Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 11 stycznia 2006 r. w sprawie wzoru sprawozdania o masie zebranego i przekazanego do prowadzącego zakład przetwarzania zużytego sprzętu

3. Zameldowanie na pobyt sta∏y posiadam w....................................... przy ul. ...................................................... . 4. Cz∏onkami rodziny sà: 1) ˝ona/mà˝*, 2) dzieci w∏asne/przysposobione* — pozostajàce na moim utrzymaniu. 5. Zamieszkujàcy ze mnà wspó∏ma∏˝onek nie pobiera/pobiera* nast´pujàce Êwiadczenia: 1) równowa˝nik pieni´˝ny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego — (podaç kto oraz adres instytucji realizujàcej wyp∏at´) ............................................................................................................................................., 2) równowa˝nik pieni´˝ny za brak lokalu mieszkalnego ........................................................................................ .................................................................................................................................................................................. 6. W dniu .............................................. r. wystàpi∏em(∏am)/nie wystàpi∏em(∏am)* z wnioskiem o przydzia∏ lokalu mieszkalnego/tymczasowej kwatery* do .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... . (nazwa organu, do którego skierowano wniosek) 7. Nie zrzek∏em(∏am)/zrzek∏em(∏am) si´* i nie utraci∏em(∏am)/utraci∏em(∏am)* prawa do zajmowanego dotychczas lokalu mieszkalnego lub domu. 8. Nie korzysta∏em(∏am)/korzysta∏em(∏am)* z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu ze Êrodków bud˝etu paƒstwa imój wspó∏ma∏˝onek równie˝ zniej nie korzysta∏ .................................................. .................................................................................................................................................................................... . (nazwa jednostki udzielajàcej pomocy) 9. Nie odmówi∏em(∏am)/odmówi∏em(∏am)* przyj´cia lokalu mieszkalnego, który odpowiada∏ przys∏ugujàcym mi normom zaludnienia oraz znajdowa∏ si´ w nale˝ytym stanie technicznym i sanitarnym. .................................................................. (data ipodpis) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. 60 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA1) z dnia 11 stycznia 2006 r. w sprawie wzoru sprawozdania o masie zebranego i przekazanego do prowadzàcego zak∏ad przetwarzania zu˝ytego sprz´tu

ObjaÊnienia: 1)Podaç numer rejestrowy, o którym mowa w art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zu˝ytym sprz´cie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495). 2)O ile taki posiada. 3)Podaç numer i nazw´ grupy sprz´tu zgodnie z za∏àcznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zu˝ytym sprz´cie elektrycznym i elektronicznym. 4)Podaç numer i nazw´ rodzaju sprz´tu zgodnie z za∏àcznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zu˝ytym sprz´cie elektrycznym i elektronicznym. 5)Z dok∏adnoÊcià do jednego kilograma. 6)Dotyczy formy pisemnej sprawozdania.