Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 października 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych

1614 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 25 paêdziernika 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra w∏aÊciwego do spraw wewn´trznych

c) zaleceƒ, 2) zewn´trznà, która sk∏ada si´ z: d) wydanych orzeczeƒ lub zaÊwiadczeƒ lekarskich; a) karty informacyjnej leczenia szpitalnego, 7) informacje ozakresie udzielonych Êwiadczeƒ zdro- b) dokumentów przeznaczonych dla innych zak∏awotnych. dów lub zak∏adów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty oraz uprawnionych 2. Ka˝dy zdokumentów, b´dàcy cz´Êcià dokumen- organów i podmiotów, tacji, musi byç opatrzony datà jego sporzàdzenia, c) skierowaƒ i zleceƒ na Êwiadczenia zdrowotne umo˝liwiaç ustalenie to˝samoÊci pacjenta, którego realizowane poza szpitalem. dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokumentacj´. § 10. 1. Szpital sporzàdza iprowadzi dokumentacj´ 3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci pazbiorczà: zewn´trznà i wewn´trznà. cjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje si´ wpisu oznaczenia „NN”, z poda- 2. Zbiorcza zewn´trzna dokumentacja sk∏ada si´ niem przyczyny i okolicznoÊci uniemo˝liwiajàcych z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlonych ustalenie to˝samoÊci. w odr´bnych przepisach. § 6. 1. Dokumentacj´ indywidualnà, z wyjàtkiem 3. Zbiorcza wewn´trzna dokumentacja sk∏ada si´ z: dokumentacji indywidualnej przeznaczonej dla innych zak∏adów lub zak∏adów opieki zdrowotnej utworzo- 1) ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów; nych przez inne podmioty oraz uprawnionych organów ipodmiotów, sporzàdza si´ niezw∏ocznie po zaist- 2) ksi´gi odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych nieniu zdarzenia uzasadniajàcego jej sporzàdzenie, wykonywanych w izbie przyj´ç; w tym zw∏aszcza po udzieleniu Êwiadczenia zdrowot- 3) ksi´gi ewidencji osób oczekujàcych na przyj´cie nego i ustaleniu to˝samoÊci pacjenta. do szpitala; 2. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej ozna- 4) ksi´gi porad ambulatoryjnych udzielanych w pocza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta radni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych teoraz datà jej sporzàdzenia. go szpitala; § 7. 1. Dokumentacj´ indywidualnà sporzàdza oso- 5) ksi´gi chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki ba udzielajàca Êwiadczenia zdrowotnego. organizacyjnej; 2. Dokumentacj´ zbiorczà oraz dokumentacj´ prze- 6) ksi´gi raportów lekarskich; znaczonà dla innych zak∏adów lub zak∏adów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty lub 7) ksi´gi raportów piel´gniarskich; uprawnionych organów i podmiotów sporzàdza kie- 8) ksi´gi zabiegów komórki organizacyjnej szpitala; rownik zak∏adu albo osoba imiennie przez niego upowa˝niona. 9) ksi´gi bloku, sali operacyjnej lub porodowej; 3. Osoba sporzàdzajàca dokumentacj´ potwierdza 10) ksi´gi pracowni diagnostycznej. dokonany w niej wpis w∏asnor´cznym podpisem, zpodaniem imienia inazwiska oraz zajmowanego sta- § 11. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z: nowiska. 1) formularza historii choroby; § 8. 1. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna jest przeznaczona na potrzeby zak∏adu, natomiast do- 2) dokumentów dodatkowych, w postaci: kumentacja indywidualna zewn´trzna jest przeznaczoa) karty obserwacji, w tym karty goràczkowej, na na potrzeby pacjenta, któremu zak∏ad udziela Êwiadczeƒ zdrowotnych. b) karty zleceƒ lekarskich, c) karty indywidualnej opieki piel´gniarskiej, 2. Dokumenty w∏àczone do indywidualnej dokumentacji wewn´trznej nie mogà byç z niej usuni´te. d) karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonywane, Rozdzia∏ 2 e) protoko∏u operacyjnego, je˝eli by∏a wykonana operacja, Dokumentacja prowadzona w szpitalach oraz przez zespo∏y ratownictwa medycznego f) kart wykonanych zabiegów fizjoterapeutyczlub zespo∏y wyjazdowe ogólne nych, g) wyników badaƒ diagnostycznych i konsultacji, § 9. Szpital sporzàdza iprowadzi dokumentacj´ inje˝eli nie zosta∏y wpisane do formularza historii dywidualnà: choroby, 1) wewn´trznà, która sk∏ada si´ co najmniej zhistorii h) innych dokumentów istotnych dla procesu diachoroby; gnostycznego lub leczniczego.

