§ 2.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem w Dz. U. z 2002 r. Nr 95, poz. 842, z 2003 r. Nr 188, 1 stycznia 2008 r. poz.1846, z 2005 r. Nr 82, poz. 718, z 2006 r. Nr 241, poz.1749 oraz z2007r. Nr 62, poz. 422. Minister SprawiedliwoÊci: Z. åwiàkalski</td></tr><tr><td>——————— 1)Zmiany wymienionego rozporzàdzenia zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 95, poz. 842, z 2003 r. Nr 188, poz.1846, z 2005 r. Nr 82, poz. 718, z 2006 r. Nr 241, poz.1749 oraz z2007r. Nr 62, poz. 422.</td></tr></tbody></table></div>

Nr 228 — 16512 — Poz A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 10. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko A.2.2 Adres do korespondencji 12. Ulica 13. Nrdomu | 14. Nrlokalu | 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 1/. Poczta A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 19. Nazwa/ firma lub nazwisko 20. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika 21. Ulica 22. Nrdomu | 23. Nrlokalu | 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta 27. Kraj Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU 28. Nazwa 29. Oznaczenie formy prawnej: (Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat) m) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki im Zdrowotnej Kolumna Transportu Sanitarnego C.1 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU (Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.) 30. Nazwa sądu prowadzącego rejestr 31. Nazwa rejestru 32. Numer w rejestrze 33. Numer identyfikacyjny REGON C.2 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU 34. Województwo 35. Powiat KRS-W22 2/4. 1683 Nr 228 — 16513 — Poz. 1683 36. Gmina 37. Miejscowość 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Kod pocztowy 42. Poczta C.3 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU (Dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu podmiotu dotychczas niezarejestrowanych.) 43. Data sporządzenia statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz dla podmiotu przerejestrowywanego, w przypadku zmiany statutu — numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.4 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 44. Podmiot utworzony jest na czas: [| 1. Oznaczony, jaki? [| 2. Nieoznaczony C.5 PODMIOT, KTÓRY UTWORZYŁ PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ LUB KOLUMNĘ TRANSPORTU SANITARNEGO 45. Nazwa podmiotu L L i l l i 46. Numer KRS 47. Numer identyfikacyjny REGON C.6 ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, administracji państwowej, właściwy minister, państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych) 48. Nazwa organu C.7 ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO REJESTRACJI 49. Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu: d 1 Kierownik Publicznego Zakładu Opieki [I | 2 Zdrowotnej i 50. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 51. Drugi człon nazwiska złożonego 52. Pierwsze imię 53. Drugie imię 54. Numer PESEL Kierownik Kolumny Transportu Sanitarnego 55. Kwalifikacje kierownika publicznego zakładu opieki zdrowotnej KRS-W22 3/4 Nr 228 — 16514 — Poz. 1683 C.8 CEL DZIAŁANIA PODMIOTU 56. Cel działania Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Jeśli publiczny zakład opieki zdrowotnej powstał w wyniku połączenia lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Symbol i nazwa załącznika | Liczba załączników KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu Statut Decyzja o wpisie do rejestru prowadzonego przez Ministra Zdrowia lub Wojewodę D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK i nazwisko Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-W22 4/4 Nr 228 — 16515 — Poz. 1683 Załącznik nr 2 Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-Z22 Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji, publicznych Ari ow zakładów opieki zdrowotnej Krajowy Rejestr Sądowy PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ, KOLUMNA TRANSPORTU SANITARNEGO CORS Fomularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. Miejsce na notatki Sądu Data wpływu (wypełnia Sąd) SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. NumerKRS /. Oznaczenie formy prawnej: (Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat) im) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Q 2 Zdrowotnej Kolumna Transportu Sanitarnego 8. Nazwa 9. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY 10. Wnioskodawca: [A 1. Podmiot, którego dotyczy wpis [l 2. Inny wnioskodawca KRS-Z22 1/4 Nr 228 — 16516 — Poz. 1683 Pola o numerach 11 i 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 10 zaznaczono „inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 11. Nazwa/ firma lub nazwisko 12. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 13. Nazwa / firma lub nazwisko 14. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 15. Ulica 16. Nrdomu | 17. Nrlokalu | 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 22. Nazwa / firma lub nazwisko 23. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 24. Ulica 25. Nrdomu | 26. Nrlokalu | 27. Miejscowość 28. Kod pocztowy 29. Poczta 30. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:. Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. C.1 ZMIANA NAZWY PODMIOTU 31. Nowa nazwa C.2 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU. W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40.. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40.. Jeśli podmiot, którego siedzibą jest Warszawa, zmienił adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40. 32. Województwo 33. Powiat 35. Miejscowość 36. Ulica 37. Nrdomu 38. Nr lokalu KRS-Z22 2/4 Nr 228 — 16517 — Poz. 1683 39. Kod pocztowy 40. Poczta C.3 ZMIANA STATUTU 41. Data zmiany statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.4 ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 42. Podmiot utworzony jest na czas: d 1. Oznaczony, jaki? 0 2. Nieoznaczony [l 3. Bez zmian C.5 ZMIANA INFORMACJI O KIEROWNIKU 43. Wpis dotyczy: IB | 1 Wykreślenia jednego i wpisania nowego JB | 3. Wykreślenia kierownika kierownika d 2. Zmiany danych kierownika d 4. _ Wpisania nowego kierownika 1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 44 do 48 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach oznaczonych numerami od 49 do 54 dane nowej osoby. 2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 44 do 48 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 49 do 54 tylko te dane, które uległy zmianie, pozostałe pola przekreślając. Przy czym: * jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony, * w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona. 3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 44 do 48, a pola oznaczone numerami od 49 do 54 przekreślić. 4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 49 do 54, a pola oznaczone numerami od 44 do 48 przekreślić. Uwaga ! Pole o numerze 54 dotyczy tylko kierownika publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Dane kierownika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie 44. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 45. Drugi człon nazwiska złożonego 46. Pierwsze imię 47. Drugie imię 48. Numer PESEL Dane nowego kierownika lub nowe dane kierownika w przypadku zmiany danych 49. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 50. Drugi człon nazwiska złożonego 51. Pierwsze imię 52. Drugie imię 53. Numer PESEL 54. Kwalifikacje kierownika publicznego zakładu opieki zdrowotnej C.6 ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU 55. Nowy cel działania KRS-Z22 3/4 Nr 228 — 16518 — Poz. 1683 Cd. nowego celu działania Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub wykreślenia jednostki terenowej, lub zmiany informacji o jednostce terenowej podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana —oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. W celu wpisania informacji o połączeniu publicznego zakładu opieki zdrowotnej należy wypełnić załącznik KRS-ZS „Zmiana — połączenie, podział, przekształcenie”. 3. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. | Nazwa załącznika Liczba załączników 1. | KRS-ZA Zmiana — oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 2. | KRS-ZS Zmiana — połączenie, podział, przekształcenie 3. | KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP 4. D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim Nazwa załączonego dokumentu olu) egzemplarzy |? papierowa elektroniczna R © D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z22 4/4 Nr 228 — 16519 — Poz. 1683 Załącznik nr 3 KRS-ZN SPRAWOZDANIA FINANSOWE I INNE DOKUMENTY CORS HE Załącznik do wniosku o wpis / zmianę danych Krajowy Rejestr w rejestrze przedsiębiorców Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi na wniosku) Nazwa / firma / nazwisko i imię Jeśli składane sprawozdania finansowe i inne dokumenty obejmują wiele okresów sprawozdawczych, wzmianki o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty” Część I 1.1 ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE 1. - Okres, za jaki złożono sprawozdanie 2. Data złożenia sprawozdania (dzień — miesiąc — rok) — wypełnia sąd OPINIA BIEGŁEGO REWIDENTA 3. _ Okres, za jaki złożono opinię 1.3 UCHWAŁA LUB POSTANOWIENIE O ZATWIERDZENIU SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO 4. _ Okres, za jaki złożono dokument 1.4 SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI (Obowiązek dotyczy wyłącznie podmiotów wymienionych w art. 49 ustawy o rachunkowości) 5. Okres, za jaki złożono sprawozdanie Część II II.1 