§ 3.

Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏o- 6) w § 8 ust. 1 otrzymuje brzmienie: szenia. „1. W przypadku z∏o˝enia wniosku nieprawid∏owo wype∏nionego lub bez wymaganych za∏àczni- Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: A. Lepper

Nr 125 — 6542 — Poz. 870 5. Wpływ projektu na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko x ką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Xx II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu 7._ Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna Z 7.2. Osoba prawna LI 7.3. Wspólnicy spółki cywilnej [a 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.1. Osoba fizyczna 8.1.1. Imię (imiona) 8.1.2. Nazwisko 8.1.3. Płeć Kobieta I Mężczyzna [M 8.1.4. Data urodzenia dzień/miesiąc/rok 8.1.5. Obywatelstwo 8.1.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.1.7. Numer ewidencyjny PESEL 8.1.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2. Osoba prawna 8.2.1. Nazwa ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.2.2. Osoby reprezentujące ubiegającego się o dofinansowanie projektu, zgodnie z wpisem w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu SPO 2.6-03 Nr 125 — 6543 — Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektroniczne Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 8.2.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2.4. Numer REGON 8.2.5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym 8.3. Wspólnicy spółki cywilnej 8.3.1. Nazwa spółki cywilnej 8.3.2. Numer identyfikacji podatkowej spółki cywilnej NIP 8.3.3. Miejsce prowadzenia działalności 8.3.4. Wspólnik spółki cywilnej — osoba fizyczna 8.3.4.1. Imię (imiona) 8.3.4.2. Nazwisko 8.3.4.3. Płeć Kobieta Mężczyzna 8.3.4.4. Data urodzenia dzień/miesiąc/rok) 8.3.4.5. Obywatelstwo 8.3.4.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.3.4.7. Numer ewidencyjny PESEL 8.3.4.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.3.5. Wspólnik spółki cywilnej — osoba prawna 8.3.5.1. Nazwa ubiegającego się o dofinansowanie projektu SPO 2.6-03 Nr 125 8.3.5.2. Osoby reprezentujące wspólnika spółki cywilnej, zgodnie z wpisem w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 8.3.5.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.3.5.4. Numer REGON 8.3.5.5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym 8.4. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Miejsce zameldowania na pobyt stały lub czasowy/siedziba i adres Adres do korespondencji 8.5. Numer telefonu 8.6. Numer faksu 8.7. Adres poczty elektronicznej 8.8. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie projektu 9.1. Imię i nazwisko SPO 2.6-03 Nr 125 — 6545 — Poz. 870 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby uprawnionej/ osób uprawnionych do kontaktu 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Stanowisko 10.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 10.4. Numer telefonu 10.5. Numer faksu 10.6. Adres poczty elektronicznej III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Charakterystyka nieruchomości, na której jest prowadzona działalność rolnicza 11.1. Nieruchomość stanowi współwłasność lub jest przedmiotem [i współposiadania 11.2. Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy (jeżeli w pkt 11.1 zaznaczono kwadrat wyboru) 12. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności IV. Opis projektu 13. Lokalizacja projektu 13.1. Województwo 13.2. Powiat 13.3. Gmina 13.4. Miejscowość 13.5. Kod pocztowy 13.6. Ulica, nr domu, nr lokalu/ nr działki 14. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 14.1. Miejscowość do 5 tysięcy mieszkańców w gminie wiejskiej lub miejsko-wiejskiej SPO 2.6-03 Nr 125 — 6546 — Poz. 870 14.1.1. Miasto LI 14.1.2. Wieś m 14.2. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach JS gospodarowania (ONW 14.3. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 14.2 zaznaczono kwadrat wyboru 14.3.1. Obszar górski [m 14.3.2. Obszar ze specyficznymi utrudnieniami I 14.3.3. Obszar nizinny (I lub II strefa nizinna JS 15. Klasyfikacja projektu według typu projektu 15.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych LI 15.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia LI w wodę 15.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do LI odprowadzania i oczyszczania Ścieków 15.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń LI zaopatrzenia w energię 16. Planowane cele projektu według typu projektu 16.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 16.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 16.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 16.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię SPO 2.6-03 Nr 125 — 6547 — 17. Zakres projektu według typu projektu 17.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 17.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę ścieków 17.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania 17.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię SPO 2.6-03 18. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Cel główny | Cele dodatkowe Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006” 18.1. Poprawa lub umożliwienie rolnikom dostępu do i LI infrastruktury technicznej 18.2. Ochrona i poprawa stanu środowiska naturalnego I I 18.3. Poprawa warunków sanitarnohigienicznych na obszarach [M I wiejskich 18.4. Wzrost dochodu rolniczego [M [M 18.5. Poprawa organizacji produkcji rolniczej || LI Nr 125 — 6548 — 19. Dofinansowanie uzyskane uprzednio w zakresie działania „Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem” (kwoty dofinansowania wypłacone lub określone w umowie o dofinansowanie projektu) Numer umowy Kwota (w zł) 19.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 19.1.1. 19.1.2. 19.1.3. 19.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 19.2.1. 19.2.2. 19.2.3. 19.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 19.3.1. 19.3.2. 19.3.3. 19.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 19.4.1. 19.4.2. 19.4.3. 19.5. Suma kwot wymienionych w pkt 19.1—19.4 20. Wysokość pomocy (w zł) 20.1. Maksymalna wysokość pomocy określona dla działania „Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem” 300 000,00 20.2. Maksymalna wysokość Budowa lub | Budowa lub omocy określona dla typu Budowa lub pomocy yP Budowa lub remont remont remont projektu remont ołączony z połączony z połączony z połączony z połączony: modernizacją | modernizacją NOE modernizacją 2 e modernizacją ą urządzeń do sieci i gą urządzeń., dróg. odprowadzania urządzeń zaopatrzenia |... wewnętrznych 1oczyszczania | zaopatrzenia w wodę O. ścieków w energię 200 000,00 80 000,00 80 000,00 120 000,00 SPO 2.6-03 Nr 125 — 6549 — 20.3. Kwota pozostała do wykorzystania według typu rojektu 20.4. Kwota pozostała do wykorzystania w działaniu ogółem 21. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia etapu Etap 2 (miesiąc/rok) Planowany termin zakończenia etapu (miesiąc/rok) Etap I Etap II 22. Koszty realizacji projektu (w zł). Koszty K k. Rodzaj kosztów oszty projek kwalifikowalne projektu 1 2 3 22.1. Koszty inwestycyjne ogółem, w tym: 22.1.1. budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 22.1.2. budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 22.1.3. budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 22.1.4. budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 22.2. Koszty ogólne 22.3. Koszty niekwalifikowalne 22.4. Suma kosztów wymienionych w pkt 22.1—22.3 SPO 2.6-03 Nr 125 — 6550 — Poz. 870 Budowa lub Budowa lub Budowa lub Budowa lub remont remont remont remont połączony połączony połączony połączony. z modernizacją | z modernizacją | z modernizacją | z modernizacją 23. Koszty projektu (w zł) dróg urządzeń urządzeń do | sieci i urządzeń wewnętrznych zaopatrzenia | odprowadzania | zaopatrzenia w w wodę i oczyszczania energię ścieków 4 5 23.1. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu według typu projektu, w tym: 23.1.1. koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu 23.1.2. koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu 23.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu według typu projektu 23.3. Suma kosztów projektu według typu projektu (pkt 23.1 i 23.2) 23.4. Suma kosztów projektu (pkt 22.4 kol. 2) 23.5. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu, w tym: 23.5.1. koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu 23.5.2. koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu 23.6. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu 24. Poziom dofinansowania projektu 24.1. Maksymalny poziom 50% dofinansowania Budowa lub Budowa lub Budowa lub Budowa lub remont remont remont remont połączony połączony połączony połączony z modernizacją | z modernizacją | z modernizacją | z modernizacją dróg urządzeń urządzeń do | sieci i urządzeń wewnętrznych zaopatrzenia | odprowadzania | zaopatrzenia w w wodę i oczyszczania energię ścieków SPO 2.6-03 Nr 125 — 6551 — Poz. 870 24.2. Wnioskowana kwota dofinansowania według typu | projektu (w zł), w tym: 24.2.1. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu projektu 24.2.2. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu | projektu 24.3. Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji 24.3.1. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu | projektu 24.3.2. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu | projektu 25. Źródła finansowania (w zł) 25.1. Środki ubliczne, w tym: 25.1.1. EFOiGR — Sekcja Orientacji (70 %) 25.1.2. budżet państwa (30 %) 25.2. Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie SPO 2.6-03 Nr 125 V. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu V.l. Zestawienie rzeczowo-finansowe dla typu projektu — Budowa lub remont połączony wewnętrznych z modernizacją dróg Wyszczególnienie RAA Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) Lp. zakresu jednostka] ilość, Ą w tym: rzeczowego.. ogółem miary |liczba I etap II etap 1 2 3 4 5 6 7 I |Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): IĄ*] 5 [2 Suma A |B* 1 2 Suma B „* 1** 2 Suma... Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. ** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania. SPO 2.6-03 Nr 125 — 6553 — Poz. 870 V.2. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu dla typu projektu — Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wod zakresu rzeczowego Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) SPO 2.6-03 Nr 125 — 6554 — Poz. 870 V.3. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu dla typu projektu — Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków Mierniki.. Wyszczególnienie | r>eczowe Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) Lp. zakresu jednostka] ilość,, w tym: rzeczowego.. ogółem miary |liczba II etap l 2 3 4 5 6 7 I |Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): |Ą* 1 2 Suma A B* |** 2 Suma B „7 | 2 Suma... Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) SPO 2.6-03 Nr 125 V.4. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu dla typu projektu — Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię Wyszczególnienie ILp. zakresu rzeczowego Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne projektu (zł) jednostka] ilość, miary |liczba ogółem w tym: I etap II etap I |Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): Suma A Suma... inwestycyjnych (Ki) Suma kwalifikowalnych kosztów SPO 2.6-03 Nr 125 V.5. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu Wyszczególnienie zakresu rzeczowego 2 Koszty kwalifikowalne projektu (zł) ogółem I etap w tym: I[etap I II Suma kwalifikowalnych kosztów ILimit kosztów ogólnych (Ko) dla projektu inwestycyjnych projektu (Ki): II Kwalifikowalne koszty ogólne Ko (1+2+3+4), w tym: 1. budowa lub remont połączony z imodernizacją dróg wewnętrznych 1.1. 1.2. 1.3. 2. budowa lub remont połączony lz modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę IV 2.1. 2.2. 2.3. 3. budowa lub remont połączony lz modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 3.1. 3.2. 3.3. 4. budowa lub remont połączony lz modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 4.1. 4.2. 4.3. Suma kwalifikowalnych kosztów projektu (I+III) SP O 2.6-03 Nr 125 — 6557 — Poz. 870 VI. Informacja o załącznikach Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników SPO 2.6-03 Nr 125 — 6558 — Poz. 870 VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie projektu 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w wysokości …------e---sseeeaaaaeeaaaasenacac zł (GOWIN). 2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem dofinansowania ani pomocy finansowej z innych środków publicznych i nie będę ubiegać się o takie dofinansowanie lub pomoc. 3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz dołączonych do niego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów. (miejscowość i data) (podpis) SPO 2.6-03