2. Do historii choroby do∏àcza si´, na czas pobytu 10) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego; pacjenta w szpitalu, dokumentacj´: 11) dat´ przyj´cia pacjenta — rok, miesiàc, dzieƒ, go- 1) indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pa- dzin´ i minut´ w systemie 24-godzinnym; cjenta; 12) istotne dane z wywiadu lekarskiego, badania 2) indywidualnà pacjenta, prowadzonà przez inne ko- przedmiotowego i post´powania lekarskiego przy mórki organizacyjne zak∏adu; przyj´ciu pacjenta do szpitala oraz wyniki badaƒ dodatkowych i uzasadnienie przyj´cia; 3) dotyczàcà poprzednich hospitalizacji pacjenta, je- ˝eli jest istotna dla procesu diagnostycznego lub 13) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyjleczniczego. mujàcego; 3. Orygina∏y dokumentów, o których mowa 14) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego w ust.2 pkt 1, zwraca si´ pacjentowi przy wypisie za podpis; pokwitowaniem; ich kopie lub odpisy pozostawia si´ w dokumentacji szpitala. 15) informacj´ owyra˝eniu zgody lub jej braku na pobieranie komórek, tkanek lub narzàdów, udzielonà 4. Wprzypadku wykonania sekcji zw∏ok do historii przez pacjenta zgodnie zart. 6 ustawy zdnia 1 lipchoroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego. ca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narzàdów (Dz. U. § 12. Formularz historii choroby zawiera informacje dotyczàce: Nr169, poz. 1411). 1) przyj´cia pacjenta do szpitala; § 14. 1. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 2) przebiegu hospitalizacji; 1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego i ba- 3) wypisu pacjenta ze szpitala. dania przedmiotowego; § 13. Formularz historii choroby, wcz´Êci dotyczà- 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego cej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊ- badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; lone w § 5 ust. 1 pkt 1—5, a ponadto: 3) informacje o zaleceniach lekarskich. 1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej; 2. Wpisy oprzebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego i kontrolowa- 2) numer wksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´dne przez ordynatora. nej komórki organizacyjnej, wraz z numerem tej ksi´gi; 3. Wpisy dotyczàce prowadzenia procesu piel´- gnowania sà dokonywane na bie˝àco przez piel´- 3) kod indentyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której przyj´to pacjenta, ustalony na podstawie gniark´ lub po∏o˝nà sprawujàcà opiek´ nad pacjentem odr´bnych przepisów; i kontrolowane przez piel´gniark´ oddzia∏owà lub po- ∏o˝nà oddzia∏owà. 4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego; 4. Wpisy w kartach, o których mowa w § 11 ust. 1 5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem, pkt 2 lit. a—f,sà dokonywane przez lekarza prowadzàbez skierowania; cego, piel´gniark´, po∏o˝nà lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych. Osoby do- 6) imi´ inazwisko, adres, kod pocztowy inumer telekonujàce wpisu opatrujà go czytelnym podpisem lub fonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiepodpisem wraz z pieczàtkà. kuna lub innej osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia § 15. 1. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyi udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych; czàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: 7) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu 1) rozpoznanie kliniczne okreÊlajàce chorob´ zasadlub braku upowa˝nienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego Êmierci, ze niczà, choroby wspó∏istniejàce i powik∏ania; wskazaniem osoby upowa˝nionej; 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób 8) pisemne oÊwiadczenie pacjenta, jego przedstawi- wspó∏istniejàcych zgodnie zMi´dzynarodowà Staciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej owy- tystycznà Klasyfikacjà Chorób i Problemów Zdrora˝eniu zgody na przyj´cie do szpitala w formie wotnych; wymaganej odr´bnymi przepisami; 3) rodzaj leczenia, wykonane zabiegi diagnostyczne 9) informacj´ o powiadomieniu pacjenta lub osób i operacyjne, z podaniem numeru statystycznego uprawnionych o prawach wynikajàcych z odr´b- procedury zgodnie zMi´dzynarodowà Klasyfikacjà nych przepisów; Procedur Medycznych;

4) epikryz´; 5. Druga kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego zostaje do∏àczona do historii choroby. 5) dat´ wypisu; 6. Wprzypadku zgonu pacjenta karta informacyjna 6) informacj´ o przyczynie i okolicznoÊciach wypisu z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa ze szpitala, zgodnie zart. 22 ustawy zdnia 30 sierpw ust. 3 pkt 1—3 oraz w § 16 pkt 1, 3 i 5. nia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej, zwanej dalej „ustawà”. § 18. 1. Wprzypadku podj´cia decyzji owykonaniu sekcji zw∏ok, histori´ choroby wype∏nionà wcz´Êci do- 2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy. tyczàcej wypisu lekarz prowadzàcy przekazuje lekarzowi majàcemu wykonaç sekcj´. § 16. Formularz historii choroby w przypadku zgonu pacjenta zawiera informacje wymienione w § 15 2. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia ust. 1 pkt 1—4 oraz: wdwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego 1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, mie- z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. siàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego po- 24-godzinnym; zostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´. 2) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà, § 19. Lekarz prowadzàcy lub wyznaczony przez orje˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce; dynatora przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siebie histori´ choroby do akceptacji i podpisu ordy- 3) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji natorowi oddzia∏u. zw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji; § 20. 1. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje 4) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek si´ do komórki dokumentacji chorych i statystyki melub narzàdów; dycznej lub innej pe∏niàcej podobnà funkcj´. 5) przyczyny zgonu iich numery statystyczne, ustalone wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasy- 2. Komórka, októrej mowa wust. 1, po sprawdzefikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. niu kompletnoÊci historii choroby, przekazuje jà do archiwum szpitala. § 17. 1. Lekarz prowadzàcy po zakoƒczeniu leczenia pacjenta w szpitalu sporzàdza kart´ informacyjnà § 21. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona z leczenia szpitalnego na podstawie historii choroby jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa danego pacjenta wraz z dwoma odpisami. w § 5 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera: 2. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz prowadzà- 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; cy i ordynator oddzia∏u. 2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, 3. Karta informacyjna zleczenia szpitalnego zawiera: miesiàca, dnia iminuty wsystemie 24-godzinnym; 1) rozpoznanie choroby w j´zyku polskim; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 2) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 4) nazwy i kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent przebywa∏, ustalone na podstawie od- 3) zastosowane leczenie, a w przypadku wykonania r´bnych przepisów; zabiegu — jego dat´; 5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych 4) zalecenia dotyczàce dalszego leczenia, ˝ywienia, do depozytu i numer kwitu depozytowego; piel´gnowania i trybu ˝ycia; 6) rozpoznanie wst´pne; 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolno- Êci do pracy, awrazie potrzeby — ocen´ zdolnoÊci 7) rozpoznanie przy wypisie; do wykonywania dotychczasowej pracy; 8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagno- 6) adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach styczne i wszystkie zabiegi operacyjne; medycznych zleconych pacjentowi; 9) dat´ wypisu, awrazie zgonu pacjenta — dat´ jego 7) terminy planowanych wizyt kontrolnych lub kon- zgonu oraz adnotacj´ o wydaniu karty zgonu; sultacji. 10) adnotacj´ omiejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisa- 4. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz ny; z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, osobie upowa˝nionej przez pacjenta lub jego przedstawicielowi 11) adnotacj´ o okolicznoÊciach, o których mowa ustawowemu. w art. 23 ust. 1 ustawy;

12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów staty- 2) dat´ zg∏oszenia pacjenta; stycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów 3) dane identyfikujàce pacjenta; Zdrowotnych; 4) dane identyfikujàce lekarza lub — jeÊli kierujàcym jest inny zak∏ad albo zak∏ad opieki zdrowotnej 13) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leutworzony przez inny podmiot — tak˝e dane idenczenie na zasadach okreÊlonych w odr´bnych tyfikujàce ten zak∏ad; przepisach; 5) rozpoznanie lekarza kierujàcego na badania lub le- 14) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. czenie; § 22. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulato- 6) dat´ planowanego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u. ryjnych wykonywanych wizbie przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 § 24. Ksi´ga porad ambulatoryjnych udzielanych ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej ijej kodem w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´btego szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zanych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: k∏ad, októrych mowa w§ 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komór- 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; ki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz nume- 2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç — ze rem ksi´gi, zawiera: wskazaniem roku, miesiàca, dnia iminuty wsystemie 24-godzinnym; 1) numer kolejny wpisu; 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta; 3) dat´ odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia iminuty wsyste- 3) dane identyfikujàce pacjenta; mie 24-godzinnym; 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia 4) dane identyfikujàce pacjenta; zdrowotnego; 5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego irozpozna- 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. nie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´ o braku skierowania; § 25. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikuprzedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ jàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nadiagnostycznych; zwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´b- 7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowot- nych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: nego lub urazu; 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 8) udzielone Êwiadczenie zdrowotne; 2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca, 9) adnotacj´ obraku zgody pacjenta na pobyt wszpi- dnia i minuty w systemie 24-godzinnym; talu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem 3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów oraz nujego przedstawiciela ustawowego; mer kolejny pacjenta w tej ksi´dze; 10) powód odmowy przyj´cia; 4) dane identyfikujàce pacjenta; 11) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skiero- 5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego; wany; 6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny od- 12) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. dzia∏ albo zgonu pacjenta; 2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala pa- 7) rozpoznanie wst´pne; cjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przy- 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystaczynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym wieniu aktu zgonu; post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach. 9) adnotacj´ omiejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany; § 23. Ksi´ga ewidencji osób oczekujàcych na przy- 10) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego. j´cie do szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, októrych mowa w§ 5 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi, zawiera: § 26. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; ust.1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyj-

nej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na po- 1) numer kolejny pacjenta; stawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 2) dane identyfikujàce pacjenta; 1) numer kolejny wpisu; 3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent przebywa∏; 2) dat´ i godzin´ sporzàdzenia raportu; 4) rozpoznanie przedoperacyjne idane identyfikujàce 3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: da- lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli ne identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego kierujàcym jest inny zak∏ad lub zak∏ad opieki zdrookolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; wotnej utworzony przez inny podmiot, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu oraz jego podpis. 5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pacjenta do zabiegu operacyjnego; § 27. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona 6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operadanymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa cyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia w §5 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki orgaoraz godziny, w systemie 24-godzinnym; nizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na postawie odr´bnych przepisów oraz numerem 7) adnotacj´ o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjksi´gi, zawiera: nego; 1) statystyk´ oddzia∏u, w tym liczb´ osób przyj´tych, 8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu wypisanych lub zmar∏ych; wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg, operacj´ albo od- 2) numer kolejny wpisu; bierajàcà poród; 3) dat´ i godzin´ sporzàdzenia raportu; 9) zlecone badania diagnostyczne; 4) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: da- 10) rodzaj znieczulenia zastosowanego upacjenta ijene identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego go szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza aneokolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; stezjologa; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà do- 11) dane identyfikujàce osoby wchodzàce odpowiedkonujàcà wpisu oraz jej podpis. nio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u § 28. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieszpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, niem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub odo których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki orbierajàcej poród oraz ich podpisy. ganizacyjnej ijej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem § 30. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona ksi´gi, zawiera: danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w §5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej 1) numer kolejny pacjenta; kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie 2) dat´ i godzin´ wykonania zabiegu; odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: 3) dane identyfikujàce pacjenta; 1) numer kolejny pacjenta; 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg, 2) dat´ wpisu, dat´ i godzin´ wykonania badania; awprzypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad lub 3) dane identyfikujàce pacjenta; zak∏ad opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, zlecajàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad 5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu; lub zak∏ad opieki zdrowotnej utworzony przez inny 6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ upraw- podmiot, tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; nionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej 5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie; podpis. 6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania; § 29. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga sali porodowej, opatrzone danymi identyfikujàcymi 7) dane identyfikujàce osob´ wykonujàcà badanie. zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym § 31. Przepisy § 9—30 stosuje si´ odpowiednio do okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz dokumentacji prowadzonej w zak∏adach lecznictwa numerem ksi´gi, zawierajà: uzdrowiskowego.

§ 32. 1. Wzakresie Êwiadczeƒ zdrowotnych realizo- 5. Wpisy odnoszàce si´ do informacji, o których wanych przez zespo∏y ratownictwa medycznego lub mowa wust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sà przez zespo∏y wyjazdowe ogólne prowadzi si´ dokumenta- lekarza udzielajàcego pomocy doraênej i potwierdzocj´: ne jego podpisem. 1) zbiorczà w formie ksi´gi; 6. W przypadku gdy w sk∏ad zespo∏u ratownictwa medycznego nie wchodzi lekarz, wpisy odnoszàce si´ 2) indywidualnà wformie zlecenia wyjazdu ikarty in- do informacji, o których mowa w ust. 2 pkt 9 oraz formacyjnej udzielenia pomocy doraênej. ust.3, dokonywane sà przez innà osob´ wchodzàcà w sk∏ad zespo∏u. 2. Ksi´ga oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, i numerem 7. Pacjent lub osoba opiekujàca si´ pacjentem ksi´gi zawiera: otrzymuje kart´ informacyjnà udzielenia pomocy doraênej, która zawiera: 1) dat´ zg∏oszenia — ze wskazaniem roku, miesiàca, 1) dane identyfikujàce pacjenta; dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) dat´ udzielenia pomocy — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia, godziny i minuty w systemie 2) miejsce oczekiwanej interwencji; 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy; 3) powód zg∏oszenia (objawy); 3) rozpoznanie; 4) dane identyfikujàce zg∏aszajàcego; 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdro- 5) dane identyfikujàce pacjenta i jego numer telefo- wotnych; nu, je˝eli sà znane; 5) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach medycznych; 6) dane identyfikujàce zespó∏; 6) zalecenia lekarza; 7) godzin´ iminut´, wsystemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespo∏owi; 7) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà pomocy ijej podpis. 8) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespo∏u do miejsca wezwania; Rozdzia∏ 3 9) post´powanie i zalecenia w razie odmowy wys∏a- Dokumentacja prowadzona w zak∏adach nia zespo∏u. udzielajàcych Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych 3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1—8, oraz: § 33. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi 1) godzin´ iminut´, wsystemie 24-godzinnym, przydokumentacj´: bycia na miejsce wezwania; 1)indywidualnà wewn´trznà, na którà sk∏ada si´ hi- 2) zwi´z∏e dane z wywiadu i badania przedmiotowestoria zdrowia i choroby, karta zdrowia dziecka, go; karta przebiegu cià˝y oraz karta Êrodowiska rodzi- 3) rozpoznanie choroby, urazu lub problemu zdro- ny; wotnego; 2) indywidualnà zewn´trznà, którà stanowià wszczególnoÊci: skierowania do innych zak∏adów lub za- 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdrok∏adów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne wotnych; podmioty, zaÊwiadczenia, orzeczenia, opinie le- 5) post´powanie i zalecenia; karskie; 6) adnotacj´ o zapisanych produktach leczniczych 3) zbiorczà w formie: i wyrobach medycznych; a) kartoteki pacjentów prowadzonej w uk∏adzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznie 7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wed∏ug daty urodzenia pacjenta, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zak∏adowi. b) ksi´gi przyj´ç odr´bnej dla ka˝dej komórki organizacyjnej, 4. Wpisy zawierajàce informacje, o których mowa c) ksi´gi pracowni diagnostycznej, w ust. 2 pkt 1—8, dokonywane sà przez osob´ przyjmujàcà zg∏oszenie i potwierdzone jej podpisem. d) kartoteki Êrodowisk epidemiologicznych,

e) ksi´gi zabiegów odr´bnej dla ka˝dego gabinetu 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych zabiegowego, produktach leczniczych i wyrobach medycznych; f) ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej iÊwià- 6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; tecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej. 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; § 34. 1. Historia zdrowia i choroby jest zak∏adana przy udzielaniu po raz pierwszy Êwiadczenia zdrowot- 8) adnotacje oorzeczonym okresie czasowej niezdolnego pacjentowi niezarejestrowanemu dotychczas noÊci do pracy; w tym zak∏adzie. 9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. 2. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby 5. Cz´Êç historii zdrowia ichoroby dotyczàca opiepowinna byç za∏o˝ona odr´bnie w okreÊlonej poradni ki Êrodowiskowej zawiera: zak∏adu. 