SKONSOLIDOWANE ROCZNE SPRAWOZDANIE GRUPY KAPITAŁOWEJ 6. Okres, za jaki złożono sprawozdanie /. « Data złożenia sprawozdania (dzień — miesiąc — rok) — wypełnia sąd Il.2 OPINIA BIEGŁEGO REWIDENTA 8. Okres, za jaki złożono opinię Il.3 UCHWAŁA LUB POSTANOWIENIE O ZATWIERDZENIU SKONSOLIDOWANEGO ROCZNEGO SPRAWOZDANIA GRUPY KAPITAŁOWEJ Okres, za jaki złożono dokument 9. KRS-ZN 1/2 Nr 228 — 16520 — Poz. 1683 11.4 SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI JEDNOSTKI DOMINUJĄCEJ 10. Okres, za jaki złożono sprawozdanie Część III III. 1 MERYTORYCZNE SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO 11. Okres, za jaki złożono sprawozdanie 12. Data złożenia sprawozdania (dzień — miesiąc — rok) — wypełnia sąd IV.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-ZN 2/2 Nr 228 — 16521 — Poz. 1683 Załącznik nr 4 Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-W14 CORS Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców Qertrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych iw. Rejestr SPÓŁDZIELNIA EUROPEJSKA ądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy …--- maa awa a SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY 6. Wnioskodawca: d 1. Spółdzielnia europejska d 2. Inny wnioskodawca Poła o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 7. _ Nazwa /firma lub nazwisko A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 9. Nazwa /firma lub nazwisko 10. Imię A.2.2 Adres do korespondencji 11. Ulica 12. Nrdomu | 13. Nrlokalu | 14. Miejscowość KRS-W14 1/4 Nr 228 — 16522 — Poz. 1683 15. Kod pocztowy 16. Poczta A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 18. Nazwa / firma lub nazwisko 19. Imię.2 Adres petnomocnika 21. Nrdomu | 22. Nrlokalu | 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Kraj Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU 27. Firma spółdzielni 28. Oznaczenie formy prawnej Spółdzielnia europejska Część © C.1 DANE O POPRZEDNIEJ REJESTRACJI PODMIOTU (Pola o numerach od 29 do 32 dotyczą wyłącznie podmiotu, który przeniósł siedzibę z innego kraju do Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.) 29. Oznaczenie państwa 30. Nazwa organu prowadzącego rejestr 31. Nazwa rejestru 32. Numer w rejestrze 33. Numer identyfikacji podatkowej NIP. Numer identyfikacyjny REGON C.2 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPOŁKI CYWILNEJ 35. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie Q TAK Q umowy spółki cywilnej? NIE C.3 SIEDZIBA | ADRES SPÓŁDZIELNI 36. Województwo 37. Powiat 40. Ulica 41. Nrdomu 42. Nr lokalu KRS-W14 2/4 Nr 228 — 16523 — Poz. 1683 43. Kod pocztowy 44. Poczta INFORMACJA NA TEMAT STATUTU SPÓŁDZIELNI 45. Data uchwalenia statutu (dzień — miesiąc — rok) INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁDZIELNIA 46. Spółdzielnia utworzona jest na czas: JB 1. Oznaczony, jaki? d 2. Nieoznaczony INFORMACJA O PIŚMIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZEŃ SPÓŁDZIELNI INNYM NIŻ MONITOR SĄDOWY I GOSPODARCZY 47. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogłoszeń spółdzielni INFORMACJA O KAPITALE SPÓŁDZIELNI Pola o numerach 50 i 51 nie dotyczą spółdzielni europejskiej przenoszącej swoją siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 48. Wysokość kapitału zakładowego (subskrybowanego) spółdzielni 49. Waluta Słownie: 50. Wartość udziałów objętych za aport 51. Waluta Słownie: 52. Łączna liczba udziałów wszystkich kategorii 53. Kwotowe określenie części kapitału pokrytego w dniu subskrypcji 54. Waluta Słownie: C.8 INFORMACJA O PODJĘCIU UCHWAŁY O EMISJI OBLIGACJI (Jeśli taka uchwała nie została podjęta, pole numer 55 należy przekreślić.) 55. Data podjęcia uchwały (dzień — miesiąc — rok) D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli spółdzielnia posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Jeśli spółdzielnia powstała w wyniku połączenia, podziału lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”. 3. W celu wpisania informacji o udziałach należy wypełnić załącznik KRS-WO „Udziały spółdzielni europejskiej”. 4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji spółdzielni, osób wchodzących w jego skład, w tym dyrektora wykonawczego będącego członkiem zarządu lub rady administrującej, oraz sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 5. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 6. Jeśli spółdzielnia posiada prokurentów, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. 7. W celu wpisania przedmiotu działalności spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”. 8. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalności spółdzielni, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. KRS-W14 3/4 Nr 228 — 16524 — D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. | Symbol i nazwa załącznika „| KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-WO Udziały spółdzielni europejskiej na|ja|je|n|= -rozwojowej.