Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 26 lipca 2006 r. w sprawie określenia wzorów oświadczeń składanych przez osoby ubiegające się o wyznaczenie na stanowisko służbowe, mianowanie na funkcjonariusza albo zatrudnienie w Służbie Wywiadu Wojskowego

Rozporzàdzenie okreÊla nast´pujàce wzory rzàdzenia. oÊwiadczeƒ:

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏o- 1) wzór oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 67 szenia. ust.1 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. — Przepisy wprowadzajàce ustaw´ o S∏u˝bie Kontrwywiadu Minister Obrony Narodowej: R. Sikorski

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 26 lipca 2006 r. (poz. 982) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Nr 137 — 9776 — Poz. 982 (odpowiednia klauzula po wypełnieniu) Egz. pojedynczy 2. a* Nie ujawniłem(am) i nie wykorzystałem(am), wbrew przepisom ustawy lub ciążącemu na mnie obowiązkowi, informacji uzyskanych w wyniku wykonywanych przez WSI albo inne organy, służby lub instytucje państwowe czynności operacyjno-rozpoznawczych. b* Wbrew przepisom ustawy lub ciążącemu na mnie obowiązkowi ujawniłem(am) lub wykorzystałem(am) informacje uzyskane w wyniku wykonywanych przez WSI albo inne organy, służby lub instytucje państwowe czynności operacyjno-rozpoznawczych, poprzez: …-.--seees awa a ae aeeec 3. a* W przypadku posiadania przeze mnie wiarygodnych wiadomości o karalnym przygotowaniu albo usiłowaniu lub dokonaniu czynu zabronionego powiadamiałem(am) niezwłocznie organ powołany do ścigania danego przestępstwa. b* Nie posiadałem(am) wiarygodnych wiadomości i nie uczestniczyłem(am) w zdarzeniach, o których mowa w lit. a. c" W przypadku posiadania przeze mnie wiarygodnych wiadomości o karalnym przygotowaniu albo usiłowaniu lub dokonaniu czynu zabronionego, nie powiadomiłem(am) niezwłocznie organu powołanego do ścigania danego przestępstwa, ponieważ: …-. aaaaaaaaaaaaaaaaaa 4. a* Nie utrudniałem(am) postępowania karnego, pomagając sprawcy przestępstwa, w tym przestępstwa skarbowego, uniknąć odpowiedzialności karnej. b* Nie udaremniałem(am) postępowania karnego, pomagając sprawcy przestępstwa, w tym przestępstwa skarbowego, uniknąć odpowiedzialności karnej. c* Utrudniałem(am) postępowanie karne, pomagając sprawcy przestępstwa, w tym przestępstwa skarbowego, uniknąć odpowiedzialności karnej, poprzez: DE.LWD...L aaa str.2/7 Nr 137 — 9777 — Poz. 982 (odpowiednia klauzula po wypełnieniu) Egz. pojedynczy d* Udaremniałem(am) postępowanie karne, pomagając sprawcy przestępstwa, w tym przestępstwa skarbowego, uniknąć odpowiedzialności karnej, poprZeZ: …uuueea zakk ra aaa zaa aaa naa aaa rani iai 5. a* Nie stosowałem(am) przemocy wobec osoby lub groźby bezprawnej w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania lub znoszenia. b* Stosowałem(am) przemoc wobec osoby lub groźbę bezprawną w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania lub znoszenia, [ofe] ej rv 6. a* Nie wpływałem(am) w sposób bezprawny na rozstrzygnięcia, w tym decyzje administracyjne, oraz inne czynności urzędowe organów władzy publicznej, a także na zaniechanie ich podjęcia. b* Wpływałem(am) w sposób bezprawny na rozstrzygnięcia, w tym decyzje administracyjne, oraz inne czynności urzędowe organów władzy publicznej, a także na zaniechanie ich podjęcia, poprzez: …u..aaea saa aw iciia 7. a* Nie prowadziłem(am) tajnej współpracy z przedsiębiorcą, nadawcą, redaktorem naczelnym, dziennikarzem lub podmiotem prowadzącym działalność wydawniczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.” DIE.LWD...L. A str.3/7 Nr 137 — 9778 — Poz. 982 (odpowiednia klauzula po wypełnieniu) Egz. pojedynczy b* Prowadziłem(am) tajną współpracę z przedsiębiorcą, nadawcą, redaktorem naczelnym, dziennikarzem lub podmiotem prowadzącym działalność wydawniczą na - terytorium Rzeczypospolitej Polskiej poprzez: 8. a* Nie tworzyłem(am) fałszywych informacji oraz nie podejmowałem(am) innego działania w celu skierowania przeciwko określonej osobie Ścigania karnego o przestępstwo, przestępstwo skarbowe, wykroczenie, wykroczenie skarbowe lub przewinienie dyscyplinarne. b* Nie przekazywałem(am) fałszywych informacji oraz nie podejmowałem(am) innego działania w celu skierowania przeciwko określonej osobie ścigania karnego o przestępstwo, przestępstwo skarbowe, wykroczenie, wykroczenie