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; § 35. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera: 2) dane identyfikujàce pacjenta, pozostajàcego pod 1) dane identyfikujàce pacjenta; opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku; 2) informacje dotyczàce ogólnego stanu zdrowia, 3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniarchorób, problemów zdrowotnych lub urazów, po- skiej lub po∏o˝niczej; rad ambulatoryjnych iwizyt domowych oraz opie- 4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej ki Êrodowiskowej. obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko, a w szczególnoÊci rozpoznanie problemów piel´- 2. Cz´Êç historii zdrowia ichoroby dotyczàca idengnacyjnych ipsychospo∏ecznych, plan dzia∏alnoÊci tyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 5 piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàzane ust.1 pkt 3 oraz: z wykonywaniem czynnoÊci, w tym wynikajàcych ze zleceƒ lekarskich; 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ Êrodowiskowà 2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawolub po∏o˝nà i jej podpis. wej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozostaje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby 6. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç: jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej. 1) kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego; 3. Cz´Êç historii zdrowia ichoroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdro- 2) odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych wotnych oraz urazów zawiera w szczególnoÊci infor- przedstawionych przez pacjenta; macje o: 3) imi´ i nazwisko, adres wraz z kodem pocztowym 1) przebytych powa˝nych chorobach; i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub osoby upowa˝nionej przez 2) chorobach przewlek∏ych; pacjenta do otrzymywania informacji ostanie jego zdrowia iudzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych. 3) pobytach w szpitalu; 7. Do historii zdrowia ichoroby do∏àcza si´ pisem- 4) zabiegach chirurgicznych; ne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku Êmierci 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; pacjenta, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo 6) uczuleniach; pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia. 7) obcià˝eniach dziedzicznych. § 36. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´ czynnoÊci, które wykonano zgodnie zodr´bnymi prze- 4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca popisami, w zakresie opieki nad dzieckiem. rad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera: § 37. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´- 1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; ˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera 2) dane zwywiadu lekarskiego ibadania przedmioto- pogrupowane dane i informacje: wego; 1) identyfikujàce: 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub a) zak∏ad, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 1, urazu; b) kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 3, 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycz- c) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych, nych lub konsultacyjnych; zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 4;

2) o ogólnym stanie zdrowia; § 40. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych obejmuje karty zawierajàce: 3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domo- 1) dane identyfikujàce zak∏ad, zgodnie z § 5 ust. 1 wych. pkt1; 2. Wcz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej in- 2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne, formacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje w szczególnoÊci oznaczenie Êrodowiska i adres; wpisów, zgodnie z § 35 ust. 3, oraz dodatkowo wpi- 3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie, wuk∏adzie: nasuje: zwisko iimi´ (imiona), numer PESEL lub dat´ urodzenia; 1) grup´ krwi; 4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, 2) dat´ ostatniej miesiàczki; w przypadku gdy sà istotne dla zdrowia pacjenta. 3) przybli˝ony termin porodu; § 41. Ksi´ga zabiegów sporzàdzana i prowadzona przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych 4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub wmomencie rozpozna- w warunkach ambulatoryjnych zawiera dane, o któnia cià˝y; rych mowa w § 28. 5) wzrost; § 42. Ksi´ga porad ambulatoryjnych dla nocnej i Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej za- 6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu wiera dane, o których mowa w § 22. ich zakoƒczenia; Rozdzia∏ 4 7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu, z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów prze- Dokumentacja prowadzona w innych zak∏adach bytych; § 43. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach 8) opis wyniku badania ginekologicznego wmomen- przeznaczonych dla osób potrzebujàcych ca∏odobocie rozpoznania cià˝y; wych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: za- 9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty k∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiew zwiàzku z cià˝à; kuƒczy lub inny zak∏ad przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania ca∏odobowych lub 10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych wzwiàz- ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych w odpowiedku z zajÊciem w cià˝´. nim sta∏ym pomieszczeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 12, 13, 23, 25, 28—30, 33, z zastrze˝eniem ˝e dokumentacja sporzàdzana jest przez osoby upraw- 3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej innione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych wtym zaformacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach k∏adzie. domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 35 ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzy- § 44. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i orka dla przebiegu cià˝y i porodu. todoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ. § 38. Ksi´ga przyj´ç, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏adu, októrych mowa w§ 5 ust. 1 pkt 1, na- 2. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjzwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów nym okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów oraz numerem ksi´gi, zawiera: oraz numerem ksi´gi, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wykonano Êwiadczenie zdrowotne; 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta; 2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 3) dat´ przyj´cia i zakoƒczenia zlecenia; 4) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego; 4) dane identyfikujàce osob´ wykonujàcà zlecenie; 5) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczeƒ. 5) rodzaj zleconej pracy. § 39. Ksi´ga pracowni diagnostycznej sporzàdzona 3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje, i prowadzona przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ o których mowa w ust. 2, oraz dodatkowo: zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych zawiera dane, o których mowa w § 30. 1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy;

15) dane identyfikujàce lekarza wykonujàcego bada- 2. Dokumentacja zbiorcza, w razie Êmierci pacjennie i jego podpis; ta, jest udost´pniana na wniosek osoby przez niego upowa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przy- 16) wyniki badaƒ laboratoryjnych; padku jego zgonu, jedynie w zakresie wpisów dotyczàcych pacjenta, za poÊrednictwem lekarza. 17) iloÊç pobranej krwi. 3. W przypadku Êmierci pacjenta — osoba przez Rozdzia∏ 5 niego upowa˝niona do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu mo˝e wystàpiç z wnioskiem Przechowywanie dokumentacji medycznej do zak∏adu osporzàdzenie wyciàgów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczàcej pacjenta. § 51. 1. Dokumentacja wewn´trzna indywidualna i zbiorcza jest przechowywana w zak∏adzie, w którym § 56. 1. Udost´pnienie dokumentacji wewn´trznej zosta∏a sporzàdzona. pacjenta organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odr´bnych przepisów nast´puje na podsta- 2. Dokumentacja zewn´trzna pozostaje w zak∏awie decyzji kierownika zak∏adu. dzie, który zrealizowa∏ zlecone Êwiadczenie zdrowotne. 2. Je˝eli dokumentacja, o której mowa w ust. 1, 3. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà izbior- jest niezb´dna do zapewnienia dalszego leczenia, czà przechowuje archiwum zak∏adu. a zw∏oka w jej wydaniu mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´ na zdrowiu, decyzj´ o udost´pnieniu doku- 4. Archiwum przechowuje dokumentacj´ zak∏adu mentacji mo˝e podjàç ordynator oddzia∏u, lekarz proskatalogowanà: wadzàcy lub inny lekarz sprawujàcy opiek´ nad pacjentem. 1) w przychodni — na podstawie numeru kartoteki pacjentów; 3. W przypadku wydania orygina∏u dokumentacji w zak∏adzie nale˝y pozostawiç kopi´ lub pe∏ny odpis 2) wszpitalu — na podstawie numeru ksi´gi g∏ównej wydanej dokumentacji, chyba ˝e zw∏oka wjej wydaniu przyj´ç i wypisów. mog∏aby naraziç pacjenta na szkod´. § 52. 1. Po up∏ywie okresów przechowywania, 4. Odmowa wydania dokumentacji zgodnie zust. 1 okreÊlonych wart. 18 ust. 4fustawy, archiwalna dokui2 wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania mentacja, z zastrze˝eniem przepisów o archiwach przyczyny. paƒstwowych, zostaje zniszczona w sposób uniemo˝- liwiajàcy identyfikacj´ pacjenta, którego dotyczy∏a. Rozdzia∏ 7 2. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna prze- Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej widziana do zniszczenia mo˝e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upo- § 57. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà wa˝nionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku mogà byç sporzàdzone w postaci elektronicznej pod warunkiem: jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad informuje pacjenta albo te osoby przy wypisie. 1) zachowania selektywnoÊci dost´pu do zbioru informacji; § 53. Zak∏ad, który ulega likwidacji, przekazuje dokumentacj´ zak∏adowi przejmujàcemu jego zadania 2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem albo archiwum wskazanemu przez ministra w∏aÊciwe- osób nieuprawnionych; go do spraw wewn´trznych. 3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszcze- Rozdzia∏ 6 niem, uszkodzeniem lub jego utratà; Udost´pnianie dokumentacji medycznej 4) rejestrowania historii zmian i ich autorów. § 54. Dokumentacja udost´pniana jest pacjentowi, 2. System informatyczny s∏u˝àcy do prowadzenia jego przedstawicielowi ustawowemu oraz organom dokumentacji w postaci elektronicznej powinien i podmiotom uprawnionym na podstawie odr´bnych umo˝liwiaç wygenerowanie dokumentacji, o której przepisów, wtrybie zapewniajàcym zachowanie pouf- mowa w § 2 ust. 1. noÊci i ochrony danych osobowych. § 58. 1. Sporzàdzenie i podpisanie dokumentacji § 55. 1. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna, prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zapiwrazie Êmierci pacjenta, jest udost´pniana do wglàdu saniu sekwencji danych na informatycznym noÊniku wzak∏adzie na wniosek osoby przez niego upowa˝nio- danych i podpisaniu tych danych bezpiecznym podpinej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego sem elektronicznym weryfikowanym certyfikatem zgonu, za poÊrednictwem lekarza. kwalifikowanym, zgodnie z ustawà z dnia 18 wrzeÊnia

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 25 paêdziernika 2007 r. (poz. 1614) KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZÑCYCH CZASU TRWANIA CIÑ˚Y, PORONIE¡, URODZE¡ ˚YWYCH I ZGONÓW P¸ODÓW Czas trwania cià˝y oblicza si´ wtygodniach, liczàc niu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawie- inne oznaki ˝ycia, takie jak czynnoÊç serca, t´tnienie nia miesi´cznego. p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, bez wzgl´du na to, czy sznur p´powiny zosta∏ Poronieniem okreÊla si´ wydalenie lub wydobycie przeci´ty lub ∏o˝ysko zosta∏o oddzielone. zustroju matki p∏odu, który nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca, Zgonem p∏odu (urodzenie martwe) okreÊla si´ t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝- zgon nast´pujàcy przed ca∏kowitym wydaleniem lub nych od woli, o ile nastàpi∏o to przed up∏ywem 22 ty- wydobyciem z ustroju matki, o ile nastàpi∏ po up∏ywie godnia cià˝y (21 tygodni i 6 dni). dwudziestego drugiego tygodnia cià˝y lub póêniej. O zgonie Êwiadczy to, ˝e po takim wydaleniu lub wy- Urodzeniem ˝ywym okreÊla si´ ca∏kowite wydale- dobyciu p∏ód nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego nie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, nieza- innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç serca, t´tnienie p´pole˝nie od czasu trwania cià˝y, który po takim wydale- winy lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli.