§ 2.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 2 do niniej- 14 dni od dnia og∏oszenia. szego rozporzàdzenia; 10) za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 3 do niniejszego rozporzàdzenia; Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: K. Micha∏kiewicz

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy iPolityki Spo∏ecznej zdnia 27 marca 2006 r. (poz. 401) Za∏àcznik nr 1 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI¸KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI¸KU RODZINNEGO CZ¢Âå I 1. Dane osoby ubiegajàcej si´ *)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 2. Wnosz´ o przyznanie zasi∏ku rodzinnego na nast´pujàce dzieci:

oraz dodatków do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat iwpisaç dane dzieci) ❏ urodzenia dziecka...............................................................,..................................................................... (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka) ❏ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (nale˝y wype∏niç cz´Êç II)...............................................................,..................................................................... (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka) ❏ samotnego wychowywania dziecka (dodatek przys∏uguje na dwoje dzieci) (nale˝y wype∏niç cz´Êç III) na:...............................................................,..................................................................... (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka) ❏ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przys∏uguje na trzecie i ka˝de kolejne dziecko uprawnione do zasi∏ku rodzinnego) na:...............................................................,...................................................................., (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka)...............................................................,..................................................................... (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka) ❏ kszta∏cenia i rehabilitacji dziecka niepe∏nosprawnego...............................................................,..................................................................... (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka) ❏ rozpocz´cia roku szkolnego przez:...............................................................,...................................................................., (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka)...............................................................,..................................................................... (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka) ❏ podj´cia przez dziecko nauki wszkole poza miejscem zamieszkania(na cz´Êciowe pokrycie wydatków zwiàzanych z zamieszkaniem w miejscowoÊci, w której znajduje si´ siedziba szko∏y)...............................................................,..................................................................... (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka) ❏ podj´cia przez dziecko nauki wszkole poza miejscem zamieszkania(na pokrycie wydatków zwiàzanych zzapewnieniem dziecku mo˝liwoÊci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoÊci, w której znajduje si´ siedziba szko∏y)...............................................................,..................................................................... (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka) ❏ samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania (nale˝y wype∏niç cz´Êç IV) na:...............................................................,..................................................................... (imi´ inazwisko dziecka) (imi´ inazwisko dziecka) 3. Dane cz∏onków rodziny (w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia, legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne). Do sk∏adu rodziny nie wlicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego.

W sk∏ad rodziny wchodzà: 1............................................................................................................................................................ (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*)) 2............................................................................................................................................................ (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*)) 3............................................................................................................................................................ (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*)) 4............................................................................................................................................................ (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*)) 5............................................................................................................................................................ (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*)) *)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 4. Inne dane 4.1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych na rzecz innych osób wynios∏a wroku...............*)............... z∏..... gr. 4.2. ¸àczna kwota op∏at poniesionych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku.................*) wynios∏a............ z∏..... gr. 4.3. Dochód utracony z roku.................*) wyniós∏............... z∏..... gr miesi´cznie. 4.4. Dochód uzyskany w roku.................wyniós∏............... z∏..... gr miesi´cznie. *)Wpisaç rok, zktórego dochód stanowi podstaw´ ustalenia dochodu rodziny. CZ¢Âå II OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego OÊwiadczam, ˝e: — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, — na.............................................................................................................. dodatek do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u (imi´ inazwisko dziecka) opieki nad dzieckiem wokresie korzystania zurlopu wychowawczego (lub zasi∏ek wychowawczy) nie by∏ pobierany / by∏ pobierany*) w okresie od.................................. do.................................., — z dodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, — nie otrzymuj´ zasi∏ku macierzyƒskiego, — nie jestem zatrudniona/yani nie wykonuj´ innej pracy zarobkowej wokresie urlopu wychowawczego, opiek´ nad dzieckiem sprawuj´ osobiÊcie; dziecko nie przebywa w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w ˝∏obku albo w przedszkolu, z wyjàtkiem: a) dziecka legitymujàcego si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci przebywajàcego w ˝∏obku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych, b) dziecka przebywajàcego w zak∏adzie opieki zdrowotnej, z wyjàtkiem zak∏adów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych............................................................. (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) *)Niepotrzebne skreÊliç.

CZ¢Âå III OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka OÊwiadczam, ˝e: — zapozna∏am/em si´ zwarunkami uprawniajàcymi do dodatku do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka, — jestem pannà / kawalerem / osobà pozostajàcà w separacji / osobà rozwiedzionà / wdowà / wdowcem*),**), — nie wychowuj´ wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka**)............................................................. (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) **)Niepotrzebne skreÊliç. **)Dotyczy osoby ubiegajàcej si´, samotnie wychowujàcej dziecko. CZ¢Âå IV OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania OÊwiadczam, ˝e: — jestem pannà / kawalerem / osobà pozostajàcà w separacji / osobà rozwiedzionà / wdowà / wdowcem*),**), — nie wychowuj´ wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka**), — zapozna∏am/em si´ zwarunkami uprawniajàcymi do dodatku do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania, — dodatek do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka iutraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasi∏ek okresowy nie by∏ pobierany / by∏ pobierany*) w okresie od..................... do...................., — nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuj´ innej pracy zarobkowej, — nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani Êwiadczenia piel´gnacyjnego............................................................. (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) *)Niepotrzebne skreÊliç. **)Dotyczy osoby ubiegajàcej si´, samotnie wychowujàcej dziecko. CZ¢Âå V 1) OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do zasi∏ku rodzinnego na dziecko OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zasi∏ku rodzinnego, — na dziecko/dzieci, na które ubiegam si´ o zasi∏ek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasi∏ek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, — dziecko/dzieci, na które ubiegam si´ o zasi∏ek rodzinny, nie jest / nie sà uprawnione do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, nie pozostaje/jà wzwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie zosta∏o/∏y umieszczone wrodzinie zast´pczej, instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo- -wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opie-

kuƒczym, atak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, wtym wy- ˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, — zamieszkiwa∏am/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajàcego okres zasi∏- kowy, — wprzypadku wyjazdu poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej zobowiàzuj´ si´ do niezw∏ocznego poinformowania o tym fakcie organu w∏aÊciwego. Wprzypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do zasi∏ku rodzinnego, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç otych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne. Nie dotyczy to osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, na którà pobierane jest Êwiadczenie piel´- gnacyjne w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià............................................................. (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) 2) OÊwiadczenie dotyczàce ustalenia prawa do zasi∏ku rodzinnego dla osoby uczàcej si´ OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zasi∏ku rodzinnego, — nie pobieram zasi∏ku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, — nie jestem uprawniona/y do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, nie pozostaj´ wzwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie zosta∏am/em umieszczony w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo- ∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie. Wprzypadku wystàpienia wrodzinie otrzymujàcej Êwiadczenia rodzinne zmian majàcych wp∏yw na prawo do Êwiadczeƒ rodzinnych osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç otych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne. Dotyczy to zw∏aszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez cz∏onka rodziny, awprzypadku osób, na które zasi∏ek rodzinny by∏ wyp∏acany, informacji ozawarciu zwiàzku ma∏˝eƒskiego lub wystàpieniu uprawnienia do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie............................................................. (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1)...................................................................................................................................................................................... 2)...................................................................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................................................................... Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawà”, zasi∏ek rodzinny przys∏uguje: 1) rodzicom, jednemu zrodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobie uczàcej si´, tj. osobie pe∏noletniej uczàcej si´, niepozostajàcej na utrzymaniu rodziców wzwiàzku zich Êmiercià lub zzasàdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, je˝eli wyrok sàdu orzekajàcy alimenty zosta∏ wydany przed osiàgni´ciem pe∏noletnoÊci przez osob´ uczàcà si´.

Zasi∏ek rodzinny przys∏uguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, 3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego wzwiàzku zokolicznoÊcià, októrej mowa wart. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy zdnia 13 czerwca 2003 r. ocudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, zpóên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub wzwiàzku zuzyskaniem wRzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz przez okres zasi∏kowy, wktórym otrzymujà zasi∏ek rodzinny (art. 1 ustawy). Zasi∏ek rodzinny przys∏uguje do ukoƒczenia przez dziecko: 1) 18. roku ˝ycia lub 2) nauki wszkole, jednak nie d∏u˝ej ni˝ do ukoƒczenia 21. roku ˝ycia, albo 3) 24. roku ˝ycia, je˝eli kontynuuje nauk´ wszkole lub szkole wy˝szej ilegitymuje si´ orzeczeniem oumiarkowanym albo oznacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasi∏ek rodzinny przys∏uguje osobie uczàcej si´, tj. osobie pe∏noletniej uczàcej si´, niepozostajàcej na utrzymaniu rodziców wzwiàzku zich Êmiercià lub zzasàdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, je˝eli wyrok sàdu orzekajàcy alimenty zosta∏ wydany przed osiàgni´ciem pe∏noletnoÊci przez osob´ uczàcà si´ — je˝eli uczy si´ wszkole lub wszkole wy˝szej, jednak nie d∏u˝ej ni˝ do ukoƒczenia 24. roku ˝ycia (art. 6 ust. 1austawy). Przez szko∏´ nale˝y rozumieç szko∏´ podstawowà, gimnazjum, szko∏´ ponadpodstawowà i ponadgimnazjalnà oraz szko∏´ artystycznà, wktórej realizowany jest obowiàzek szkolny iobowiàzek nauki, atak˝e specjalny oÊrodek szkolno-wychowawczy, specjalny oÊrodek wychowawczy dla dzieci im∏odzie˝y wymagajàcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy iwychowania oraz oÊrodek umo˝liwiajàcy dzieciom im∏odzie˝y upoÊledzonym umys∏owo wstopniu g∏´bokim realizacj´ obowiàzku szkolnego i obowiàzku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa oÊrodka, w którym dzieci realizujà obowiàzek szkolny iobowiàzek nauki). Zasi∏ek rodzinny nie przys∏uguje, je˝eli: 1) dziecko lub osoba uczàca si´ pozostajà wzwiàzku ma∏˝eƒskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zosta∏o umieszczone winstytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, atak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, wtym wy˝ywienie, zakwaterowanie iumundurowanie, lub wrodzinie zast´pczej (art. 7 pkt2 ustawy); 3) osoba uczàca si´ zosta∏a umieszczona winstytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) dziecko lub osoba uczàca si´ sà uprawnione do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasi∏ek rodzinny nie przys∏uguje, je˝eli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przys∏ugujàcy pracownikom polskich placówek dyplomatycznych iurz´dów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Zasi∏ek rodzinny nie przys∏uguje osobie samotnie wychowujàcej dziecko, je˝eli nie zosta∏o zasàdzone Êwiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego zrodziców dziecka, chyba ˝e: 1) rodzice lub jedno zrodziców dziecka nie ˝yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo oustalenie Êwiadczenia alimentacyjnego od drugiego zrodziców zosta∏o oddalone; 4) sàd zobowiàza∏ jednego z rodziców do ponoszenia ca∏kowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiàza∏ drugiego zrodziców do Êwiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy).

Dodatek ztytu∏u opieki nad dzieckiem wokresie korzystania zurlopu wychowawczego przys∏uguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je˝eli dziecko pozostaje pod jego faktycznà opiekà, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie d∏u˝ej jednak ni˝ przez okres: 1) 24 miesi´cy kalendarzowych; 2) 36 miesi´cy kalendarzowych, je˝eli sprawuje opiek´ nad wi´cej ni˝ jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesi´cy kalendarzowych, je˝eli sprawuje opiek´ nad dzieckiem legitymujàcym si´ orzeczeniem oniepe∏nosprawno- Êci albo oznacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci (art. 10 ust. 1 ustawy). Dodatek ztytu∏u opieki nad dzieckiem wokresie korzystania zurlopu wychowawczego nie przys∏uguje, je˝eli: 1) osoba ubiegajàca si´ bezpoÊrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawa∏a w zatrudnieniu przez okres krótszy ni˝ 6 miesi´cy; 2) osoba ubiegajàca si´ podj´∏a lub kontynuuje zatrudnienie lub innà prac´ zarobkowà wokresie korzystania zurlopu wychowawczego; 3) dziecko przebywa w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w ˝∏obku albo wprzedszkolu, zwyjàtkiem: a) dziecka legitymujàcego si´ orzeczeniem oniepe∏nosprawnoÊci przebywajàcego w˝∏obku albo wprzedszkolu zpowodów terapeutycznych, b) dziecka przebywajàcego wzak∏adzie opieki zdrowotnej, zwyjàtkiem zak∏adów, októrych mowa wart. 3 pkt 7 ustawy, oraz winnych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajàca si´ wokresie urlopu wychowawczego korzysta zzasi∏ku macierzyƒskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 11aust. 1 ustawy). Dodatek ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje równie˝ osobie pe∏noletniej uczàcej si´ wszkole, niepozostajàcej na utrzymaniu rodziców, wzwiàzku zich Êmiercià lub zzasàdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, je˝eli wyrok sàdu zasàdzajàcy alimenty zosta∏ wydany przed ukoƒczeniem przez osob´ uczàcà si´ 18. roku ˝ycia (art. 11aust. 2 ustawy). Dodatek ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka nie przys∏uguje, je˝eli pobierany jest dodatek ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania (art. 11aust. 6 ustawy). Dodatek z tytu∏u wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przys∏uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka. Dodatek ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka iutraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania nie przys∏uguje osobie, je˝eli: 1) wniosek oprzyznanie dodatku z∏o˝y∏a po up∏ywie 30 dni od dnia ustania prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych; 2) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposa˝enia wstanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, ztytu∏u niezdolnoÊci do pracy lub szkoleniowej) albo Êwiadczenia piel´gnacyjnego. Dodatek ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka iutraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania przys∏uguje przez okres trzech lat, nie d∏u˝ej jednak ni˝ do ukoƒczenia przez dziecko 7. roku ˝ycia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je˝eli dziecko pozostaje pod jego faktycznà opiekà. Osoba otrzymujàca dodatek do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka iutraty prawa do zasi∏ku dla bezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego prawo, do zakoƒczenia 3-letniego okresu jego pobierania, je˝eli spe∏nia dotychczasowe warunki (art. 59bustawy)............................................................. (data, podpis osoby ubiegajàcej si´)

CZ¢Âå VI Wype∏nia podmiot realizujàcy Êwiadczenia. 1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym.................... 2. Ogó∏em w............. r. rodzina uzyska∏a dochód............................................. z∏......... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniós∏............................ z∏....... gr. 4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód zpozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏................. z∏....... gr. 5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o których mowa w cz´Êci I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniós∏............... z∏..... gr. 6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏................. z∏....... gr.......................................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis pracownika) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR.......................................................... (imi´ inazwisko) OÂWIADCZENIE CZ¸ONKÓW RODZINY ROZLICZAJÑCYCH SI¢ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZA¸TOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIÑGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOÂCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ZASI¸KOWY OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym.......................... uzyska∏am/em dochód z dzia∏alnoÊci opodatkowanej w formie: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat) ❏ rycza∏tu ewidencjonowanego ❏ karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2—4 wyniós∏......................................... z∏.......... gr. 2. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne wynios∏y......................................... z∏.......... gr. 3. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne wynios∏y......................................... z∏.......... gr. 4. Nale˝ny zrycza∏towany podatek dochodowy wyniós∏......................................... z∏.......... gr........................................................................................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie)

Za∏àcznik nr 3 WZÓR........................................... (imi´ inazwisko) OÂWIADCZENIE CZ¸ONKA RODZINY O WYSOKOÂCI DOCHODU NIEPODLEGAJÑCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTA¸ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ZASI¸KOWY OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym............... uzyska∏am/em dochód w wysokoÊci...................... z∏........ gr z tytu∏u: 1. utrzymywania si´ z gospodarstwa rolnego*)...................... z∏ (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych..........................) 2.......................................................... 3.......................................................... 4........................................................................................................................................................................................ (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) *) 12 xprzeci´tna liczba ha przeliczeniowych wroku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy xkwota miesi´cznego dochodu z1 ha przeliczeniowego og∏aszana wdrodze obwieszczenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego. Pouczenie OÊwiadczenie obejmuje nast´pujàce dochody wzakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. custawy zdnia 28 listopada 2003 r. oÊwiadczeniach rodzinnych): — renty okreÊlone wprzepisach ozaopatrzeniu inwalidów wojennych iwojskowych oraz ich rodzin, — renty wyp∏acone osobom represjonowanym icz∏onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreÊlonych wprzepisach ozaopatrzeniu inwalidów wojennych iwojskowych oraz ich rodzin, — Êwiadczenia pieni´˝ne oraz rycza∏t energetyczny okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym i uprawnieniach przys∏ugujàcych ˝o∏nierzom zast´pczej s∏u˝by wojskowej przymusowo zatrudnianym wkopalniach w´gla, kamienio- ∏omach, zak∏adach rud uranu ibatalionach budowlanych, — dodatek kombatancki, rycza∏t energetyczny i dodatek kompensacyjny okreÊlone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach b´dàcych ofiarami represji wojennych iokresu powojennego, — Êwiadczenie pieni´˝ne okreÊlone wprzepisach oÊwiadczeniu pieni´˝nym przys∏ugujàcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym wobozach pracy przez III Rzesz´ Niemieckà lub Zwiàzek Socjalistycznych Republik Radzieckich, — emerytury irenty otrzymywane przez osoby, które utraci∏y wzrok wwyniku dzia∏aƒ wlatach 1939—1945 lub eksplozji pozosta∏ych po tej wojnie niewypa∏ów iniewybuchów, — renty inwalidzkie ztytu∏u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz∏onków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta∏o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach wIII Rzeszy Niemieckiej wlatach 1939—1945, otrzymywane zzagranicy, — zasi∏ki chorobowe okreÊlone wprzepisach oubezpieczeniu spo∏ecznym rolników oraz wprzepisach osystemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, — Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych ztymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad´ Ministrów, w∏aÊciwego ministra lub agencje rzàdowe, wtym równie˝ wprzypadkach, gdy przekazanie tych Êrodków jest dokony-

wane za poÊrednictwem podmiotu upowa˝nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym s∏u˝yç ma ta pomoc, — nale˝noÊci ze stosunku pracy lub ztytu∏u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà — w wysokoÊci odpowiadajàcej równowartoÊci diet ztytu∏u podró˝y s∏u˝bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych wpaƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud˝etowej na podstawie ustawy zdnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z1998 r. Nr 21, poz. 94, zpóên. zm.), — nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone policjantom, ˝o∏nierzom, celnikom ipracownikom jednostek wojskowych ijednostek policyjnych u˝ytych poza granicami paƒstwa wcelu udzia∏u wkonflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si∏ paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie˝enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, atak˝e nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone ˝o∏nierzom, policjantom, celnikom ipracownikom pe∏niàcym funkcje obserwatorów wmisjach pokojowych organizacji mi´dzynarodowych isi∏ wielonarodowych, — nale˝noÊci pieni´˝ne ze stosunku s∏u˝bowego otrzymywane wczasie s∏u˝by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu obliczone za okres, wktórym osoby te uzyska∏y dochód, — dochody cz∏onków rolniczych spó∏dzielni produkcyjnych ztytu∏u cz∏onkostwa wrolniczej spó∏dzielni produkcyjnej, — alimenty na rzecz dzieci, — stypendia okreÊlone wprzepisach osystemie oÊwiaty, oszkolnictwie wy˝szym oraz wprzepisach ostopniach naukowych itytule naukowym oraz ostopniach itytule wzakresie sztuki, atak˝e inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, — kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce czynnoÊci zwiàzane zpe∏nieniem obowiàzków spo∏ecznych iobywatelskich, — nale˝noÊci pieni´˝ne otrzymywane ztytu∏u wynajmu pokoi goÊcinnych wbudynkach mieszkalnych po∏o˝onych na terenach wiejskich wgospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane ztytu∏u wy˝ywienia tych osób, — dodatki za tajne nauczanie okreÊlone wustawie zdnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z2003 r. Nr 118,, zpóên. zm.), — dochody uzyskane zdzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreÊlonej wprzepisach ospecjalnych strefach ekonomicznych, — ekwiwalenty pieni´˝ne za deputaty w´glowe okreÊlone wprzepisach okomercjalizacji, restrukturyzacji iprywatyzacji przedsi´biorstwa paƒstwowego „Polskie Koleje Paƒstwowe”, — ekwiwalenty ztytu∏u prawa do bezp∏atnego w´gla okreÊlone wprzepisach orestrukturyzacji górnictwa w´gla kamiennego wlatach 2003—2006, — Êwiadczenia okreÊlone wprzepisach owykonywaniu mandatu pos∏a isenatora, — dochody uzyskane zgospodarstwa rolnego, — dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio ozap∏acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk∏adki na obowiàzkowe ubezpieczenia spo∏eczne iobowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne, — renty okreÊlone wprzepisach owspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych zSekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji iGwarancji Rolnej, — zaliczk´ alimentacyjnà okreÊlonà w przepisach o post´powaniu wobec d∏u˝ników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI¸KU PIEL¢GNACYJNEGO CZ¢Âå I Imi´ inazwisko osoby ubiegajàcej si´:..................................................................... nr PESEL*):................................ Obywatelstwo:................................................................................................................................................................ Miejsce zamieszkania:.................................................................................................................................................... Telefon:............................................................................................................................................................................ *)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Wnosz´ o przyznanie zasi∏ku piel´gnacyjnego dla*):.......................................................................................... (imi´ i nazwisko) *) Je˝eli osoba ubiegajàca si´ sk∏ada wniosek ozasi∏ek piel´gnacyjny dla osoby pe∏noletniej, musi przedstawiç upowa˝nienie tej osoby do z∏o˝enia wniosku wjej imieniu, chyba ˝e jest opiekunem prawnym. z tytu∏u: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat) ❐ niepe∏nosprawnoÊci ❐ ukoƒczenia 75. roku ˝ycia Dane osoby, której wniosek dotyczy*): Data urodzenia:........................................................... nr PESEL**):........................... Obywatelstwo:.............................................................................................................. Miejsce zamieszkania:.................................................................................................. Telefon:.......................................................................................................................... **)Je˝eli nie dotyczy to osoby ubiegajàcej si´. **)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). CZ¢Âå II OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu uprawnieƒ do zasi∏ku piel´gnacyjnego OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zasi∏ku piel´gnacyjnego, — osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, atak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, je˝eli pobyt osoby iudzielane przez t´ instytucj´ Êwiadczenia cz´Êciowo lub wca∏oÊci finansowane sà zbud˝etu paƒstwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

— osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasi∏ku piel´gnacyjnego w innej instytucji, — osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku piel´gnacyjnego, — zamieszkiwa∏am/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajàcego okres zasi∏- kowy, — wprzypadku wyjazdu poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej zobowiàzuj´ si´ do niezw∏ocznego poinformowania o tym fakcie organu w∏aÊciwego. Zobowiàzuj´ si´ niezw∏ocznie powiadomiç podmiot wyp∏acajàcy zasi∏ek piel´gnacyjny o ka˝dej zmianie majàcej wp∏yw na prawo do zasi∏ku piel´gnacyjnego........................................................ (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1)...................................................................................................................................................................................... 2)...................................................................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................................................................... Pouczenie Zasi∏ek piel´gnacyjny przys∏uguje: 1) niepe∏nosprawnemu dziecku; 2) osobie niepe∏nosprawnej wwieku powy˝ej 16. roku ˝ycia, je˝eli legitymuje si´ orzeczeniem oznacznym stopniu niepe∏- nosprawnoÊci; 3) osobie, która ukoƒczy∏a 75. rok ˝ycia (art. 16 ust. 2 ustawy zdnia 28 listopada 2003 r. oÊwiadczeniach rodzinnych). Zasi∏ek piel´gnacyjny przys∏uguje tak˝e osobie niepe∏nosprawnej w wieku powy˝ej 16. roku ˝ycia, legitymujàcej si´ orzeczeniem oumiarkowanym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli niepe∏nosprawnoÊç powsta∏a wwieku do ukoƒczenia 21. roku ˝ycia. Zasi∏ek piel´gnacyjny przys∏uguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, 3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego wzwiàzku zokolicznoÊcià, októrej mowa wart. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy zdnia 13 czerwca 2003 r. ocudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, zpóên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub wzwiàzku zuzyskaniem wRzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz przez okres, w którym otrzymujà zasi∏ek piel´gnacyjny (art. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych). Zasi∏ek piel´gnacyjny nie przys∏uguje: — osobie przebywajàcej winstytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie iumundurowanie, je˝eli pobyt osoby iudzielane przez t´ instytucj´ Êwiadczenia cz´Êciowo lub wca∏oÊci finansowane sà zbud˝etu paƒstwa albo zNarodowego Funduszu Zdrowia, — osobie uprawnionej do dodatku piel´gnacyjnego na podstawie przepisów ustawy zdnia 17 grudnia 1998 r. oemeryturach irentach zFunduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z2004 r. Nr 39, poz. 353, zpóên. zm.) oraz na podstawie innych ustaw........................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´)

Za∏àcznik nr 5 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ÂWIADCZENIA PIEL¢GNACYJNEGO CZ¢Âå I Dane osoby ubiegajàcej si´ **)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **)Wprzypadku braku wpisaç seri´ inumer dowodu osobistego. Wnosz´ o przyznanie Êwiadczenia piel´gnacyjnego w zwiàzku z opiekà nad:............................................................... (imi´ inazwisko) Data urodzenia:.................................................................................................................. nr PESEL*):......................... Obywatelstwo:...................................................................................................................... nr NIP**):......................... Miejsce zamieszkania:.................................................................................................................................................... Telefon:............................................................................................................................................................................ **)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **)Wprzypadku braku wpisaç seri´ inumer dowodu osobistego. CZ¢Âå II Dane cz∏onków rodziny (wtym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, atak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia, legitymujàcego si´ orzeczeniem oznacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli wzwiàzku ztà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne). Do sk∏adu rodziny nie wlicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego. (wype∏niç wprzypadku nieubiegania si´ ozasi∏ek rodzinny) W sk∏ad rodziny wchodzà: 1............................................................................. (imi´ inazwisko, PESEL*)) 2............................................................................. (imi´ inazwisko, PESEL*)) 3............................................................................. (imi´ inazwisko, PESEL*)) 4............................................................................. (imi´ inazwisko, PESEL*)) 5............................................................................. (imi´ inazwisko, PESEL*)) *)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

CZ¢Âå III Inne dane (wype∏niç wprzypadku nieubiegania si´ ozasi∏ek rodzinny) 1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych na rzecz innych osób wynios∏a w roku............*)............ z∏........ gr. 2. ¸àczna kwota op∏at ponoszonych ztytu∏u przebywania cz∏onka rodziny winstytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku.............*) wynios∏a............ z∏......... gr. 3. Dochód utracony z roku.............*) wyniós∏............. z∏....... gr miesi´cznie. 4. Dochód uzyskany w roku............... wyniós∏........... z∏........ gr miesi´cznie. *)Wpisaç rok, zktórego dochód stanowi podstaw´ ustalenia dochodu rodziny. CZ¢Âå IV OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu prawa do Êwiadczenia piel´gnacyjnego OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do Êwiadczenia piel´gnacyjnego, — nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasi∏ku sta∏ego, zasi∏ku przedemerytalnego lub Êwiadczenia przedemerytalnego, — osoba wymagajàca opieki: a) nie pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim, b) nie zosta∏a umieszczona wrodzinie zast´pczej albo wzwiàzku zkoniecznoÊcià kszta∏cenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, z wyjàtkiem zak∏adów opieki zdrowotnej, — osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wczeÊniejszej emerytury na to dziecko, — osoba wrodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo Êwiadczenia piel´gnacyjnego, — nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuj´ innej pracy zarobkowej, — zamieszkiwa∏am/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajàcego okres zasi∏- kowy, — wprzypadku wyjazdu poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej zobowiàzuj´ si´ do niezw∏ocznego poinformowania o tym fakcie organu w∏aÊciwego. W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do Êwiadczenia piel´gnacyjnego, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne........................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1).....................................................................................................................................................................................; 2).....................................................................................................................................................................................; 3).....................................................................................................................................................................................; 4).....................................................................................................................................................................................

Pouczenie Âwiadczenie piel´gnacyjne ztytu∏u rezygnacji zzatrudnienia lub innej pracy zarobkowej wzwiàzku zkoniecznoÊcià opieki nad dzieckiem przys∏uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, je˝eli nie podejmuje lub rezygnuje zzatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymujàcym si´ orzeczeniem o niepe∏nosprawnoÊci albo oznacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci (art. 17 ust. 1 ustawy zdnia 28 listopada 2003 r. oÊwiadczeniach rodzinnych). Âwiadczenie piel´gnacyjne przys∏uguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, 3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego wzwiàzku zokolicznoÊcià, októrej mowa wart. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy zdnia 13 czerwca 2003 r. ocudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, zpóên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub wzwiàzku zuzyskaniem wRzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz przez okres zasi∏kowy, wktórym otrzymujà Êwiadczenie piel´gnacyjne. Âwiadczenie piel´gnacyjne nie przys∏uguje, je˝eli: 1) osoba sprawujàca opiek´ ma ustalone prawo do emerytury (uposa˝enia wstanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, ztytu- ∏u niezdolnoÊci do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasi∏ku sta∏ego, zasi∏ku przedemerytalnego lub Êwiadczenia przedemerytalnego; 2) osoba wymagajàca opieki: a) pozostaje wzwiàzku ma∏˝eƒskim, b) zosta∏a umieszczona w rodzinie zast´pczej albo w zwiàzku z koniecznoÊcià kszta∏cenia, rewalidacji lub rehabilitacji — w placówce zapewniajàcej ca∏odobowà opiek´ co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z wyjàtkiem zak∏adów opieki zdrowotnej; 3) osoba wrodzinie ma ustalone prawo do wczeÊniejszej emerytury na to dziecko; 4) osoba wrodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u opieki nad dzieckiem wokresie korzystania zurlopu wychowawczego albo do Êwiadczenia piel´gnacyjnego na to lub na inne dziecko wrodzinie.................................................................. (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) CZ¢Âå V Wype∏nia podmiot realizujàcy Êwiadczenia. (wype∏niç wprzypadku nieubiegania si´ ozasi∏ek rodzinny) 1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym...........................

2. Ogó∏em w............... r. rodzina uzyska∏a dochód................ z∏........... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci III pkt 1 i 2 wniosku, wyniós∏.................. z∏........... gr. 4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏.............. z∏........ gr. 5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o którym mowa w cz´Êci III pkt 3 i 4 wniosku, wyniós∏........................ z∏.......... gr. 6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏................... z∏........... gr.................................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis pracownika) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 6 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTU¸U SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWA¸Y DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ÂWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZ¢Âå I Dane osoby ubiegajàcej si´ *)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). CZ¢Âå II Dane cz∏onków rodziny (w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia, legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne). Do sk∏adu rodziny nie wlicza si´ dziecka pozostajàcego pod opiekà opiekuna prawnego. (wype∏niç wprzypadku nieubiegania si´ ozasi∏ek rodzinny) W sk∏ad rodziny wchodzà: 1................................................................................................................ (imi´ inazwisko PESEL*)) 2................................................................................................................ (imi´ inazwisko PESEL*)) 3................................................................................................................ (imi´ inazwisko PESEL*)) 4................................................................................................................ (imi´ inazwisko PESEL*)) 5................................................................................................................ (imi´ inazwisko PESEL*)) *)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

CZ¢Âå III Inne dane (wype∏niç wprzypadku nieubiegania si´ ozasi∏ek rodzinny) 1. ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych na rzecz innych osób wynios∏a wroku.................*)............... z∏..... gr. 2. ¸àczna kwota op∏at ponoszonych ztytu∏u przebywania cz∏onka rodziny winstytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku.................*) wynios∏a................ z∏......... gr. 3. Dochód utracony z roku.................*) wyniós∏............... z∏......... gr miesi´cznie. 4. Dochód uzyskany w roku.................wyniós∏................ z∏......... gr miesi´cznie. *)Wpisaç rok, zktórego dochód stanowi podstaw´ ustalenia dochodu rodziny. CZ¢Âå IV OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do dodatku z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka. Wprzypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do dodatku, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne......................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1)...................................................................................................................................................................................... 2)...................................................................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................................................................... Pouczenie Osoby otrzymujàce Êwiadczenia zfunduszu alimentacyjnego, które ukoƒczy∏y 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wej- Êcia w ˝ycie ustawy, nabywajà na swój wniosek prawo do dodatku z tytu∏u samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasi∏ku sta∏ego wyrównawczego okreÊlonego w przepisach o pomocy spo∏ecznej, je˝eli dochód rodziny nie przekracza kwoty, októrej mowa wart. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. oÊwiadczeniach rodzinnych, iegzekucja ustalonych wyrokiem sàdu rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy). Dodatek ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywa∏y na siebie Êwiadczenie zfunduszu alimentacyjnego, je˝eli: 1) egzekucja ustalonych wyrokiem sàdu alimentów jest bezskuteczna; 2) nie majà ustalonego prawa do emerytury (uposa˝enia wstanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, ztytu∏u niezdolnoÊci do pracy lub szkoleniowej) albo zasi∏ku sta∏ego okreÊlonego wprzepisach opomocy spo∏ecznej. Dodatek ztytu∏u samotnego wychowywania dziecka przys∏uguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom posiadajàcym obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, 3) cudzoziemcom przebywajàcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si´, zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego wzwiàzku zokolicznoÊcià, októrej mowa wart. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy zdnia 13 czerwca 2003 r. ocudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, zpóên. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub wzwiàzku zuzyskaniem wRzeczypospolitej Polskiej statusu uchodêcy, je˝eli zamieszkujà ∏àcznie z cz∏onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — je˝eli zamieszkujà na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed z∏o˝eniem wniosku oraz przez okres zasi∏kowy, wktórym otrzymujà dodatek........................................................................ (data, podpis osoby ubiegajàcej si´)

CZ¢Âå V Wype∏nia podmiot realizujàcy Êwiadczenia. (wype∏niç wprzypadku nieubiegania si´ ozasi∏ek rodzinny) 1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym........................... 2. Ogó∏em w............. r. rodzina uzyska∏a dochód............................................. z∏..... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci III pkt 1 i 2 wniosku, wyniós∏............................ z∏....... gr. 4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏.............. z∏..... gr. 5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu**), o którym mowa w cz´Êci III pkt 3 i 4 wniosku, wyniós∏................... z∏......... gr. 6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏....................z∏........ gr..................................................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis pracownika) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreÊliç.