Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 grudnia 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia wzorów urzędowych formularzy wniosków o wpis do Krajowego Rejestru Sądowego oraz sposobu i miejsca ich udostępniania

W rozporzàdzeniu Ministra SprawiedliwoÊci a) uchyla si´ pkt 11, zdnia 21 grudnia 2000 r. wsprawie okreÊlenia wzorów urz´dowych formularzy wniosków owpis do Krajowe- b) uchyla si´ pkt 23, go Rejestru Sàdowego oraz sposobu i miejsca ich c) uchyla si´ pkt 33, udost´pniania (Dz. U. Nr 118, poz. 1247, z 2002 r. ——————— d) uchyla si´ pkt 36, 1)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. e) pkt 51 otrzymuje brzmienie: Nr1, poz. 2 i Nr 113, poz. 984, z 2003 r. Nr 49, poz. 408, „51) wzór formularza za∏àcznika do wniosku Nr60, poz. 535, Nr 96, poz. 874, Nr 217, poz. 2125, Nr 228, o rejestracj´ podmiotu w rejestrze przed- poz. 2256 i Nr 229, poz. 2276, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, si´biorców — prokurenci, pe∏nomocnicy Nr173, poz. 1808 i Nr 273, poz. 2703, z 2005 r. Nr 62, poz.551 i Nr 86, poz. 732 oraz z 2006 r. Nr 149, poz. 1077 spó∏dzielni, przedsi´biorstwa paƒstwowe- iNr 208, poz. 1540. go, jednostki badawczo-rozwojowej, ozna-</td></tr><tr><td>——————— 1)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr1, poz. 2 i Nr 113, poz. 984, z 2003 r. Nr 49, poz. 408, Nr60, poz. 535, Nr 96, poz. 874, Nr 217, poz. 2125, Nr 228, poz. 2256 i Nr 229, poz. 2276, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr173, poz. 1808 i Nr 273, poz. 2703, z 2005 r. Nr 62, poz.551 i Nr 86, poz. 732 oraz z 2006 r. Nr 149, poz. 1077 iNr 208, poz. 1540.</td></tr></tbody></table></div>

czony symbolem KRS-WL, stanowiàcy za- 6) za∏àczniki nr 12—22 do rozporzàdzenia otrzymujà ∏àcznik nr 51 do rozporzàdzenia,”, brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach nr 11—21 do niniejszego rozporzàdzenia; f) pkt 63 otrzymuje brzmienie: „63) wzór formularza za∏àcznika do wniosku 7) za∏àczniki nr 24—29 do rozporzàdzenia otrzymujà o zmian´ danych w rejestrze przedsi´bior- brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach ców — zmiana — prokurenci, pe∏nomocni- nr 22—27 do niniejszego rozporzàdzenia; cy spó∏dzielni, przedsi´biorstwa paƒstwo- 8) za∏àczniki nr 31 i 32 do rozporzàdzenia otrzymujà wego, jednostki badawczo-rozwojowej, brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach oznaczony symbolem KRS-ZL, stanowiàcy nr 28 i 29 do niniejszego rozporzàdzenia; za∏àcznik nr 63 do rozporzàdzenia,”, g) pkt 67 otrzymuje brzmienie: 9) za∏àczniki nr 34 i 35 do rozporzàdzenia otrzymujà brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach „67) wzór formularza za∏àcznika do wniosku nr 30 i 31 do niniejszego rozporzàdzenia; ozmian´ danych wKrajowym Rejestrze Sàdowym — numer identyfikacyjny REGON, 10) za∏àczniki nr 37—39 do rozporzàdzenia otrzymujà numer identyfikacji podatkowej NIP, ozna- brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach czony symbolem KRS-ZY, stanowiàcy za- nr 32—34 do niniejszego rozporzàdzenia; ∏àcznik nr 67 do rozporzàdzenia,”; 11) za∏àczniki nr 51 i 52 do rozporzàdzenia otrzymujà 2) w § 2: brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach a) uchyla si´ pkt 5, nr 35 i 36 do niniejszego rozporzàdzenia; b) uchyla si´ pkt 11, 12) za∏àczniki nr 63—65 do rozporzàdzenia otrzymujà c) uchyla si´ pkt 16; brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach nr 37—39 do niniejszego rozporzàdzenia; 3) w § 3 ust. 2 otrzymuje brzmienie: 13) za∏àcznik nr 67 do rozporzàdzenia otrzymuje „2. Urz´dowe formularze o symbolach KRS-W1, brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àczniku KRS-Z1, KRS-Z30, KRS-Z40, KRS-Z41, KRS-Z42, nr40 do niniejszego rozporzàdzenia; KRS-Z61, KRS-Z67, KRS-Z68, KRS-X2, KRS-WA, KRS-WB, KRS-WH, KRS-WK, KRS-WL, KRS-WM, 14) za∏àczniki nr 70—78 do rozporzàdzenia otrzymujà KRS-ZA, KRS-ZB, KRS-ZH, KRS-ZK, KRS-ZL, brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach KRS-ZM, KRS-ZN, KRS-ZS, KRS-ZY, KRS-ZP nr 41—49 do niniejszego rozporzàdzenia. iKRS-ZR sà udost´pniane tak˝e wgminach.”;

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 4) uchyla si´ za∏àcznik nr 33 do rozporzàdzenia; 1stycznia 2007 r. 5) za∏àczniki nr 1—10 do rozporzàdzenia otrzymujà brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach nr 1—10 do niniejszego rozporzàdzenia; Minister SprawiedliwoÊci: Z. Ziobro

D.1.2 Lista załączonych dokumentów '": Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim polu) Liczba Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy Umowa spółki (tekst jednolity w przypadku spółki przerejestrowywanej) Dokument o powołaniu członków zarządu spółki (dotyczy spółki partnerskiej Wykaz wspólników (partnerów, komplementariuszy, komandytariuszy) 3. | wraz z ich adresami (adresami dla doręczeń) zgodnie z kodeksem spółek handlowych 4. | Wzory podpisów o | [s|e]=| 1 oi [2 D.2 - OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK - Imię i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-WI 4/4 C.3 SIEDZIBA | ADRES SPÓŁKI 36. Województwo 37. Powiat 38. Gmina 39. Miejscowość 41. Nrdomu 42. Nr lokalu 43. Kod pocztowy C.4 INFORMACJA O UMOWIE - (Dla spółki uprzednio zarejestrowanej należy podać Informację o umowie stanowłącej podstawę dokonania wpisu do Rejestru Handlowego ora: o zmianach umowy dotychczas nie zarejestrowanych.) 45. Data zawarcia umowy (dzień — miesiąc — rok) i jeśli jest ona zawarta w formie aktu notarialnego, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium oraz dla spółki przerejestrowywanej w przypadku zmiany umowy — numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) | OEEEEEEK PRREZZZZZZNZZNANA C.5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA 46. Spółka utworzona jest na czas: [M | 1. Oznaczony, jaki ? [R | 2. Nieoznaczony Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli spółka posiada oddziały należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Wcełu wpisania danych na temat wspólników spółki jawnej należy wypełnić odpowiednią liczbę załączników KRS-WB „Wspólnicy spółki jawnej lub komplementariusze spółki komandytowo — akcyjnej.” 3. W celu wpisania danych na temat wspólników spółki komandytowej należy wypełnić odpowiednią liczbę załączników KRS-WC „Wspólnicy: spółki komandytowej”.; 4. W celu wpisania danych na temat partnerów spółki. należy wypełnić odpowiednią liczbę załączników KRS-WD „Partnerzy”. 5. Jeśli spółka powstała w wyniku przekształcenia należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”. 6.. W celu wpisania informacji o wspólnikach uprawnionych do reprezentowania spółki lub informacji o zarządzie (jeśli został powołany w przypadku spółki partnerskiej) i o osobach wchodzących w jego Skład oraz o sposobie reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy. podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. z 7. Jeśli spółka posiada prokurentów należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurencj, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki. badawczo-rozwojowej". ż 8. W celu wpisania przedmiotu działalności spółki należy wypełnić załącznik: KRS-WM „Przedmiot działalności”. 9.. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. 3 h D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Nazwa załącznika a |kRs-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-WB Wspólnicy spółki jawnej lub komplementariusze spółki komandytowo — akcyjnej 4 2 3. 4. | KRSWC Wspólnicy spółki komandytowej 5 6 7 Liczba załączników KRS WD Partnerzy KRS-WK_ Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczorozwojowej | 8. | KRS-WM Przedmiot działalności 9. | KRS-ZN_ Sprawozdania finansowe i inne dokumenty KRS-WI 3/4 Nr 241 — 12060 Poz 1749 15. Kod pocztowy A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 18. Nazwa / firma lub nazwisko 19. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika 20. Ulica Nr domu | 22. Nrlokalu | 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 26. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami UMO ZCZOWM we wniosku i na załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU 27. Firma spółki 28. Oznaczenie formy prawnej Spółka komandytowo - akcyjna Część C GA DANE. O REJESTRACJI. SPÓŁKI W INNYCH REJESTRACH LE ri [laj 1 p 30. Numer identyfikacyjny REGON NL LI 29. Numer identyfikacji podatkowej NIP c.2 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI.NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ; 31. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie jm TAK a NIE umowy spółki cywilnej? C.3 SIEDZIBA | ADRES SPÓŁKI:| 32. Województwo 33. Powiat 34. Gmina 35. Miejscowość L— 36. Ulica 37. Nrdomu 38. Nr lokalu 39. Kod pocztowy 40. Poczta KRS-W2 2/4 Załącznik nr 2 EEEE POMOGA Far Dz Krajowy Rejestr Sygnatura: akt (wypełnia sąd) KRS-W2 i Wniosek o rejestrację podmiotu: OB W rejestrze przedsiębiorców Sądowy SPÓŁKA KOMANDYTOWO KCYJNA … Miejsce na notatki Sądu SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS Formularz należy wypełnić w języku polskim,: czytelnie, na maszynie, komputerowo lub żęcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony, podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. Data wpływu (wypełnia Sąd): 1. Nazwa sądu SAd' REJONOWY... osocza awa GEE 040 POOR EA 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI 6. Wnioskodawca [M | 1. Spółka d 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 7. Nazwa / firma lub nazwisko 8. Imię A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 9. Nazwa / firma lub nazwisko |= 10. Imię A.2.2 Adres do korespondencji 11. Ulica 12. Nrdomu |13. Nrlokalu | 14. Miejscowość KRS-W2 1/4 Nr 241 12061 Lista załączonych dokumentów Nazwa załączonego dokumentu Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa elektroniczna Statut spółki | Oświadczenie zarządu o wniesieniu kapitału Dokument o powołaniu członków organów spółki Wzory podpisów D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-wW2 4/4 ON O WEP PR WRYP YW CE DE a UE ot pti AL Pl TP W WYW WE WĄST 12 LIG WIA YJ WYĘ PR wi W Toe] C.4 INFORMACJA NA TEMAT STATUTU SPÓŁKI 41. Data sporządzenia aktu notarialnego (dzień — miesiąc — rok), oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium p a C.5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA 42. Spółka utworzona jest na czas: [| 1. Oznaczony, jaki ? d 2. Nieoznaczony C.6 INFORMACJA O KAPITALE SPÓŁKI 43. Wysokość kapitału zakładowego spółki 44. Waluta Słownie: 45. Wartość akcji objętych za aport 46. Waluta | Słownie: 47. Łączna liczba akcji wszystkich emisji 48. Wartość nominalna jednej akcji 49. Waluta Słownie: 50. Kwotowe określenie części kapitału wpłaconego 51. Waluta Słownie: Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli spółka posiada oddziały należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Jeśli spółka powstała przez przekształcenie należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu". 3. W celu wpisania informacji o komplementariuszach należy wypełnić załącznik KRS-WB „Wspólnicy spółki jawnej lub komplementariusze spółki komandytowo — akcyjnej”. 4. W celu wpisania informacji o emisjach akcji należy wypełnić załącznik KRS-WG „Emisje akcji”. - Upronionych wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 6. W celu wpisania informacji o organie nadzoru i osobach wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 7. Jeśli spółka posiada prokurentów należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. Ę | 8. W celu wpisania przedmiotu działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności". D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. | Symbol i nazwa załącznika 1. | KRS-WA_ Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-WB_Wspólnicy spółki jawnej lub komplementariusze spółki komandytowo — akcyjnej 4. | KRS-WG Emisje akcji 5. | KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki 6 KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczorozwojowej KRS-WM Przedmiot działalności Liczba załączników — E=4 KRS-w2 3/4 Nr 241 12062 — 12. Imię A.2.2 Adres do korespondencji 13. Ulica 14. Nrdomu | 15. Nrlokalu | 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 19. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 20. Nazwa / firma lub nazwisko 21. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika 22. Ulica 23. Nrdomu | 24. Nrlokalu | 25. 26. Kod pocztowy 27. Poczta 28. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU 29. Firma spółki 30. Oznaczenie formy prawnej Ę Ą ż Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Część C C.1 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI SPÓŁKI (Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie spółki uprzednio zarejestrowanej. W przypadku zgłoszenia nowej spółki pola te należy przekreślić.) ———— 31. Nazwa sądu prowadzącego rejestr. 32. Nazwa rejestru 33. Numer w rejestrze RHB NL NN —1 1 i L J 34. Numer identyfikacji podatkowej NIP NN 35. Numer identyfikacyjny REGON C.2 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ 36. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej? O mm G NIE Cc.3 SIEDZIBA | ADRES SPÓŁKI 37. Województwo 38. Powiat KRS-W3 2/4 Załącznik nr 3 riwypelnia sąd) | w rejestrze przedsiębiorców Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. fajonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony, podlega zwróceniu, bez wzywania 0 uzupełnienie braków. Miejsce na notatki śądu (wypełnia Sąd) SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 2. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 3. Województwo Je Powiat 5. Gmina je Miejscowość OKREŚLENIE REJESTRACJI 7. Rejestracja dotyczy: p Podmiotu uprzednio zarejestrowanego [M | 1. Nowego podmiotu d 2 (przerejestrowanie)” Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY 8. Wnioskodawca: d 1. Spółka / spółka w organizacji Q 2. Inny wnioskodawca | te należy przekreślić, j 9. Nazwa / firma lub nazwisko 10. Imię NN RZ zNNNNNNnNNnNNNnnNnnNnNnNnNnnnnnnnnnnnNnnNnną A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 11. Nazwa / firma lub nazwisko k Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym. KRS-W3 1/4 Nr 241 12063 D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp._| Symbol i nazwa załącznika KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne | Liczba załączników KRS-WE Wspólnicy spółki z ograniczoną odpowiedzialnością podlegający wpisowi do rejestru |. | KRS-WH Sposób powstania podmiotu 3 4. | KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki 5 KRS-WL Prokurenci, Pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczorozwojowej KRS-WM Przedmiot działalności KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty 6. LĄ 3 9. D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa Nazwa załączonego dokumentu elektroniczna Umowa spółki (tekst jednolity w przypadku spółki przerejestrowywanej) Oświadczenie zarządu o wniesieniu kapitału Dokument o powołaniu członków organów spółki Lista wspólników 5. | Wzory podpisów 6. | Nazwiska, imiona i adresy członków zarządu 7. | Nazwisko, imię albo firmę i siedzibę oraz adres jedynego wspólnika OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-W3 4/4 39. Gmina 40. Miejscowość 41. Ulica 42. Nrdomu 43. Nr lokalu 44. Kod pocztowy 45. Poczta Cc.4 INFORMACJA NA TEMAT UMOWY SPÓŁKI (Dla spółki uprzednio zarejestrowanej należy podać informację o umowie stanowiącej podstawę dokonania wpisu do Rejestru Handlowego oraz o zmianach umowy spółki dotychczas nie zarejestrowanych.) 46. Data sporządzenia aktu notarialnego (dzień — miesiąc — rok), oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium oraz dla spółki przerejestrowywanej, w przypadku zmiany umowy - numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA 47. Spółka utworzona jest na czas: [I | 1. Oznaczony, jaki ? E-NRCEML__-. INNA C.6 INFORMACJA O PIŚMIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZEŃ SPÓŁKI INNYM NIŻ MONITOR SĄDOWY I GOSPODARCZY 48. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogłoszeń spółki Cc: INFORMACJA CZY WSPÓLNIK MOŻE MIEĆ JEDEN, CZY WIĘKSZĄ LICZBĘ UDZIAŁÓW 49. Wspólnik może mieć: Q 1 Jeden udział [M | 2. Większą liczbę udziałów C.8 INFORMACJA O KAPITALE SPÓŁKI 50. Wysokość kapitału zakładowego spółki 51. Waluta Słownie: 52. Wartość udziałów objętych za aport 53. Waluta Słownie: Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli spółka posiada oddziały należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Jeśli spółka powstała w wyniku połączenia, podziału lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”. 3. W celu wpisania danych wspólników podlegających wpisowi do rejestru (art. 38 pkt. 8 lit. c ustawy o KRS), należy wypełnić załącznik KRS-WE „Wspólnicy spółki z ograniczoną odpowiedzialnością podlegający wpisowi do rejestru”. 4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionęgo do reprezentacji spółki i osób wchodzących w jego skład oraz zak reprezentacji, należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania sj i 5. Wcelu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład, należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 6. Jeśli spółka posiada prokurentów, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, Pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. 7. W celu wpisania przedmiotu działalności przedsiębiorcy, należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”. 8. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalności spółki, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty". KRS-W3 3/4 Nr 241 12064 A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1.Oznaczenie adresata korespondencji 10. Nazwa / firma lub nazwisko 11. Imię A.2.2 Adres do korespondencji 12. Ulica 13. Nrdomu | 14. Nrlokalu |15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta 18. Kraj A.3.- DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1.Oznaczenie pełnomocnika 19. Nazwa / firma lub nazwisko 20. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika Ę 21. Ulica 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta 27. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi. "_ we wniosku i w załącznikach:: DANE PODMIOTU 28. Firma spółki B.1 29. « Oznaczenie formy prawnej SARA Spółka akcyjna Część C C.1. - DANE' O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI SPÓŁKI (Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie. spólki uprzednio zarejestrowanej. W przypadku źołosżeńla nowej spółki pola te nale: przekreślić.) 5 30. Nazwa sądu prowadzącego rejestr 31. « Nazwa rejestru |= 32. Numer w rejestrze RHB KN ———— I 33. Numer identyfikacji podatkowej NIP 34. Numer identyfikacyjny REGON c.2 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSFODARGSEN Z INNYMI ODMIETAWE NA -; PODSTAWIE UMOWY: SPÓŁKI CYWILNEJ: a TAK a umowy spółki cywilnej? NIE KRS-W4 2/5 Załącznik nr 4 Sygnatura akt (wypełnia sąd) KRS-W4 Wniosek o rejestrację Bodmeli e w rejestrze preeaeleialccyć LE Cartnum Ogairapcieniih Fy mtrów Sązowych Krajowy Rejestr Sądowy SPÓŁKA AKCYJNA Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.; Miejsce na notatki sądu: RAE Data wpływu (wypełnia sąd) 222,,4122£ZZZZC8080€%<X%< ZZ | SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd REJONOWY wssssssserseswocecacowwowy wow ZEE Pia aaa AEC Ewa woj OŁÓWEK SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. _ Powiat 4. Gmina | ze OKREŚLENIE REJESTRACJI 5. Miejscowość 6. Rejestracja dotyczy: Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)" Część A A1 DANE WNIOSKODAWCY 7. Wnioskodawca: [| 1. Nowego podmiotu U ż. d 1. Spółka / spółka w organizacji [m | 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. | 8. Nazwa / firma lub nazwisko 9. Imię 1 Dotyczy podmiotu, który przed dniem 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym KRS-W4 1/5 Dzi ennli k Ustaw Nr 241 12065 i-l-1 =] 58. Numer identyfikacyjny REGON 57. Numer KRS c.9 INFORMACJA O KAPITALE SPÓŁKI EJ Wysokość kapitału zakładowego spółki 60. Waluta Słownie: 61. Wartość akcji objętych za aport 62. Waluta Słownie: | 63. Wysokość kapitału docelowego 64. Waluta Słownie: 65. Łączna liczba akcji wszystkich emisji 66. Wartość nominalna jednej akcji 67. Waluta Słownie: 668. Kwotowe określenie części kapitału wpłaconego 69. Waluta Słownie: 70. Wartość nominalna warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego 71. Waluta Słownie: C.10 - INFORMACJA O PODJĘCIU UCHWAŁY O EMISJACH OBLIGACJI ZAMIENNYCH | AKCJI WYDAWANYCH ZA TE OBLIGACJE (Jeśli taka uchwała nie zostala podjęta, pole nurner 72 nałeży przekreślić.) 72. Data podjęcia uchwały (dzień — miesiąc — rok) C.11 INFORMACJA O EMISJI WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH 73. Czy zarząd jest upoważniony do emisji warrantów subskrypcyjnych? jm) TAK [m NIE Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli spółka posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne". 2. Jeśli pako powstała w wyniku połączenia, podziału lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.; 3. W celu wpisania informacji o emisjach akcji należy wypełnić załącznik KRS-WG „Emisje akcji”. 4. W'celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji spółki i osób wchodzących w jego skład oraz SATA reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania Spółki”. 5. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK | „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 6. Jeśli spółka posiada prokurentów, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. 7. Wcelu wpisania przedmiotu działalności spółki należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”: A 8. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalności spółki, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. | Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników = 1 | KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 2 |KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-W4 4/5 c.3 SIEDZIBA | ADRES SPÓŁKI 36. Województwo 37. Powiat T 38. Gmina 39. Miejscowość 40. Ulica 41. Nrdomu 42. Nrlokalu 43. Kod pocztowy 44. Poczta Cc.4 INFORMACJA NA TEMAT STATUTU SPÓŁKI (Dla spółki uprzednio zarejestrowanej należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do Rejestru Handlowego oraz o zmianach statutu spółki dotychczas niezarejestrowanych.) 45. Data sporządzenia aktu notarialnego (dzień — miesiąc — rok), oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium oraz dla spółki przerejestrowywanej, w przypadku zmiany statutu — numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) O Ż C.5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA 46. Spółka utworzona jest na czas: d 1. Oznaczony, jaki? [| 2. Nieoznaczony Cc.6 INFORMACJA O PIŚMIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZEŃ SPÓŁKI INNYM NIŻ MONITOR SĄDOWY I GOSPODARCZY 47. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogłoszeń spółki ZZL OZ C.7 INFORMACJA O SZCZEGÓLNYCH UPRAWNIENIACH u TAK [m NIE w dochodach lub majątku spółki niewynikających z akcji? 49. Czy statut przyznaje obligatariuszom prawo do udziału w zysku? [m TAK m NIE RLZ DOO C.8 INFORMACJA O AKCJONARIUSZU, DO KTÓREGO W CAŁOŚCI NALEŻĄ AKCJE SPÓŁKI (Jeśli zaznaczono odpowiedź „NIE”, pola o numerach od 51 do 58 należy przekreślić.) Q TAK d NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 57 i 58 należy przekreślić.) d TAK d NIE 52. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 53. Drugi człon nazwiska złożonego 54. Pierwsze imię 55. Drugie imię 56. Numer PESEL KRS-W4 3/5 Nr 241 — 12066 Poz. 1749