skarbowe lub przewinienie dyscyplinarne. c* Nie tworzyłem(am) fałszywych informacji oraz nie podejmowałem(am) innego działania w celu pomówienia określonej osoby, grupy osób, instytucji, osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej o takie postępowanie lub właściwości, które mogą ją poniżyć w opinii publicznej lub narazić na utratę zaufania potrzebnego dla danego stanowiska, zawodu lub rodzaju działalności. d* Nie przekazywałem(am) fałszywych informacji oraz nie podejmowałem(am) innego działania w celu pomówienia określonej osoby, grupy osób, instytucji osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej o takie postępowanie lub właściwości, które mogą ją poniżyć w opinii publicznej lub narazić na utratę zaufania potrzebnego dla danego stanowiska, zawodu lub rodzaju działalności. e* Tworzyłem(am) fałszywe informacje oraz podejmowałem(am) inne działania w celu skierowania przeciwko określonej osobie ścigania karnego o przestępstwo, przestępstwo skarbowe, wykroczenie, wykroczenie skarbowe lub przewinienie dyscyplinarne poprzez: …-.e- DE.LWD...L.L A str.4/7 Nr 137 — 9779 — Poz. 982 (odpowiednia klauzula po wypełnieniu) Egz. pojedynczy f* Tworzyłem(am) fałszywe informacje oraz podejmowałem(am) inne działania w celu pomówienia określonej osoby, grupy osób, instytucji, osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej o takie postępowanie lub właściwości, które mogą ją poniżyć w opinii publicznej lub narazić na utratę zaufania potrzebnego dla danego stanowiska, zawodu lub rodzaju działalności poprzez: …-.-eeeeeea nech g* Przekazywałem(am) fałszywe informacje oraz podejmowałem(am) inne działania w celu pomówienia określonej osoby, grupy osób, instytucji osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej o takie postępowanie lub właściwości, które mogą ją poniżyć w opinii publicznej lub narazić na utratę zaufania potrzebnego dla danego stanowiska, zawodu lub rodzaju działalności poprzeZ: …uuaeaa waza zaa aaa ak izazaaaaawaca h* Przekazywałem(am) fałszywe informacje oraz podejmowałem(am) inne działania w celu skierowania przeciwko określonej osobie ścigania karnego o przestępstwo, przestępstwo skarbowe, wykroczenie, wykroczenie skarbowe lub przewinienie dyscyplinarne poprzez: … ai wech DELWD…LL zania str.5/7 Nr 137 — 9780 — (odpowiednia klauzula po wypełnieniu) Egz. pojedynczy 9. a* Nie kierowałem(am) popełnieniem przez inną osobę czynu, o którym mowa w pkt1—6i8, nie nakłaniałem(am) innej osoby do popełnienia takiego czynu, nie ułatwiłem(am) jego popełnienia lub wykorzystując uzależnienie innej osoby od siebie nie poleciłem(am) jej wykonania takiego czynu. b* Kierowałem(am) popełnieniem przez inną osobę czynu, o którym mowa w pkt 1—6 i 8, nakłaniałem(am) inne osoby do popełnienia takiego czynu, ułatwiłem(am) jego popełnienie lub wykorzystując uzależnienie innej osoby od siebie poleciłem(am) jej wykonanie takiego czynu - poprzez: 10. a" Nie osiągnąłem(am) korzyści majątkowej lub osobistej z tytułu działań, o których mowa w pkt 1-9. b* Osiągnąłem(am) korzyści majątkowe lub osobiste z tytułu działań, o których mowa w pkt 1-9. (wymienić jakie) DELWLD. LLL... str.6/7 Nr 137 — 9781 — (odpowiednia klauzula po wypełnieniu) Egz. pojedynczy Pouczenie: 1. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 79 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o Służbie Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służbie Wywiadu Wojskowego oraz ustawę o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. Nr 104, poz. 711) za podanie nieprawdy lub zatajenia prawdy w oświadczeniu grozi kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 2. Informacje zawarte w tym oświadczeniu podlegają ochronie i są przechowywane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 196, poz. 1631 oraz z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711). 3. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie, dopuszcza się możliwość wypełnienia go pismem maszynowym. W przypadku braku miejsca na wpisanie informacji, załączyć dodatkowe arkusze. Fakty proszę opisać jak najszerzej, podając w szczególności informacje dotyczące sposobu działania (zaniechania), czasu, w którym to działanie (zaniechanie) miało miejsce, osób w nim uczestniczących, wysokości korzyści majątkowych itp. (miejscowość, data) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Objaśnienie: * Niewłaściwe skreślić. D Są to podmioty zdefiniowane w art. 67 ust. 4 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o Służbie Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służbie Wywiadu Wojskowego oraz ustawę o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego. Wykonano w 1 egz: Sporządził: … Wykonał: … IDN=AADNNSNNNEE str.//7 Nr 137 — 9782 — Poz. 982 Załącznik nr 2 WZÓR Przedwypełnieniem Lua proszę zapoznać się (odpowiednia klauzula po wypełnieniu) z pouczeniem. Egz. pojedynczy Ja niżej podpisany(a) …--e-eeeeeeea an aa anna a ania ia ania ciii cieć (stopień wojskowy, imię i nazwisko lub imię i nazwisko oraz data urodzenia) pełniący(a) służbę lub zatrudniony(a)” w …-eueea ia aa zac ch (nazwa jednostki/komórki organizacyjnej lub aktualne miejsce pracy) (w przypadku składania oświadczenia przez osobę niebędącą żołnierzem lub pracownikiem Wojskowych Służb Informacyjnych podać miejsce zamieszkania) Oświadczam, że: a* Nie byłem(am): - członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni,” - członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą,” b* Nie posiadałem(am) w spółkach prawa handlowego akcji lub udziałów,” c* Nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami oraz nie zarządzałem(am) taką działalnością,” d* Nie byłem(am) przedstawicielem albo pełnomocnikiem w prowadzeniu działalności gospodarczej,” e* Byłem(am): - członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni” (w szczególności proszę podać: nazwę podmiotu, rodzaj jego działalności, pełnioną funkcję i okres jej pełnienia) DLELMLD...L.ea A str.1/4 Nr 137 — 9783 — Poz. 982 (odpowiednia klauzula po wypełnieniu) Egz. pojedynczy - członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą” w: (w szczególności proszę podać: nazwę podmiotu, rodzaj jego działalności, pełnioną funkcję i okres jej pełnienia) f* Posiadałem(am) akcje lub udziały w spółkach prawa handlowego” w: (w szczególności proszę podać: nazwę podmiotu, rodzaj jego działalności, pełnioną funkcję, ilość w procentach posiadanych akcji, udziałów oraz okres ich posiadania) g* Prowadziłem(am) działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami oraz nie zarządzałem(am) taką działalnością (w szczególności proszę podać: nazwę podmiotu, rodzaj jego działalności, wspólników oraz okres prowadzenia lub zarządzania taką działalnością) h* Byłem(am) przedstawicielem albo pełnomocnikiem w prowadzeniu działalności gospodarczej” w: (w szczególności proszę podać: nazwę podmiotu, rodzaj jego działalności, okres pełnienia funkcji) i* Jestem: - członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni” (w szczególności proszę podać: nazwę podmiotu, rodzaj jego działalności, pełnioną funkcję i okres jej pełnienia) - członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą” w: (w szczególności proszę podać: nazwę podmiotu, rodzaj jego działalności, pełnioną funkcję i okres jej pełnienia) DELWMD. LLL... aaa str.2/4 Nr 137 — 9784 — Poz. 982 (odpowiednia klauzula po wypełnieniu) Egz. pojedynczy j” Posiadam akcje lub udziały w spółkach prawa handlowego w: (w szczególności proszę podać: nazwę podmiotu, rodzaj jego działalności, pełnioną funkcję, ilość w procentach posiadanych akcji, udziałów oraz okres ich posiadania) k* Prowadzę działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami oraz zarządzam taką działalnością”: (w szczególności proszę podać: nazwę podmiotu, rodzaj jego działalności, wspólników oraz okres prowadzenia lub zarządzania taką działalnością) I* Jestem przedstawicielem albo pełnomocnikiem w prowadzeniu działalności gospodarczej” w: m* Nie jestem: - członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni,” - _ członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą,” n* Nie posiadam w spółkach prawa handlowego akcji lub udziałów,” o* Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami oraz nie zarządzam taką działalnością,” p” Nie jestem przedstawicielem albo pełnomocnikiem w prowadzeniu działalności gospodarczej.” Pouczenie: 1. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 79 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o Służbie Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służbie Wywiadu Wojskowego oraz ustawę o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu DOE.WLD…LLLLL a zannaa str.3/4