§ 2.

Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏o- pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia szenia. 31paêdziernika 2005 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi (Dz. U. Nr 220, poz. 1892). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 42, poz. 386, Nr 148, poz. 1551 i Nr 162, poz.1709 oraz z2005 r. Nr 10, poz. 64. Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: A. Lepper</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Rolnictwa iRozwoju Wsi kieruje dzia∏em admini- stracji rzàdowej — rozwój wsi, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31paêdziernika 2005 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi (Dz. U. Nr 220, poz. 1892). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 42, poz. 386, Nr 148, poz. 1551 i Nr 162, poz.1709 oraz z2005 r. Nr 10, poz. 64.</td></tr></tbody></table></div>

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 31 maja 2006 r. (poz. 645) WZÓR Nr 92 — 4412 — Numer identyfikacyjny INFORMACJE DODATKOWE cd. Imię i nazwisko Nr identyfikacyjny 1a/…/5 Nr 92 powierzchnia (ha): powierzchnia (ha): powierzchnia (ha): powierzchnia (ha): powierzchnia (ha): powierzchnia (ha): powierzchnia (ha): IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH IE Położenie działki ewidencyjnej Dane według ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia nr powierzchnia działki. Oznaczenie nazwa obrębu nr arkusza | nr działki całkowita działki on yk rolnej Uwagi wnioskod województwo powiat ewidencyjnego obrębu | mapy | ewidencyjnej | ewidencyjnej e ub jej części wagi wnioskodawcy (wsi) OJ ewiden- Objaśnienia: - wymienia się wszystkie działki ewidencyjne; - w przypadku gdy liczba działek ewidencyjnych jest większa niż liczba pól oświadczenia, wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia; każdą dodatkową kartkę numeruje się w prawym dolnym rogu. Nr 92 4414 Poz 645 Numer identyfikacyjny IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH Położenie działki ewidencyjnej Dane według ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia nr nr powierzchnia działki Oznaczenie obrębu | arkusza | nrdziałki | całkowita działki | Swidencyjnej | działki rolnej nazwa obrębu awitlan mapy ewidencyjnej ewidencyjnej użytkowana lub jej części Uwagi wnioskodawcy ewidencyjnego (wsi) województwo powiat cyjnego rolniczo Nr 92 4415 X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA Oznaczenie Użytkowanie gruntu przed Nr działki Powierzchnia działki rolnej | Wycofanie działki działki rolnej zalesieniem (np. grunt orny, łąka | Powierzchnia działki rolnej ewidencyjnej, w granicach działki Uwagi wnioskodawcy przeznaczonej do trwała, pastwisko trwałe, sad) na której jest ewidencyjnej zalesienia położona działka Objaśnienie: w przypadku gdy liczba działek rolnych jest większa niż liczba pól oświadczenia, wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia; każdą dodatkową kartkę numeruje się w prawym dolnym rogu. 415 Nr 92 4416 Poz 645 Numer identyfikacyjny X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA Oznaczenie Użytkowanie gruntu przed Nr działki Powierzchnia działki rolnej | Wycofanie działki działki rolnej zalesieniem (np. grunt orny, łąka | Powierzchnia działki rolnej ewidencyjnej, w granicach działki Uwagi wnioskodawcy przeznaczonej do trwała, pastwisko trwałe, sad) na której jest ewidencyjnej zalesienia położona działka Nr 92 4417 Nr 92 — 4418 — Poz. 645 XI. POWIERZCHNIA CAŁKOWITA GOSPODARSTWA ROLNEGO 14. ha a XII. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA Jo: Oświadczam, że: 1) znane mi są zasady przyznawania płatności na zalesianie gruntów rolnych; 2) jestem świadomy(-a) skutków niewykonania zobowiązań wynikających z realizacji działania „zalesianie gruntów rolnych”; x pobieram innych środków publicznych z tytułu zalesiania gruntów rolnych objętych niniejszym wnioskiem; 4) posiadam plan zalesienia z dnia 5) wykonam zalesienie zgodnie z ww. planem zalesienia w terminie 6) zostałem(-am) poinformowany(-a), że: a) zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych w celu udzielenia płatności na zalesianie gruntów rolnych, b) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych, c) obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności. Zobowiązuję się do: 1) prowadzenia uprawy leśnej na gruntach rolnych objętych niniejszym wnioskiem przez okres 20 lat od dnia uzyskania pierwszej płatności na zalesianie gruntów rolnych; 2)przechowywania dowodów zakupu sadzonek i repelentów przez okres§5 lat od dnia zakończenia realizacji planu zalesienia; 3) niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa: a) o każdym fakcie, który ma wpływ na przyznanie, pobieranie lub wypłacanie płatności na zalesianie gruntów rolnych, b) o każdej zmianie stanu faktycznego lub prawnego, objętych wnioskiem, powstałej w okresie trwania złożonych przeze mnie zobowiązań, a w szczególności jeżeli zmiana ta dotyczy: - wykorzystania gruntów rolnych, - wielkości powierzchni, - przeniesienia własności części albo wszystkich działek rolnych objętych wnioskiem na rzecz innego producenta rolnego; 4) zapewnienia osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych wstępu na teren mojego gospodarstwa rolnego, a także do okazania wszystkich dokumentów koniecznych do przeprowadzenia kontroli. 16. Plan zalesienia w moim gospodarstwie rolnym został przygotowany prZeZ:…umaaee saa (imię i nazwisko) będącego(-ej) pracCowNIkIeM… ama zaa ia wama zaa aaa (nazwa isiedziba jednostki organizacyjnej) 17. Oświadczam, że: 1) na moją rzecz została przeniesiona własność /współwłasność**** działek rolnych 2) nabyłem(-am) w wyniku dziedziczenia własność/współwłasność**** działek rolnych - objętych wnioskiem o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych, złożonym przez poprzedniego właściciela działek rolnych, i będę kontynuował jego zobowiązania dotyczące zalesiania gruntu rolnego wynikające z postanowienia/decyzji**** nr 3) jestem małżonkiem producenta rolnego, który złożył wniosek o przyznanie płatności obejmujący działki rolne stanowiące moją własność, i będę kontynuował jego zobowiązania dotyczące zalesiania gruntu rolnego wynikające z postanowienia/decyzji**** nr (czytelny podpis wnioskodawcy) 18. Data i podpis wnioskodawcy (dzień-miesiącok) (czytelny podpis wnioskodawcy) XIII. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA Uwagi: Kontrola kompletności Kontrola administracyjna (data i podpis) (data i podpis) Data i podpis Kierownika Biura Powiatowego Potwierdzenie wykonania kontroli (dzień-miesiąc-rok) (podpis) **** Niewłaściwe skreślić.