A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 10. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 11. Imię R YTSNNNEEH 15. Miejscowość A.2.2 Adres do korespondencji 12. Ulica 13. Nrdomu | 14. Nr lokalu 16. Kod pocztowy A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 19. Nazwa / firma lub nazwisko 20. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika 21. Ulica 22. Nrdomu |23. Nrlokalu | 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta 27. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU 28. Nazwa 29. Oznaczenie formy prawnej k: h Spółdzielnia Część c c.1 DANE. O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU (Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie spółdzielni uprzednio zarejestrowanej. W przypadku zgłoszenia nowej.spóldzielni pola te należy przekreślić.) 30. Nazwa sądu prowadzącego rejestr [_— 31. Nazwa rejestru Rejestr Spółdzielni | 32. Numer w rejestrze Li | 11 look cj 33. Numer identyfikacji podatkowej NIP c.2 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ j (Dotyczy tylko spółdzielni uprzednio zarejestrowanej.) u im RY umowy spółki cywilnej? 34. Numer identyfikacyjny REGON KRS-WS 2/4 Załącznik nr 5 KRS- W5 Sygnatura aa twypónia sąd) CORS iEŃ Carina Ogarepolstuch Fi astrow Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy Wniosek o rejestrację podmiotu - w rejestrze przedsiębiorców SPÓŁDZIELNIA. A Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych. polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art, 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony, podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. Miejsce. na notatki Sądu...e. | Data wpływu (wypełnia Sąd) SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu | SĄd.REJONOWY, szosie ki AE GE O EE GREG GG O GO GÓR Ó AA SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. - Województwo | 3. Powiat 4. Gmina | 5. Miejscowość | OKREŚLENIE REJESTRACJI 6. Rejestracja dotyczy: [z 2 Podmiotu uprzednio zarejestrowanego Q 1 Nowego podmiotu (przerejestrowanie)" Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY 7. _ Wnioskodawca: d 1. Podmiot, którego dotyczy wpis d 2. Inny wnioskodawca Poła o numerach 8 i 9 należy wypelnić tylko wówczas, gdy w polu numer 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko | 9. Imię: Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym. KRS-W§ 1/4 Nr 241 12068 D.1.2 Lista załączonych dokumentów ARE Nazwa załączonego dokumentu Statut spółdzie. Protokół stwierdzający wybór zarządu i rady nadzorczej Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim polu) papierowa Liczba egzemplarzy elektroniczna w lzory podpisów EEE] D.2” OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu Data Podpis KRS-W5 4/4 Cc.3 C.4 Cc.5 | SIEDZIBA | ADRES SPÓŁDZIELNI 36. Województwo 37. Powiat | 38. Gmina 39. Miejscowość 40. Ulica 41. Nrdomu 42. Nr lokalu Kod pocztowy INFORMACJA O STATUCIE SPÓŁDZIELNI (Dla spółdzielni uprzednio żarejestrowanej należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do Rejestru Spółdzielni oraz o zmianach statutu spółdzielni dotychczas nie zarejestrowanych.) I oponowo o ZZ 45. Data sporządzenia statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz dla spółdzielni przerejestrowywanej, w przypadku zmiany statutu - numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁDZIELNIA 46. Spółdzielnia utworzona jest na czas: Q 1. Oznaczony, jaki ? d 2. Nieoznaczony D.1 Część D D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: Jeśli spółdzielnia posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. Jeśli spółdzielnia powstała przez połączenie lub podział, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”. 3. W celu wpisania informacji na temat sposobu reprezentacji i organu uprawnionego do reprezentacji spółdzielni oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 4.. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 5. W celu wpisania przedmiotu działalności spółdzielni nałeży wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności". 6. Jeśli razem z jszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub = a postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalności spółdzielni, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty". 7. W celu wpisania informacji o pełnomocniku spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-WL:Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników KRS-WA_ Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-WK_Orqany podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-WM Przedmiot działalności KRS-ZN_ Sprawozdania finansowe i inne dokument KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczorozwojowej TA KRS-W5§ 3/4 Nr 241 — 12069 A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 10. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 11. Imię — A.2.2 Adres do korespondencji 12. Ulica 13. Nrdomu | 14. Nrlokału | 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 18. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 19. Nazwa / firma lub nazwisko 20. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika 21. Ulica 22. Nrdomu |23. Nrlokalu | 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU 28. Nazwa | 29. Oznaczenie formy prawnej: (Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.) Q: Przedsiębiorstwo Państwowe Q 2 Jednostka Badawczo - Rozwojowa Część c c.1 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU (Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.) 30. Nazwa sądu prowadzącego rejestr 31. Nazwa rejestru 32. Numer w rejestrze L i 1 LLL L——L i r) 33. Numer identyfikacji podatkowej NIP L=lnkmalnalnlnalnnalnaodnnc 34. Numer identyfikacyjny REGON KRS-W6 2/4 Załącznik nr 6 CORS > Krajowy Rejestr |:. ć Sądowy > Formularz należy Wybaliić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi fiterami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega. zwróceniu, bez wzywania o zupa mienie braków. MieSEE na notatki Sądu ---..202.22…1ZZZZZZZ7777777ZZZZŻZZZZZZZZZZZZZZK SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd REJONOWY! swssszzwo dawało WZT SBa ra aaa oC ZET EPEETETĘTAATOTOAOTEEAZETETO SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość | OKREŚLENIE REJESTRACJI 6. Rejestracja dotyczy: 0 2 Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie) [| 1. Nowego podmiotu Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY 7. _ Wnioskodawca: [| 1. Podmiot, którego dotyczy wpis dQ 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 8 1 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko Imię 1 Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym. KRS-W6 1/4 Nr 241 12070 D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli podmiot posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Jeśli ROA C powstał przez połączenie, podział lub przekształcenie, nateży wypełnić załącznik KRS-WH. „Sposób powstania podmiotu”. 3. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru dła przedsiębiorstwa państwowego oraz osób wchodzących w jego skład należy. wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 4. W celu wpisania przedmiotu działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności". 5. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty. 6. W celu wpisania informacji o pełnomocnikach należy wypełnić załącznik KRS-WL:Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”". Li i aw) D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników 1. | KRS-WA_ Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 2. | KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-WK_ Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-WM Przedmiot działalności KRS-ZN_ Sprawozdania finansowe i inne dokument: KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczorozwojowej D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Po/U) papierowa elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu LĄ Statut 2 Akt o utworzeniu podmiotu -—- — ——— 4. i PO E G |] 10. | D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis [Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-W6 4/4 C2 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ w) (Dotyczy tylko podmiotu uprzednio zarejestrowanego.) [m TAK a umowy spółki cywilnej? NIE Cc.3 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU 36. Województwo 37. Powiat 38. Gmina 39. Miejscowość 40. Ulica 41. Nrdomu 42. Nrlokalu 43. Kod pocztowy 44. Poczta Cc.4 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU (Dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o umowie stanowiącej podstawę dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru o zmianach umowy dotychczas nie zarejestrowanych.) 45. Data nadania lub zatwierdzenia statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz dla podmiotu przerejestrowywanego w przypadku zmiany statutu - numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT. ck 46. Podmiot utworzony jest na czas: [| 1. Oznaczony, jaki ? d 2. Nieoznaczony C.6 ORGAN ZAŁOŻYCIELSKI PRZEDSIĘBIORSTWA PAŃSTWOWEGO LUB ORGAN TWORZĄCY JEDNOSTKĘ BADAWCZO - ROZWOJOWĄ 47. Nazwa organu Nu 11 1 a 1 11 49. Numer identyfikacyjny REGON 48. Numer KRS ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO REJESTRACJI 50. Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu 51. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 52. Drugi człon nazwiska złożonego 53. Pierwsze imię 54. Drugie imię 55. Numer PESEL ——1— 1-l..l„1 | M SEKE ZM | KRS-W6 3/4 Nr 241 A3 A.2.2 Adres do korespondencji 12. Ulica 13. Nr domu | 14. Nrlokalu | 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta 18. Kraj DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 19. Nazwa / firma lub nazwisko | 20. Imię A.3,2 Adres pełnomocnika 21. Ulica 22. Nrdomu | 23. Nrlokalu | 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta 27. Kraj |] cz B,| c.2 Część C ść B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: DANE PODMIOTU 28. Oznaczenie, pod którym prowadzone jest przedsiębiorstwo zagraniczne 29. Oznaczenie formy prawnej R Ą Przedsiębiorstwo Zagraniczne DANE PRZEDSIĘBIORCY PROWADZĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWO ZAGRANICZNE 30. Czy przedsiębiorca prowadzący przedsiębiorstwo zagraniczne jest osobą fizyczną? (- Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pole o numerze 36 należy przekreślić. - Jeśli zaznaczono odpowiedź „NIE” w polu o numerze 31 należy wpisać, obok nazwy / firmy, prawną przedsiębiorcy.) formę 31. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 32. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 33. Pierwsze imię 34. Drugie imię [KS O SO O ROK PA A AM PA AM LL EL 1111 35. Numer PESEL przedsiębiorcy 36. Numer identyfikacyjny REGON przedsiębiorcy DANE. O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU 37. Nazwa sądu prowadzącego rejestr 38.. Nazwa rejestru 39. Numer w rejestrze Rejestr Przedsiębiorstw Zagranicznych - 40. Numer identyfikacji podatkowej NIP 41. Numer identyfikacyjny REGON KRS-W7 2/4 Załącznik nr 7 Cartnum Ogóirepctatic Faj ostrów Szpiowych. Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne.; We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust..2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. Ę iejsce na notatki $. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu CELOM ZE SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo | 3. Powiat 4. Gmina K Miejscowość OKREŚLENIE REJESTRACJI 6. Rejestracja dotyczy: Podmiotu uprzednio zarejestrowanego GQ: Nowego podmiotu z (przerejestrowanie) Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY 7. _ Wnioskodawca: DQ: Podmiot, którego dotyczy wpis d 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 8. Nazwa / firma lub nazwisko 9. Imię A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 10. Nazwa / firma lub nazwisko | Imię i Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym. KRS-W7 1/4 Nr 241 12072 "T 72. Numer PESEL | 73. Numer KRS 74. Numer identyfikacyjny REGON 75. Zakres umocowania pełnomocnika Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1.. Jeśli przedsiębiorstwo zagraniczne posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.: 2: Ua rza przedmiotu działalności przedsiębiorstwa zagranicznego należy wypełnić załącznik. KRS-WM „Przedmiot /ziałalności". 3. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanawia hy: zatwierdzeniu sprawozdania finansowego, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. RAPA ZRORER BAR DEDZRAA EAZA NEO RRORKAZZROŻAA OZDOWRINOSAREZPAŻOZ ROWY POZNAC AROBDONAMA ŚMICAC | D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników KRS-WA_ Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WM Przedmiot działalności KRS-ZN_ Sprawozdania finansowe i inne dokumenty D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy | Polu) elektroniczna Adres (adres dla doręczeń) pełnomocnika uprawnionego do działania w zakresie działalności przedsiębiorstwa zagranicznego w Polsce D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-W7 4/4 C.3 WZMIANKA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ umowy spółki cywilnej? 0 Ta O NE C.4 SIEDZIBA | ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA W POLSCE 43. Województwo 44. Powiat kr Gmina 46. Miejscowość 47. Ulica 48. Nr domu 49. Nr lokalu 50. Kod pocztowy 51. Poczta C.5 INFORMACJA NA TEMAT ZEZWOLENIA NA DZIAŁANIE PRZEDSIĘBIORSTWA W POLSCE 52. Oznaczenie organu, który wydał zezwolenie, numer i data zezwolenia (dzień — miesiąc — rok) C.6 DANE OSOBY, KTÓREJ WYDANO ZEZWOLENIE NA DZIAŁALNOŚĆ PRZEDSIĘBIORSTWA W POLSCE 53. Czy osoba, której wydano zezwolenie jest osobą fizyczną? (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pole o numerze 59 należy przekreślić.) 0 ra O NE 54. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 55. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 56. Pierwsze imię 57. Drugie imię ——— | NME MME | l ra 1 1 11 J 58. Numer PESEL 59. Numer identyfikacyjny REGON C.6.1 Adres osob! 60. Kraj 61. Miejscowość 62. Ulica 63. Nr domu 64. Nr lokalu 65. Kod pocztowy 66. Poczta PEŁNOMOCNIK UPRAWNIONY DO DZIAŁANIA W ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGRANICZNEGO (Jeśli pełnomocników uprawnionych do działania w zakresie działalności przedsiębiorstwa jest więcej niż jeden, wówczas należy wypełnić drugi egzemplarz wniosku o rejestrację przedsiębiorstwa zagranicznego. W egzemplarzu tym należy wpisać dane tylko w części B1 oraz dotyczące pełnomocnika w części C7, a pozostałe pola przekreślić.) (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pola o numerach 73 i 74 należy przekreślić.) [MB | TAK [M | NIE 68. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 69. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 70. Pierwsze imię 71. Drugie imię KRS-W7 3/4 Nr 241 12073 A.2.2 Adres do korespondencji 12. Ulica 13. Nrdomu | 14. Nr lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta 18. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 19. Nazwa / firma lub nazwisko 20. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika 21. Ulica 22. Nrdomu | 23. Nrlokalu | 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta 27. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:; B.1 DANE PODMIOTU 28. Nazwa 29. Oznaczenie formy prawnej: c Ę Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Część c C.1 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI TOWARZYSTWA (Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie towarzystwa uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu poła te należy przekreślić.) 30. Nazwa sądu prowadzącego rejestr | 31. Nazwa rejestru Rejestr Towarzystw Ubezpieczeń Wzajemnych 32. Numer w rejestrze L ra Hlmokosok=nck r 1 J 34. Numer identyfikacyjny REGON UnU 1— 11 33. Numer identyfikacji podatkowej NIP c.2 INFORMACJA © PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ (Dotyczy tylko towarzystwa uprzednio zarejestrowanego.) 35. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie a TAK a sa | umowy spółki cywilnej? SIEDZIBA I ADRES TOWARZYSTWA 36. Województwo 37. Powiat 38. Gmina 39. Miejscowość KRS-W8 2/4 Załącznik nr 8 KRS-W8 0 akt twypelnia e) CORS Wniosek o aletach podmiotu. ZHFN w rejestrze przedsiębiorców: TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH Sądowy Formularz należy wypelnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. sąd jelonowogo Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. Miejsce na notatki Sądu * Data wpływu (wypełnia Sąd) * SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu S4i REGNOWY amacióńscGNO CEO ORO OO SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat | 4. Gmina 5. Miejscowość OKREŚLENIE REJESTRACJI 6. Rejestracja dotyczy: Podmiotu uprzednio zarejestrowanego [M | 1. Nowego podmiotu [EB 2. (przerejestrowanie)! Część A A. DANE WNIOSKODAWCY 7. _ Wnioskodawca: [M | 1. Podmiot, którego dotyczy wpis [| 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 8. Nazwa / firma lub nazwisko 9. Imię A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 10. Nazwa / firma lub nazwisko 11. Imię 1 Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym. KRS-W8 1/4 Nr 241 12074 53. Wartość kapitału zapasowego towarzystwa | są Waluta | Słownie: Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli towarzystwo posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Jeśli i iokarcysta powstało przez połączenie innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”. 3. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz Roca reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 4. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wooczących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 5. W celu wpisania przedmiotu działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”. 6. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalności podmiotu, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Symbol i. nazwa załącznika Liczba załączników terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu KRS-WK_ Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-WM Przedmiot działalności KRS-ZN_Sprawozdania finansowe i inne dokumenty D.1.2 Lista załączonych dokumentów T Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu 1. | Statut | 2 | zezwolenie Ministra Finansów na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej s|o — a: r|o|o D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK imię i nazwisko Data Podpis. Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-W8 4/4 40. Ulica 41. Nrdomu 42. Nr lokalu 43. Kod pocztowy INFORMACJA O STATUCIE TOWARZYSTWA (Dla towarzystwa uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu towarzystwa dotychczas nie zarejestrowanych.) 45. Data sporządzenia statutu (dzień — miesiąc — rok) i jeśli jest on sporządzony w formie aktu notarialnego, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium oraz dla towarzystwa przerejestrowywanego, w przypadku zmiany statutu — numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONE JEST TOWARZYSTWO 46. Towarzystwo utworzone jest na czas: [m | 1. Oznaczony, jaki ? [m | 2. Nieoznaczony z C.6 INNE DANE OPISUJĄCE TOWARZYSTWO 47. Oznaczenie terytorialnego zasięgu działalności towarzystwa 48. Oznaczenie działu ubezpieczeń objętego działalnością towarzystwa L 49. Data uznania towarzystwa za małe towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych (dzień — miesiąc — rok); (Pole należy przekreślić, jeśli towarzystwo nie jest uznane za małe) - - częściowego ograniczenia zezwolenia na prowadzenie towarzystwa (dzień — miesiąc — rok) oraz aktualna treść ograniczenia s LLU LL. (Pole należy przekreślić, jeśli zezwolenia nie ograniczono) | iiiIi0406$t$t0t46t6404.944t.ÓÓÓrnrEÓÓEFEFEPEIĄ i. O C.7 INFORMACJA O KAPITALE TOWARZYSTWA 51. Wysokość kapitału zakładowego towarzystwa 52. Waluta Słownie: | KRS-W8 3/4 Nr 241 — 12075 Część B B.1 B.2 B.3 DANE WNIOSKODAWCY 10. Wnioskodawca: [MB | 1. Podmiot, którego dotyczy wpis d 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 11 I 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 11. Nazwa / firma lub nazwisko 12. Imię DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 13. Nazwa / firma lub nazwisko 14. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 15. Ulica 16. Nr domu | 17. Nrlokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 21. Kraj DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 22. Nazwa / firma lub nazwisko 23. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 24. Ulica 25. Nr domu | 26. Nrlokalu | 27. Miejscowość 28. Kod pocztowy 29. Poczta 30. Kraj c.1 C.2 Część c Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ _ lm) TAK a umowy spółki cywilnej? NIE ZMIANA STATUTU PODMIOTU (Nateży wypelnić tylko wówczas, gdy podjęcie działalności gospodarczej wymagało zmiany statutu. Jeśli statut nie uległ zmianie pole oznaczone numerem 32 należy przekreślić.) 32. Data zmiany statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz zmienione, dodane, usunięte paragrafy (inne jednostki redakcyjne) KRS-W9 2/4 Załącznik nr 9 Sygnatura: akt (wypełnia sąd) Wniosek o rejestrację. podmiotu + edsiębiorców "FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZAC: IA SPOŁ CZNA LUB ZAWODOWA __ podejmująca działalnoś. Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, urukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podjega zwróceniu, bez wzywania o ipemienie I braków. czo Krajowy Rejestr Sądowy p SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd.REJONÓWY: ssa r GOA WWE EOT SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo | 3. Powiat 4. Gmina |* Miejscowość Część A A.1.; DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS 7. Oznaczenie formy prawnej lub rodzaju organizacji: A Stowarzyszenie lub inna organizacja społeczna lub d Fundacja Q 2 kj J 8 zawodowa, jaka? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 2 należy wpisać odpowiedni rodzaj organizacji zgodny z wykazem w „Objaśnieniach” na str. 4) 8. Nazwa podmiotu 9. _ Numer identyfikacyjny REGON KRS-W9 1/4 Nr 241 12076 Objaśnienia Wykaz rodzajów organizacji: 1 OKINETKEJ 11 12 13 Stowarzyszenie Związek stowarzyszeń Kółko rolnicze Rolnicze zrzeszenie branżowe Związek rolników, kółek i organizacji rolniczych Związek rolniczych zrzeszeń branżowych Związek zawodowy rolników indywidualnych Cech rzemieślniczy Izba rzemieślnicza Związek Rzemiosła Polskiego Zrzeszenie handlu i usług Zrzeszenie transportu Ogólnokrajowa reprezentacja zrzeszeń handlu i usług 14 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21 22. 23. 24 25. 26. Ogólnokrajowa reprezentacja zrzeszeń transportu Inna organizacja przedsiębiorców Izba gospodarcza Związek zawodowy Ogólnokrajowy związek międzybranżowy Ogólnokrajowe zrzeszenie międzybranżowe Związek pracodawców Federacja lub konfederacja związków pracodawców Stowarzyszenie kultury fizycznej Związek sportowy Polski związek sportowy Stowarzyszenie kultury fizycznej o zasięgu ogólnokrajowym Inna organizacja społeczna lub zawodowa KRS-W9 4/4 D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. W celu wpisania przedmiotu działalności gospodarczej podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”. | 2. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON lub o numerze NIP, nałeży wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. Uwaga! Jeśli równocześnie istnieje potrzeba dokonania zmiany istniejących zapisów w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji, publicznych zakładów opieki zdrowotnej, należy wypełnić odpowiednio wniosek KRS-Z20. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Symbol i nazwa załącznika 1. | KRS-WM Przedmiot działalności KRS-ZY_ Numer ident Liczba załączników D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa Nazwa załączonego dokumentu elektroniczna 10. (S20%| PR —_ D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-W9 3/4 Nr 241 12077 A.2 A.3 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 10. Nazwa / firma lub nazwisko 11. Imię A.2.2 Adres do korespondencji 12. Ulica 13. Nrdomu | 14. Nrlokalu | 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 18. Kraj DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 19. Nazwa / firma lub nazwisko -— 20. Imię — Adres pełnomocnika 21. Ulica A3.2 22. Nrdomu | 23. Nrlokalu | 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta 27. Kraj B.1 Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami okej Ua: we wniosku i w załącznikach: DANE PODMIOTU 28. Nazwa oddziału 29. Oznaczenie formy prawnej: (Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.) Główny Oddział Zagranicznego Zakładu Ubezpieczeń Q 1 Oddział Przedsiębiorcy Zagranicznego DQ 2 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI ODDZIAŁU (Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgloszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.) 30. Nazwa sądu prowadzącego rejestr 31. Nazwa rejestru 32. Numer w rejestrze RHC 33. Numer identyfikacji podatkowej NIP 34. Numer identyfikacyjny REGON KRS-W10 2/4 Załącznik nr 10 Sygnatura akt (wypełnia sąd) * j ?] KRS-W10_ Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców * ODDZIAŁ PRZEDSIĘBIORCY ZAGRANICZNEGO, GŁÓWNY ODDZIAŁ ZAGRANICZNEGO ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ Formularz należy wypolnić w w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi iteratni Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie poła, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. "Miejsce na notatki sądu CORS Krajowy Rejestr Sądowy >| Data wpływu (wypełnia sąd) | SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd REJOROWY| wasza ai R GOO OTO WO WOD BOO OZ AAOZ ROG DORAE | SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo | 3. Powiat | Gmina 5. Miejscowość OKREŚLENIE REJESTRACJI 6. Rejestracja dotyczy: | 2 Podmiotu uprzednio zarejestrowanego [M | 1. _ Nowego podmiotu (przerejestrowanie)! Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY 7. _ Wnioskodawca: d 1. _ Podmiot, którego dotyczy wpis [I 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 8 19 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w połu o numerze 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach poła te należy przekreślić. 8. Nazwa / firma lub nazwisko 9. Imię 1 Dotyczy podmiotu, który przed dniem 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym. KRS-WI0 1/4 Nr 241 12078 3. Jeśli powołani są prokurenci, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. 4. Wcelu wpisania osób reprezentujących przedsiębiorcę zagranicznego lub zagraniczny zakład ubezpieczeń w oddziale nałeży wypełnić załącznik KRS-WJ „Reprezentant podmiotu zagranicznego”. W celu wpisania przedmiotu działalności oddziału należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”. Ą.. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego, to należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe I inne dokumenty". 3 © D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp._| Symbol i nazwa załącznika KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki Liczba załączników KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczorozwojowej KRS-WJ Reprezentant podmiotu zagranicznego KRS-WM Przedmiot dzi. KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty ności -|a | FIPIE D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa 1. | Adres w Polsce osoby upoważnionej w oddziale 2. | Poświadczony notarialnie wzór podpisu osoby upoważnionej w oddziale —|-—--—— 3. | Zaświadczenie polskiego przedstawicielstwa co do wzajemności działania | Ź Akt założycielski, umowa lub statut wraz z uwierzytelnionym tłumaczeniem na język polski Nazwa załączonego dokumentu. | Odpis z rejestru wraz z uwierzytelnionym tłumaczeniem na język polski | D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data | Podpis | Miejsce na naklejenie znaczków sądo ew. potwierdzenie przelewu KRS-W10 4/4 c.2 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ 35. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie u TAK [m umowy spółki cywilnej? NIE c.3 SIEDZIBA I ADRES ODDZIAŁU NA TERENIE POLSKI 37. Powiat 36. Województwo 39. Miejscowość | 40. Ulica 42. Nr lokalu 43. Kod pocztowy 44. Poczta C.4 INFORMACJA O ZAGRANICZNYM PRZEDSIĘBIORCY LUB O ZAGRANICZNYM ZAKŁADZIE UBEZPIECZEŃ C.4.1 Oznaczenie podmiotu 45. Nazwa lub firma przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz jego forma prawna U C.4.2 Siedziba i adres zakładu głównego przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń 46. Kraj 47. Wskazanie nazwy i jednostki podziału administracyjnego 48. Miejscowość 49. Ulica 50. Nr domu 51. Nr lokalu 52. Kod pocztowy 53. Poczta C.4.3 Podstawa prawna działania zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń 54. Nazwa rejestru, numer w rejestrze, określenie organu prowadzącego rejestr i przechowującego akta (Pole należy wypełnić, jeżeli zagraniczny przedsiębiorca lub zagraniczny zaklad ubezpieczeń prowadzi działalność na podstawie wpisu do rejestru.) 55. Prawo państwa właściwego dla przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń OSRAM CZEŚĆ O. zzz Z ŻĄ D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. W celu wpisania informacji na temat sposobu reprezentacji oraz organu reprezentacji zagranicznego przedsiętarz, lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz osób wchodzących w skład tego organu należy wypełnić załącznik KRŚ-WK „Organy podmiotu”. Jeśli podmiot nie posiada organu reprezentacji, w załączniku należy podać dane osób zajmując, ch się reprezentacją i zarządzaniem, wpisując w polu „Funkcja osoby w organie reprezentacji” rolę, jaką dana osoba pełni w podmiocie zagranicznym. | kia 2. Wcelu wpisania informacji na temat organu nadzoru lub kontroli zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubuzpiaczeń oraz m wohódtzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. Załącznik ten należy wypełnić nawet wówczas, gdy u przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń ten sam organ pełni funkcje reprezentacji oraz nadzoru lub kontroli. KRS-W10 3/4 Nr 241 — 12079 9. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 10. Imię A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 11. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 12. Imię A.2.2 Adres do korespondencji 13. Ulica 14. Nrdomu | 15. Nrlokalu | 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 20. Nazwa / firma lub nazwisko 21. Imię | oemE A.3.2 Adres pełnomocnika 22. Ulica 23. Nrdomu | 24. Nrlokalu | 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 27. Poczta Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU 29. Nazwa 30. Oznaczenie formy prawnej lub rodzaju organizacji U: Fundacja Q 2 Stowarzyszenie, inna organizacja społeczna lub i "_ zawodowa, jaka? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 2 należy wpisać odpowiedni rodzaj organizacji zgodny z wykazem w „Objaśnieniach” na str. 5.) DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU (Pola o numerach od 31 do 33 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgloszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.).) 31. Nazwa sądu prowadzącego rejestr KRS-w20 2/5 Załącznik nr 11 Sygnatura akt (wypełnia sąd) Wniosek o rejestrację podmiotu _ w Krajowym Rejestrze Sądowym CORS LIES Krajowy Rejestr Sądowy FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, * INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia polą jasne. We wszystkich wypełnianych. polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. foorowajio * Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. © Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. notatki Sąd …e. Data wpływu (wypełnia Sąt SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu SĄd REJONOWY caszzanarz on zzz Td OR AW KEES YET WETO SIEDZI BA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość OKREŚLENIE REJESTRACJI 6. Rejestracja dotyczy: Q 1. Nowego podmiotu [mm | 2 Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)* 7. _ Czy podmiot wnosi równocześnie o wpis do Rejestru Przedsiębiorców (zgłoszenie działalności | gospodarczej) ? 0 Q NE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK" należy wypełnić załącznik „Przedmiot działalności".) A.1 -- DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE 8. Wnioskodawca: d 1. Komitet założycielski / m 2 Podmiot, którego dotyczy a 3. pola te należy przekreślić. Inny wnioskodawca 1 Wniosek może być użyty do uzupełnienia danych przez podmiot, który przed 1 stycznia 2001 r. był wpisany w odpowiednim rejestrze sądowym, zgodnie z art. 10 ustawy z 20 sierpnia 1997r. Przepisy wprowadzające ustawę o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz.U. Nr 121, poz. 770 i z 2000r. Nr 114, poz. 1194). Należy wówczas przekreślić tytuł wniosku i wpisać słowa „Uzupełnienie danych”. c Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym KRS-W20 1/5 Nr 241 12080 C.d. celu działania D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Jeśli podmiot powstał przez połączenie lub podział innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”. 3. Wcełu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację lub fundatorów, należy wypełnić załącznik: KRS-WF „Założyciele lub fundatorzy”. 4. Jeśli organizacja jest związkiem innych organizacji, należy wypełnić załącznik KRS-WI „Organizacje zrzeszone”. 5. Wcelu wpisania informacji na temat organu uprawniońego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji, należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”; ż 6.. W'celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład, należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 7. Jeśli podmiot rejestrowy zgłasza jednocześnie wpis działalności gospodarczej do rejestru przedsiębiorców, należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności". 8. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub - postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i I inne dokumenty”. D „1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających | Lp._| Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników KRS-WA_ Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu. | KRS-WF_ Założyciele lub fundatorzy KRS-WI_ Organizacje zrzeszone KRS-WK_Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-WM Przedmiot działalności KRS-ZN_Sprawozdania finansowe i inne dokumenty ol c] <T| w G| R| | oj D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim polu) papierowa elektroniczna Statut | Protokół Liczba Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy z Uchwała o powołaniu organizacji Uchwała o wyborze Komitetu Założycielskiego 1 2 3. 4. | Lista założycieli SEZ 6 Uchwała o wyborze organów 9. | | KRS-w20 4/5 c.3 C.4 C.5 C.6 G.1. 32. Nazwa rejestru 33. Numer w rejestrze Papod=f(uf=al=Hefl==f=| 34. Numer identyfikacji podatkowej NIP (Numer należy wpisać tylko wówczas, gdy w polu o numerze 7 L 1 NIL 35. Numer identyfikacyjny REGON sad INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ lm) umowy spółki cywilnej? TAK [m SIEDZIBA | ADRES PODMIOTU 37. Województwo 38. Powiat 39. Gmina 40. Miejscowość ZO Ć©OĆ www Sz] 41. Ulica 42. Nrdomu 43. Nr lokalu 45. Poczta 44. Kod pocztowy INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU (Dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu podmiotu dotychczas nie zarejestrowanych.) 46. Data sporządzenia statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego, w przypadku zmiany statutu — numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 47. Podmiot utworzony jest na czas: [I | Oznaczony, jaki ? d Nieoznaczony ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, administracji państwowej lub właściwy minister) (Jeśli wniosek dotyczy związku zawodowego pole numer 48 należy przekreślić) 48. Nazwa organu CEL DZIAŁANIA PODMIOTU 49. Cel działania KRS-w20 3/5 Nr 241 12081

