§ 2.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie ——————— 1)Minister Kultury i Dziedzictwa Narodowego kieruje dzia- 14 dni od dnia og∏oszenia. ∏em administracji rzàdowej — kultura i ochrona dziedzic- twa narodowego, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Kul- Minister Kultury i Dziedzictwa Narodowego: tury iDziedzictwa Narodowego (Dz. U. Nr 220, poz. 1889). K. M. Ujazdowski</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Kultury i Dziedzictwa Narodowego kieruje dzia- ∏em administracji rzàdowej — kultura i ochrona dziedzic- twa narodowego, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Kul- tury iDziedzictwa Narodowego (Dz. U. Nr 220, poz. 1889).</td></tr></tbody></table></div>

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego zdnia 11 stycznia 2006 r. (poz. 73) WZÓR Wype∏nia Ministerstwo Kultury Data wp∏ywu iDziedzictwa Narodowego: Numer rejestru Ministerstwa:.............................. Program Operacyjny:............................................................................................................................. Decyzja Ministra: kwota:.............................................. data:................................................ rozdzia∏..................... §................... Lista preferencji wniosków zdnia:.......................................................... (piecz´ç wnioskodawcy) miejscowoÊç, dnia................................... 200... r. Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze Êrodków pozostajàcych w dyspozycji ministra w∏aÊciwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego I. Nazwa Programu Operacyjnego:.................................................................................................................................................................................. II. Instytucja upowa˝niona lub departament wiodàcy dla Programu Operacyjnego lub priorytetu:.................................................................................................................................................................................. III. Nazwa zadania:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... IV. Rodzaj zadania (okreÊlony w programie):.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... V. Informacje o wnioskodawcy: 1. Pe∏na nazwa wnioskodawcy:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. a) Osoby upowa˝nione do reprezentowania wnioskodawcy, sk∏adania oÊwiadczeƒ woli i zaciàgania w jego imieniu zobowiàzaƒ finansowych (nr telefonu, faksu i e-mail): —.................................................................................................................................................................... —....................................................................................................................................................................

6. Forma organizacyjno-prawna (np.: fundacja, stowarzyszenie, spó∏ka z o.o., publiczna szko∏a artystyczna, publiczna uczelnia artystyczna, jednostka samorzàdu terytorialnego itp.):............................................................................................................................................................................. 7. Status prawny (w∏aÊciwe zakreÊliç): — organizacja po˝ytku publicznego — podmiot wpisany do rejestru przedsi´biorców — podmiot posiadajàcy osobowoÊç prawnà — koÊció∏ lub zwiàzek wyznaniowy — inny (jaki?)............................................................................................................................................................................. 8. Wype∏niajà tylko jednostki samorzàdu terytorialnego 8.1 Nazwa iadres realizatora zadania (samorzàdowa instytucja kultury wrozumieniu przepisów odzia- ∏alnoÊci kulturalnej) oraz nr telefonu, faksu, e-mail):................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 8.2 Wyszczególnienie wszystkich wniosków (nazwa programu lub zadania, nazwa instytucji i kwota wnioskowana) z∏o˝onych do ministra w∏aÊciwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego przez jednostk´ samorzàdu terytorialnego odofinansowanie instytucji kultury podleg∏ych jednostce w bie˝àcym roku................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Wype∏niajà tylko jednostki samorzàdu terytorialnego lub instytucje kultury, je˝eli sà wnioskodawcà Rozdzia∏ klasyfikacji bud˝etowej (dla danej instytucji kultury)........................................................................................................................................................................... VI. Zakres zadania i jego charakterystyka: 1. Termin, cykl i miejsce realizacji zadania:............................................................................................................................................................................. 2. Cele zadania z uwzgl´dnieniem celów Programu Operacyjnego:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. Opis i zasi´g zadania (liczba uczestników, sposób realizacji zadania, promocja).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Dane o zabytku wpisanym do rejestru* *UWAGA:Dotyczy tylko wniosków sk∏adanych wramach Programu Operacyjnego „Dziedzictwo Kulturowe” priorytet 1 „Rewaloryzacja zabytków nieruchomych i ruchomych” na dofinansowanie prac remontowych, konserwatorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków. MiejscowoÊç:................................................ Powiat:........................................................... Adres starostwa:..................................................................... Gmina:........................................................... Adres urz´du gminy:.............................................................. OkreÊlenie zabytku:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Obiekt zosta∏ wpisany wksi´dze rejestru:.................................................. pod numerem............................ Dok∏adny adres obiektu:.................................................................................................................................... NieruchomoÊç ujawniona wksi´dze wieczystej KW nr................................................................................... wSàdzie Rejonowym w..................................................................................................................................... Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku wokresie ostatnich 5 lat, zpodaniem wysokoÊci poniesionych nak∏adów, w tym ze Êrodków publicznych:

VII. Koszty i harmonogram realizacji zadania: 1. Ca∏kowity przewidywany koszt realizacji zadania (w pe∏nych z∏otych)1): 2. Wnioskowana wysokoÊç dofinansowania ze Êrodków pozostajàcych w dyspozycji ministra: z∏............................................................................. 3. Deklarowana wysokoÊç finansowych Êrodków w∏asnych wnioskodawcy: z∏............................................................................. 4. Przewidywane koszty realizacji zadania z wyszczególnieniem êróde∏ finansowania: a) finansowe Êrodki w∏asne2):

b) z bud˝etów jednostek samorzàdu terytorialnego3):

c) z bud˝etu paƒstwa (z wy∏àczeniem Êrodków pozostajàcych w dyspozycji ministra):

d) od sponsorów lub innych podmiotów niezaliczanych do sektora finansów publicznych:

———————— 1)Wprzypadku ubiegania si´ orefundacj´ kosztów poniesionych, przez „przewidywany koszt” nale˝y rozumieç „koszt poniesiony”. 2)W przypadku gdy wnioskodawcà jest jednostka samorzàdu terytorialnego, Êrodki w∏asne — to Êrodki instytucji kultury realizujàcej zadanie. 3)Dotyczy dotacji celowej jednostki samorzàdu terytorialnego na wnioskowane zadanie.

e) ze Êrodków pozostajàcych w dyspozycji ministra:

f) ze Êrodków zagranicznych, w tym europejskich:

g) z przewidywanych przychodów z realizacji zadania (np. wp∏ywy z biletów, ze sprzeda˝y publikacji, akredytacji, op∏at uczestników):

h) inne êród∏a (podaç, jakie):

5. Przewidywane efekty rzeczowe z realizacji zadania:.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Preliminarz ca∏kowitych kosztów zadania — wg wzoru: PRELIMINARZ CA¸KOWITYCH KOSZTÓW ZADANIA WRAZ ZE èRÓD¸AMI FINANSOWANIA Nazwa zadania:...............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................ (piecz´çwnioskodawcy) (data) (podpisy wraz zpiecz´ciami imiennymi)

7. Harmonogram realizacji zadania — wg wzoru: HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA w uk∏adzie chronologicznym: Nazwa zadania:...............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................ (piecz´çwnioskodawcy) (data) (podpisy wraz zpiecz´ciami imiennymi) 8. Czy zadanie, na które sk∏adany jest wniosek, jest powiàzane zinnymi zadaniami, odofinansowanie których ubiega si´ wnioskodawca wbie˝àcym roku ze Êrodków pozostajàcych wdyspozycji ministra wramach tego samego bàdê innych Programów Operacyjnych? Je˝eli tak — prosz´ podaç nazw´ zadania, program oraz wnioskowanà kwot´ dofinansowania........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9. Nazwy zadaƒ oraz wysokoÊç przyznanego dofinansowania ze Êrodków pozostajàcych w dyspozycji ministra w ubieg∏ym roku (nale˝y podaç numery i daty umów/porozumieƒ):..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Kwoty otrzymanych Êrodków pozostajàcych wdyspozycji ministra na ww.zadanie wbie˝àcym iubieg- ∏ym roku (dotyczy zadaƒ wieloletnich): 200... r.:............................................................................................................................................................. 200... r.:............................................................................................................................................................. VIII. OÊwiadczenie wnioskodawcy o dysponowaniu zasobami rzeczowymi i kadrowymi. OÊwiadczam, i˝ posiadam zasoby rzeczowe i kadrowe niezb´dne do realizacji zadania. (miejscowoÊç, data) (podpisy wraz zpiecz´ciami imiennymi) IX. OÊwiadczenie wnioskodawcy, ˝e nie zalega z p∏atnoÊciami na rzecz podmiotów publicznoprawnych. OÊwiadczam, i˝ nie zalegam z p∏atnoÊciami na rzecz podmiotów publicznoprawnych. (miejscowoÊç, data) (podpisy wraz zpiecz´ciami imiennymi) X. Inne informacje — wa˝ne zdaniem wnioskodawcy dla wskazania celowoÊci zadania:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Wniosek podpisujà osoby upowa˝nione do reprezentowania wnioskodawcy, sk∏adania oÊwiadczeƒ woli i zaciàgania zobowiàzaƒ finansowych wymienione w pkt V. 2a wniosku:

Wype∏nia Przewodniczàcy Zespo∏u Sterujàcego: Wniosek spe∏nia wymogi formalne i rachunkowe. (data) (podpis wraz zpiecz´cià imiennà)

XI. Obowiàzkowe za∏àczniki (okreÊlone szczegó∏owo w Programach Operacyjnych): UWAGA:Wszystkie za∏àczniki powinny byç podpisane przez osoby upowa˝nione do reprezentowania wnioskodawcy oraz opatrzone piecz´ciami imiennymi i piecz´cià wnioskodawcy. 1. Obowiàzkowe za∏àczniki dla wszystkich wnioskodawców:

UWAGA: Za∏àcznik nr 7 i 8 jest obowiàzkowy dla wszystkich jednostek samorzàdu terytorialnego.

3. Za∏àczniki w zale˝noÊci od typu projektu:

74 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 6 stycznia 2006 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie funduszy i gospodarki finansowej Wojskowej Agencji Mieszkaniowej Na podstawie art. 19 ust. 10 ustawy z dnia Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2005 r. Nr 41, 22czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Si∏ Zbrojnych poz.398 iNr 132, poz. 1110) zarzàdza si´, co nast´puje: