. Jeśli zamieszkuje Pan/Pani na stałe w innym kraju niż kraj pochodzenia, czy posiada Pan/Pani zezwolenie D na powrót do tego kraju? D+C nie tak (numer i data ważności) …- aaaaaaa a aaaaaaa en aaca * 19. Wykonywany zawód * 20. Pracodawca, jego adres i telefon. Dla studentów — nazwa i adres uczelni 21. Kraj docelowy 22. Typ wizy 23. Liczba osób objętych | Ilość wjazdów: 2] lotniskowa wizą 71 02 ©wiele tranzytowa FP jedna. pobytowa jednolita © WIĘCEJ (le) | goa pobytowa krajowa 24. Wnioskowana ilość wjazdów 25. Okres pobytu: Ważna w: jednokrotny dwukrotny Z wielokrotny wiza wnioskowana na dni | sa 26. Inne wizy (wydane w ciągu ostatnich 3 lat) i okres ich ważności: 27. W przypadku tranzytu, czy posiada Pan/Pani zezwolenie na wjazd do kraju docelowego? nie tak, ważne do: wydane przez: * 28. Wcześniejsze pobyty w Rzeczypospolitej Polskiej lub innych państwach obszaru Schengen * Na pytania oznaczone symbolem „*” nie muszą odpowiadać członkowie rodziny obywatela UE lub EOG (małżonek, dziecko i pozostający na utrzymaniu wstępni). Członkowie rodziny obywatela UE lub EOG muszą przedstawić dokumenty potwierdzające pokrewieństwo. Nr 238 — 16983 — Poz. 1749 29. Cel podróży Wypełnia FP turystyka TF działalność gospodarcza [odwiedziny 2] kultura/sport pobyt służbowy organ wydający wizę [względy zdrowotne [praca [l nauka DE inne (wskazać): * 30. Data wjazdu * 31. Data wyjazdu * 32. Przejście graniczne, przez które nastąpi * 33. Środki transportu pierwszy wjazd lub trasa tranzytu * 34. Dane osobylfirmy przyjmującej w państwach obszaru Schengen oraz osoby kontaktowej w firmie. Jeśli nie dotyczy — nazwa hotelu lub adres w państwach obszaru Schengen Nazwisko i imię/Nazwa Numer telefonu i faksu Pełny adres Adres e-mailowy * 35. Kto pokrywa koszty Pana/Pani podróży i pobytu? [wnioskodawca T zapraszająca osoba fizyczna [inny podmiot zapraszający (proszę podać kto i w jaki sposób oraz załączyć odpowiednie dokumenty) * 36. Środki na pokrycie kosztów pobytu gotówka T czekipodróżne [| kartykredytowe | zakwaterowanie [© inne: ubezpieczenie podróżne/zdrowotne. Ważne do: …----uuesu seen a a a aaa azazaaaakaaea niee 37. Nazwisko małżonka 38. Nazwisko rodowe małżonka 39. Imię małżonka 40. Data urodzenia małżonka 41. Miejsce urodzenia małżonka 42. Dzieci (wnioski należy złożyć oddzielnie dla każdego paszportu) Nazwisko Imię Data urodzenia 43. Dane osobowe obywatela UE lub EOG, na którego utrzymaniu Pan/Pani pozostaje. Dotyczy tylko członków rodziny obywatela UE lub EOG Nazwisko Imię Data urodzenia Obywatelstwo Numer paszportu Pokrewieństwo: …u- obywatela UE lub EOG 44. Jestem świadomy/a i wyrażam zgodę, aby zawarte w niniejszym formularzu dane osobowe dotyczące mojej osoby zostały przekazane odpowiednim organom w państwach obszaru Schengen i, w razie konieczności, mogły być przetwarzane w zakresie niezbędnym do wydania wizy. Dane te mogą być wprowadzane i przechowywane w bazach danych udostępnianych właściwym organom w państwach obszaru Schengen. Na moje wyraźne żądanie organ przetwarzający mój wniosek powiadomi mnie o sposobie, w jaki mogę postępować w celu wykonania mojego prawa do sprawdzenia danych osobowych dotyczących mojej osoby oraz zmienić te dane lub je usunąć, w szczególności jeśli są niepoprawne, zgodnie z polskim prawem. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą powyższe dane są prawdziwe i pełne. Wiem, że podanie fałszywych danych spowoduje odmowę wydania wizy lub unieważnienie wydanej już wizy, może również spowodować dla mnie konsekwencje karne zgodnie z polskim prawem. Zobowiązuję się opuścić terytorium państw obszaru Schengen najpóźniej ostatniego dnia okresu pobytu, do którego uprawnia wydana mi wiza. Jestem świadomy/a faktu, że posiadanie wizy stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium państw obszaru Schengen. Uzyskanie wizy nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi prawa wjazdu na terytorium państw obszaru Schengen, w przypadku braku spełnienia warunków określonych w art. 5 ust. 1 Konwencji Wykonawczej do Układu z Schengen. Warunki, które należy spełnić przy wjeździe, zostaną ponownie sprawdzone przy wjeździe na terytorium państw obszaru Schengen. 45. Adres zamieszkania wnioskodawcy 46. Numer telefonu 47. Miejscowość i data 48. Podpis (w przypadku osób małoletnich podpis przedstawiciela ustawowego) Nr 238 (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / Załącznik nr 4 WZÓR RE / / rok / year / annće miesiąc / month / dzień / day / jour (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de mois Iorgane qui recoit la demande) Wniosek wypełnia się pismem blokowym alfabetem łacińskim The application should be completed in capital letters in Latin alphabet / La demande est A remplir en majuscules, Wniosek wypełnia się w języku polskim The application submitted in the territory of the Republic of Poland should be completed in Polish language / Fotografia / La demande doit €tre remplie en langue polonaise Photo / Photo WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE WIZY POBYTOWEJ VISITOR'S VISA EXTENSION APPLICATION / DEMANDE DE PROLONGATION DU VISA DE SEJOUR (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (lieu et date du dćpót de la demande) en alphabet latin GUYJYE WCC (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is filed to) / (dćnomination de I”organe ol la demande est dćposće) A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / COORDONNEES DE L”ETRANGER 1. Nazwisko / Surname / Nom: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms prócćdents: 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prćnoms): 4. Imię ojca / Father's name / Prónom du póre: 5. Imię matki / Mother's name / Prenom de la mere: 6. Nazwisko rodowe matki / Mother's maiden name / Nom de famille de la mere: 7. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: 9. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: 10. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation): 11. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: 12. Narodowość / Citizenship / Origine: 13. Stan cywilny / Marital status / Etat civil: 14. Wykształcenie / Education / Niveau d'ćtudes: 15. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercće: | | | | | / | | | / | | | 8. Płeć / Sex / kobieta / mężczyzna / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / Sexe: female / male / homme jour femme | KA AKA (A A (AA AA A A A AA A A A A A A A A [KG A (O KA A (A O O A A A A O (A A A A A A | A A (A A (AA AA A A A AA A A A A A A A AA | A A (A A (AA AA A A A A A A A A A A A AA ećlibataire marie(e) divorced / veuf / veuve divorcć(e) Nr 238 — 16985 — Poz. 1749 B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE 1. Seria / Series / Sćrie: | | | 2. Numer / Number / | | | | | | | | | | | | Numóćro: 3. Data wydania / Date of | | | / | / | | 4. Data upływu | | | U | | / issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ day / jour jour date / Expire le: 5. Organ wydający / Issuing authority / Delivrć | | | | | | | | | | | | par: 6. Liczba dzieci i innych osób wpisanych do dokumentu podróży (razem z wnioskodawcą) / Number of children and other individuals entered into the travel document (including the applicant) / Nombre d'enfants et autres personnes inscrites document de voyage (y compris le demandeur): c. MIEJSCE ZAMIESZKANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND / LIEU DE SEJOUR EN REPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / Town / Localit: LIL LL LIL LL LIL LIL ILL LLL LI 2. Ulica / Street / Rue: | O AA AA A A A O A O A A A A A A A A AA SA 3. Numer domu / House Number / Numćro du | | 4. Numer mieszkania / | 5. Kod pocztowy/ | | | - | | | | batiment: Apartment Number / Postal code / Numóćro d'appartement: Code postal: 6. Województwo / Province / Voivodie: | | | 7. Gmina / Municipality / Commune: LK LI LIIL I I LI LIIL I I LI.ILI D. OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO FOREIGNER'S TRAVEL DOCUMENT INCLUDED UNDER THE APPLICATION / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBEES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE LETRANGER Imię (imiona) i nazwisko / Surname Płeć Imię ojca / Imię i nazwisko rodowe matki / Data i miejsce Obywatelstwo / Stopień and Name / Nom et Prónom (K/M) / Sex | Father's name / | Mother's maiden name / Nom urodzenia / Date and Nationality / pokrewieństwa / (F/M) / Prćnom du de famille de la mere place of birth / Date et Nationalite Degree of kin / Sexe (K/M) póre lieu de naissance Degrć de parentć Nr 238 E. DE LA DEMANDE 1. Proszę o przedłużenie wizy pobytowej / I request to extend visitor's visa / Je demande de prolonger le visa de sćjour: na okres / for a | dni / days / jours period of / pour une póriode de: Do / to / A: | LDLT TTI] | jedno / dwu / | | wielo / -krotnej / -crossing single / double/ multiple / singulier double multiple 2. Umotywowanie wniosku / Justification of the application / Justification de la demande: UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION 5. Pobyty i podróże zagraniczne w ciągu ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and visits during the last 5 years (country, period of stay) / Sćjours et voyages A I'ćtranger durant les 5 dernitres annćes (pays, durće du sćjour): 6. Ostatnio wydana wiza pobytowa / Last issued visitor's visa / Le dernier visa de sćjour dćlivrć: Rodzaj wizy (symbol) / Type of visa (symbol) / Type de visa (symbole): 3. Środki utrzymania podczas pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej (zaznaczyć wszystkie występujące możliwości) / Funds for living during the stay in the Republic of Poland (please mark all applicable options) / Moyens de subsistance pendant le sćjour en Rćpublique de Pologne (marquer toutes les possibilitćs existantes): | M M m czeki podróżne / travel cheques / chtques de voyage gotówka / cash / argent liquide karty kredytowe / credit cards / cartes de crćdit bilety podróży / travel tickets / billet de voyage ubezpieczenie zdrowotne / medical insurance / assurance-maladie ubezpieczenie / insurance / assurance zaproszenie / invitation / invitation potwierdzenie zakwaterowania / confirmation of accomodation / confirmation d”hćbergement 4. Dane dotyczące zatrudnienia / Employment data / Donnćes relatives a Iemploi: Nazwa pracodawcy / Name of the employer / Nom de I'employeur: Adres pracodawcy / Address of the employer / Adresse de I" employeur: LI krajowa / national / national jednolita / uniform / uniforme KADZSZWA SKM Data pierwszego wjazdu / | | | | Date of first entry / Date de rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day / la premiere entrće: jour Okres pobytu / Period of dni / days / jours stay / Durće du sćjour: Seria / Numer / | | | | | | | | Series / Sćrie: Number / Numćro: Data wydania / Date LU / of issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day / jour Data upływu ważności/ | / / Expiry date / Expire le: rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / day / jour Organ wydający / | | Issuing authority / Dólivrć par: Nr 238 — 16987 — Poz. 1749 Załączniki do wniosku (załącza wnioskodawca) / Attachments to the application / Annexes A la demande (A joindre par le demandeur): 1. 6. Miejsce na znaczek opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ) / Place for a stamp duty for the application and attachments (put by the authority) / 2. 7 Place pour le timbre fiscal A titre de la demande et des annexes (A coller par I"organe) 3. 8. 4. 9 5. 10. Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o przedłużenie wizy nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę przedłużenia albo unieważnienie wizy. I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false information and stating untrue, concealing the truth, forging, processing the documents for the purpose of using as authentic ones and using such document as an authentic one in the visa extension process shall result in the refusal of extension or cancellation of the visa. Je dćclare ćtre conscient que le dćpót d'une demande ou des documents en annexe avec des coordonnćes ou informations fausses, ainsi qu' une fausse dćclaration lors de la procćdure de prolongation du visa, dissimulation des faits, falsification ou rectification d'un document dans le but de Putiliser comme I original ou Putilisation d'un tel document comme authentique causera le refus de prolongation ou Pannulation du visa. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej applicant / Date et signature du demandeur: wniosek / Date, name, surname, position of the person accepting the motion / Date, prónom, nom et fonction du fonctionnaire qui regoit la demande: rok / year / annće miesiąc / month / dzień / rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day mois day / jour / jour (podpis) / (signature) / (signature) (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE; OFFICIAL NOTES / ANNOTATION DE L' OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (a remplir par l'organe qui regoit la demande) Numer systemowy osoby / System Numer systemowy wniosku / System number of the individual / Numćro number of the application / Numćro de de la personne dans le systeme: la demande dans le systeme: Opinie właściwych organów / pozytywna / negatywna. Uwag Opinion of competent authorities / positive / negative / Comments / Opinion des organes compćtents: positive nćgative Remarques Rodzaj decyzji / | | | | | Type of the decision / Type de dócision: Wydano wizę / jedno / dwu / wielo / -krotną / Visa was issued / single / double / multiple -crossing Visa dćlivrć: singulier double / multiple Seria / Series / Numer/ | Data i podpis osoby | | | | | / | | | / | | | Sćrie: Number / Numćro: odbieraj ącej wizę / Date and rok / year / annće miesiąc / month / dzień /, signature of the individual MOlS day/ jour Data wydania / / / | collecting the visa / Date et Date of issue / rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / signature de la personne qui regoit Dćlivrć le: day / jour le visa: Okres pobytu / dni / days / jours (podpis) / (signature) / (signature) Period of stay / Durće du sćjour: Data upływu | U | | | / | | | Data, imię, nazwisko, | | | | | U | | | l | | | ważności / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / stanowisko służbowe i podpis rok / year / annće miesiąc / month / dzień / Expiry date / day / jour osoby rozpatrującej sprawę / ua r Expire le: Date, name, surname, position and signature of the individual handling Organ wydający / the case / Date, prćnom, nom, Issuing authority / fonction et signature de la personne Dólivrć par: qui instruit le dossier: | | | | (podpis) / (signature) / (signature)