PPP OZ__ ZIN A A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 10. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 11. Imię A.2.2 Adres do korespondencji 12. Ulica 13. Nrdomu | 14. Nrlokalu | 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 18. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 19. Nazwa / firma lub nazwisko 20. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika 21. Ulica 22. Nrdomu |23. Nrlokalu | 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta 27. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU 28. Nazwa 29. Oznaczenie formy prawnej: (Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki [m | y y Pi 02 1. Zdrowotnej Kolumna Transportu Sanitarnego Część C c.1 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU (Pola o numerach od 30 do 32 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu poła te należy przekreślić.) 30. Nazwa sądu prowadzącego rejestr — 31. Nazwa rejestru 32. Numer w rejestrze 33. Numer identyfikacyjny REGON C.2 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU [34 Województwo 35. Powiat KRS-w22 2/4 Załącznik nr 12 Ę © FSygnatura akt (wypelnia sąd) KRS-W22 o Wniosek (o) relacje podmiotu CORS w rejestrze dobic innych organizacji społecznych i LE AOR Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. Miejsce na notatki Sądu SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd REJONOWY. szopy fisz Z A AEK EZOTERYKA SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość OKREŚLENIE REJESTRACJI | 6. Rejestracja dotyczy: [8 2 Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie)” Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE 7. _ Wnioskodawca: d 1. Nowego podmiotu [m | 1. Podmiot, którego dotyczy wpis [MS 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 8 i 9 należy wypelnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. | 8. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 9. Imię 1 Wniosek może być użyty do uzupełnienia danych przez podmiot, który przed | stycznia 2001 r. był wpisany w odpowiednim rejestrze sądowym, zgodnie z art. 10 ustawy z 20 sierpnia 1997r. Przepisy wprowadzające ustawę o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz.U. Nr 121, poz. 770 i z 2000r. Nr 114,). Należy wówczas przekreślić tytuł wniosku i wpisać słowa „Uzupełnienie danych”. Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym KRS-w22 1/4 Nr 241 12083 | ETPEWIRWZ AO REKA RRT WC TKT SWA REECE A PARZE ZERA AAA AAAA R | CB CEL DZIAŁANIA PODMIOTU 56. Cel działania D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: organizacyjne” 1.33 RRRRA aa D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Symbol i nazwa załącznika 1. | KRS-WA_ Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne —— Liczba. załączników D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy: | PO/U papierowa elektroniczna 1. | Statut 2 Decyzja o wpisie do rejestru prowadzonego przez Ministra Zdrowia lub * | Wojewodę 3: 4. Nazwa załączonego dokumentu ii iza OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-w22 4/4 36. Gmina 37. Miejscowość |ee. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Kod pocztowy 42. Poczta C.3 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU (Dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu podmiotu dotychczas nie zarejestrowanych.) 43. Data sporządzenia statutu (dzień - miesiąc — rok) oraz dla podmiotu przerejestrowywanego, w przypadku zmiany statutu — numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) |——-——-—------>->>>-—osoc nn Cc4 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 44. Podmiot utworzony jest na czas: [M | 1. Oznaczony, jaki ? [m | 2. Nieoznaczony PODMIOT, KTÓRY UTWORZYŁ PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ LUB KOLUMNĘ TRANSPORTU SANITARNEGO 45. Nazwa podmiotu oi I Ef 47. Numer identyfikacyjny REGON 46. NumerKRS ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, administracji państwowej, właściwy minister, państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych) 48. Nazwa organu Cc.7 ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO REJESTRACJI 49. Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu: Q 1. Kierownik Publicznego Zakładu Opieki Q 2 Zdrowotnej Kierownik Kolumny Transportu Sanitarnego 50. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 51. Drugi człon nazwiska złożonego 53. Drugie imię NN | 52. Pierwsze imię 54. Numer PESEL 55. Kwalifikacje kierownika publicznego zakładu opieki zdrowotnej KRS-W22 3/4 Nr 241 12084 A.3 cz Bf c.1 Część c A.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu |18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 22. Kraj DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu |27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy ść B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach:: DANE DŁUŻNIKA 32. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 33. Drugi człon nazwiska złożonego 34. Pierwsze imię | 35. Drugie imię 36. Numer PESEL EL LEMM la] INFORMACJA O WIERZYTELNOŚCI 37. Nazwa sądu lub innego organu wydającego tytuł wykonawczy lub w przypadku tytułu egzekucyjnego niepochodzącego od sądu — nazwa sądu nadającego klauzulę wykonalności 38. Sygnatura sprawy 39. Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności (dzień — miesiąc — rok) 40. Kwota wierzytelności w przypadku wierzytelności pieniężnej i opis wierzytelności 41. Czy wierzytelność wynika z zobowiązania solidarnego? Q Ta Q NE KRS-D1 2/3 Załącznik nr 13 Cartnum Ogóiraapolekich Faj estrów Sądowych Krajowy Rejestr | Sądowy Ź;; sA; Formularz należy wypelnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputarowo lu lub ręcznie, wielkimi SRIKOWANYMI literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres Sądu. wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nopaoldcwo wypatony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dłużnika, którego ': 1. Nazwa sądu CELULOZA OOO ZARZ MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES DŁUŻNIKA;.|]2. Województwo 3. Powiat Gmina 5. Miejscowość 6. Ulica 8. Nr lokalu Kod pocztowy A.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY Część A Śd 12. Nazwa / firma lub nazwisko A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko 15. Imię KRS-D1 143 Nr 241 12085 —

12. Nazwa / firma lub nazwisko B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko B.2.2 Adres do: korespondencji 16. Ulica KE 20. Kod pocztowy 22. Kraj 18. Nr lokalu 17. Nr domu 19. Miejscowość B.3 DANE: PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nr domu | 27. Nr lokalu 29. Kod pocztowy 30. Poczta Część C 28. Miejscowość | Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: + Wszystkie informacje o spółce, które uległy zmianie należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść. występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. Ś Ę c.1 ZMIANA FIRMY SPÓŁKI 32. Nowa firma spółki C.2 ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi MIAN podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej? d TAK [m NIE d BEZ Z C.3 _ ZMIANA SIEDZIBY I ADRESU SPÓŁKI * W przypadku zmiany siedziby spółki należy wypelnić pola oznaczone numerami od 34 do 42. * W przypadku zmiany adresu bez zmiany. sledziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42. « Jeśli spółka, której sledzibą jest Warszawa, zmieniła adres, a z tym związana Jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42. 34. Województwo 35. Powiat KRS-Z1 2/4 Załącznik nr 14 CORS Krajowy Rejestr Sądowy: Wnioskodawca wypełnia pola jasne. A 4 We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić. X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. i yty M Wniosek moźna złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony, podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. 5 natatki Sądu SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 7. Nazwa sądu Sąd REJONÓWY| sss awa GS OO OO POWY ZORZZOATOTAOSTEEOO A OOOG EO WAO SIEDZIBA PODMIOTU REJESTROWANEGO 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Miejscowość DANE SPÓŁKŁ 6. Numer KRS 7. Oznaczenie formy prawnej: O: Spółka jawna O 2 Spółka partnerska Q 3. Spółka komandytowa 8. Firma spółki | pae CREE RZA | i kodach 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP NIL 10. Numer identyfikacyjny REGON B.1 DANE WNIOSKODAWCY. 11. Wnioskodawca: [M | 1. Spółka d 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 12.1 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11.żaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. KRS-Z1 1/4 Nr 241 12087 — Ę | KRS-ZD Zmiana - partnerzy KRS-ZK Zmiana — organi jodmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania podmiotu badawczo-rozwojowej 4 5, | KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania podmiotu 6 7 KRS-ZM Zmiana - przedmiot działalności KRS-ZN_ Sprawozdania finansowe i inne dokumenty | KRS-ZL Zmiana - prokurenci lub pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki | KRS-ZH Zmiana - połączenie / podział spółki KRS-ZY_Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu oakikczy polu) papierowa D.2” "OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z1 4JĄ c.4 C.5 D.1 2. 36. Gmina 37. Miejscowość 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Kod pocztowy 42. Poczta ZMIANA UMOWY 43. Data zmiany umowy (dzień — miesiąc — rok), a jeśli jest ona w formie aktu notarialnego - numer repertorium, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) ZMIANA INFORMACJI O. CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA 44. Spółka utworzona jest na czas: d 1. Oznaczony, jaki ? d 2. Nieoznaczony d 3. Bez zmian INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Wcelu wpisania nowego oddziału: [ub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale Spółki należy wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Wcełu wpisania zmiany informacji o wspólnikach spółki jawnej należy wypełnić załącznik KRS-ZB „Zmiana - wspólnicy spółki jawnej lub komplementariusze spółki komańdytowo - akcyjnej”. 3. Wcelu wpisania zmiany informacji o wspólnikach spółki komandytowej należy wypełnić załącznik KRS-ZC „Zmłana - wspólnicy spółki komandytowej". 4, Wcelu wpisania.zmiany informacji o partnerach spółki partnerskiej należy wypełnić załącznik KRS-ZD „Zmiana - partnerzy”. 5. Wcelu wpisania organu uprawnionego do reprezentacji spółki (jeśli został powołany. w przypadku spółki partnerskiej) lub wspólników uprawnionych do reprezentowania spółki należy wypełnić załącznik „Organy. podmiotu / p opólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki" oznaczony symbolem KRS-WK, W celu wykreślenia organu, zmiany informacji:o osobach wchodzących w jego skład lub zmiany infotmacji o wspólńikach uprawnionych do reprezentowania spółki, lub zmiany informacji.o sposobie e bk spółki należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana-organy podmiotu/ wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. A Ę ż 6... Wcelu wpisania prokurenta lub zmiany jego danych, lub wykreślenia prokurenta należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana - prokurenci lub pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej". 7... Wcelu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalności spółki należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalności”. 8. W celu wpisania wzmianki o AAA sprawozdaniach finansowych I innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe I inne dokumenty". 9... W.celu wpisania informacji o. połączeniu spółki należy wypełnić załącznik KRS-ZH „Zmiana - połączenie / podział Spółki”. 10. W.celu. wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółkę numerze REGON lub o numerze NIP należy. wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP". Liczba załączników KRS-ZA_Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-ZB_ Zmiana — wspólnicy spółki jawnej lub komplementariusze spółki komandytowo — akcyjnej | 3. KRS-ZC Zmiana — wspólnicy spółki komandytowej | KRS-Z1 3/4 Nr 241 12088 12. Nazwa / firma lub nazwisko 13. Imię DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: +. - Wszystkie informacje o spółce, które ulegly zmianie należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.: + Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to połe przeznaczone na jej wpisanie należy poAee. a jeśli jest to pole, w którym: występuje możliwość. wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. C.1 ZMIANA FIRMY SPÓŁKI 32. Nowa firma spółki C.2 ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ = 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi [m TAK a NIE [m BEZ ZMIAN podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej? C.3 ZMIANA SIEDZIBY I ADRESU SPÓŁKI * W przypadku zmiany słedziby spółki należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42 oraz 43. * W przypadku zmiany adresu bez zmiany słedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 cło 42. «_ Jeśli Spółka, której siedzibą jest Warszawa, zmieniła adres, a z tym związana Jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42. 34. Województwo 35. Powiat KRS-Z2 2/4 Załącznik nr 15 CORS Krajowy Rejestr Sądowy | Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo | lub, ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia poła jasne.: We wszystkich wypełnianych. polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X'w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. ego Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem.przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony, „Podogcz zwróceńlu, bar Mzyaala o uzupełnienie braków.:; SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 7. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU REJESTROWANEGO 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Miejscowość DANE SPÓŁKI 6. Numer KRS A.1 7. Oznaczenie formy prawnej: Spółka komandytowo » akcyjna 8. Firma spółki LLL NL) 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP JEŚĆ 3 RASA Część B l Ek allcadkaazai a] 10. Numer identyfikacyjny REGON B.1 _ "DANE WNIOSKODAWCY. 11. Wnioskodawca: Q 1. Spółka [M | 2. Inny wnioskodawca Poła o numerach 12 I 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach poła te należy przekreślić. KRS-Z2 1/4 Nr 241 12089 — 3. W celu wpisania informacji na temat nowych emisji akcji lub informacji na temat zmiany liczby akcji w poszczególnych emisjach w wyniku podziału akcji bez podwyższania kapitału zakładowego, lub zmiany informacji o liczbie akcji uprzywiłejowanych. i rodzaju uprzywilejowania należy wypełnić załącznik KRS-WG „Emisje akcji”. 4. W celu wpisania zmiany informacji o wspólnikach uprawnionych. do reprezentowania spółki lub zmiany informacji o soóstbie reprezentacji spółki, lub wykreślenia tych informacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana-organy podmiotu/ wspólnicy. uprawnieni do reprezentowania Spółki”. 5. W celu wpisania prokurenta lub zmiany danych prokurenta, lub jego wykreślenia a należy wypełnić załącznik KRŚ- ZL Zaiana. -; prokurenci lub pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. 6. w ER kleealję zmiany informacji o przedmiocie działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS- ZM „Zmiana - przedmiot lałalności". 7. W celu.wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. -: Ą | ooóki” wpisania informacji o połączeniu spółki. n leży wypełnić załącznik KRS.ZH „„Zmiana ć = połączenie; podział, PreCZAne spółki”. Żal 9. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była Lwy o > posiadanym przez spółkę i numerze REGON lub o numerze NIP. należy wypełnić załącznik KRS-ZY-„Numer iden ZĘ 'acyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających. KRS-WG Emisje akcji 4. | KRS-ZK Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania podmiotu 5. | KRS-ZL Zmiana - prokurenci lub pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej [e] KRS-ZM Zmiana - przedmiot działalności 7. | KRS-ZN_ Sprawozdania finansowe i inne dokument 8. | KRS-ZH Zmiana - połączenie / podział spółki 9. | KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP TW NOENNNNNNNNNONN GRU. (F- CHOWINNNNNOONNNNNNNNNNNNNN: W D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) Nazwa załączonego dokumentu elektroniczna D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data | Podpis lu Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z2 4/4 36. Gmina 37. Miejscowość 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Kod pocztowy ZMIANA STATUTU 43. Data sporządzenia aktu (dzień — miesiąc — rok), numer repertorium, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.5 ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA 44. Spółka utworzona jest na czas: [M | 1. Oznaczony, jaki ? d 2. Nieoznaczony d 3. Bez zmian C.6 ZMIANA KAPITAŁU SPÓŁKI 46. Waluta 45. Nowa wysokość kapitału zakładowego spółki Słownie: 47. Wartość akcji objętych za nowy aport 48. Waluta Słownie: 49. Łączna liczba akcji wszystkich emisji 50. Wartość nominalna jednej akcji 51. Waluta Słownie: | 52. Kwotowe określenie części kapitału wpłaconego 53. Waluta Słownie: Część D D.1 - - INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Wcelu wpisania nowego oddziału lub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale spółki należy wypełnić załącznik KRS- ZA „Zmiana = oddziały, terenowe jednostki.organizacyjne”. 2.. Wcelu wpisania zmiany informacji o Komplernentariuszach nałeży wypełnić załącznik KRS-ŻZB „Zmiana - | kopanie spółki jawnej lub komplementariusze spółki komandytowo - akcyjnej”. KRS-Z2 3/4 Nr 241 12090 — Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostalych przypadkach pola te należy przekreślić. 12. Nazwa / firma lub nazwisko 13. Imię DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji m n-— R 14. Nazwa / firma lub nazwisko 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 17. Nrdomu DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 20. Kod pocztowy B.3 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta L—— Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach:. Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, nateży wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. c.1 ZMIANA FIRMY SPÓŁKI 32. Nowa firma spółki C.2:- ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi a TAK [m podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej? c.3 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU SPÓŁKI. W przypadku zmiany siedziby spółki należy wypelnić pola oznaczone numerami od 34 do 42 oraz 43.. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42.. Jeśli spółka, której siedzibą jest Warszawa, zmieniła adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypelnić pola od 34 do 42. 34. Województwo 35. Powiat NIE Q BEZZMIAN KRS Z3 2/5 KRS-Z3 |" SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS Załącznik nr 16 CORS LEE Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowany. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadrście.. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. zaonówego Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez. zywania o uzupełnienie Araąówi SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu KDE el) [ole W AIRES PCE A EZR OE 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość "DANE SPÓŁKI, KTÓREJ DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS 7. Oznaczenie formy prawnej: Q. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością O 2 Spółka akcyjna 8. Firma spółki LG LT | (1 | | Z SA A O AO O POT PY 9. — Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca: [M | 1. Spółka [IB | 2. Inny wnioskodawca KRS-Z3 1/5 Nr 241 12091 49. Czy statut przyznaje obligatariuszom prawo do udziału w zysku? 0: ZMIANA KAPITAŁU SPÓŁKI 50. Nowa wysokość kapitału zakładowego spółki 51. Waluta Q 2 NE QD 3. BezzMiaN Słownie: | GRANA 52. Wartość udziałów / akcji objętych za nowy aport 53. Waluta Słownie: Informacje dotyczące RE 54. Nowa wysokość kapitału docelowego 55. Waluta Słownie: 56. Łączna liczba akcji wszystkich emisji 57. Wartość nominalna jednej akcji 58. Waluta Słownie: 59. Kwotowe określenie części kapitału wpłaconego 60. Waluta Słownie: 61. Wartość nominalna warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego 62. Waluta Słownie: C.10 - INFORMACJA O PODJĘCIU UCHWAŁY O EMISJACH OBLIGACJI ZAMIENNYCH I AKCJI WYDAWANYCH ZA TE OBLIGACJE (Dotyczy tylko spółki akcyjnej. Jeśli taka uchwała nie została podjęta, pole o numerze 63 nałeży przekreślić.): 63. Data podjęcia uchwały (dzień — miesiąc — rok) C.11. / ZMIANA INFORMACJI O EMISJACH WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH ś (Dotyczy tylko spółki akcyjnej.); 64. Czy zarząd jest upoważniony do emisji warrantów subskrypcyjnych? QQ: mm O 2 NE D 3. BezzMian Część D D.1'- INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: j „Zmiana — oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 053 2. W celu wpisania zmiany informacji o wspólnikach spółki z 0.0. należy wypełnić załącznik KRS-ZE „Zmiana — wspólnicy spółki z.0.0.'.: 3.. W celu wpisania jedynego akcjonariusza lub zmiany informacji o jedynym akcjonariuszu spółki akcyjnej należy wypełnić załącznik: KRS-ZF „Zmiana — akcjonariusz spółki akcyjnej”. s; 4. W celu wpisania Ihformacji.na temat nowych etnisji ua lub: informacji na temat zmiany liczby akcji w po zczególnych emisjach w wyniku podziału akcji bez podwyższania kapitału zakładowego, lub zmiany informacji o liczbie uprzywilejowanych akcjii rodzaju uprzywilejowania: należy wypełnić załącznik KRS-WG „Emisje akcji”. 5. Wcelu wpisania organu nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. W celu wykreślenia odpowiedniego oraz. zmiany jego składu lub zmiany. danych osób wchodzących w jego sklad, lub zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 6. W celu wpisania prokurenta lub zmiany danych prokurenta, lub jego wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana — prokurenci lub pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej". 7. W celu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalności spółki należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana — przedmiot działalności"... RR ż ZRAŃ: BB 8. W celu wpisania wzmianki o złożonych. sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN. „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty".: 8 ROA 9..W celu wpisania Informacji o połączeniu lub podziale spółki należy wypełnić załącznik KRS-ZH „Zmiana — połączenie, podział, * przekształcenie spółki”.; 10. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółkę numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. ż KRS Z3 4/5 C.4 C.5 C.6 Cc.7 zzz ozzl ŚRODE zo adakarawinzraewnwwwmoczczi C.8 36. Gmina 37. Miejscowość 38. Ulica 39. Nrdomu 40. Nr lokalu -— 41. Kod pocztowy 42. Poczta ZMIANA UMOWY LUB STATUTU 43. Data sporządzenia aktu (dzień — miesiąc — rok), numer repertorium, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA 44. Spółka utworzona jest na czas: d 1. Oznaczony, jaki? Q: ZMIANA INFORMACJI O PIŚMIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZEŃ SPÓŁKI 45. Zmiana informacji dotyczy: d 2. Nieoznaczony Bez zmian 1 1. Wykreślenia treści informacji o piśmie d 2. - Podania nowej treści informacji o piśmie przeznaczonym do ogłoszeń innym niż Monitor Sądowy i Gospodarczy d 3. Bez zmian W przypadku zaznaczenia kwadratu 2'w polu oznaczonym numerem 46 należy wpisać aktualną treść informacji © piśmie (pismach) przeznaczonym do ogłoszeń spólki innym niż Monitor Sądowy I Gospodarczy. W pozostalych przypadkach pole o numerze 46 należy przekreślić. 46. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogłoszeń spółki ZMIANA INFORMACJI O ILOŚCI UDZIAŁÓW, JAKIE MOŻE MIEĆ WSPÓLNIK (Dotyczy tylko spółki Z 0.0.) 47. Wspólnik może mieć: [m | 1. _ Jeden udział [I | 2. Większą liczbę udziałów Q 3. Bez zmian ZMIANA INFORMACJI O SZCZEGÓLNYCH UPRAWNIENIACH (Dotyczy tylko spółki akcyjnej.) 48. Czy statut przyznaje uprawnienia osobiste określonym akcjonariuszom lub tytuły uczestnictwa w dochodach lub majątku spt niewynikające z akcji? O: m O 2 NE O 3 BEZZMAN KRS Z3 3/5 Nr 241 12092 Poz 1749

12. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 22. Kraj -| 20. Kod pocztowy B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu |27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część c Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: IR. Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie należy wpisać w odpowiednim połu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest topole, w którym. występuje możliwość wyboru odpowiedzi, nałeży zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.: >... __________Ó I C.1 ZMIANA NAZWY SPÓŁDZIELNI 32. Nowa nazwa c.2 ZMIANA INFORMACJI © PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi QD Ta [MB | NIE podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej ? Q BEZZMIAN ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU SPÓŁDZIELNI. W przypadku zmiany siedziby. spółdzielni należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do-42 oraz 43.. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić poła oznaczone numerami od 38 do 42.:. Jeśli spółdzielnia, której siedzibą jest Warszawa, zmieniła adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypolnić pola od 34 do 42. 34. Województwo 35. Powiat KRS-Z5 2/4 Załącznik nr 17 Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS 4 Krajowy Rejestr Sądowy Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu keanwado (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego bak dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub Siepraw ócwa wypełniony podlega ZKISCMNIĆ, bez wzywania o zenia braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE SPÓŁDZIELNI, KTÓREJ DOTYCZY WPIS >: 6. Numer KRS NV. kA Hb kodak 4 7. Oznaczenie formy prawnej 3 7 Spółdzielnia 8. Nazwa LLL LJ 9. — Numer identyfikacji podatkowej NIP yfikacji pi i Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY Wnioskodawca: EOT l Bahasa 10. Numer identyfikacyjny REGON 11. Q 2 Pola o numerach 12.1 13 należy wypelnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostalych przypadkach pola te należy przekreślić. [| 1. _ Podmiot, którego dotyczy wpis Inny wnioskodawca KRS-Z5 1/4 Nr 241 12094 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Liczba egzemplarzy Nazwa załączonego dokumentu polu) papierowa Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim elektroniczna OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis. [Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu NJ KRS-Z5 4/4 36. Gmina 37. Miejscowość 38. Ulica 39. Nrdomu 40. Nr lokalu 41. Kod pocztowy 42. Poczta Cc.4 ZMIANA STATUTU 43. Data zmiany statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁDZIELNIA ja utworzona jest na czas: Oznaczony, jaki ? Nieoznaczony Bez zmian JB, INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. W celu wpisania nowego oddziału lub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale spółdzielni nałeży wypełnić załącznik KRS-ZĄ „Zmiana — oddziały, terenowe jednostki organizacyjne". - W celu wpisania organu należy wypełnić załącznik „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki” oznaczony symbolem KRS-WK. W celu wykreślenia organu, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany sposobu reprezentacji ppoż) wypełnić załącznik „Zmiana-organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki" oznaczony symbolem KRS-. W celu wpisania pełnomocnika lub zmiany danych pełnomocnika, lub jego wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana — prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej". k 4. Wa „picaria zmiany informacji o przedmiocie działalności spółdzielni, należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot ziałalności”. 5. Wcelu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. 6. W celu wpisania informacji o połączeniu lub podziale spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-ZS „Zmiana - połączenie / podział”. 7. Wcelu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółdzielnię numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. N Do D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających | PO FE Lp. | Nazwa załącznika Liczba załączników KRS-ZA_Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-ZK_ Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-ZL Zmiana — prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej 1 Lz.| 3 4 5. | KRS-ZM Zmiana — przedmiot działalności 6 7 8. 9 KRS-ZN_ Sprawozdania finansowe i inne dokumenty KRS-ZS_Zmiana - połączenie / podział KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP KRS-Z5 3/4 Nr 241 12095 12. Nazwa / firma lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko 15. Imię.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3,2 Adres pełnomocnika 25. Ulica | 26. Nr domu | 27. Nr lokalu 28. Miejscowość | zzmN "A 29. Kod pocztowy 30. Poczta Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: + - Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść. * Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. c.1 ZMIANA NAZWY PODMIOTU 32. Nowa nazwa ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej? Q Ta O ue DQ BEZZMAN ja uii4ti i __ 00000 Cc.3 ZMIANA SIEDZIBY | ADRESU PODMIOTU * W przypadku zmiany słedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42. * W przypadku zmiany adresu bez zmiany sledziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42. «Jeśli podmiot, którego siedzibą jest Warszawa, zmienił adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone nurnerami od 34 do 42. i 34. Województwo 35. Powiat KRS-Z6 2/4 Załącznik nr 18 CORS zs Krajowy Rejestr Sądowy JEDNOSTKA BADAWCZO - ROZWOJOWA Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Peak Wniosek moźna złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. © Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony, podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.. Miejsce na notatki Sądu - Gata wplywa (wypalia Sąd) SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 7. Nazwa sądu SH REJOGMY. wood olaa APA OOOO WERE SIEDZIBA PODMIOTU REJESTROWANEGO | 8. Województwo | 9. Powiat | 10. Gmina | 11. Miejscowość ZEE | Część A A.1 DANE PODMIOTU: 6. Numer KRS 7. Oznaczenie formy prawnej: (Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat) Q: Przedsiębiorstwo Państwowe QO 2 Jednostka Badawczo - Rozwojowa 8. Nazwa (--[Epteg=" 4 mh 11] kaś 6 6 l i ij i 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca: [M | 1. Podmiot, którego dotyczy wpis Q 2. Inny wnioskodawca LL Pola o numerach 12 4 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych $ przypadkach pola te należy przekreślić. KRS-Z6 1/4 Nr 241 12096 D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. W celu wpisania nowego oddziału lub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Wcelu dokonania wpisu aktualnej informacji o organie nadzoru oraz o osobach. wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 3. W celu dakonania wpisu aktualnej informacji o pełnomocniku należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana — prokurenci, pelnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej". 4,w (ze Wazan zmiany informacji o przedmiocie działalności podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot jałalności". 5. W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych I innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. 6. W celu wpisania informacji o połączeniu, podziale lub przekształceniu podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZS „Zmiana - połączenie / podział”. 7. Wcelu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Li Nazwa załącznika ż Liczba załączników KRS-ZA Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS- ZK Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki 3. | KRS-ZL Zmiana — prokurenci, pełnomocnicy spółdzi badawczo-rozwojowej KRS- ZM Zmiana przedmiot działalności, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki KRS- ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty KRS- Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP | 4 s 6. | KRS-ZS Zmiana - połączenie / podział sh, 8. D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) [papierowa ___] elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu 10. od oi OGG --- „c owwwcwwwwr o wz D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis [Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z6 4/4 36. Gmina 37. Miejscowość 39. Nr domu 38. Ulica 40. Nr lokalu 41. Kod pocztowy C.4 ZMIANA UMOWY LUB STATUTU [a. Data zmiany statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.5 ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 44. Podmiot utworzony jest na czas: Q 1. Oznaczony, jaki ? Q 2 Nieoznaczony d 3. Bez zmian C.6 ZMIANA INFORMACJI O ORGANIE UPRAWNIONYM DO REPREZENTACJI PODMIOTU 45. Wpis dotyczy: [A | 1. Wykreślenia jednego i wpisania nowego organu [IB 3. _ Wykreślenie organu d 2. Zmiana danych osoby [M | 4. Wpisanie organu 1). _ W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach od 46 do 51 wpisać dane organu wykreślanego, a w polach od 52 do 57 dane | do nowego organu. 2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach od 46 do 51 wpisać dane dotychczasowe Identyfikujące osobę, a w polach od 53 56 tylko te dane, które ułegły zmianie, pozostale pola przekreślając. Przy czym: * Jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego należy wpisać oba Jego człony + w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba Imiona. 3). W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola od 46 do 51, a poła od 52 do 57 przekreślić 4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola od 52 do §7, a pola od 46 do 51 przekreślić Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie 46. Nazwa organu uprawnionego do reprezentowania podmiotu = "T 47. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 48. Drugi człon nazwiska złożonego 49. Pierwsze imię >——————— 51. Numer PESEL 50. Drugie imię LLL L | zk | ME 1 J | aaa Dane nowego organu lub nowe dane osoby w przypadku zmiany danych 52. Nazwa organu uprawnionego do reprezentowania podmiotu 53. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 54. Drugi człon nazwiska złożonego 55. Pierwsze imię 56. Drugie imię | PEEREE 57. Numer PESEL KRS-Z6 3/4 Nr 241 12097 B.2 B.3 12. Nazwa / Firma lub Nazwisko 13. Imię DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko 15. Imię 8.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu |18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu |27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy Załącznik nr 19 CORS ŁR Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręczni drukowanymi literami. wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą:wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można.złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nisprawidłowo wypełniony podlega dniu, bez Wodna o pisak aid braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy zawzznadki Z Wc R CERA OO WA SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 5. _ Miejscowość Część c Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacja we wniosku i na załącznikach c.1 c.2 mi zamieszczonymi. Wszystkie Informacje o podmiocie, które ułegły zmłanie należy wpisać w odpowiednim polu, podając Ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji nie ulegla zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli Jest to połe, w. KOD występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN". ZMIANA OZNACZENIA, POD KTÓRYM PROWADZONE JEST PRZEDSIĘBIORSTWO ZAGRANICZNE 32. Nowe oznaczenie przedsiębiorstwa zagranicznego ZMIANA DANYCH PRZEDSIĘBIORCY PROWADZĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWO ZAGRANICZNE Numer KRS Oznaczenie formy prawnej RR Ą Przedsiębiorstwo Zagraniczne 8. 9. Oznaczenie, pod którym prowadzone jest przedsiębiorstwo zagraniczne 1 l l NL Numer identyfikacji podatkowej NIP [| WI RR SRK AE AM TRE A 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B 33. Wpis dotyczy: [m SĘ Wykreślenia jednego i wpisania nowego "__ przedsiębiorcy 1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 34 do 40 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach oznaczonych numerami od 41 do 47 dane nowej osoby, 2). W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 34 do 40 wpisać dane dotychczasowe identyfil kująca osobę, a w polach oznaczonych nurmerami od 42 do 45 dane, które uległy. zmianie, pozostałe pola przekreślając. Przy czym: * jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego należy wpisać oba jego człony, * w przypadku zmiany jednego z Imion należy wpisać oba imiona. [M | 2. Zmiany danych przedsiębiorcy KRS-Z7 2/5 B.1 11. DANE WNIOSKODAWCY. Wnioskodawca: [M 1. Podmiot, którego dotyczy wpis DQ z Inny wnioskodawca Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te «1 należy przekreślić. KRS-Z7 1/5 Nr 241 12098 60. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 61. Drugi człon nazwiska złożonego Dane osoby wykreślanej lub dane osoby, której dotyczy zmiana danych złożonego 34. Czy przedsiębiorca jest osobą fizyczną? u (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pole o numerze 40 należy przekreślić.) TAK d NIE j 35. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 36. Drugi człon nazwiska złożonego 62. Pierwsze imię 63. Drugie imię złożonego 64. Numer PESEL 37. Pierwsze imię 38. Drugie imię 65. Numer KRS 66. Numer identyfikacyjny REGON Dane nowego pełnomocnika lub nowe dane pełnomocnika w przypadku zmiany danych L-i NN 39. Numer PESEL 40. Numer identyfikacyjny REGON Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana danych 1 67. Czy pełnomocnik jest osobą fizyczną? (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK" pola o numerach 73 I 74 należy przekreślić.) O m Q NE 41. Czy przedsiębiorca jest osobą fizyczną? E d TAK [8 | NIE 68. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 69. Drugi człon nazwiska złożonego Uanakmissść 112%. 1-7 pko ale iklniwinaikinów okaiacine złożonego 42. Nazwa / Firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 43. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 70. Pierwsze imię 71. Drugie imię 44. Pierwsze imię 45. Drugie imię 72. Numer PESEL [ARE SOA MASE ZEL [20 EETYMAAT ANM ANKI AMT 46. Numer PESEL [USE ACK PO ORA AE: TO "SATA 47. Numer identyfikacyjny REGON 111 1 LLL LJ. |...”o MLJ l 1. 73. Numer KRS 74. Numer identyfikacyjny REGON C.3 ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej ? d TAK d NIE 75. Zakres umocowania pełnomocnika QD BEZZMIAN ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGRANICZNEGO. W przypadku zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numeramł od 49 do 57.. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numeramil.od 53.do 57. cz ś ć D SO Jeśli podmiot, którego siedzibą jest Warszawa, zmienia adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone numerami od 49 do 57. Województwo D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Wcelu wpisania nowego oddziału lub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZA Zmiana — oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Wcelu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalności przedsiębiorstwa zagranicznego należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalności". 3. Wcelu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN | „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. | 4. Wcelu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółkę numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. 52. Miejscowość 54. Nrdomu 55. Nr lokalu D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających > 56. Kod pocztowy 57. Poczta | Liczba: załączników KRS-ZA_Zmiana — oddziały, terenowe jednostki organizacyjne | KRS-ZM Zmiana — przedmiot działalności: ZMIANA INFORMACJI O PEŁNOMOCNIKU UPRAWNIONYM DO DZIAŁANIA W ZAKRESIE KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP [MB | 1 Wykreślenia jednego i wpisania nowego [| 3 "pełnomocnika * Wykreślenia pełnomocnika D.1.2 Lista załączonych dokumentów i [m 2 Zmiany danych pełnomocnika [M | 4. _ Wpisania nowego pełnomocnika Określenie formy dokumentu: — - Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim 1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 59 do 66 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach eqzempi. polu) oznaczonych numerami od 67 do 75 dane nowej osoby.; 9 party. 7 z 2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 59 do 66 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące papierowa] elektroniczna osobę, a w polach oznaczonych numerami od 68 do 71 oraz 75 tylko te dane, które uległy zmianie, pozostale pola przekreślając. Przy czym:; * jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego należy wpisać oba jego człony, * w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba Imiona. 3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 59 do 66, a pola. oznaczone numerami od 67 do 75 przekreślić. 4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypelnić pola oznaczone numerami od 67 do 75, a pola cznaczone numerami od 59 do 66 przekreślić. Dane pełnomocnika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” poła o numerach 64 i 65 należy przekreślić) [M | TAK d NIE Nazwa załączonego dokumentu KRS-Z7 4/5 KRS-Z7 3/5 Nr 241 12099

12. Nazwa/ firma lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nr domu | 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres peinomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość ——— 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:. Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to połe, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. z), AL Tp c.1 ZMIANA NAZWY TOWARZYSTWA 32. Nowa nazwa c.2 ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ s podmiotami na podstawie urnowy spółki cywilnej ? QD Tak O Ne QD BEZZMAN it ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU TOWARZYSTWA. W przypadku zmiany siedziby spółki należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do.42 oraz 43.. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42.. Jeśli podmiot, którego siedzibą jest Warszawa, zmienia adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić poła oznaczone numarami od 34 do 42. aa 34. Województwo 35. Powiat C.3 KRS-Z8 2/5 Załącznik nr 20 Cartnum Ogalnepoi skich Faj erów Sąptową ch! Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszy! Wnioskodawca wypełnia pola jasne. iezylaiagii e We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie..: Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. k: h: Wniosek można złożyć w biurze podawczym: właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym M adres sądu. z: ż > m, komputerowo lub ręcznie, Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. ce nia notatki SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd. Rejonowy. wassat s ye OO GOO AAA FOT OOO OOOO YA SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 3; 6. Numer KRS 7. Ożnaczenie formy prawnej ż 8 Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych (SEE POJ 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP C= | 1 Td 10. Numer identyfikacyjny REGON | Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY Wnioskodawca: [M | 1. _ Podmiot, którego dotyczy wpis [IB | 2. Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „inny wnioskodawca” W pozostalych przypadkach pola te należy przekreślić. BE 14. Inny wnioskodawca KRS-Z8 1/5 Nr 241 12101 C.d. aktualnej treści ograniczenia ZMIANA KAPITAŁU TOWARZYSTWA 50. Nowa wysokość kapitału zakładowego spółki 51. Waluta Słownie: 52. Nowa wysokość kapitału zapasowego 53. Waluta Słownie: D.1 INFORMACJA © ZAŁĄCZNIKACH: 4. W celu wpisania nowego oddziału lub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale towarzystwa nałeży wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. żz: 2. Wcelu wpisania organu należy wypełnić załącznik „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki" oznaczony symbolem KRS-WK. W celu: wykreślenia organu, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego składu, lub zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK 'Zmiana-organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. i 3. Weelu wpicanie wykreślenia przedmiotu działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalności”. Ę uREk 4. W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN + „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty": _.; ah 5. W celu wpisania informacji o połączeniu -fowarzystwa z innymi podmiotami należy wypełnić załącznik KRS-ZS „Zmiana - połączenie / podział”.; j 3: 6. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez towarzystwo numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ŻY-„Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników KRS-ZA Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WK_ Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-ZK_ Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki „| KRS-ZM Zmiana - przedmiot działalności. |KRS-ZN Sprawozdania finansowe iinne dokumenty 6. | KRS-ZS Zmiana - połączenie / podział 7. | KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP 8 +| w Lista załączonych dokumentów SZAREK Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Po/u) papierowa | elektroniczna 4 Nazwa załączonego dokumentu KRS-Z8 4/5 36. Gmina 37. Miejscowość 38. Ulica 39. Nrdomu 40. Nrlokalu 41. Kod pocztowy 42. Poczta C.4. ZMIANA STATUTU 43. Data zmiany statutu (dzień — miesiąc — dzień),), a jeśli jest ona w formie aktu notarialnego - numer repertorium, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) Nr 241 zu i)t©1§104646V404t4§4$©$©$©$©$©8©60$©$trmwmw C.5 - ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONE JEST TOWARZYSTWO 44. Towarzystwo utworzone jest na czas: d 1. Oznaczony, jaki ? [| 2. Nieoznaczony Q: ZMIANA INNYCH DANYCH OPISUJĄCYCH TOWARZYSTWO 45. Nowe oznaczenie terytorialnego zasięgu działalności towarzystwa Bez zmian 12102 46. Nowe oznaczenie działu ubezpieczeń objętego działalnością towarzystwa 47. Data uznania towarzystwa za małe towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych (dzień — miesiąc — rok) 48. Wpisanie wzmianki o częściowym ograniczeniu zezwolenia na prowadzenie działalności towarzystwa dotyczy: Q 1 wpisania aktualnej treści Q 2 Całkowitego wykreślenia a 3. R A Bez zmian ograniczenia ograniczenia 49. Data wydania częściowego ograniczenia zezwolenia na prowadzenie towarzystwa (dzień - miesiąc — rok) oraz aktualna treść ograniczenia

12. Nazwa/ firma lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko ama 15. Imię 8.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię | B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część c Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:. Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. c.1 ZMIANA NAZWY ODDZIAŁU 32. Nowa nazwa c.2 ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej ? d TAK d NIE D BEZZMAN ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU ODDZIAŁU NA TERENIE POLSKI. W przypadku zmiany siedziby oddziału należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42.. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42.. Jeśli oddział, którego siedzibą jest Warszawa, zmienil adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone numerarmi od 34 do 42. 34. Województwo 35. Powiat c.3 36. Gmina 37. Miejscowość KRS-Z10 2/4 Załącznik nr 21 H Sygnatura: akt (wypełnia sąd) KRS-Z10 | a CORS LEE CEO Krajowy Rejestr |: Sądowy: AGRANICZNEGO ZAKŁADU BEZPIECZEŃ a © Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. e Wnioskodawca wypełnia pola jasne.... We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu. gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć. w biurze podawczym. właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. e Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. Miejsce na notatki Sądu ż: 0000000007] Data wplywa (Wypełnia SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo K Powiat | 4. Gmina |* Miejscowość Część A DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS -| 7. Oznaczenie formy prawnej: (Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.) u Główny Oddział Zagranicznego Zakładu GQ: Oddział Przedsiębiorcy Zagranicznego Ubezpieczeń 8. _ Nazwa oddziału L Boq 1 Tj ii [EK A AE AE PM ZETA AE 9. — Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca: 0 1. Podmiot, którego dotyczy wpis [s | 2. Inny wnioskodawca Pola 6 numerach 12 I 13 należy wypelnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. KRS-Z10 1/4 Nr 241 12104 7. Wcelu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez oddział numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Nazwa załącznika Liczba załączników KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-ZK_Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-ZL Zmiana — prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej KRS-ZJ Zmiana — reprezentant podmiotu zagranicznego KRS-ZM Zmiana - przedmiot działalności KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokument KRS-ZY_Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) Nazwa załączonego dokumentu D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z10 4/4 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Kod pocztowy 42. Poczta c4 ZMIANA INFORMACJI O ZAGRANICZNYM PRZEDSIĘBIORCY LUB O ZAGRANICZNYM ZAKŁADZIE UBEZPIECZEN C.4.1 Zmiana oznaczenia podmiotu 43. Nowa nazwa lub firma przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz jego forma prawna Q.4.2 Zmiana siedziby i / lub adresu zakładu głównego przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń. W przypadku zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 44 do 51. Ś Ę. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 47 do 51. 44. Kraj 45. Wskazanie nazwy i jednostki podziału administracyjnego 46. Miejscowość 47. Ulica 48. Nr domu 49. Nr lokalu 50. Kod pocztowy 51. Poczta REJ C.4.3 informacja o połączeniu, przekształceniu lub podziale zagranicznrgo przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń 52. Sposób połączenia, przekształcenia lub podziału podmiotu oraz informacja o podmiotach powstałych w wyniku połączenia, przekształcenia, podziału lub informacja o podmiotach przejmujących lub przejmowanych Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. W celu wpisania zmiany informacji na temat sposobu reprezentacji oraz organu reprezentacji zagranicznego przedsiębiorcy lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń oraz osób woodzących w skład tego organu, lub zmianę informacji o osobach zajmujących się reprezentacją i zarządzaniem należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana - organy podmiotu”. 2.. W celu wpisania nowego Sód, nadzoru lub kontroli przedsiębiorcy zagranicznego, lub zagranicznego zakładu ubezpieczeń pajęży wypełnić załącznik KRS:+WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. W celu wykreślenia organu lu! zmiany informacji o osobach wchodzących w Jego skład należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana-organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni. do reprezentowania spółki”. 3. W celu wpisania prokurenta lub zmiany danych prokurenta, lub jego wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana — prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. 4. Wcelu wpisania osoby reprezentującej przedsiębiorcę zagranicznego, lub zagraniczny zakład ubezpieczeń w oddziale, lub zmiany danych tej osoby, lub jej wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZJ „Zmiana — reprezentant podmiotu zagranicznego”. 5.. Wcelu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalności". A 6. W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN: „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. KRS-Z10 3/4 Nr 241 12105 Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu oznaczonym numerem 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. Nazwa / firma lub nazwisko B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica oe Pa b DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika: 23. Nazwa / firma lub nazwisko 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy Aż Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi 'we wniosku i na załącznikach: + Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść. » Jośli któraś z informacji nie ulegla zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. c ZMIANA NAZWY PODMIOTU 32. Nowa nazwa c.2 ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ (W przypadku gdy podmiot nie jest wpisany do rejestru przedsiębiorców, połe oznaczone numerem 33 należy przekreślić.): 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi O m Q NE podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej? QD BEZZMIAN KRS-Z20 2/4 Załącznik nr 22 Sygnatura akt (wypełnia sąd) Ę ARE RSE EB p R aj RS-Z20 CORS <ZEEŻN Krajowy Rejestr Sądowy Formularz nałeży wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo Jub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych połach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. "r (wypełnia Sąd) SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu; Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość Część A A. DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS 7. Oznaczenie formy prawnej lub rodzaju organizacji: [AB 1. Fundacja d 2. Stowarzyszenie lub inna organizacja społeczna lub zawodowa, jaka? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 2 należy wpisać właściwą formę prawną lub rodzaj organizacji podmiotu ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym.) 8. Nazwa LILA L— NL1LNNN LJ 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców) |SZESEA | CZOŚCE Z B.1 DANE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca: [M | 1. Podmiot, którego dotyczy wpis d 2. Inny wnioskodawca ca | KRS-Z20 1/4 Nr 241 12106 — Poz 1749 Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub nowego oddziału, lub wykreślenia jednostki terenowej, lub oddziału, lub zmiany informacji o jednostce terenowej, lub oddziale podmiotu, należy wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne". 2. Wcelu wpisania organu nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu”. W celu wykreślenia organu uprawnionego do reprezentacji lub organu nadzoru, zmiany Jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana - organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 3. Jeśli zmianie uległ przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej, należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalności". 4. W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. ż 5. W celu wpisania informacji:o połączeniu lub podziale podmiotu:należy wypełnić załącznik KRS-ZS „Zmiana - połączenie / podział": - 6. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez.podmiot numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY:„Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. 7.: W celu wpisania statusu organizacji pożytku publicznego należy wypełnić załącznik KRS-W-OPP „Działalność pożytku publicznego”. 8. W celu zmiany danych dotyczących statusu organizacji pożytku publicznego należy. wypełnić załącznik KRS-Z-OPP „Zmiana: działalność pożytku publicznego”.: i D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniaj ących Lp. | Nazwa załącznika Liczba załączników. KRS-ZA_Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WK _Orqany podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki 1 2. | 3. | KRS-ZK Zmiana — organy podmiotu 4. | KRS-ZM Zmiana - przedmiot działalności 5. | KRS-ZN_ Sprawozdania finansowe i inne dokumenty 6. | KRS-ZS_ Zmiana — połączenie / podział 7. | KRS-ZY_Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP. 8 9. 0. 1 KRS-W-OPP_ Działalność pożytku publicznego KRS-Z-OPP_Zmiana — działalność pożytku publicznego D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu _|] KRS-Z20 4/4 c.3 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU. W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42.. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42.. Jeśli podmiot, którego siedzibą jest Warszawa, zmienił adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42. Województwo 35. Powiat 37. Miejscowość 39. Nr domu 40. Nr lokalu 42. Poczta Kod pocztowy C.4 ZMIANA STATUTU 43. Data zmiany statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.5. « ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 44. Podmiot utworzony jest na czas: Q 1. Oznaczony, jaki? d 2. Nieoznaczony d 3. Bez zmian "ZMIANA ORGANU SPRAWUJĄCEGO NADZÓR (organ samorządowy, administracji państwowej lub właściwy minister) 45. Nowa nazwa organu Cc.7 ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU 46. Nowy cel działania KRS-Z20 3/4 Dzi ennli k Ustaw Nr 241 12107 Poz 1749 Pola o numerach 11 / 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”.. W pozostałych przypadkach pola te nałeży przekreślić. 11. Nazwa/ firma lub nazwisko 12. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 13. Nazwa / firma lub nazwisko 14. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 15. Ulica 16. Nrdomu | 17. Nrlokalu | 18. Miejscowość == 19. Kod pocztowy 21. Kraj DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 22. Nazwa / firma lub nazwisko mię B.3.2.Adres pełnomocnika 24. Ulica 25. Nr domu | 26. Nrlokalu | 27. Miejscowość 28. Kod pocztowy 29. Poczta Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:. Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji'nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. t ZMIANA NAZWY PODMIOTU 31. Nowa nazwa C.1 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU. W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40.. W przypadku zmiany adresu bez zrniany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40.. Jeśli podmiot, którego siedzibą jest Warszawa, zmienił adres, a z tym związana Jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić po oznaczone numerami od 32 do 40. 32. Województwo 33. Powiat 34. Gmina 35. Miejscowość 36. Ulica 37. Nr domu 38. Nr lokalu KRS-Z22 2/4 Załącznik nr 23 „Sygnatura (wypełnia sąd) CORS ŹPEEEDR Cartnum Ogóżropeakic Raj est Szęowych A Krajowy Rejestr |: Sądowy „na maszynę! komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. -: We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru; należy wstawić X w jednym odpowiednim. kwadracie, Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego. (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na. siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze SOM lub iebławlełowa wypełniony podlega zwróceniu, Ber wzywania o uzupełnienie braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd REJONOWY awa Wa www ewy te ero twowaw aw ye mA YTTZWAŚŁÓRAESEZERE SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS | 2. Województwo 3. Powiat | 4. Gmina 5. Miejscowość Część A A1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS 7. Oznaczenie formy prawnej: (Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat) a: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki o 2 Zdrowotnej Kolumna Transportu Sanitarnego 8. Nazwa *| 9. — Numer identyfikacyjny REGON (AE: ZE] bl J Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY 10. Wnioskodawca: Q: Podmiot, którego dotyczy wpis [MB 2. Inny wnioskodawca KRS-Z22 1/4 Nr 241 12108 C.d. nowego celu działania D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1.. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub wykreślenia jednostki terenowej, lub zmiany informacji o jednostce terenowej podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. ż 2. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON należ) elnić: załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji Podatkowej NIP”. PA D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Nazwa załącznika KRS-ZA_Zmiana — oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP Liczba załączników D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu ai DZ D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z22 4/4 39. Kod pocztowy 40. Poczta ZMIANA STATUTU 41. Data zmiany statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) Ej C.4. - ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT: 42. Podmiot utworzony jest na czas: [I | 1. Oznaczony, jaki ? [MI | 2. Nieoznaczony 0 3. Bez zmian ZMIANA INFORMACJI © KIEROWNIKU 43. Wpis dotyczy: [MB | 1 Wykreślenia jednego i wpisania nowego Q 3 kierownika i Wykreślenia kierownika d 2. Zmiany danych kierownika [MB | 4. _Wpisania nowego kierownika 1) - W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 44 do 48 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach oznaczonych numerami: od 49 do 54 dane nowej osoby. B: E 2). Wprzypadku zaznaczenia kwadratu Ż należy w polach oznaczonych numerami od 44 do 48 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące +. osobę, a w polach oznaczonych numerami od 49 do 54 tylko te dane, które ulegly zmianie, pozostałe pola przekreślając. Przy czym: + jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego należy wpisać oba jego człony Ę Ś + w przypadku zmiany jednego z Imion należy wpisać oba imiona. 3 RR g 3) > W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 44 do 48, a pola oznaczone. numerami od 49 do 54 przekreślić. 4) W przypadki: zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami.od 49 dó 54, a pola oznaczone numerami od 44 do 48 przekreślić. Ę A A uwaga ! Pole o numerze 54 dotyczy tytko kierownika publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Dane kierownika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie 44. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 45. Drugi człon nazwiska złożonego 46. Pierwsze imię 47. Drugie imię 48. Numer PESEL Maj LJ l tl Dane nowego kierownika lub nowe dane kierownika w przypadku zmiany danych 49. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego L 51. Pierwsze imię 50. Drugi człon nazwiska złożonego 52. Drugie imię 53. Numer PESEL -—— 54. Kwalifikacje kierownika publicznego zakładu opieki zdrowotnej Cc.6 ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU 55. Nowy cel działania KRS-Z22 3/4 Nr 241 12109 Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w połu o- numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 12. Nazwa / firma lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku: c.1 INFORMACJA O ZŁOŻONYCH SPRAWOZDANIACH FINANSOWYCH I INNYCH DOKUMENTACH C.1.1 Roczne sprawozdanie finansowe 33. Data złożenia sprawozdania (dzień — miesiąc — 32. Okres, za jaki złożono sprawozdanie t rok) (ARE C.1.2 Opinia biegłego rewidenta pałka 34. Okres, za jaki złożono opinię C.1.3 Uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego 35. Okres, za jaki złożono dokument C.1.4 Sprawozdanie z działalności 36. Okres, za jaki złożono sprawozdanie KRS-Z30 2/4 Załącznik nr 24 CORS ZN Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w ZK polskim, czytelnie, n na BZYK, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi iterami: Wnioskodawca wypełnia pola jasne. - We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania mola, którego wpis dotyczy. wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. © Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu CELLOCNW ORAN PORE SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 4. Gmina 3. Powiat 5. Miejscowość A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS kad 1 LAI 7. Oznaczenie formy prawnej: (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.) 8. Nazwa / firma klad 11 pala 10. Numer identyfikacyjny REGON CINE ŚR. A 1 121 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP B1. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca. d Podmiot, którego dotyczy wpis Q 2. Inny wnioskodawca 4 KRS-Z30 1/4 Nr 241 12110 — D.2 Miejsce na naklejenie znaczków sądo OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK i nazwisko Data Podpis ch, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z30 4/4 02ŻCŻ20202d2007%47:7/€ZŻEEEE Z c.2 INFORMACJA O SKONSOLIDOWANYM ROCZNYM SPRAWOZDANIU FINANSOWYM GRUPY KAPITAŁOWEJ I INNYCH DOKUMENTACH C.2.1 Skonsolidowane roczne sprawozdanie finansowe 37. Okres, za jaki złożono sprawozdanie 38. Data złożenia sprawozdania (dzień — miesiąc — rok) C.2.2 Opinia biegłego rewidenta 39. Okres, za jaki złożono opinię C.2.3 Uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu skonsolidowanego rocznego sprawozdania finansowego 40. Okres, za jaki złożono dokument C.2.4 Sprawozdanie z działalności jednostki dominującej 41. Okres, za jaki złożono sprawozdanie |oRizzi NNNNNNNN ZZ naśh |--A ZŻLLCCIIII OOO aaa C.3 - MERYTORYCZNE SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO. 43. Data złożenia sprawozdania (dzień — miesiąc tok) --: 42. Okres, za jaki złożono sprawozdanie D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli jednocześnie składana jest większa liczba dokumentów za różne okresy sprawozdawcze, należy wypełnić odpowiednią liczbę egzemplarzy załącznika KRS-ZN „Sprawozdania finansowe iinne dokumenty”. 2. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółkę numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY:„Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Nazwa załącznika Liczba załączników KRS-ZN_ Sprawozdania finansowe i inne dokumenty KRS-ZY_Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP D.1.2 Lista załączonych dokumentów | Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu — 1. |= PN RA 3. Le] 5. y KGKK =LTA| 10. KRS-Z30 3/4 Nr 241 B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 13. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 14. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 15. Ulica 16. Nrdomu |17. Nrlokalu | 18. Miejscowość z z ZSZ 19. Kod pocztowy B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 22. Nazwa / firma lub nazwisko 23. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 24. Ulica | — 28. Kod pocztowy 25. Nrdomu |26. Nrlokalu | 27. Miejscowość 29. Poczta 30. Kraj Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku: OKREŚLENIE CHARAKTERU ZALEGŁOŚCI 31. Charakter zaległości: [MB | 1. narzecz ZUS [M 2. podatkowa c.2 ZGŁOSZENIE ZALEGŁOŚCI 32. Oznaczenie organu wystawiającego tytuł wykonawczy: 33. Numer tytułu wykonawczego 34. Data wszczęcia egzekucji (dzień — miesiąc — rok) 35. Wysokość zaległości 36. Waluta Słownie C.3 _ ZGŁOSZENIE ZAKOŃCZENIA EGZEKUCJI Wskazanie zaległości, w stosunku do której zakończono egzekucję 37. Data wszczęcia egzekucji (dzień — miesiąc — rok) 38. Numer tytułu wykonawczego KRS-Z40 2/3 Załącznik nr 25 05505 --| Sygnatura. akt (wypełnia sąd). CORS Krajowy Rejestr Sądowy PODATKOWA, CE NA, na rzecz zus Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanym taram: Wnioskodawca wypełnia.pola jasne. We wszystkich. wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania padmoli, którego wpis dotyczy. wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu Jub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. e Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony. podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu [Sad REJONOWY... -.oooaażzykey ZEŚ RZ ocz oO PROZA AAA a 0 wa AO SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo | 3. Powiat 4. Gmina |* Miejscowość Część A DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS Numer KRS Oznaczenie formy prawnej: (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.) 8. Nazwa/ firma fl ABE LJ [1-1 Jan Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON OZNACZENIE WNIOSKODAWCY 11. Nazwa/ firma lub nazwa organu lub nazwisko KRS-Z40 1/3 Nr 241 12112

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 12. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko L— 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:. Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania nowej wierzytelności, należy wypełnić pola w części C. 1, a pola w części C.2 przekreślić.. Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia wierzytelności, nałeży wypełnić pola w części C.2, a pola w części C:1 przekreślić. - C.1. - ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI 32. Nazwa organu wydającego tytuł wykonawczy lub w przypadku tytułu egzekucyjnego niepochodzącego od sądu — nazwa sądu nadającego klauzulę wykonalności _ 34. Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności (dzień — miesiąc — rok) 33. Sygnatura sprawy 35. Kwota wierzytelności w przypadku wierzytelności pieniężnej lub opis wierzytelności Załącznik nr 26 CORS ŁEEEN Krajowy Rejestr.; Sądowy ć w Krajowym R: | WIERZYTELNOŚ Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których.nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmaici, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. e. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków: | SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK | 1. Nazwa sądu Sąd REJONOWY ua EN zai BEA A ER Oz bai Ai EO SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS LE. L. | __ 1 -1--l-— GAS] 7. Oznaczenie formy prawnej: (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.) 8. Nazwa / firma r Nd 1 SL EBSE EL 1] il] ij fi _ ft lesjsudksej=1 10. Numer identyfikacyjny REGON 9. _ Numer identyfikacji podatkowej NIP ESR || Część B B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca: d 1. Podmiot, którego dotyczy wpis [MB 2. Inny wnioskodawca KRS-Z41 1/4 Nr 241 12114 D.2” OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z41 zn C.d. opisu wierzytelności ——|—|—| | 36. Czy wierzytelność wynika z zobowiązania solidarnego? [s | TAK [m | NIE C.1.1 Dane wierzyciela (Jeśli istnieje potrzeba wpisania więcej niż jednego wierzyciela wierzytelności solidarnej, należy eocyć wneniony dła pozostałych wierzycieli załącznik KRS-ZP „WIERZYCIELE".) (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 w części C.1.1 należy przekreślić.) 0 TA O NE 2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 4. Pierwsze imię 5. Drugie imię 6. Numer PESEL LL SPL L—L— 7. Numer KRS 8. Numer identyfikacyjny REGON C.2: " WYKREŚLENIE WIERZYTELNOŚCI Wskazanie wierzytelności wpisanej do rejestru, która podlega wykreśleniu 37. Sygnatura sprawy 38. Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności | (dzień — miesiąc — rok) Część D D.1 - INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: *_ Jeśli istnieje potrzeba wpisania do rejestru więcej niż jednego wierzyciela, wówczas należy wypełnić załącznik KRS-ZP „Wierzyciele”. D.1.1. Lista żatłączonych formularzy uzupełniających Lp. | Nazwa załącznika Liczba załączników 1. | KRS-ZP Wierzyciele D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa Nazwa załączonego dokumentu elektroniczna KRS-Z41 3/4 Nr 241 12115 — B.2 B.3 c.1 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji Załącznik nr 27 G2.: 32. Wpis dotyczy: B.2.2 B.3.1 8.3.2 12. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 13. Imię Adres do korespondencji 14. Ulica 15. Nrdomu | 16. Nrlokalu | 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO Oznaczenie pelnomocnika 21. Nazwa / firma lub nazwisko 22. Imię Adres pełnomocnika 23. Ulica 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku: WSKAZANIE WIERZYTELNOŚCI, PRZY KTÓREJ NALEŻY WPISAĆ ZMIANĘ DANYCH DOTYCZĄCYCH WIERZYCIELA 30. Sygnatura sprawy 31. Data wydania tytułu wykonawczego (dzień — miesiąc — rok) DANE WIERZYCIELA [ma | 1 Wykreślenia jednego i wpisania nowego [m | 3. wierzyciela Wykreślenia wierzyciela [EE | 2. Zmiany danych wierzyciela [| 4. _ Wpisania nowego wierzyciela 1) 23 3 4 c.2.1 W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 33 do 40 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach oznaczonych numerami od 41 do 48 dane nowej osoby. Ę W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach.oznaczonych numerami od 33 do 40 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące. ć osobę, a w polach oznaczonych numerami od 42 do 45 tylko.te dane, które uległy zmianie, przy.czym: * jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczlonowego, należy wpisać oba jego czlony, * w przypadku zmiany jednego z imion, należy wpisać oba imiona. Pozostałe pola należy przekreślić, W przypadku zaznaczenia kwadratu 3, należy wypełnić pola oznaczone numerami od 33 do 40, a pozostałe pola przekreślić. W przypadku zaznaczenia kwadratu 4, należy wypełnić pola oznaczone nurnerami od 41 do 48, a pozostałe pola przekreślić. Dane wierzyciela wykreślanego lub wierzyciela, którego dotyczy zmiana danych 33. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 39 i 40 należy przekreślić.) OG m QQ NE KRS-Z42 2/3 Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zarnieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pócztówym na adres sądu. e Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub Oka ea wypełniony. podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK „|1. Nazwa sądu CELE LNY ZZA SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina | 5. Miejscowość A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS Część A 6. Numer KRS 7. Nazwa / firma Nr 1 11 LI 9. Numer identyfikacyjny REGON baj. JSP ĘŚC 1 TI 8. — Numer identyfikacji podatkowej NIP (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców) B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY 10. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko |" Imię L Część B KRS-Z42 1/3 Nr 241 12116

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.. 12. Nazwa/ firma lub nazwa organu lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu |18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pelnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko B.3 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu |27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji w wyniku rozwiązania / unieważnienia, należy wypełnić część C.1 oraz.C.2, a część C.31 C.4 Przekieśić. Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji z innej przyczyny, należy wypełnić część C.2, a części C.1, C.3 1 C.4 przekreślić. Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia likwidacji, należy wypełnić część C.4, a części C.1, C.2 i 0.3 przekreślić. Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany informacji.o sposobie reprezentacji podmiotu przez likwidatorów 1/ lub zmiany Informacji o likwidatorach, należy wypelnić część C.3,.a części C:1,:C.2 1 0.4 przekreślić. … c.1 ROZWIĄZANIE / UNIEWAŻNIENIE 32. Wpis dotyczy: d 1. Rozwiązania [IB | 2. Unieważnienia 33. Przyczyna rozwiązania / unieważnienia oraz — nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt lub — organ podejmujący uchwałę, data podjęcia uchwały oraz numer uchwały, lub — jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego — oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporządzenia aktu oraz numer repertorium, lub — nazwa organu wydającego decyzję, data wydania decyzji oraz jej numer. | dzień miesiąc rok KRS-Z61 2/5 Załącznik nr 28 Z Cartnum Oganapolskich Faj estrow Szętowych Ę Krajowy Rejestr |: Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręczni Wnioskodawca wypełnia:pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić.X'w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których.nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. IZ ze Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu:: Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowa wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. i ena notatki $: wielkimi drukowanymi literami. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy zana ibis aw aweazwiwcawiwowwówańsojianisiwiawiwwy zizi SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość Część A DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS KLEJ 7. Oznaczenie formy prawnej (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.) Nazwa / firma podmiotu NN L l L 1 Li i...d Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców.) Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca: d 1. - Podmiot, którego dotyczy wpis d 2. Inny wnioskodawca KRS-Z61 155 Nr 241 12118 c.3 ZMIANA INFORMACJI O LIKWIDATORACH I / LUB SPOSOBIE REPREZENTACJI PODMIOTU PRZEZ LIKWIDATORÓW (Jeśli zmianie ulegla tylko informacja o likwidatorze, należy w) 43. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia likwidacji nić załącznik KRS-ZR, a pole oznaczone numerem 45 należy przekteślić.) | 44. Data dokonania wpisu dotycząca otwarcia likwidacji (dzień — miesiąc — rok) 45. Nowy sposób reprezentacji podmiotu przez likwidatorów C.4 ZAKOŃCZENIE / UCHYLENIE LIKWIDACJI 47. Data dokonania wpisu dotycząca otwarcia likwidacji (dzień — miesiąc — rok) 46. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia likwidacji w KRS -——--— 48. Sposób zakończenia likwidacji oraz - data uchylenia likwidacji (dzień — miesiąc — rok) oraz organ podejmujący uchwałę i numer uchwały lub - jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego — datę sporządzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numer repertorium lub nazwa sądu i sygnatura sprawy. 49. Nazwa / firma podmiotu po zakończeniu likwidacji Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli wniosek dotyczy otwarcia likwidacji, należy wypełnić załącznik: - KRS-ZR „Likwidator, zarządca, przedstawiciel / reprezentant upadłego" w celu wpisania ińrórmacji o ikwidatorach, —-KRS-ZK „Zmiana — organy podmiotu / Wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki” w celu wykreślenia organu Ak) i osób wchodzących w jego skład lub wspólników uprawnionych do reprezentowania spółki oraz sposobu reprezentacji, 3 — KRS-ZL: „Zmiana — prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej” w celu wykreślenia prokurentów, 2.: Wcelu wpisania zmiany danych likwidatora / likwidatorów należy wypełnić załącznik KRS-ZR „Likwidator, zarządca, przedstawiciel / reprezentant upadłego”. 3.. Jeśli wniosek dotyczy uchylenia likwidacji, należy wypełnić załącznik:; — KRS-WK „Organy podmiotu / Wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki * w celu wpisania informacji o nowo powołanym organie reprezentacji lub wspólnikach uprawnionych do reprezentowania „półki oraz o sposobie reprezentacji, — KRS-ZR „Likwidator, zarządca, przedstawiciel / reprezentant upadłego” w celu wykreślenia likwidatorów. 4.. Wcelu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o kak przez spółkę numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Nazwa załącznika Liczba załączników KRS - ZR Likwidator, zarządca, przedstawiciel / reprezentant upadłego KRS - ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP KRS — WK Organy podmiotu / Wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS - ZK Zmiana — organy podmiotu / Wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-Z61 4/5 Cc.2 c.d. pola 33 "OTWARCIE LIKWIDACJI (Pole oznaczone numerem 34 dotyczy tylko oddzialu przedsiębiorcy zagranicznego łub głównego oddziału zagranicznego zakładu ubezpieczeń. Jeśli wniosek dotyczy innego podmiotu, pole to należy przekreślić.) 34. Likwidacja dotyczy: Przedsiębiorcy zagranicznego lub zagranicznego Oddziału przedsiębiorcy zagranicznego lub GO: zakładu ubezpieczeń, którego oddział ma siedzibę Q 2. głównego oddziału zagranicznego zakładu na terenie Polski ubezpieczeń (Pole oznaczone numerem 35 I 36 dotyczy tylko towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Jeśli wniosek datyczy innego podmiotu, pola te Aalezy przekreślić.) 35. Czy likwidacja jest otwarta w wyniku cofnięcia zezwolenia na prowadzenie towarzystwa? (W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do [im TAK 0 NIE 42. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pole oznaczone numerem 36 należy przekreślić, a w polach oznaczonych numerami od 37 do 42 wpisać odpowiednie informacje.) 36. Data cofnięcia zezwolenia na prowadzenie towarzystwa (dzień — miesiąc — rok) Lalit L—— (Pole oznaczone numerami od 37 do 42 dotyczą wszystkich podmiotów.) 37. Data orzeczenia, nazwa sądu prowadzącego postępowanie, sygnatura akt lub data podjęcia uchwały lub decyzji oraz organ podejmujący uchwałę / decyzję i numer uchwały / decyzji lub jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego — datę sporządzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numer repertorium LM JJ LTMJ Mall J dzień miesiąc rok 38. Sposób reprezentacji podmiotu przez likwidatorów 39. Nazwa / firma podmiotu po otwarciu likwidacji 40. Czy wykreślić z rejestru informację o zarządzie komisarycznym / zarządzie przymusowym, przedstawicielu ustanowionym do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia lub o powierzeniu zarządzania przedsiębiorstwem państwowym? (Odpowiedź „TAK” należy zaznaczyć, jeśli przed otwarciem likwidacji podmiot byt reprezentowany Q Ta O NE przez zarządcę komisarycznego, zarządcę przymusowego lub było ustanowione zarządzanie przedsiębiorstwem państwowym. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pola oznaczone numerami 41 i 42 należy przekreślić.) 42. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu (dzień — miesiąc — rok) 41. Numer wpisu w rejestrze dotyczący ustanowienia zarządu -(Informacje o likwidatorach należy wpisać na załączniku KRS-ZR „Likwidator, reprezentant / przedstawiciel upadłego.) KRS-Z61 35 Dzi ennik Ustaw Nr 241 12119

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 12. Nazwa/ firma lub nazwa organu lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI _/B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu |18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię 25. Ulica 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy ie wpisu zgodnie ż informacjami zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach: * Jeśli zgłoszenie dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub przedstawiciela do prowadzenia bieżących: spraw stowarzyszenia, lub powierzenia zarządzania przedsiębiorstwem państwowym, należy wypełnić część C.1.ł C.2, a części od C.3 i C.4 przekreślić,.:. Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany czasu na Jak ustanowiono zarząd komisaryczny lub przymusowy, lub ustanowiono przedstawiciela do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia, lub powierzono zarządzanie przedsiębiorstwem państwowym 1/ lub zmiany informacji. o zarządcy, należy odpowiednio 2 wypełnić część C.2 1 C.3, a część C.1 I C.4 przekreślić. 8 KK > >. Jeśli zgłoszenie. 'zy wykreślenia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub przedstawiciela ustano! prowadzenia diszących spraw stowarzyszeń, lub Goiórzonia zarządzania przedsiębiorstwem państwowym, należy wypełnić część C.4, a pozostałe części Wnoszę o dokonan c.1 USTANOWIENIE ZARZĄDU KOMISARYCZNEGO LUB ZARZĄDU PRZYMUSOWEGO LUB PRZEDSTAWICIELA DO PROWADZENIA BIEŻĄCYCH SPRAW STOWARZYSZENIA LUB POWIERZENIE ZARZĄDZANIA PRZEDSIĘBIORSTWEM PAŃSTWOWYM 32. Czas, na jaki zarząd został ustanowiony lub na jaki zostało powierzone zarządzanie przedsiębiorstwem państwowym 33. Rodzaj zarządu lub zarządzania ENEA KRS-Z63 2/4 Załącznik nr 29 Krajowy Rejestr |. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS A1.- 'DANE.PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS Część B B1 - DANE WNIOSKODAWCY... 11 | [M | 1. _ Podmiot, którego dotyczy wpis [ES 2. Inny wnioskodawca Sądowy wnioskodawca wypełnia pola jasne. - B; Ę; ż SS RAR BSISU We wszystkich wypełnianych polach, w.których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.:: | Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. A ił Wniosek:składa się do sądu pionowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego.wpis dotyczy. Wniosek można złożyć.w biurze podawczym właściwego. sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu..; Ś Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega. „zwróceniu, bez wzywania o.uzupełnienie.braków. ŻĘ MAILI DRSREADIEJADRIGR TUL DREI ej ki 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy 2. Województwo 3. Powiat Miejscowość 6. Numer KRS 7. Oznaczenie formy prawnej (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.) 8. Nazwa/ firma podmiotu [BRPER 12 © 7-9 v- 03 BYRJE NANA KONNE NONNE ZENKE NAANE | 9. — Numer identyfikacji podatkowej NIP WS 1h 1 LJ 10. Numer identyfikacyjny REGON. Wnioskodawca: z KRS-Z63 1/4 Nr 241 12121 C.3 - ZMIANA CZASU, NA JAKI ZARZĄD ZOSTAŁ USTANOWIONY LUB NA JAKI ZOSTAŁO POWIERZONE ZARZĄDZANIE PRZEDSIĘBIORSTWEM PAŃSTWOWYM (Jeśli wpis dotyczy łącznej zmiany czasu oraz zmiany informacji o zarządcy lub przedstawicielu, pola oznaczone numerami 54 I 55 należy przekreślić.) Ę ę: Ę; 54. Numer wpisu w rejestrze dotyczący ustanowienia zarządu 55. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu (dzień — miesiąc — rok) 56. Nowy czas C.4.— WYKREŚLENIE INFORMACJI © ZARZĄDZIE KOMISARYCZNYM LUB ZARZĄDZIE PRZYMUSOWYM LUB © PRZEDSTAWICIELU DO PROWADZENIA BIEŻĄCYCH SPRAW STOWARZYSZENIA LUB. O POWIERZENIU ZARZĄDZANIA PRZEDSIĘBIORSTWEM PANSTWOWYM j 57. Numer wpisu w rejestrze dotyczący ustanowienia zarządu 58. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu (dzień — miesiąc — rok) D.1. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1; - Jeśli wniosek dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub przedstawiciela do prowa bieżących spraw stowarzyszenia, lub powierzenia zarządzania przedsiębiorstwem państwowym, w celu wykreślenia -: dotychczasowego organu reprezentacji, należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana-organy podmiotu / wspólnicy upra! reprezentowania spółki”. ARMED ą BERŻER Boo 2.. Jeśli istnieje potrzeba wpisania znomiacj o większej liczbie osób „pełniących funkcję zarządcy, należy wypełnić załącznik KRS- ZR.„Likwidator, zarządca, przedstawiciel / reprezentant upadłego”. 3. - Jeśli wniosek dotyczy wykreślenia informacji o zarządzie komisarycznym lub o zarządzie przymusowym, lub o przedstawicielu ustanowionym do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia, lub o powierzeniu zarządzania przedsiębiorstwem państwowym, w.celu wpisania informacji o powołanym organie reprezentacji, należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy:. podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.: RAEBREARRE 4.. Wcelu wpisania Informacji (jeśli wcześniej nie zdr zgłaszane) o posiadanym przez podmiot numerze REGON, należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP*.. DORARRARARA GM D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających::- Lp. | Nazwa załącznika Liczba załączników | 1. | KRS- ZK Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki 2 1 KRS - WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki 3. | KRS- ZR Likwidator, zarządca, przedstawiciel / reprezentant upadłego 4. | KRS-ZY Wpis informacji o numerze REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim Adka [papierowa __ [elektroniczna "| Nazwa załączonego dokumentu a PR EEZEM D.2 * OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z63 4/4 34. Sposób reprezentacji podmiotu przez zarządcę lub przedstawiciela c.2 DANE ZARZĄDCY LUB PRZEDSTAWICIELA;; e. Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania zarządcy lub przedstawiciela jednocześnie z wpisaniem: informacji o. ustanowieniu zarządu komisarycznego,. zarządu przymusowego, przedstawiciela do prowadzenia bleżących spraw stowarzyszenia, lub:0: powierzeniu zarządzania przedsiębiorstwem państwowym, pola o numerach 35 I 36 należy przekreślić. Ę SARE ż e. Jeśli osób pełniących funkcję zarządcy jest więcej niż jedna, należy wówczas informacje o pozostałych wpisać na zalączniku KRS-ZR „Likwidator, zarządca, przedstawiciel” reprezentant upadłego”. BRE 35. Numer wpisu w rejestrze dotyczący 36. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu ustanowienia zarządu (dzień - miesiąc — rok). Wpis dotyczy: 0 1. Wykreślenia jednej i wpisania nowej osoby Q 3. Wykreślenia osoby |= 7) 1). W przypadku zażnaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 45 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w. (> polach od 46 do 53 dane nowej osoby. ŻĘ, SEE RAR OC 2). W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 45 wpisać dotychczasowa dane identyfikujące. osobę, a.w połach oznaczonych numerami od 47 do 50 te dane, które ulegiy zmianie, przyczym:-. |< Rh SE) * jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony, RAR s: 3" + w przypadku zmiany jednego z imion, należy wpisać oba imiona. ż 8 a 3). W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 45, a pola oznaczone numerami od 46 do 53: „przekreślić. Ę ż 383 R 4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 46 do 53, a poła oznaczone numerami od 38 do 45:. przekreślić: ż ZRNSZEE SBE ż [A 2. Zmiany danych osoby Wpisania nowej osoby Dane osoby, której "dotyczy źmiana lub wykreślenie 38. Czy zarządca jest osobą fizyczną? (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 44 i 45 należy przekreślić.) 39. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 40. Drugi człon nazwiska złożonego 41. Pierwsze imię 43. Numer PESEL UHA 11 [12-34 NK. EC AM A AM AE A A 45. Numer identyfikacyjny REGON 42. Drugie imię LLL MZ 4 1 LJ 44. Numer KRS Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana (Jeśli wpis dotyczy osoby, której dane uległy: zmianie, pole oznaczone numerem 46 należy przekreślić.) si (deśli zatiattońo cupowiodź, TAK", pola o numerach 51 i 52 należy przekreślić.) [| TAK [i NIE 47. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 48. Drugi człon nazwiska złożonego 49. Pierwsze imię 50. Drugie imię 51. Numer PESEL CL Jl alaska) Nun 1 11 nn 53. Numer identyfikacyjny REGON LG LU AGE 1 1 «| 52. Numer KRS KRS-Z63 3/4 Nr 241 12122 Część B DANE WNIOSKODAWCY Wnioskodawca: d: Q 2 Pola o numerach 12 I 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 14 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 11. Podmiot, którego dotyczy wpis Inny wnioskodawca 12. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 13. Imię DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji” 14. Nazwa/ firma lub nazwa organu lub nazwisko 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji a 16. Ulica 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta | B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta | "p" Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku:. Jeśli zgloszenie dotyczy otwarcia postępowania układowego, należy wypelnić część C.1, a-części C.2 i C.3 przekreślić.. Jeśli zgłoszenie dotyczy zakończenia postępowania układowego, należy wypełnić część C.2, a części C.1 i C.3 przekreślić.. Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia postępowania układowego, należy wypełnić część 0.3, a części C.1 i C.2 przekreślić. c.1 WPIS DOTYCZY OTWARCIA POSTĘPOWANIA UKŁADOWEGO ' (w przypadku oddziału przedsiębiorcy zagranicznego działającego w Polsce lub głównego oddziału zagranicznego zakładu ubezpieczeń także innego podobnego postępowania, któremu podlega zagraniczny przedsiębiorca lub zagraniczny zakład ubezpieczeń przy uwzględnieniu odrębności tych postępowań) 32. Nazwa sądu prowadzącego postępowanie 33. Sygnatura sprawy 34. Data orzeczenia (dzień — miesiąc — rok) KRS-Z67 2/4 Załącznik nr 30 CORS Krajowy Rejestr | Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne.: We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy data xw Jednym m kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie. informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do Sądu. rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę. lub mie, jejsce zamieszkania Poamicu. którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie Wim na adres sądu. ©. Wniosek złożony z naruszeniem iczepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krjowim Rejestrze sqdawym lub niepraaidowa wypeniony podega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. j SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy … SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2 Województwo 5. Miejscowość Część A A.| DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS. Numer KRS 6. LA Oznaczenie formy prawnej (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.) | assEa talelisg || o] 8. Nazwa / firma podmiotu LSLSPRAL WS 11 j 9. _ Numer identyfikacji podatkowej NIP (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców.) ELA KALE SLJSZLJ| 10. Numer identyfikacyjny REGON KRS-Z67 1/4 Nr 241 12123 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków s: ądowych potwierdz: enie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z67 4/4 C.2 „WPIS DOTYCZY ZAKOŃCZENIA POSTĘPOWANIA 'UKŁADOWEGO 35. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia 36. Data dokonania wpisu otwarcia postępowania układowego postępowania układowego (dzień — miesiąc — rok) 37. Sposób zakończenia postępowania układowego 38. Data zakończenia postępowania (dzień — miesiąc — rok) 5 = c.3 WPIS DOTYCZY UCHYLENIA POSTĘPOWANIA UKŁADOWEGO 40. Data dokonania wpisu otwarcia postępowania układowego (dzień — miesiąc — rok) 39. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia postępowania układowego 41. Nazwa sądu prowadzącego postępowanie o uchylenie układu | 42. Sygnatura sprawy o uchylenie układu 43. Data orzeczenia o uchyleniu układu (dzień — miesiąc — rok) _ Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Wcelu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON, należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. | Nazwa załącznika Ę Liczba załączników. KRS-ZY_ Wpis informacji o numerze REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP D.1.2 Lista załączonych dokumentów | RRC Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa Nazwa załączonego dokumentu elektroniczna KRS-Z67 3/4 Nr 241 12124 Część B B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY 18. Nazwa / firma lub nazwisko B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 20. Nazwa / firma lub nazwisko 21. Imię; B.2.2 Adres do korespondencji 24. Nrlokalu | 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 27. Poczta 28. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 29. Nazwa / firma lub nazwisko 30. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 31. 32. Nrdomu |33. Nrlokalu | 34. Miejscowość 35. Kod pocztowy 36. Poczta Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi: we wniosku: c.1 DANE WIERZYCIELA 38. Wpis dotyczy: [m | 4 Wykreślenia jednego i wpisania nowego ___ wierzyciela 1 W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w części C.1.1 wpisać dane osoby wykreślanej, a w części C.1.2 dane nowej osoby. 2) - W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w części C.1.1 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące osobę, a w części C.1.2 tylko te dane, które uległy zmianie, przyczym: * jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczionowego, należy wpisać oba jego człony, + w przypadku zmiany jednego Z. imion należy wpisać oba imiona. Pozostale pola należy przekreślić. C.1.1 Dane wierzyciela wykreślanego lub wierzyciela, którego dotyczy zmiana danych 39. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną? (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 45 i 46 należy przekreślić.) d TAK Q NIE 0 2. Zmiany danych wierzyciela 40. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 41. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego KRS-D2 2/3 Załącznik nr 31 Krajowy Rejestr Sądowy ©. Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, e Wnioskodawca wypełnia pola jasne. e We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. e Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.. wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dłużnika, którego -- wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w blurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. © Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust, 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. SĄD; DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES DŁUŻNIKA 2. Województwo 3. Powiat 5. _ Miejscowość 7. Nrdomu 8. Nrlokalu 9. Kod pocztowy Część A A1 OKREŚLENIE POZYCJI REJESTRU. Numer RDN. Nazwisko dłużnika lub pierwszy człon nazwiska złożonego 14. Drugi człon nazwiska złożonego „_ Pierwsze imię 16. Drugie imię. Numer PESEL KRS-D2 1/3 Nr 241 12125 —

Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca: [M | 1. - Podmiot, którego dotyczy wpis Q 2. Inny wnioskodawca Pola,o nutmerach, 12 I 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono, „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 12. Nazwa / firma lub nazwisko 13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość | — 20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 ' DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika _ 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika Ź 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość L 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o wykreślenie podmiotu z Rejestru Przedsiębiorców: c.1 WYKREŚLENIE W WYNIKU ZAPRZESTANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 32. Data zmiany statutu w sprawie zaprzestania działalności gospodarczej (dzień — miesiąc — rok) oraz informacje o zmienionych paragrafach statutu LL L1 LLL KRS-X1 2/3 Załącznik nr 32 AERO POS Krajowy Rejestr Sądowy We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X'w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. fejonowega Wniosek można złożyć w biurze podawczym. właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. SĄD, DO KTÓREGO KIEROWANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu SRA ROJONOMAĆ „anoeriócy CARAWAY OOOO OOOO SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS | 2. Województwo | 3. Powiat 4. Gmina | 5. Miejscowość LL Część A DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS U 111 7. Oznaczenie formy prawnej (Należy wpisać właściwą formę prawną lub rodzaj organizacji podmiotu ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym.) 8. Nazwa podmiotu - [o A LA WA A AAAA TA 10. Numer identyfikacyjny REGON j L l BABE | LE lodach I 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 1 Dotyczy wykreślenia podmiotu z rejestru przedsiębiorców wobec zakończenia działalności gospodarczej — bez wykreślenia z rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej KRS-X1 183 Nr 241 12127

Załącznik nr 33 Pola o numerach 12i'13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostalych przypadkach pola te należy przekreślić. 12. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko LEE Krajowy Rejestr B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI Sądowy B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 13. Imię Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia poła jasne. Ę Ś ŚR We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w. jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. +: aonoweo Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. ŻE 14. Nazwa / firma lub nazwa organu, lub nazwisko 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu 20. Kod pocztowy 21. Poczta 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 22. Kraj DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1. Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię | SĄD, DO KTÓREGO KIEROWANY JEST WNIOSEK ** B.3.2 Adres pełnomocnika 1. Nazwa sądu | 2. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość. CELEZOCY 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj | SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo | 3. Powiat Część c 4. Gmina 5. Miejscowość Wnoszę o wykreślenie podmiotu z Krajowego Rejestru Sądowego:;; ż j > Część A z c.1 WYKREŚLENIE W WYNIKU ZAKOŃCZENIA LIKWIDACJI: AA DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS: 32. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia - | 33. Data dokonania wpisu dotycząca otwarcia likwidacji 6. Numer KRS likwidacji (dzień — miesiąc — rok) * 7. Oznaczenie formy prawnej Ion] bodaj Wodna; (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.) 34. Data zakończenia likwidacji (dzień — miesiąc — rok) oraz informacja o sposobie zakończenia likwidacji Lao tu Fi kw Geśś 8. Nazwa / firma podmiotu — 1 111111 s ORT SAA AMM 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B C.2 WYKREŚLENIE W WYNIKU PODZIAŁU / POŁĄCZENIA 35. Wykreślenie w wyniku połączenia lub podziału [a | TAK d NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, należy wypełnić załącznik „Zmiana — podział / połączenie”.) 11. Wnioskodawca: d 1. _ Podmiot, którego dotyczy wpis [MB | 2. Inny wnioskodawca KRS-X2 2/4 KRS-X2 1/4 Nr 241 12129 Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: Jeśli wykreślenie podmiotu następuje w wyniku podziału lub połączenia, należy wypełnić załącznik: - KRS-ZH „Zmiana — połączenie, podział, przekształcenie Spółki" w przypadku, gdy wykreślenie dotyczy spółki lub - KRS-ZS „Zmiana — połączenie, podział” w przypadku, gdy wykreślenie dotyczy innego podmiotu. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Nazwa załącznika Liczba załączników 1 | KRS-ZH Zmiana — połączenie, podział, przekształcenie spółki 2 | KRS-ZS Zmiana — połączenie, podział D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy | Polu) elektroniczna D.2 - OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK: Imię i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty, ew. potwierdzenie przelewu KRS-X2 4/4 C.3 WYKREŚLENIE W WYNIKU ZAKOŃCZENIA POSTĘPOWANIA UPADŁOŚCIOWEGO (Nie dotyczy publicznego zakladu opieki zdrowotnej I kołumny transportu sanitarnego.) 36. Numer wpisu w rejestrze dotyczący ogłoszenia j 37. Data dokonania wpisu dotycząca ogłoszenia upadłości upadłości (dzień — miesiąc — rok) 38. Data zakończenia postępowania upadłościowego (dzień — miesiąc — rok) 39. Sposób zakończenia WYKREŚLENIE W WYNIKU DECYZJI O WYKREŚLENIU (Dotyczy wyłącznie publicznego zakładu opieki zdrowotnej oraz kolumny transportu sanitarnego.) 40. Nazwa organu wydającego decyzję o wykreśleniu 41. Numer decyzji o wykreśleniu 42. Data decyzji (dzień — miesiąc — rok) Kask: ład... kolos zAGA C.5 WYKREŚLENIE W'WYNIKU ROZWIĄZANIA / UNIEWAŻNIENIA 43. Wpis dotyczy: d 1. Rozwiązania d 2. Unieważnienia 44. Przyczyna rozwiązania / unieważnienia, czyli: — informacja o uchwale, data podjęcia uchwały oraz numer uchwały lub — nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt, lub — jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego — oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporządzenia aktu oraz numer repertorium, lub — nazwa organu wydającego decyzję, data wydania decyzji oraz jej numer. dzień miesiąc rok WYKREŚLENIE W WYNIKU ZMIANY SIEDZIBY (Dotyczy wyłącznie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych oraz spółki europejskiej.) 45. Kraj, do którego przeniesiono siedzibę c.6 46. Nazwa rejestru, w którym podmiot jest zarejestrowany 47. Numer w rejestrze 48. Nazwa organu prowadzącego rejestr KRS-X2 3/4 Nr 241 12130 Część B a a La 0 o źli s B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY 21. Nazwa / firma lub nazwisko 22. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię ERZE B.2.2 Adres do korespondencji 25. Ulica 26. Nrdomu |27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. «Kod pocztowy 31. Kraj B.3:.. DANE. PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1.Oznaczenie pełnomocnika: 32. Nazwa / firma lub nazwisko 33. B.3.2 Adres pełnomocnika 34. Ulica 35. Nrdomu |36. Nrlokalu | 37. Miejscowość Imię 38. Kod pocztowy 39. Poczta 40. Kraj Część C Wnoszę o wykreślenie w rejestrze dłużników niewypłacalnych danych z pozycji określonej numerem RDN wymienionym w części A Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: D.1.1 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu BZ OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty, ew. potwierdzenie przelewu KRS-D3 2/2 Załącznik nr 34 ©0500 = | Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS = Krajowy Rejestr | -. Sądowy: | Formularz należy wypełnić w języku. polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. > We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze Wto dnbń na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. e. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. sai SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES DŁUŻNIKA Województwo Powiat Gmina 5. Miejscowość 7. Nrdomu 8. Nrlokalu Kod pocztowy 10. Poczta 11. Kraj A.1 OKREŚLENIE POZYCJI REJESTRU Numer RDN (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 19 i 20 należy przekreślić.) Q TAK [| NIE 14. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 15. Drugi człon nazwiska złożonego | 16. Pierwsze imię 17. Drugie imię | 18. Numer PESEL [38 I R SA A O A Z AA ET AE r LŚ WS | szefa (BPE! [528 ABAT AA PE A TA | R PRE | 20. Numer identyfikacyjny REGON 19. Numer KRS KRS-D3 1/2 Nr 241 12131 1.3 11.1 DANE PROKURENTA LUB PEŁNOMOCNIKA „Pierwsze imię. Numer PESEL 2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 3. Drugi człon nazwiska złożonego 5. Drugie imię LL NI.„Numer KRS. Rodzaj prokury lub zakres pełnomocnictwa: Leo LEE | 11 ij 8. Numer identyfikacyjny REGON A Część Il PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-WL 2/2 Załącznik nr 35 'PROKURENCI, - PEŁNOMOCNICY » póroznei P ZEDSIĘBI RSTW A | Krajowy Rejestr |- Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / Firma Jeśli prokurentów lub pełnomocników. jest więcej niż trzech, informacje o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika „Prokurenc!". Część I 1.1 DANE PROKURENTA LUB PEŁNOMOCNIKA 2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 4. Pierwsze imię je Drugie imię 6. Numer PESEL CN NN NN LI 8. Numer identyfikacyjny REGON 7. Numer KRS 6. Rodzaj prokury lub zakres pełnomocnictwa: DANE PROKURENTA LUB PEŁNOMOCNIKA 2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 4. Pierwsze imię | 5. Drugie imię 6. Numer PESEL [9% SAM RE RM: RO A Z TA PMA A AE [O WO” | OAK AI A SA A MAE 8. Numer identyfikacyjny REGON - koka l SER = JEJ 7. Numer KRS 6. Rodzaj prokury lub zakres pełnomocnictwa: | KRS-WL 1/2 Nr 241 12132 Opis przedmiotu działalności Część ll I1.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-WM 2/2 Załącznik nr 36 Krajowy Rejestr Sądowy DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / firma / nazwisko i imię Jeśli opis rodzajów działalności nie mieści się na dwóch stronach załącznika, wówczas należy wypełnić kolejne egzempiarze załącznika „Przedmiot dzialalności". 5 Ę ża) Część I 1.1. OPIS PRZEDMIOTU DZIAŁALNOŚCI WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) Lp. Kod PKD Opis przedmiotu działalności | OOSSKA REKE EEEE COCO Nr 241 12133 Załącznik nr 37 18. Rodzaj prokury lub zakres pełnomocnictwa: > ZMIANA — PROKURENCI, PEŁNOMOCNICY SPÓŁDZIELNI, PRZEDSIĘBIORSTWA PAŃSTWOWEGO, JEDNOSTKI BADAWCZO-ROZWOJOWEJ 1.2 DANE PROKURENTA LUB PEŁNOMOCNIKA 1. Wpis dotyczy: | | 3 Wykreślenia jednego i wpisania nowego Załącznik do wniosku o zmianę danych Q 6. wpisania ustanowionego prokurenta lub Sądo > k [M 5. Wykreślenia prokurenta lub pełnomocnika dari Popa ojc Q 4. Zmiany danych prokurenta lub pełnomocnika pełnomocnika 1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w połach oznaczonych numerami od 2 do 9 wpisać dane osoby, która jest wykreślana a w polach oznaczonych numerami od 10 do 18 dane nowej osoby. i i 2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 9 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) osobę, a w polach oznaczonych numerami od 11 do 14 oraz 18 te dane, które uległy zmianie, przy czym: Nazwa / Firma * jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego należy wpisać oba jego człony, «w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona. 3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 9, a pola oznaczone numerami od 10 do 18 przekreślić. ———— 4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 10 do 18, a poła oznaczone numerami od 2 do 9 przekreślić. Część l Dane prokurenta/pełnomocnika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie 2. Czy prokurent'polnomocnik jest ÓżobEIIEJEZO W?. | > 1.1 DANE PROKURENTA LUB PEŁNOMOCNIKA (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.) 1. Wpis dotyczy: 3. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 4. Drugi człon nazwiska złożonego Q Wykreślenia jednego i wpisania nowego złożonego L prokurenta lub pełnomocnika TAK QD NE [MB | 3. - Wykreślenia prokurenta lub pełnomocnika [MB | 4 Wpisania ustanowionego prokurenta lub "pełnomocnika 1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 9 wpisać dane osoby, która jest wykreślana a w 5. Pierwsze imię | 6. Drugie imię polach oznaczonych numerami od 10 do 18 dane nowej osoby. d 2. Zmiany danych prokurenta lub pełnomocnika 2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 9 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 11 do 14 oraz 18 te dane, które uległy zmianie, przy. czym: ZN PESEL * jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego należy wpisać oba jego człony, - Numer «w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona. 3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 9, a pola oznaczone numerami od 10 do 18 przekreślić. 4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 10 do 18, a pola oznaczone numerami od 2 do 9 Ml. 1. 1 dd | GEAEJA NSE LJ UNI przekreślić. 8. Numer KRS 9._ Numer identyfikacyjny REGON Dane prokurenta/pełnomocnika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie Dane n. jo prokurenta/pełnomocnika lub nowe dane prokurenta/pełnomocnika w przypadku zmiany danych (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pola o numerach 16 i 17 należy przekreślić.) 0 a O NE 2. Czy prokurent/pełnomocnik jest osobą fizyczną? | (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.) O m (O Ne 3. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 4. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 11. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 12. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 13. Pierwsze imię 14. Drugie imię 15. Numer PESEL 5. Pierwsze imię 6. Drugie imię 7. Numer PESEL Jk 4 MALL 11 LIL JSP ST lk | KaK: $ ALI 9. Numer identyfikacyjny REGON NL 1-10 HE ERY Poe dz ki 16. Numer KRS 17. Numer identyfikacyjny REGON 18. Rodzaj prokury lub zakres pełnomocnictwa: 8. Numer KRS go prokurenta/pełnomocnika lub nowe dane prokurenta/pełnomocnika w przypadku zmiany danych 10 Czy prokurent/pełnomocnik jest osobą fizyczną? [m (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pola o numerach 16 i 17 należy przekreślić.) TAK QQ NE 11. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 12. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego p | Część Il SN E I1.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK 13. Pierwsze imię 14. Drugie imię 15. Numer PESEL KE of af LL NL LJ LsgoJatih Pó 1 tree got t.r 1 (il 16. Numer KRS 17. Numer identyfikacyjny REGON KRS-ZL 2/2 KRS-ZL 1/2 Nr 241 12134 Opis przedmiotu działalności aluej52HAM PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-ZM 2/2 Załącznik nr 38 CORS ŁEBY | Krajowy Rejestr | Sądowy: DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / Firma / Nazwisko i imię Jeśli informacji o rodzajach prowadzonej działalności jest więcej niż wierszy poęznaczatych na ich wpisanie, guano o ECA należy 1.1wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-. ZM. OKREŚLENIE SPOSOBU ZMIANY INFORMACJI O PRZEDMIOCIE DZIAŁALNOŚCI.„Wpis informacji polega na: Wykreśleniu całej dotychczasowej treści informa- [M | 1. cji o przedmiocie działalności i wpisaniu nowego [| z przedmiotu działalności W przypadku zaznaczenia kwadratu nr.1 należy w części 1.2 wpisać aktualny opis rodzaju działalności zaznaczając jednocześnie kwadraty w kołumnie „Wpis”. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 należy podać każdy wykreślany rodzaj działalności zaznaczając kwadraty w kolurmnie „wykreślenie" i 3 1 wpisać nowy: rodzaj działalności zaznaczając kwadrat. w kolumnie „Wpis”. 1.2 OPIS PRZEDMIOTU DZIAŁALNOŚCI WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) Wykreśleniu tylko niektórych rodzajów działalności i/ lub dopisaniu nowych Opis przedmiotu działalności aIUSI52HAM KRS-ZM 1/2 Nr 241 12135 Il.4 SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI JEDNOSTKI DOMINUJĄCEJ 10. Okres, za jaki złożono sprawozdanie Część lil Iil.1 MERYTORYCZNE SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO 11. Okres, za jaki złożono sprawozdanie 12. ' Data złożenia sprawozdania (dzień — miesiąc — rok) wypełnia sąd Część IV IV.1. - PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK;;; KRS-ZN 2/2 Załącznik nr 39 7] Krajowy Rejestr |: Sądowy Nr 241 DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi na wniosku) Nazwa / firma / nazwisko i imię Jeśli składane sprawozdania finansowe (Inne dokumenty obejmują wiele okresów i sprawoniawczyc wzmianki o nich nałeży wpisać na kolejnych «egzemplarzach załącznika „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty". Część I IB ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE j; Do boa: 1. _ Okres, za jaki złożono sprawozdanie 2. Data złożenia sprawozdania (dzień — meaąć — rok) - wypełnia sąd ż SEEDA 1.2 OPINIA BIEGŁEGO REWIDENTA 3. _ Okres, za jaki złożono opinię 12136 1.3 © © UCHWAŁA LUB POSTANOWIENIE O ZATWIERDZENIU SPRAWOZDANIA FINASOWEGO:| 4. — Okres, za jaki złożono dokument 1.4 SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI (Obowiązek dotyczy wylącznie podmiotów wymienionych w art.49 ustawy o rachunkowości) 5. Okres, za jaki złożono opinię | SZER Część II 1.1 SKONSOLIDOWANE ROCZNE SPRAWOZDANIE GRUPY KAPITAŁOWEJ Okres, za jaki złożono sprawozdanie 6. 7. Data złożenia sprawozdania (dzień — - miesiąc — Ba wypełnia sąd IL2: -- OPINIA BIEGŁEGO REWIDENTA dż 8. _ Okres, za jaki złożono opinię 22 IEEE |: PA OURENEWANE NI REEPONINNNNNEEMA IL. UCHWAŁA LUB POSTANOWIENIE O ZATWIERDZENIU SKONSOLIDOWANEGO ROCZNEGO - SPRAWOZDANIA GRUPY KAPITAŁOWEJ 9. Okres, za jaki złożono dokument KRS-ZN 1/2

.2 Adres do korespondencji 11. Ulica 12. Nrdomu |13. Nrlokalu | 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 17. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 18. Nazwa / firma lub nazwisko 19. Imię " A3.2 Adres pełnomocnika ze URE kuj K tt NJ a EE. HENNIG) UNE Część B zgodnie zamieszczonymi we wniosku i na załącznikach:; B.1 DANE PODMIOTU: j |z7. Nazwa 28. Oznaczenie rodzaju organizacji QD. Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego Q 2 Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego Q 3 Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego a Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku * publicznego Część C C.1: « DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU ((Pola o numerach od 29 do.31 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pasy te. należy przekreślić.) 29. Nazwa organu prowadzącego rejestr 30. Nazwa rejestru 31. Numer wrejestrze 32. Numer identyfikacyjny REGON C————— C.2 / SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU; 2 33. Województwo 34. Powiat KRS-W21 2/4 Załącznik nr 41 Cartrum Ogośnapoźskuch Faj estrów Sziawych Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia.pola jasne... We wszystkich wypełnianych. polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X» w, jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Ę Wniosek składa się do. sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy: wniosek można złożyć w biurze podawczym wjaściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Releetrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez:wzywania o uzupełnienie braków. e... SĄD, DO. KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Część A A.1- - DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE fe. Wnioskodawca: Q 1 Komitet założycielski Województwo 3. Powiat P Gz odmiot, którego dotyczy g 3, wpis Inny wnioskodawca * Pola o numerach.7 i 8 należy wypelnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić, 7. _ Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko > — — 8. Imię A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI '//A2.4 Oznaczenie adresata korespondencji Ę 9. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko KRS-W21 1/4 Nr 241 12138 D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. Jeśli podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Jeśli Larikzć powstał przez połączenie lub podział innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu 3... W celu wpisania. informacji o osobach wchodzących w. skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację należy wypełnić załącznik KRS-WF_„Założyciele”. 4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz Asen reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy: uprawnieni do:reprezentowania spółki”. 5. W celu wpisania informacji na temat organu kontroli lub nadzoru oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 6.. W celu wpisania informacji o prowadzonej przez organizację działalności odpłatnej i nieodpłatnej należy wypełnić załącznik KRS-W:OPP „Działalność. pożytku publicznego". 7. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane jest roczne sprawozdanie maytonczne z Sz sanoce naszy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty". D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających: Liczba załączników. D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) Statut lub inny dokument, w oparciu o który podmiot działa | Nazwa załączonego dokumentu 1 2 3 4 5 6 7 | s. 9. 10. D.2 _ OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK. [I i nazwisko Miejsce na potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-W21 4/4 Cc.3 c.4 Cc.6 C.5 | ORW TOEZEREPTOEBY ZOZ) A AP ORERRRORE EE WRS E RPW E REPO PRZERYWA RADAN IOWA | 36. Miejscowość 37. Ulica 38. Nr domu 39. Nr lokalu 40. Kod pocztowy INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU LUB INNYMAKCIE, W OPARCIU o KTÓRY PODMIOT DZIAŁA 42. Data sporządzenia statutu (dzień — miesiąc — rok) INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 43. Podmiot utworzony jest na czas: [MB | 1. Oznaczony, jaki ? Q 2 wioazdozikii "WŁAŚCIWY MINISTER LUB INNY) - 44. Nazwa organu Nieoznaczony CEL DZIAŁANIA PODMIOTU 45. Cel działania s KRS-W21 3/4 Dzi ennli k Ustaw Nr 241 12139 Poz 1749 Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY 10. Wnioskodawca: GQ: GQ 2 Pola o numerach 11 I 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. Podmiot, którego dotyczy wpis Inny wnioskodawca 11. Nazwa / firma lub nazwisko B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 13. Nazwa / firma lub nazwisko 14. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 15. Ulica URBA Nr lokalu | 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Kraj B.3 * DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 22. Nazwa / firma lub nazwisko 23. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 24. Ulica ście Wy 27. Miejscowość 28. Kod pocztowy 29. Poczta Część C wnoszę o. dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi. + we wniosku i na załącznikach:. Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. c.1 ZMIANA NAZWY PODMIOTU 31. Nowa nazwa KRS-Z21 2/4 Załącznik nr 42 CORS <> Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, zzrtoliie, h na 1a maszynie, kothpiiterowo. lub PocZNA. wi Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których. nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić, Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego: ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega „zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków imi, drukowanymi Mirai SĄD, DO. KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd REJONOWY: oesie szeewewB OE ACB eee aoc Ózd dwa OWA KOR ORO NEA O OE SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS 7. Oznaczenie rodzaju organizacji O: Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego DQ 2 Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego QD 3. Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego o. Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku publicznego 8. Nazwa | 9. Numer identyfikacyjny REGON FEŚR IL) KRS-Z21 1/4 Nr 241 12140 Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub nowego oddziału lub wykreślenia jednostki terenowej, lub oddziału, lub zmiany: informacji a jednostce terenowej lub oddziałe podmiotu, należy wypełnić załącznik KRS-ZA „Zmiana - oddziały, terenowe jednostki: organizacyjne". 2. W.celu wpisania organu nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu". W celu wykreślenia organu uprawnionego do reprezentacji lub organu nadzoru, zmiany j ego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana - organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 3. Jeśli zmianie uległa prowadzona działalność pożytku publicznego, należy wypełnić załącznik KRS-Z-OPP. „Zmiana — działalność: RE pożytku publicznego".;: 4. W celu wpisania wzmianki o złożony m rocznym sprawozdaniu merytorycznym z działalności, należy wypełnić załącznik KRS. -ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty". 5. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON may, wypełnić. zalącznik KRS-ZY sNumet identytkacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających... ja Nazwa załącznika KRS-ZA Zmiana - oddziały, terenowe jednostki organizacyjne Liczba. załączników KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki KRS-ZK Zmiana — organy podmiotu KRS-Z-OPP Zmiana — działalność pożytku publicznego KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa Nazwa załączonego dokumentu elektroniczna D.2 " OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Miejsce na potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z21 4/4 c.2 c.4 C.5 C.6 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU * -- Wprzypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od.32 do 40.. W przypadki zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40. Województwo 35. Miejscowość 37. Nrdomu 38. Nr lokalu Kod pocztowy 40. Poczta ZMIANA STATUTU 41. Data zmiany statutu (dzień — miesiąc — rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 42. Podmiot utworzony jest na czas: Q 1. Oznaczony, jaki ? d 2. Nieoznaczony d 3. Bez zmian © ZMIANA ORGANU SPRAWUJĄCEGO NADZÓR (ORGAN SAMORZĄDOWY, ADMINISTRACJI PAŃSTWOWEJ, WŁAŚCIWY MINISTER LUB INNY) 43. Nowa nazwa organu "ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU 44. Nowy cel działania KRS-Z21 3/4 Nr 241 12141 Część B DANE WNIOSKODAWCY 11. Wnioskodawca: B.1 [M 1. Podmiot, którego dotyczy wpis d 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 12 1 13 należy wypełnić kai wówczas, gdy w polu 14 zaznaczono „Inny wnioskodawca”: w pozostalych poyReCac Pola te: należy przekreślić. 12. Nazwa/ firma lub nazwa organu lub nazwisko 13. Imię DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko 15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość OMA aż KFA B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica BE |- Nr lokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi: we wniosku:. Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia postępowania naprawczego. należy wypełnić część C.1, a części C.2 I C.3 przekreślić.. Jeśli zgloszenie dotyczy zakończenia postępowania naprawczego, należy wypełnić część C.2, a części C.1 I C.3 przekreślić.. Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia. układu: zawartego w postępowaniu naprawczym, należy wypełnić część C.3, a części C.1/ C.2 przekreślić.. C.1 - WPIS DOTYCZY OTWARCIA POSTĘPOWANIA NAPRAWCZEGO 32. Nazwa sądu prowadzącego postępowanie 34. Data wszczęcia postępowania naprawczego (dzień — miesiąc — rok) (Datą wszczęcia postępowania naprawczego Jest data ogłoszenia w Monitorze Sądowym i Gospodarczym) 33. Sygnatura sprawy J J zz | KRS-Z68 2/4 Załącznik nr 43 CORS PE Krajowy Rejestr Sądowy; Wnioskodawca wypełnia: pola jasne. We wszystkich wypełnianych. polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w. jednym odpowiedni kwadrac je: wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. A Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze wzgl Pa na.siedzibę lub miej sce Zamecania. s sęki? którego wpis dotyczy. Wniosek można żłożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym n na. adres sądu. e Wniosek złożony z naruszeniem: | przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub Joa wypólnłony poda zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. _ Nazwa sądu Sąd Rejonowy SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 2. Województwo 5. Miejscowość Część A A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS [ck LL LL) 7. Oznaczenie formy prawnej (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.) 8. Nazwa / firma podmiotu (A A AA O O A A SA AM 10. Numer identyfikacyjny REGON LOAEDĄ ie 1 1. 1. 9. — Numer identyfikacji podatkowej NIP (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców.) ! Wniosek nie dotyczy oddziału przedsiębiorcy zagranicznego i oddziału zagranicznego zakładu ubezpieczeń. KRS-Z68 1/4 Nr 241 12142 Imię i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków sądo D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Data Podpis ch, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z68 4/4 C.2 WPIS DOTYCZY ZAKOŃCZENIA POSTĘPOWANIA NAPRAWCZEGO 35. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia 36. Data dokonania wpisu otwarcia postepowania naprawczego postępowania naprawczego (dzień — miesiąc — rok) 37. Sposób zakończenia postępowania naprawczego 38. Data zakończenia postępowania (dzień - miesiąc — rok) m - C.3 _ WPIS DOTYCZY UCHYLENIA UKŁADU 39. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia 40. Data dokonania wpisu otwarcia postępowania naprawczego postępowania naprawczego (dzień — miesiąc — rok) 41. Nazwa sądu 42. Sygnatura sprawy 43. Data orzeczenia o uchyleniu układu (dzień — miesiąc — rok) Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. —: D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających: Lp. | Nazwa załącznika;; 2 Liczba. załączników.. 1. | KRS-ZY Wpis informacji o numerze REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP |] === 3. D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | PIU) papierowa elektroniczna a |. Lo KON KA A ZOZIE-- NN RER Nazwa załączonego dokumentu KRS-Z68 3/4 Nr 241 12143 jest odpłatna ? Kod PKD Opis przedmiotu działalności I moza lsszsejcessaoenaszewesozesaenoh soezelci c JEZ r oco s EEEE ORA PESZZE WEZ OCZNA NAWE GEE OE WE SUE E CCS ECESZ EE Część Il Il.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK Czy działalność KRS-W-OPP 2/2 Załącznik nr 44 DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / firma / nazwisko i imię Jeśli opis rodzajów działalności nie mieści się na dwóch stronach załącznika, wówczas należy wypełnić kolejne egzernpiarze. załącznika „Działalność pożytku publicznego”. ż Część I 1.1: OPIS DZIAŁALNOŚCI WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) Czy.; działalność | jest odpłatna ? Kod PKD Opis przedmiotu działalności KRS-W-OPP 1/2 Nr 241 12144 — Czy działalność > bieda ć Kod PKD: Opis działalności TAK | NIE aluajsauyjAj4 SsidM Część [1 1l1.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK KRS-Z-OPP 2/2 Załącznik nr 45 DZIAŁALNOŚĆ POŻYTKU PUBLICZNEGO 'KRS-Z-OPP | CORS ZET Krajowy Rejestr Sądowy załącznik do wioski o zalana danych podmiotu w Krajowym Rae om DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa / firma / nazwisko i imię Jeśli opis rodzajów dzialatności nie mieści się na dwóch stronach zalącznika, wówczas należy wypełnić kolejne egzemplarze. załącznika „Zmiana — działalność pożytku publicznego”. Część l 1.1 OKREŚLENIE RODZAJU WPISU OZONE ON AZDZARIEĄ. Wpis dotyczy: [m | 1 wykreślenia informacji o posiadaniu statusu organizacji pożytku publicznego (Nie dotyczy podmiotów, dla których utrata statusu organizacji pożytku publicznego skutkuje wykreśleniem z KRS) [MB | 2. zmiany informacji o prowadzonej działalności pożytku publicznego * Jeśli utrata statusu organizacji pożytku publicznego skutkuje wykreśleniem podmiotu z KRS, należy wypełnić wnłosek KRS-.:X2. *. W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 nie należy wypełniać części il. * W przypadku żaznaczenia kwadratu nr 2 należy odpowiednio wypełnić pola.w części Il. Część II 11.1 OKREŚLENIE SPOSOBU ZMIANY INFORMACJI O PRZEDMIOCIE DZIAŁALNOŚCI 2. Wpis informacji polega na: Wykreśleniu całej dotychczasowej treści d 1. informacji o przedmiocie działalności i wpisaniu nowego przedmiotu działalności * - W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 należy w części II.2 wpisać aktualny opis rodzaju działalności, zaznaczając jednocześnie kwadraty w kolumnie „Wpis”. *-- W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 należy podać każdy wykreślany rodzaj dzialalności, zaznaczając kwadraty w kolumnie „Wykreślenie" 1 wpisać nowy rodzaj dzłalalności, zaznaczając kwadrat w kolumnie „Wpis”. II.2*- OPIS PRZEDMIOTU DZIAŁALNOŚCI WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) Czy działalność jest odpłatna ?. TAK jm 2 Wykreśleniu tylko niektórych rodzajów działalności "i/lub dopisaniu nowych Kod PKD Opis działalności aiuajsaiyxAĄ SIdM KRS-Z-OPP 1/2 Nr 241 12145 15. Kod pocztowy A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 18. Nazwa / firma lub nazwisko e — 19. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika 20. Ulica 21. Nrdomu |22. Nrlokalu | 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta 26. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach: DANE PODMIOTU 27. Firma, pod którą europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych działa B.1 TE 28. Oznaczenie formy prawnej Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych BĘ Część C c.1 DANE O POPRZEDNIEJ REJESTRACJI PODMIOTU (Pola o numerach od 29 do 32 dotyczą wyłącznie podmiotu, który przeniósł siedzibę z innego kraju do Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku. zgloszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.): 29. Oznaczenie państwa 30. Nazwa organu prowadzącego rejestr 31. Nazwa rejestru 32. Numer w rejestrze | SE REA RZA SE REA PRZE ZE PRA PPR: AE. | 33. _ Numer identyfikacji podatkowej NIP KN 34. _ Numer identyfikacyjny REGON c.2 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ K [m umowy spółki cywilnej? O A c.3 SIEDZIBA | ADRES PODMIOTU 36. Województwo 37. Powiat LL 38. Gmina 39. Miejscowość NIE 40. Ulica 41. Nrdomu 42. Nrlokalu KRS-w12 2/4 Załącznik nr 46 CORS ZZS Krajowy Rejestr Sądowy Formułarz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanyrni literami. Wnioskodawca wypełnia. pola jasne. We wszystkich. wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. > Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. ż Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu... Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez. wzywania o uzupełnienie braków. Ę e SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK "|1. - Nazwa sądu SadiREJONOWY, zeze zeza EWARYSTA atwo siara SIEDZIBA PODMIOTU REJESTROWANEGO 2. Województwo 3. Powiat wó 4. Gmina Miejscowość Część A A.1.:DANE WNIOSKODAWCY 6. _ Wnioskodawca: d 1. Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych d 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 7 18 należy. wypad tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca". W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 7. Nazwa/ firma lub nazwisko A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 9. Nazwa / firma lub nazwisko 10. Imię ' A.2.2 Adres do korespondencji 11. Ulica 12. Nrdomu | 13. Nrlokalu | 14. Miejscowość KRS-W12 1/4 Nr 241 12146 D.2 OSOBY.SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków sądo ch, potwierdzenie o | Data ty, ew. potwierdzenie przelewu C5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 43. Kod pocztowy INFORMACJA O UMOWIE 45. Data zawarcia umowy (dzień — miesiąc — rok) i jeśli jest ona zawarta w formie aktu notarialnego — oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium 46. Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych utworzone jest na czas: [ES 1. Oznaczony, jaki? [| 2. Nieoznaczony Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: KRS-W12 4/4 D.1:1. Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. ć 1. Jeśli europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Wcełi wpisania danych dotyczących członków europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych należy wypełnić odpowiednią liczbę załączników KRS-WU „Członkowie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych”. 3. Wcelu wpisania informacji o uprawnionych do reprezentowania RANNY zgrupowania interesów gospodarczych oraz o sposobie reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK1 „Uprawnieni do reprezentowania europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych”. eż pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej".: 5. Wcelu wpisania przedmiotu działalności spółki należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”. Ę 6.. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub inne dokumenty”. > 5 Nazwa załącznika KRS-WA Oddziały, Liczba załączników terenowe jednostki organizacyjne KRS-WU Członkowie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych 2 3 | KRS-WK1 Uprawnieni do reprezentowania europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych 4 KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego rozwojowej jednostki badawczo- 5 | KRS-WM Przedmiot działalności 6 | KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty D.1.2 Lista załączonych dokumentów Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) papierowa | elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu 1. | Umowa europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych 2. | Dokument o powołaniu zarządców _ | przez nich funkcji 3 Oświadczenia zarządców o braku przesłanek wykluczających sprawowanie 4. | Wzory podpisów KRS-W12 3/4 Nr 241 12147 12. Nazwa / firma lub nazwisko DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko B.2.2 Adres do korespondencji 17. Nrdomu | 18. Nrlokalu | 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO * B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika [z3. Nazwa / firma lub nazwisko z — 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach:. Wszystkie informacje o podmiocie, które ulegly zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś z informacji nie uległa żmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje -- możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. c.1 ZMIANA NAZWY PODMIOTU 32. Nowa nazwa C.2 ZMIANA INFORMACJI © PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi Q Ta O NIE DQ BEZZMIAN podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej ? C.3.- ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ; POLSKIEJ. W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami 0d 34 Go 42.. W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami:od 38 do 42. 34. Województwo 35. Powiat KRS-Z12 2/4 Załącznik nr 47 CORS EEN Krajowy Rejestr Sądowy; Formularz należy wypełnić w Ji polsk, czytelnie, na ja maszynie, "komputerowo lub ycżnia w wielkimi drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić.X w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wnłosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.: Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypelniony „podłoga zwróceniu, aż wzywania o uzupełnienie braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu AKRZE U O ONA SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS rĄ Województwo 5. Miejscowość DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS 6. Numer KRS Oznaczenie formy prawnej Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych 8. _ Nazwa podmiotu LR SA Waga. 1-1. 1J 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP NN LL 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY Wnioskodawca: im SZ Pola o numerach 12 1 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „/nny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić. 11. Podmiot, którego dotyczy wpis [m | 2. Inny wnioskodawca KRS-Z12 1/4 Nr 241 12148 KRS-ZL Zmiana — prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki NEM badawczo-rozwojowej | o — KRS-ZM Zmiana — przedmiot działalności KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP D.1.2 Lista załączonych dokumentów: Określenie formy dokumentu: Liczba (Należy wstawić znak X w odpowiednim egzemplarzy | Polu) [papierowa ___ | elektroniczna Nazwa załączonego dokumentu ZUIOCJY ME © 12149 (13. 14. 15. D.2 — OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK i nazwisko Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty, ew. potwierdzenie przelewu KRS-Z12 4/4 36. Gmina 37. Miejscowość 38. Ulica 39. Nrdomu 40. Nr lokalu 42. Poczta 41. Kod pocztowy C.4 * WZMIANKA O ZŁOŻENIU PLANU PRZENIESIENIA SIEDZIBY państwa? Q ra O NE C.5 ': ZMIANA UMOWY - 44. Data zmiany umowy (dzień — miesiąc — rok), a jeśli jest ona w formie aktu notarialnego — numer repertorium, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) Q BEZZMAN C.6_ ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT 45. Podmiot utworzony jest na czas: d 1. Oznaczony, jaki? d 2. Nieoznaczony Q 3. Bez zmian D.1.--- INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: >>*„Zmiana — oddziały, terenowe jedn. i organizacyjne”. > Ę 2. Weelu wpisania zmiany informacji:o członkach zgrupowania należy wypełnić załącznik KRS-ZU „Zmiana — członkowie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych”. k 3.. W celu wpisania zmiany informacji o zarządcach lub o. osobach fizycznych wyznaczonych na przedstawicieli zarządców będących osobami prawnymi, lub o sposobie reprezentowania podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZK1 „Zmiana - uprawnieni do reprezentowania europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych”. Ą Ą 4.- Wcelu wpisania prokurenta lub zmiany jego danych, ub wykreślenia prokurenta należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana — prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. 5. Wcelu wpaajiie zmiany informacji o przedmiocie działalności podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana - przedmiot działalności”. 6. W celu wpisania wzmianki o żłożonych sprawozdaniach finansowych I innych dokumentach należy wypelnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe | inne dokurnenty”.: BA BR ż: 7. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o Powjadaym przez podmiot numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. Liczba załączników | KRS-ZA Zmiana — oddziały, 2 | KRS-ZU Zmiana — członkowie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych 3 | KRS-ZK1 Zmiana — uprawnieni do reprezentowania europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych terenowe jednostki organizacyjne KRS-Z12 3/4 Nr 241 15. Kod pocztowy 17. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika 18. Nazwa / firma lub nazwisko 19. Imię A.3.2 Adres. pełnomocnika 20. Ulica 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach: B.1 DANE PODMIOTU 27. Firma spółki 28. Oznaczenie formy prawnej. Spółka europejska Część c c.1 DANE.O POPRZEDNIEJ REJESTRACJI PODMIOTU 5: (Pola o numerach od 29 do 32 dotyczą wyłącznie podmiotu, który przeniósł siedzibę z innego kraju'do Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.) 29. Oznaczenie państwa 30. Nazwa organu prowadzącego rejestr 31. Nazwa rejestru 32. Numer w rejestrze UL = 33. _ Numer identyfikacji podatkowej NIP 34. _ Numer identyfikacyjny REGON c.2 INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI. NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ Ę 35. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej? [MB | TAK O NE C.3. - SIEDZIBA | ADRES SPÓŁKI | 36. Województwo 37. Powiat 39. Miejscowość 40. Ulica KRS-W13 2/5 Załącznik nr 48 — nnn Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami Wnioskodawca wypełnia pola jasne.: że:; We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X'w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. R Wniosek składa się do sądu pejodowago (sądu gospodarczego) właściwego ze względu. na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. - | Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. 3 || < Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.; BK SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK 1. Nazwa sądu Sąd Rejonowy wssisesczc i EEE o OOO EA ao r09000.00090 0000000000 00000 SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS - 2. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 - DANE WNIOSKODAWCY - Wnioskodawca: [M | 1. Spółka / spółka w organizacji [A 2. Inny wnioskodawca poła te należy przekreślić.; Nazwa / firma lub nazwisko A.2.. DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 9. Nazwa / firma lub nazwisko A.2.2 Adres do korespondencji 11. Ulica 12. Nrdomu | 13. Nrlokalu | 14. Miejscowość KRS-W13 1/5 Nr 241 12150 63. Wysokość kapitału docelowego Słownie: _— 64. Waluta | 65. Łączna liczba akcji wszystkich emisji 66. Wartość nominalna jednej akcji Słownie: 68. Kwotowe określenie części kapitału wpłaconego Słownie: Ter. Waluta 69. Waluta 70. Wartość nominalna warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego Słownie: WYDAWANYCH ZA TE OBLIGACJE (Jeśli taka uchwała nie zostala podjęta, pole numer 72 należy przekreślić.) 72. Data podjęcia uchwały (dzień - miesiąc — rok) Część D D.1 - INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: podmiotu".: sposobu reprezentacji należy wypełni Spółki”. rady administrującej, należy wypełnić załącznik KRS-WI „Dyrektorzy”. „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Symbol i nazwa załącznika KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne KRS-WH Sposób powstania podmiotu 0.10: INFORMACJA O PODJĘCIU UCHWAŁY O EMISJACH OBLIGACJI ZAMIENNYCH I AKCJI C.11. INFORMACJA O EMISJI WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH 73. Czy zarząd lub rada administrująca są upoważnione do emisji warrantów subskrypcyjnych? u TAK [m | NIE 1. Jeśli spółka posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 2. Jeśli spółka powstała w wyniku połączenia, podziału lub przekształcenia, należy wypełnić. załącznik KRS-WH. "Sposób powstania | 3. Wcelu wpisania informacji o eisjach akcji należy wypełnić załącznik KRS-WG „Emisje akcji". 4. Wcelu wpisania informacji na temat Pęk uprawnionego do reprezentacji spółki I osób wchodzących w jego skład oraz. ić załącznik KRS-WK „Organy podmiotd/ wspólnicy uprawnieni do reprezentowania 5. Wcelu wpisania.informacji o dyrektorach wykonawczych posiadających prawo do reprezentacji spół, a niebędących czlonkami | 6. W:celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodz: wd w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK.: 7.: Jeśli spółka posiada prokurentów, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa 8.. Wcełu wpisania przedmiotu działalności spółki należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”.. 9. Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub. postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalności spółki, należy wypełnić załącznik |m. wata | Liczba: załączników KRS-WG Emisje akcji KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki |] KRS-WI Dyrektorzy wykonawczy KRS-WM Przedmiot działalności KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo- KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty s|eje|e|e r|o|o|2 KRS-W13 4/5 43. Kod pocztowy 44. Poczta Cc.4 INFORMACJA NA TEMAT STATUTU SPÓŁKI 45. Data sporządzenia statutu (dzień — miesiąc — rok) i jeśli ma on formę aktu notarialnego — oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium C.5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA 46. Spółka utworzona jest na czas: [A 1. Oznaczony, jaki? [IS | 2. Nieoznaczony C.6. * INFORMACJA O PIŚMIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZEŃ SPÓŁKI INNYM NIŻ MONITOR SĄDOWY | GOSPODARCZY: 47. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogłoszeń spółki C.7 C.8 kj - INFORMACJA O SZCZEGÓLNYCH UPRAWNIENIACH | w dochodach lub majątku spółki niewynikających z akcji? 0 Ta D NE 49. Czy statut przyznaje obligatariuszom prawo do udziału w zysku? a TAK a NIE INFORMACJA O AKCJONARIUSZU, DO KTÓREGO W CAŁOŚCI NALEŻĄ AKCJE SPÓŁKI (Jeśli zaznaczono odpowiedź „NIE”, pola o numerach od 50 do 58 należy przekreślić.) 0 Tak QD NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 55 i 56 należy przekreślić.) [IB TAK [IS | NIE — 52. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 53. Drugi człon nazwiska złożonego złożonego 54. Pierwsze imię 55. Drugie imię | 56. Numer PESEL | 1111 58. Numer identyfikacyjny REGON Numer KRS > INFORMACJA O KAPITALE SPÓŁKI 59. Wysokość kapitału zakładowego spółki Słownie: 61. Wartość akcji objętych za aport 60. Waluta 62. Waluta Słownie: KRS-W13 3/5 Nr 241 12151

12. Nazwa / firma lub nazwisko B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji 14. Nazwa / firma lub nazwisko B.2.2 Adres do korespondencji 16. Ulica 17. Nrdomu 20. Kod pocztowy 21. Poczta 19. Miejscowość 18. Nr lokalu B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika: i | 23. Nazwa / firma lub nazwisko 24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika 25. Ulica 26. Nrdomu | 27. Nrlokalu | 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszc zonymi we wniosku i w załącznikach:; + Wszystkie informacje o podmiocie, *które ulegly zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.. Jeśli któraś 2 informacji nie ulegla żmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli Jest to pole, w którym występuje Ę możliwość wyboru. odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAŃ”. c.1 ZMIANA FIRMY SPÓŁKI 32. Nowa firma spółki C.2 * ZMIANA INFORMACJI O: PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI: PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ 33. Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej? O rak O NE Q C.3 "ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU SPÓŁKI. NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42. „ESEY W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42. 34. Województwo 35. Powiat | BEZ ZMIAN KRS-Z13 2/5 Załącznik nr 49 CORS o Krajowy Rejestr Sądowy Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo łub ręcznie, wielkimi drukowanymi literarni. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić.X'w jednym odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się. do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego WAR dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. -- Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypeniony - podłoga ZWÓCONIU. bez wwa 0 uzupełnienie braków. SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK. 1. Nazwa sądu CELE UN OZ OC SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS Województwo Część A Al DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS