ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2007 r. w sprawie rodzaju biologicznych czynników chorobotwórczych podlegających zgłoszeniu, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań laboratoryjnych w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych, okoliczności dokonywania zgłoszeń oraz trybu ich przekazywania

DU 2007 poz. 1467 · ELI DU/2007/1467

Data ogłoszenia: 2 listopada 2007
Data podpisania: 17 października 2007
Wejście w życie: 17 listopada 2007
Status: nieobowiązujący - uchylona podstawa prawna
Organ wydający: MIN. ZDROWIA
Słowa kluczowe: choroby zakaźneochrona zdrowia

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Dziennik Ustaw Nr 203 — 14599 — Poz. 1466 i 1467

1466 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 15 paêdziernika 2007 r. w sprawie zmiany nazwy Paƒstwowego Zak∏adu Higieny w Warszawie

Na podstawie art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 25 lipca ny REGON 000288461; numer identyfikacji podatko- 1985 r. o jednostkach badawczo-rozwojowych (Dz. U. wej NIP 525-000-87-32)2)nadaje si´ nazw´ „Narodowy z2001 r. Nr 33, poz. 388, zpóên. zm.1)) zarzàdza si´, co Instytut Zdrowia Publicznego — Paƒstwowy Zak∏ad nast´puje: Higieny”. § 1. Paƒstwowemu Zak∏adowi Higieny z siedzibà § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie w Warszawie, ul. Chocimska 24 (numer identyfikacyj- 14 dni od dnia og∏oszenia. ——————— 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y Minister Zdrowia: Z. Religa og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, ——————— poz.984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1683 i Nr 240, 2) Paƒstwowy Zak∏ad Higieny zosta∏ powo∏any rozporzàdze- poz. 2052, z 2004 r. Nr 238, poz. 2390, z 2005 r. Nr 164, niem Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 10 czerwca poz.1365 i Nr 179, poz. 1484, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 1927r. oPaƒstwowym Zak∏adzie Higieny (Dz. U. z1936 r. i711 oraz z2007 r. Nr 134, poz. 934. Nr 45, poz. 336).

——————— 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, poz.984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1683 i Nr 240, poz. 2052, z 2004 r. Nr 238, poz. 2390, z 2005 r. Nr 164, poz.1365 i Nr 179, poz. 1484, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i711 oraz z2007 r. Nr 134, poz. 934.

1467 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 17 paêdziernika 2007 r. w sprawie rodzaju biologicznych czynników chorobotwórczych podlegajàcych zg∏oszeniu, wzorów formularzy zg∏oszeƒ dodatnich wyników badaƒ laboratoryjnych w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych, okolicznoÊci dokonywania zg∏oszeƒ oraz trybu ich przekazywania

Na podstawie art. 21 ust. 7 ustawy z dnia 6 wrzeÊ- 2) tryb przekazywania zg∏oszeƒ dodatnich wyników nia 2001 r. o chorobach zakaênych i zaka˝eniach badaƒ laboratoryjnych w kierunku biologicznych (Dz.U. Nr 126, poz. 1384, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, czynników chorobotwórczych; co nast´puje: 3) wzór formularza zg∏oszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku biologicz- § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: nych czynników chorobotwórczych, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia; 1) rodzaje biologicznych czynników chorobotwór- 4) wzór formularza zg∏oszenia dodatniego wyniku czych podlegajàcych zg∏oszeniu, typy badaƒ labo- badania laboratoryjnego potwierdzajàcego zaka- ratoryjnych w kierunku biologicznych czynników ˝enie gruêlicà, stanowiàcy za∏àcznik nr 3 do rozpo- chorobotwórczych, które da∏y dodatni wynik, oraz rzàdzenia; okolicznoÊci dokonywania zg∏oszeƒ, stanowiàce za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia; 5) wzór formularza zg∏oszenia dodatniego wyniku ba- dania laboratoryjnego potwierdzajàcego zaka˝enie ——————— 1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej wirusem ludzkiego upoÊledzenia odpornoÊci (HIV), — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Preze- stanowiàcy za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia; sa Rady Ministrów zdnia 18 lipca 2006 r. wsprawie szcze- 6) wzór formularza zg∏oszenia dodatniego wyniku gó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. badania laboratoryjnego potwierdzajàcego zaka- Nr131, poz. 924). ˝enie ki∏à, rze˝àczkà, nierze˝àczkowymi zaka˝enia- 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. mi dolnych odcinków narzàdów moczowo-p∏cio- z2003 r. Nr 45, poz. 391 iNr 199,poz. 1938, z2004 r. Nr96, poz. 959, Nr 173, poz. 1808 i Nr 210, poz. 2135 oraz wych i innymi chlamydiozami oraz rz´sistkowicà, z2006r. Nr 220, poz. 1600. stanowiàcy za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia.

——————— 1) Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Preze- sa Rady Ministrów zdnia 18 lipca 2006 r. wsprawie szcze- gó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr131, poz. 924). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z2003 r. Nr 45, poz. 391 iNr 199,poz. 1938, z2004 r. Nr96, poz. 959, Nr 173, poz. 1808 i Nr 210, poz. 2135 oraz z2006r. Nr 220, poz. 1600.

Dziennik Ustaw Nr 203 — 14600 — Poz. 1467

§ 2. Formularze zg∏oszeƒ okreÊlone na podstawie § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie §1 pkt 3—6 kierownik laboratorium wykonujàcego ba- 14 dni od dnia og∏oszenia.3) dania mikrobiologiczne, serologiczne imolekularne: Minister Zdrowia: w z. B. Piecha 1) przesy∏a pocztà, w kopertach opatrzonych wyraê- ——————— nym adresem zwrotnym nadawcy, lub 3) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- 2) przesy∏a elektronicznie, je˝eli pozwalajà na to tech- niem Ministra Zdrowia z dnia 8 wrzeÊnia 2005 r. w spra- niczne mo˝liwoÊci nadawcy i odbiorcy, w formie wie wzorów formularzy zg∏oszeƒ dodatnich wyników ba- daƒ laboratoryjnych wkierunku biologicznych czynników przesy∏ek kodowanych, lub chorobotwórczych oraz sposobu ich przekazywania 3) przekazuje bezpoÊrednio osobie upowa˝nionej do (Dz.U. Nr186, poz. 1563), które na podstawie art. 34 pkt 1 ich odbioru za pokwitowaniem lit.b w zwiàzku z art. 45 ustawy z dnia 18 paêdziernika 2006r. o zmianie i uchyleniu niektórych upowa˝nieƒ do — w sposób zapewniajàcy pe∏nà ochron´ przed wydawania aktów wykonawczych (Dz. U. Nr 220, ujawnieniem zawartych w formularzu informacji. poz.1600) utraci∏o moc zdniem 1 stycznia 2007 r.

——————— 3) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niem Ministra Zdrowia z dnia 8 wrzeÊnia 2005 r. w spra- wie wzorów formularzy zg∏oszeƒ dodatnich wyników ba- daƒ laboratoryjnych wkierunku biologicznych czynników chorobotwórczych oraz sposobu ich przekazywania (Dz.U. Nr186, poz. 1563), które na podstawie art. 34 pkt 1 lit.b w zwiàzku z art. 45 ustawy z dnia 18 paêdziernika 2006r. o zmianie i uchyleniu niektórych upowa˝nieƒ do wydawania aktów wykonawczych (Dz. U. Nr 220, poz.1600) utraci∏o moc zdniem 1 stycznia 2007 r.

Dziennik Ustaw Nr 203 — 14601 — Poz. 1467

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 17 paêdziernika 2007 r. (poz. 1467) Za∏àcznik nr 1 RODZAJE BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH PODLEGAJÑCYCH ZG¸OSZENIU, TYPY BADA¡ LABORATORYJNYCH W KIERUNKU BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH, KTÓRE DA¸Y DODATNI WYNIK, ORAZ OKOLICZNOÂCI DOKONYWANIA ZG¸OSZE¡

Nr 203 — 14602 — Poz. 1467

1 2 3 4

/ | Enterowirus typ 72 na obecność wirusa polio: każdorazowo w przypadku wywołujący nagminne - badania wirusologiczne stwierdzenia w materiale porażenie dziecięce - badania molekularne klinicznym (wymaga (wirus polio) weryfikacji typ wirusa)

8 | Enterococcus faecalis | na obecność enterokoków każdorazowo w przypadku lub faecium oporne na | - badanie bakteriologiczne + potwierdzenia wankomycyglikopeptydy (VRE) ocena wrażliwości na nooporności szczepu

antybiotyki stwierdzonego w materiale klinicznym

9 | Eschericha coli 0157 Na obecność pałeczki okrężnicy | każdorazowo w przypadku (enterokrwotoczne - badania bakteriologiczne | stwierdzenia w materiale szczepy pałeczki + typowanie serologiczne | klinicznym okrężnicy)

10 | Francisella tularensis na obecność pałeczki tularemii każdorazowo w przypadku (pałeczka tularemii) - badania bakteriologiczne | stwierdzenia w materiale

klinicznym na obecność swoistych w przypadku wysokiego przeciwciał miana przeciwciał lub - badania serologiczne znamiennego wzrostu miana

11 | HlVtyp1 i 2 — wirus na obecność wirusa: w przypadku ludzkiego upośledzenia - badania wirusologiczne pierwszorazowego odporności - badania molekularne stwierdzenia obecności

na obecność swoistych wirusa, materiału przeciwciał genetycznego lub - badania serologiczne swoistych przeciwciał w materiale klinicznym (niezależnie, czy rozpoznano typ wirusa)

12 | Legionella na obecność pałeczek każdorazowo w przypadku pneumophila (pałeczka | z rodzaju Legionella stwierdzenia w materiale legionelozy) - badania bakteriologiczne | klinicznym

na obecność antygenów Legionella pneumophila w moczu na obecność swoistych w przypadku wysokiego przeciwciał miana przeciwciał lub - badania serologiczne znamiennego wzrostu miana

Nr 203 — 14603 — Poz. 1467 1 2 3 4 13 | Mycobacterium na obecność prątków: każdorazowo w przypadku tuberculosis (prątki - badanie stwierdzenia prątków gruźlicy) i inne prątki mykobakteriologiczne w plwocinie (gruźlica chorobotwórcze - badanie molekularne prątkująca)

- ocena lekowrażliwości każdorazowo w przypadku stwierdzenia prątków lekoopornych

14 | Mycoplasma na obecność swoistych każdorazowo w przypadku pneumomoniae przeciwciał stwierdzenia w materiale

- badania serologiczne klinicznym

15 | Neisseria meningitidis | na obecność szczepów dwoinki każdorazowo w przypadku (dwoinka zapalenia opon | zapalenia opon mózgowo- stwierdzenia w materiale mózgowo- -rdzeniowych klinicznym -rdzeniowych) - badanie bakteriologiczne | (wymaga weryfikacji

+ typowanie serologiczne | w ośrodku referencyjnym)

16 | Neisseria gonorrhoe na obecność dwoinki rzeżączki każdorazowo w przypadku (dwoinka rzeżączki) - badanie bakteriologiczne | stwierdzenia w materiale

klinicznym

17 | Salmonella Typhi na obecność pałeczek duru każdorazowo w przypadku (pałeczka duru brzusznego stwierdzenia w materiale brzusznego) - badanie bakteriologiczne | klinicznym

+ typowanie serologiczne

18 | Salmonella Paratyphi na obecność pałeczek durów każdorazowo w przypadku A,BiC rzekomych stwierdzenia w materiale (pałeczki durów - badanie bakteriologiczne | klinicznym rzekomych A, BiC) + typowanie serologiczne

19 | Pałeczki Salmonella na obecność pałeczek każdorazowo w przypadku (odzwierzęce typy Salmonella stwierdzenia w materiale serologiczne) - badanie bakteriologiczne | klinicznym

+ typowanie serologiczne

20 | Shigella sonnei na obecność pałeczek czerwonki | każdorazowo w przypadku i pozostałe gatunki - badanie bakteriologiczne | stwierdzenia w materiale (pałeczka czerwonki) + typowanie serologiczne | klinicznym

21 | Staphylococcus aureus | na obecność gronkowca każdorazowo w przypadku (gronkowiec złocisty) złocistego potwierdzenia oporny na glikopeptydy | - badanie bakteriologiczne + wankomycynooporności (VISA lub VRSA) ocena wrażliwości na szczepu stwierdzonego

antybiotyki w materiale klinicznym

22 | Streptococcus na obecność dwoinki zapalenia każdorazowo w przypadku pneumoniae (dwoinka płuc (pneumokoków) potwierdzenia oporności zapalenia płuc) - badanie bakteriologiczne + na cefalosporyny oporny na ocena wrażliwości na Ill generacji lub penicylinę cefalosporyny antybiotyki szczepu stwierdzonego Ill generacji lub w materiale klinicznym penicylinę

Dziennik Ustaw Nr 203 — 14604 — Poz. 1467

Nr 203

Załącznik nr 2

WZÓR

pieczątka laboratorium

Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych”

Adresat: Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu opieki zdrowotnej/laboratorium *

Część I. Nr ks. rej. L LI

Część II. TERYT |

Część III. Podmiot, który utworzył zakład

Część IV. Specjalność kom. organizacyjnej

Uwaga:

© Nie dotyczy potwierdzeń zakażenia HIV lub prątkami chorobotwórczymi oraz zakażeń przenoszonych drogą płciową zgłaszanych na odrębnych formularzach. Zgłoszenia należy dokonać w ciągu 24 godzin zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384, z późn. zm.).

© Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797, z późn. zm.) oraz decyzją o rejestracji zakładu.

6 Wypełniają laboratoria, w przypadku gdy nr PESEL nie został nadany, wpisywany jest wówczas nr paszportu, dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

1. ROZPOZNANO

1. Czynnik chorobotwórczy:

Metoda diagnostyczna: preparat bezpośredni

badanie molekularne

Ii. DANE OSOBY ZAKAŻONEJ

badanie bakte

inne (wpisać jakie) …

2. Data rozpoznania (dd/mmlrrrr)

badanie serologiczne

riologiczne badanie wirusologiczne

1. Nazwisko 2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mmfrrrr) 4. Nr PESEL 5. Inny nr identyfikacyjny © 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo:

Adres zamieszkania (cza: 8. Kod pocztowy

isowego pobytu) 9. Miejscowoś.

10. Gmina |

11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu |

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania/czasowego pobytu)

14. Kod pocztowy 15. Miejscowość

LIEILEIEILIILIILIILIL

16. Gmina |

17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu

Ill. INNE INFORMACJE

2. Badana próba pochodziła:

od chorego hospitalizowanego, adres szpitala …

została pobrana z innego powodu (jaki) …

4. Nazwa krajowego ośrodka referencyjnego ds. diagnostyki ...

3. Rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji w krajowym ośrodku ds. diagnostyki mikrobiologicznej lub serologicznej

1. Data pobrania próby (dd/mmtrrrr)

I I

od chorego ambulatoryjnego

była badaniem przesiewowym TAK

NIE

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO KIEROWNIKA LABORATORIUM

pieczątka imienna

telefon kontaktowy (…

Nr 203

Załącznik nr 3

WZÓR

pieczątka laboratorium

Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego Adresat: potwierdzającego zakażenie gruźlicą!” Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu opieki zdrowotnej/laboratorium ©

Część I. Nr ks. rej. | I

Część II. TERYT

Część III. Podmiot, który utworzył zakład

Część IV. Specjalność kom.

organizacyjnej

(W Zgłoszenia należy przekazać w ciągu 24 godzin od chwili rozpoznania zakażenia do państwowego wojewódzkiego

Uwaga:

inspektora sanitarnego lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostki właściwej w zakresie gruźlicy i chorób płuc zgodnie z art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384, z późn. zm.).

(2) Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797, z późn. zm.) oraz decyzją o rejestracji zakładu.

(8) Wypełniają laboratoria, w przypadku gdy nr PESEL nie został nadany, wpisywany jest wówczas nr paszportu, dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

1. ROZPOZNANO

1. Prątki chorobotwórcze Metoda diagnostyczna:

2. Data rozpoznania (dd/mmtfrrrr)

I I

preparat bezpośredni hodowla badanie serologiczne badanie molekularne inne (wpisać jakie) …-...e eee materiał diagnostyczny (wpisać jaki) …eeeooeaaaaaaaea

Ii. DANE OSOBY ZAKAŻONEJ

1. Nazwisko

2. Imię | 3. Data urodzenia (dd/mmirrrr| 4. Nr PESEL

5. Inny nr identyfikacyjny © 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo:

Adres zamieszkania (czasowego pobytu) 8. Kod pocztowy 9. Miejscowość

TITIILLI

10. Gmina

- IEELIEITITITITIIEIIIIIIT

11. Ulica

12. Nr domu 13. Nr lokalu

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu 14. Kod pocztowy 15. Miejscowość

(wypełnić, j

jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania/czasowego pobytu)

16. Gmina

LL LLEELLILTITITIIEIEITIIIIT

17. Ulica

18. Nr domu 19. Nr lokalu

Ill. INNE INFORMACJE

2. Badana próba pochodziła:

została pobrana z innego powodu (jaki)

od chorego hospitalizowanego, adres szpitala

EA od chorego ambulatoryjnego

nananazananana nama nanaRaEa ama aazaRaa waza Rana wa mi Ra OR aa wana Rana wa maRaazEaraaaazaRacaaRaRRacAna w Raan aa NaRa NA była badaniem przesiewowym 3. Rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji w krajowym ośrodku referencyjnym ds. diagnostyki gruźlicy TAK NIE

4. Nazwa krajowego ośrodka referencyjnego ds. diagnostyki gruźlicy ...

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO KIEROWNIKA LABORATORIUM

1. Data pobrania próby (dd/mmfrrrr)

pieczątka imienna … [01 CA telefon kontaktowy (… |

Nr 203 — 14607 — Poz. 1467

Załącznik nr 4

WZÓR

a - Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego Adresat: pieczątka laboratorium potwierdzającego zakażenie wirusem ludzkiego upośledzenia Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny odporności (HIV) ©) VA Resortowy kod identyfikacyjny zakładu opieki Uwaga: zdrowotnej/laboratorium © () Zgłoszenia należy przekazać w ciągu 24 godzin od chwili rozpoznania zakażenia do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego zgodnie z art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Część I. Nr ks. rej. L_l Nr 126, poz. 1384, z późn. zm.). ©) Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych Część II. TERYT kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797,

z późn. zm.) oraz decyzją o rejestracji zakładu.

6) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wypełnić wyłącznie pola oznaczone gwiazdką w sposób zgodny z instrukcją.

R - R (4) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wpisać INICJAŁY imienia i nazwiska lub HASŁO.

Część IV. Specjalność kom. 66) Wypełniają laboratoria, w przypadku gdy nr PESEL nie został nadany, wpisywany jest wówczas nr paszportu, dowodu organizacyjnej osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. (6) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta zamiast miejscowości należy wpisać nazwę województwa. 0) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta zamiast nazwy gminy należy wpisać MIASTO lub WIEŚ.

Część III. Podmiot, który utworzył zakład

1. ROZPOZNANO 2. Data rozpoznania (dd/mmtrrrr) 1. Zakażenie wirusem ludzkiego upośledzenia odporności (HIV) | / / Metoda diagnostyczna: badanie serologiczne test potwierdzenia Western-blot badanie wirusologiczne badanie molekularne

inne (wpisać jakie) …-.-.-.e eee

1. Nazwisko”*

2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mmlrrrr) 4. Nr PESEL 5. Inny nr identyfikacyjny” 6. Płeć (M, K)* 7. Wiek * 8. Obywatelstwo:*

11. Gmina © *

12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania/czasowego pobytu)

15. Kod pocztowy 16. Miejscowość

17. Gmina

18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu Ill. INNE INFORMACJE 1. Data pobrania próby (dd/mmi/rrrr)

2. Badana próba pochodziła: | l / |

d ch hospitali: „ad jtala NA h od chorego hospitalizowanego, adres szpitala od ciężarnej

została pobrana z innego powodu (jaki) …

była badaniem przesiewowym 3. Rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji w krajowym ośrodku referencyjnym ds. diagnostyki HIV TAK NIE

4. Nazwa krajowego ośrodka referencyjnego ds. diagnostyki zakażeń HIV —…--. away eanizeaniaea IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO KIEROWNIKA LABORATORIUM

pieczątka imienna … [0010|) CPOO telefon kontaktowy (… |

Dziennik Ustaw Nr 203 — 14608 — Poz. 1467

Za∏àcznik nr 5 WZÓR

Wydawca:Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja:RzàdoweCentrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej orazDziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.:0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52; faks0-22 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581(czynna w godz. 730–1530) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust@cokprm.gov.pl, wydawnictwa@cokprm.gov.pl

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 2880/W/C/2007 ISSN 0867-3411 Cena 4,30 z∏ (w tym 7 % VAT)

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Podstawa prawna: DU/2001/1384

Podstawa prawna z art.: DU/2001/1384

Uchylenia wynikające z: DU/2008/1570