§ 9.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie znapisem „anulowano”, aoptycznie zmienny element 14 dni od dnia og∏oszenia. naklejki wizowej, element zabezpieczajàcy, zwany „efektem ukrytego obrazu”, oraz napis „wiza” zniszczyç przez ich zdrapanie po przekàtnej, aby uniemo˝li- Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: wiç ich póêniejsze nieuprawnione wykorzystanie. W. Stasiak Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 19 paêdziernika 2007r. (poz. 1613) Za∏àcznik nr1 WZÓR WIZY

Za∏àcznik nr 2 WZÓR BLANKIET WIZOWY AWERS REWERS Nr 217 — 15593 — Poz. 1613 Załącznik nr 3 WZÓR Fotografia WNIOSEK O WYDANIE WIZY pieczęć organu wydającego wizę Formularz wniosku jest bezpłatny organ wydający wizę 2. Nazwisko(a) rodowe (poprzednio używane nazwisko(a)) Data złożenia wniosku: 3. Imiona Przyjmujący wniosek: 4. Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień) 5. Numer dokumentu tożsamości (jeśli posiada) Dodatkowe dokumenty: 6. Miejsce i kraj urodzenia Ważny dokument podróży 7. Obecne obywatelstwo(a) 8. Pierwotne obywatelstwo (narodowość) Środki finansowe Zaproszenie 9. Płeć 10. Stan cywilny Środek transportu mężczyzna [I kobieta 2 wolny żonaty/zamężna w separacji Ubezpieczenie Z] rozwiedziony/a wdowiec/wdowa inne zdrowotne 11. Imię ojca 12. Imię matki Inne: 13. Rodzaj dokumentu podróży Wiza: Paszport Paszport dyplomatyczny © Paszport służbowy Dokument podróży cudzoziemców Odmowa Dokument podróży (przewidziany w Konwencji Genewskiej z 1951 r.) [) Książeczka żeglarska Wydana Inny dokument podróży (wymienić):, Typ wizy: 14. Numer dokumentu podróży 15. Wydany przez A B 16. Wydany dnia 17. Ważny do c D 18. Jeśli przebywa Pan/Pani na stałe w innym kraju niż kraj pochodzenia, czy posiada Pan/Pani zezwolenie na powrót do tego kraju? Nie IEGUIUSOSCZEIEN CZAJE * 19. Wykonywany zawód * 20. Adres i telefon pracodawcy. Dla studentów - nazwa i adres uczelni 21. Kraj docelowy (w przypadku tranzytu) | 22. Typ wizy 23. Ilość osób objętych | Ilość wjazdów: ©] Lotniskowa wizą o 1 2 0 wiele Tranzytowa Jedna Ważna Od …111111111--.. Pobytowa krótkoterminowa D Więcej … (ION Z) Pobytowa długoterminowa Wjazdowa w celu repatriacji 24. Wnioskowana ilość wjazdów 25. Okres pobytu: Waż dni jednokrotny dwukrotny wielokrotny wiza wnioskowana na dni AANA NA Lua ni 26. Inne wizy (wydane w ciągu ostatnich 3 latach) i okres ich ważności: Ważna w: 27. W przypadku tranzytu, czy posiada Pan/Pani zezwolenie na wjazd do kraju docelowego? Pieczęć i podpis organu Nie Tak, ważne do: wydane przez: wydającego wizę * 28. Dotychczasowe podróże zagraniczne (w okresie ostatnich 5 lat) * Na pytania oznaczone symbolem * nie muszą odpowiadać członkowie rodziny obywatela UE lub EOG (małżonek, dziecko i pozostający na utrzymaniu wstępni). Członkowie rodziny obywatela UE lub EOG muszą przedstawić dokumenty potwierdzające pokrewieństwo. Nr 217 — 15594 — Poz. 1613 29. Cel podróży Wypełnia Turystyka Odwiedziny Sport Działalność gospodarcza [Kultura Pobyt służbowy organ wydający wizę O] Praca D) Nauka Inne (wskazać): * 30. Data wjazdu * 31. Data wyjazdu * 32. Pierwsza przekraczana granica lub trasa tranzytu * 33. Środki transportu * 34. Dane osobylfirmy przyjmującej w Rzeczypospolitej Polskiej. Jeśli nie dotyczy — nazwa hotelu lub adres tymczasowy w Rzeczypospolitej Polskiej Nazwisko/Nazwa Numer telefonu i faksu Pełny adres Imię * 35. Kto pokrywa koszty PanalPani podróży i pobytu? wnioskodawca [fizyczna osoba zapraszająca inny podmiot zapraszający (proszę podać kto i w jaki sposób oraz załączyć odpowiednie dokumenty) * 36. Środki na pokrycie kosztów pobytu Gotówka Czeki podróżne [I Karty kredytowe zakwaterowanie [I Inne: Ubezpieczenie podróżne/zdrowotne. Ważne do: … ana ** 37. Nazwisko małżonka ** 38. Nazwisko rodowe małżonka ** 39. Imię małżonka ** 40. Data urodzenia małżonka ** 41. Miejsce urodzenia małżonka ** 42. Dzieci Nazwisko Imię Data urodzenia | PI O 43. Dane osobowe obywatela UE lub EOG, na którego utrzymaniu Pan/Pani pozostaje. Dotyczy tylko członków rodziny obywatela UE lub EOG Nazwisko Imię Data urodzenia Obywatelstwo Numer paszportu Pokrewieństwo: …u-ue uses obywatela UE lub EOG. 44. Wyrażam zgodę, aby zawarte w niniejszym formularzu dane osobowe dotyczące mojej osoby zostały przekazane odpowiednim organom Rzeczypospolitej Polskiej i, w razie konieczności, mogły być przetwarzane w zakresie, w jakim jest to niezbędne do wydania wizy. Na moje wyraźne żądanie organ przetwarzający mój wniosek powiadomi mnie o sposobie, w jaki mogę postępować w celu wykonania mojego prawa do sprawdzenia danych osobowych dotyczących mojej osoby oraz zmienić te dane lub je usunąć, w szczególności, jeśli są niepoprawne, zgodnie z polskim prawem. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą powyższe dane są prawdziwe i pełne. Wiem, że podanie fałszywych danych spowoduje odmowę wydania wizy lub anulowanie wydanej już wizy, może również spowodować dla mnie konsekwencje karne zgodnie z polskim prawem. Zobowiązuję się opuścić terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do ostatniego dnia ważności wydanej mi wizy. Jestem świadomy/a faktu, że posiadanie wizy stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Uzyskanie wizy nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi przez organy Straży Granicznej prawa wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 45. Adres zamieszkania wnioskodawcy 46. Numer telefonu 47. Miejscowość i data 48. Podpis (w przypadku osób małoletnich podpis przedstawiciela ustawowego) ** Dotyczy członków rodziny wpisanych do dokumentu podróży cudzoziemca, którzy towarzyszą mu w podróży do Rzeczypospolitej Polskiej. Nr 217 — 15595 — Poz. 1613 Załącznik nr 4 WZÓR WE OOSOENNENEE (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / annće miesiąc / month/ dzień / day / jour (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de mols Iorgane qui recoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (lieu et date du dćpót de la demande) Wniosek wypełnia się pismem blokowym alfabetem łacińskim The application should be completed in capital letters in Latin alphabet / La demande est 4 remplir en majuscules, en alphabet latin Wniosek wypełnia się w języku polskim The application submitted in the territory of the Republic of Poland should be completed in Polish language / La demande doit €tre remplie en langue polonaise Fotografia / Photo / Photo WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE WIZY POBYTOWEJ VISITOR'S VISA EXTENSION APPLICATION / DEMANDE DE PROLONGATION DU VISA DE SEJOUR WM WCC (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is filed to) / (dćnomination de I'organe ol la demande est dćposće) A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / COORDONNEES DE L'ETRANGER 1. Nazwisko / Surname / Nom: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | L 1 [ff fff ff l ff ff 1 [1 1 [l 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Noms prócćdents: 9. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom (prćnoms): 4 wu 6.. Imię ojca / Father's name / Prónom du póre:. Imię matki / Mother's name / Prónom de la mere: Nazwisko rodowe matki / Mother*s maiden name / Nom de famille de la mere: 7. Data urodzenia / Date of birth / Date de | | | | | / | | | / | | | 8. Płeć / Sex / | | kobieta / mężczyzna / naissance: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ day/ Sexe: female / male / homme jour femme 9. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | | | | | | | | | | | | | | | | naissance: 10. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation): 11. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 12. Narodowość / Citizenship / Origine: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | wdowa / wdowiec widow / widower veuf / veuve panna / kawaler bachelor / spinster cćlibataire M mężatka / żonaty¹ rozwiedziona / married/ single rozwiedziony marie(e) divorced divorcć(e) [I] wolny / wolna single libre 13. Stan cywilny / Marital status/ Etat civil: Nr 217 — 15596 — Poz. 1613 14. Wykształcenie / Education / Niveau d'6tudes: | | | 15. Zawód wykonywany / Practised profession / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Profession exercće: B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOKUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE 1. Seria / Series / Sćrie: 2. Numer / Numer / | | | | | | | | Numóro: 3. Data wydania / Date of | | | / | / | | 4. Data upływu | / / | issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ day/ ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ day/ jour jour date/ Expire le: 5. Organ wydający / Issuing authority / Dólivrć | | | | | | | | par: 6. Liczba dzieci i innych osób wpisanych do dokumentu podróży (razem z wnioskodawcą) / Number of children and other individuals entered into the travel document (including the applicant) / Nombre d'enfants et autres personnes inscrites au document de voyage (y compris le demandeur): c. MIEJSCE ZAMIESZKANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND / LIEU DE SEJOUR EN REPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / Town / Localitć: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 2. Ulica / Street / Rue: A A A A A A A A A A A A A A A A A SA A SA 3. Numer domu / House Number / Numćro du 4. Numer mieszkania / 5. Kodpocztowy | | | - | | | | batiment: Apartment Number / / Postal code / Numćro d appartement: Code postal: 6. Województwo / Province / Vofvodie: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 7. Gmina / Municipality / Commune: | | | | D. OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO FOREIGNER'S TRAVEL DOCUMENT INCLUDED UNDER THE APPLICATION / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBEES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE ż DE LETRANGER Imię (imiona) i nazwisko / Surname Płeć Imię ojca / Imię i nazwisko rodowe matki / Data i miejsce Obywatelstwo / Stopień and Name / Nom et Prónom (K/M) / Sex | Father's name Mother's maiden name / Nom urodzenia / Date and Nationality / pokrewieństwa / (F/M) / / Prónom du de famille de la mere place of birth / Date et Nationalitć Degree of kin / Sexe (K/M) pore lieu de naissance Degrć de parentć Nr 217 — 15597 — Poz. 1613 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE 1. Proszę o przedłużenie wizy pobytowej / I request to extend visitor's visa / Je demande de prolonger le visa de sćjour: na okres / for a dni / days / jours period of / pour une póriode de: Do / to/ A: LJ „KA O ZA A A | jedno / Jdwu/ | wielo / | -krotnej / - crossing single / double/ multiple / singulier double multiple 2. Umotywowanie wniosku / Justification of the application / Justification de la demande: 3. Środki utrzymania podczas pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej (zaznaczyć wszystkie występujące możliwości) / Funds for living during the stay in the Republic of Poland (please mark all applicable options) / Moyens de subsistance pendant le sćjour en Rćpublique de Pologne (marquer toutes les possibilitćs existantes): gotówka / cash / argent liquide czeki podróżne / travel cheques / chtques de voyage karty kredytowe / credit cards / bilety podróży / travel tickets / billet de cartes de crćdit voyage ubezpieczenie / insurance / ubezpieczenie zdrowotne / medical assurance insurance / assurance-maladie zaproszenie / invitation / invitation potwierdzenie zakwaterowania / confirmation of accomodation / confirmation d hćbergement 4. Dane dotyczące zatrudnienia / Employment data / Donnćes relatives A Pemploi: Nazwa pracodawcy / Name of the employer / Nom de I"employeur: Adres pracodawcy / Address of the employer / Adresse de I"employeur: 5. Pobyty i podróże zagraniczne w ciągu ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and visits during the last 5 years (country, period of stay) / Sćjours et voyages A Ióćtranger durant les 5 dernićres annćes (pays, durće du sćjour): 6. Ostatnio wydana wiza pobytowa / Last issued visitor's visa / Le dernier visa de sćjour dćlivrć: Rodzaj wizy (symbol) / Type of visa (symbol) / Type de visa (symbole): || krótkoterminowa / short-term / 4 court terme Data pierwszego | długoterminowa / long-term / A long terme wjazdu / Date of first entry / Date de la premiere entrće: Okres pobytu / Period of dni / days / jours stay / Durće du sćjour: Seria / Series / Sćrie: Data wydania / Date of issue/ Dćlivrć le: Data upływu ważności/ Expiry date / Expire le: Organ wydający / [[[ef [l [ef [IJ rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ jour Nma | | | [ET[TLI Number / Numóro: | / / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ jour | / / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ jour Issuing authority / Dólivrć par: | | Nr 217 — 15598 — Poz. 1613 Załączniki do wniosku (załącza wnioskodawca) / Attachments to the application / Annexes A la demande (i joindre par le demandeur): 1. 6. Miejsce na znaczek opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ) / Place for a stamp duty for the application and attachments (put by the authority) / Place pour le timbre fiscal 4 titre de la demande et des annexes i coller par I'organe) 7. 8. 9. sj R 10. Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o wydanie wizy nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę wydania albo unieważnienie wizy. I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false information and stating untrue, concealing the truth, forging, processing the documents for the purpose of using as authentic ones and using such document as an authentic one in the visa application process shall result in the refusal or cancellation of the visa. Je dóclare €tre conscient que le dóćpót d'une demande ou des documents en annexe avec des coordonnćes ou informations fausses, ainsi qu'une fausse dćclaration lors de la procćdure de dólivrance du visa, dissimulation des faits, falsification ou rectification d'un document dans le but de Putiliser comme original ou Putilisation d'un tel document comme authentique causera le refus ou Pannulation du visa. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej applicant / Date et signature du demandeur: wniosek / Date, name, surname, position of the person accepting the motion / Date, prćnom, nom et fonction du fonctionnaire qui regoit la demande: I L[DTI I [IT LIL [T/T I [zl I] rok / year / annće miesiąc / month / dzień / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / mois day / jour day/ jour (podpis) / (signature) / (signature) (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE OFFICIAL NOTES / ANNOTATION DE L' OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (A remplir par I'organe qui regoit la demande) Numer systemowy osoby / System Numer systemowy wniosku / System number of the individual / Numćro number of the application / Numóro de de la personne dans le systeme: la demande dans le systeme: Opinie właściwych organów / pozytywna / negatywna / Uwagi / Opinion of competent authorities/ positive / negative / Comments / Opinion des organes compćtents: positive nćgative Remarques Rodzaj decyzji / | | | | | Type of the decision / Type de dćcision: Wydano wizę / jedno / dwu / wielo / -krotną / Visa was issued / single / double / multiple _ crossing Visa dćlivrć: singulier double / multiple Seria / Series / Numer / | | Data i podpis osoby LLL | 1 LITE Sćrie: Numer / Numóro: odbierającej wizę / Date and rok / year / annće miesiąc / month / dzień /. signature of the individual mos day! jour Data wydania / / | / | collecting the visa / Date et Date of issue / rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / signature de la personne qui regoit Dólivrć le: day / jour le visa: Okres pobytu / dni / days / jours (podpis) / (signature) / (signature) Period of stay / Durće du sćjour: Data upływu | l | | | l | | | Data, imię, nazwisko, | | | | | / | | | U | | | ważności / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ stanowisko służbowe i podpis rok / year / annće miesiąc / month / dzień/ Expiry date / day! jour osoby rozpatrującej sprawę / mois day! jour Expire le: Date, name, surname, position and signature of the individual handling Organ wydający / | | the case / Date, prónom, nom, Issuing authority / fonction et signature de la personne Dólivrć par: qui instruit le dossier: | | | | | (podpis) / (signature) / (signature)