§ 2.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 4 do niniej- 14 dni od dnia og∏oszenia. szego rozporzàdzenia; 11) za∏àcznik nr 10 do rozporzàdzenia otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 5 do niniejszego rozporzàdzenia; Minister Zdrowia: Z. Religa

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 11 wrzeÊnia 2007 r. (poz. 1264) Za∏àcznik nr 1 WZÓR........................................................................................................................................ (piecz´ç przewoênika drogowego) (miejscowoÊç, data) SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE Dzia∏ajàc na podstawie art. 39k oraz art. 39l ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 i Nr 176, poz. 1238), kieruj´ na badanie psychologiczne Pana/Panià....................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko) nr PESEL*)....................................................................................................................................................................... zam................................................................................................................................................................................... (miejscowoÊç, ulica, nr domu inr mieszkania)..................................................... (podpis ipiecz´ç imienna) ——————— *)Wprzypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, nale˝y podaç nazw´ inumer dokumentu to˝samoÊci. POUCZENIE: Na badania psychologiczne nale˝y zg∏osiç si´ w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Od wydanej decyzji przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do............................... w terminie 14 dni od jej otrzymania. Orygina∏ orzeczenia psychologicznego nale˝y przekazaç w∏aÊciwemu przedsi´biorcy.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR........................................................................................................................................... (przedsi´biorca prowadzàcy (data) pracowni´ psychologicznà) Marsza∏ek województwa.............................................................................................................................................................................................. (w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce wykonywania dzia∏alnoÊci obj´tej wpisem) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PRZEDSI¢BIORCÓW PROWADZÑCYCH PRACOWNI¢ PSYCHOLOGICZNÑ Wnosz´ o dokonanie wpisu do rejestru przedsi´biorców prowadzàcych pracowni´ psychologicznà, o którym mowa wart. 124a ust. 1 ustawy zdnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo oruchu drogowym (Dz. U. z2005 r. Nr 108,, z póên. zm.). 1. Firma przedsi´biorcy:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2. Nr w rejestrze przedsi´biorców lub w ewidencji dzia∏alnoÊci gospodarczej*)...................................................................................................................................................................................... 3. Nr NIP: - - - *) 4. Adres zamieszkania lub siedziba...................................................................................................................................................................................... (miejscowoÊç, ulica, nr domu inr lokalu) 5. Adres pracowni psychologicznej...................................................................................................................................................................................... (miejscowoÊç, ulica, nr domu inr lokalu) 6. Zakres prowadzonych badaƒ:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 7. Zatrudnieni psycholodzy:

.......................................... (podpis wnioskodawcy) ——————— *)Oile przedsi´biorca taki posiada. Pouczenie: Do wniosku nale˝y do∏àczyç oÊwiadczenie, o którym mowa w art. 124a ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR............................................................. (piecz´ç urz´du marsza∏kowskiego) ZAÂWIADCZENIE POTWIERDZAJÑCE WPIS PRZEDSI¢BIORCY DO REJESTRU PRZEDSI¢BIORCÓW nr....../...... nr rok........................................................................................................................................................................................... (firma przedsi´biorcy) z siedzibà w...................................................................................................................................................................... (miejscowoÊç, ulica, nr domu i nr lokalu) NIP: - - - *) jest upowa˝niony do prowadzenia pracowni psychologicznej, o której mowa w art. 124a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z póên. zm.), z siedzibà w..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (miejscowoÊç) (data) (podpis i piecz´ç marsza∏ka województwa) ——————— *)O ile taki posiada.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR PIECZ¢CI PRACOWNI PSYCHOLOGICZNEJ..................................................................................................................................................................................... (firma przedsi´biorcy)..................................................................................................................................................................................... (nazwa iadres pracowni, tel.) Wpisana pod nr...... do rejestru przedsi´biorców prowadzàcych pracowni´ psychologicznà prowadzonego przez marsza∏ka województwa................................................................................................................................ NIP: - - -

Za∏àcznik nr 5 WZÓR.............................................................................................................. (piecz´ç urz´du marsza∏kowskiego) (miejscowoÊç, data) ZAÂWIADCZENIE Na podstawie art. 124a ust. 10 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z póên. zm.) stwierdza si´, ˝e: Pan/Pani........................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko) nr PESEL*)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... zam................................................................................................................................................................................... (miejscowoÊç, ulica, nr domu inr mieszkania) zosta∏/a wpisany/a pod numerem....... do ewidencji psychologów uprawnionych do badaƒ psychologicznych w zakresie psychologii transportu............................................................... (podpis ipiecz´ç marsza∏ka województwa) ——————— *)Wprzypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, nale˝y podaç nazw´ inumer dokumentu to˝samoÊci.

Za∏àcznik nr 6 WZÓR PIECZ¢CI UPRAWNIONEGO PSYCHOLOGA..................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko uprawnionego psychologa) Psycholog uprawniony do badaƒ psychologicznych w zakresie psychologii transportu na podstawie art. 124a ust. 9 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108,, z póên. zm.) Nr....... wewidencji psychologów prowadzonej przez marsza∏ka województwa.................................................

Za∏àcznik nr 7 WZÓR.................................................................................................. (piecz´ç pracowni psychologicznej) (miejscowoÊç, data) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR..... Wwyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 39k i39m ustawy zdnia 6 wrzeÊnia 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 i Nr 176, poz. 1238) uPana/Pani...................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko) nr PESEL*)........................................................................................................................................................................ zam................................................................................................................................................................................... (miejscowoÊç, ulica, nr domu inr mieszkania) stwierdzam: brak/istnienie przeciwwskazaƒ psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy**). Termin nast´pnego badania ustalony wed∏ug zasad okreÊlonych w art. 39k i 39m ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. o transporcie drogowym.................................................................................................................................................................................. (data wystawienia) (podpis ipiecz´ç uprawnionego psychologa) ——————— *)Wprzypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, nale˝y podaç nazw´ inumer dokumentu to˝samoÊci. **)Niepotrzebne skreÊliç. POUCZENIE: Od orzeczenia psychologicznego przys∏uguje odwo∏anie do podmiotu odwo∏awczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzàcy badania wzakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, wterminie 14 dni od jego otrzymania. Odwo∏anie wnosi si´ za poÊrednictwem pracowni, która wyda∏a orzeczenie psychologiczne, wtrybie okreÊlonym w§ 9 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 1 kwietnia 2005 r. wsprawie badaƒ psychologicznych kierowców iosób ubiegajàcych si´ ouprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujàcych prac´ na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622 oraz z 2007 r. Nr 178, poz. 1265). Kierowca wykonujàcy przewóz drogowy, przedsi´biorca osobiÊcie wykonujàcy przewóz drogowy, osoba wykonujàca osobiÊcie przewóz na rzecz przedsi´biorcy, przedsi´biorca wykonujàcy osobiÊcie przewóz na potrzeby w∏asne lub kierowca przez niego zatrudniony podlegajà badaniom psychologicznym: w wieku do 60 lat — co 5 lat; powy˝ej 60 roku ˝ycia — co 30 miesi´cy.