| KRS-WM Przedmiot działalności.| KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty.| KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki.| KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo- Liczba załączników 6 T 8. 9 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim polu) papierowa elektroniczna Statut spółdzielni europejskiej KZK EA 2. | Oświadczenie zarządu albo rady administrującej o wniesieniu kapitału 3. | Dokument o powołaniu członków organów spółdzielni europejskiej Wzory podpisów D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-W14 4/4 Nr 228 Załącznik nr 5 Sygnatura KRS-Z14 akt (wypełnia sąd) CORS Carirum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁDZIELNIA EUROPEJSKA Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. Miejsce na notatki sądu SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK Data wpływu (wypełnia sąd) 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 5. Miejscowość A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS Numer KRS Oznaczenie formy prawnej Firma spółdzielni Spółdzielnia europejska Numer identyfikacji podatkowej NIP Lo 1111 l 10. Numer identyfikacyjny REGON B.1 DANE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca: 0 1. Podmiot, którego dotyczy wpis d 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. KRS-Z14 1/5 Nr 228 — 16526 — Poz. 1683 12. Nazwa / firma lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 17. Nrdomu. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu |27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach:. Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. C.1 ZMIANA FIRMY SPÓŁDZIELNI 32. Nowa firma spółdzielni C.2 ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPOŁKI CYWILNEJ 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej? 0 TAK d NIE QD BEZZMIAN C.3 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU SPÓŁDZIELNI NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42.. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42. 34. Województwo 35. Powiat KRS-Z14 2/5 Nr 228 — 16527 — Poz. 1683 37. Miejscowość 39. Nr domu 40. Nrlokalu 41. Kod pocztowy 42. Poczta C.4 WZMIANKA O ZŁOŻENIU PLANU PRZENIESIENIA SIEDZIBY 43. Czy przedsiębiorca zgłasza plan przeniesienia siedziby do innego m) TAK Q NIE państwa? (BEZZMIAN C.5 ZMIANA STATUTU 44. Data uchwalenia zmiany statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.6 ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 45. Podmiot utworzony jest na czas: [l 1. Oznaczony, jaki? [l 2. Nieoznaczony [l 3. Bez zmian Cc.7 ZMIANA INFORMACJI O PIŚMIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZEŃ SPÓŁDZIELNI 46. Zmiana informacji dotyczy: d 1. _ Wykreślenia treści informacji o piśmie O 2 Podania nowej treści informacji o piśmie przeznaczonym do ogłoszeń innym niż Monitor Sądowy i Gospodarczy [l 3. Bez zmian W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 w polu oznaczonym numerem 47 należy wpisać aktualną treść informacji o piśmie (pismach) przeznaczonym do ogłoszeń spółdzielni innym niż Monitor Sądowy i Gospodarczy. W pozostałych przypadkach pole o numerze 47 należy przekreślić. 47. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogłoszeń spółdzielni C.8 ZMIANA KAPITAŁU SPÓŁDZIELNI 48. Nowa wysokość kapitału zakładowego (subskrybowanego) spółdzielni 49. Waluta Słownie: 50. Wartość udziałów objętych za nowy aport Słownie: 52. Łączna liczba udziałów wszystkich kategorii KRS-Z14 3/5 Nr 228 — 16528 — Poz. 1683 53. Kwotowe określenie części kapitału pokrytego 54. Waluta Słownie: C.9 INFORMACJA O PODJĘCIU UCHWAŁY O EMISJI OBLIGACJI (Jeśli taka uchwała nie została podjęta, pole o numerze 55 należy przekreślić.) 55. Data podjęcia uchwały (dzień — miesiąc — rok) Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:. W celu wpisania nowego oddziału lub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana — oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.. W celu wpisania informacji na temat nowych kategorii udziałów lub zmiany informacji o danej kategorii udziałów należy wypełnić załącznik KRS-WO „Udziały spółdzielni europejskiej”.. W celu wpisania organu nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. W celu wykreślenia odpowiedniego organu, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.. W celu wpisania prokurenta lub zmiany danych prokurenta, lub jego wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana — prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”.. W celu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalności spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana — przedmiot działalności”.. W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.. W celu wpisania informacji o połączeniu, podziale lub przekształceniu spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-ZS „Zmiana — połączenie, podział, przekształcenie”. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółdzielnię numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Nazwa załącznika Liczba załączników Lp. KRS-ZK Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki 5. | KRS-ZL Zmiana — prokurenci, petnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej 6. | KRS-ZM Zmiana — przedmiot działalności KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty 8. | KRS-ZS Zmiana — połączenie, podział, przekształcenie 9. | KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim Nazwa załączonego dokumentu KRS-Z14 4/5 Nr 228 — 16529 — Poz. 1683 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z14 5/5 Nr 228 — 16530 — Poz. 1683 Załącznik nr 6 KRS-WO UDZIAŁY SPÓŁDZIELNI EUROPEJSKIEJ CORS Załącznik do wniosku o rejestrację / zmianę danych AOR podmiotu Krajowy Rejestr w rejestrze przedsiębiorców Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / firma Jeśli istnieje potrzeba wpisania informacji o więcej niż sześciu kategoriach udziałów, informacje o pozostałych należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika „Udziały spółdzielni europejskiej”. Część I 1.1 KATEGORIA UDZIAŁÓW 1. Wpis dotyczy: 0 nowej kategorii 0 zmiany informacji o danej kategorii - W przypadku zakreślenia odpowiedzi „nowa kategoria”, należy wypełnić odpowiednio pola oznaczone numerami od 2 do 4. - W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „zmiana informacji o danej kategorii”, w polu oznaczonym numerem 2 należy wpisać nazwę kategorii, której dotyczy zmiana, a w polach oznaczonych numerami 3 i 4 nowe informacje dotyczące tej kategorii. 2. Nazwa kategorii 3. Wartość nominalna udziałów w danej kategorii 4. Waluta 1.2 KATEGORIA UDZIAŁÓW 1. Wpis dotyczy: 0 nowej kategorii 0 zmiany informacji o danej kategorii - W przypadku zakreślenia odpowiedzi „nowa kategoria”, należy wypełnić odpowiednio pola oznaczone numerami od 2 do 4. - W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „zmiana informacji o danej kategorii”, w polu oznaczonym numerem 2 należy wpisać nazwę kategorii, której dotyczy zmiana, a w polach oznaczonych numerami 3 i 4 nowe informacje dotyczące tej kategorii. 2. Nazwa kategorii 3. Wartość nominalna udziałów w danej kategorii 1.3 KATEGORIA UDZIAŁÓW 1. Wpis dotyczy: [M | nowej kategorii [M | zmiany informacji o danej kategorii - W przypadku zakreślenia odpowiedzi „nowa kategoria”, należy wypełnić odpowiednio pola oznaczone numerami od 2 do 4. - W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „zmiana informacji o danej kategorii”, w polu oznaczonym numerem 2 należy wpisać nazwę kategorii, której dotyczy zmiana, a w polach oznaczonych numerami 3 i 4 nowe informacje dotyczące tej kategorii. 2. Nazwa kategorii 3. Wartość nominalna udziałów w danej kategorii 4. Waluta Słownie: KRS-WO 1/2 Nr 228 — 16531 — Poz 1.4 KATEGORIA UDZIAŁÓW 1. Wpis dotyczy: 0 nowej kategorii 0 zmiany informacji o danej kategorii - W przypadku zakreślenia odpowiedzi „nowa kategoria”, należy wypełnić odpowiednio pola oznaczone numerami od 2 do 4. - W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „zmiana informacji o danej kategorii”, w polu oznaczonym numerem 2 należy wpisać nazwę kategorii, której dotyczy zmiana, a w polach oznaczonych numerami 3 i 4 nowe informacje dotyczące tej kategorii. 2. Nazwa kategorii 3. Wartość nominalna udziałów w danej kategorii Słownie: 1.5 KATEGORIA UDZIAŁÓW 1. Wpis dotyczy: [M | nowej kategorii [M | zmiany informacji o danej kategorii - W przypadku zakreślenia odpowiedzi „nowa kategoria”, należy wypełnić odpowiednio pola oznaczone numerami od 2 do 4. - W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „zmiana informacji o danej kategorii”, w polu oznaczonym numerem 2 należy wpisać nazwę kategorii, której dotyczy zmiana, a w polach oznaczonych numerami 3 i 4 nowe informacje dotyczące tej kategorii. 2. Nazwa kategorii 3. Wartość nominalna udziałów w danej kategorii Słownie: 1.6 KATEGORIA UDZIAŁÓW 1. Wpis dotyczy: [M | nowej kategorii [M | zmiany informacji o danej kategorii - W przypadku zakreślenia odpowiedzi „nowa kategoria”, należy wypełnić odpowiednio pola oznaczone numerami od 2 do 4. - W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „zmiana informacji o danej kategorii”, w polu oznaczonym numerem 2 należy wpisać nazwę kategorii, której dotyczy zmiana, a w polach oznaczonych numerami 3 i 4 nowe informacje dotyczące tej kategorii. 2. Nazwa kategorii 3. Wartość nominalna udziałów w danej kategorii 4. Waluta Słownie: Część II 1.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-WO 2/2. 1683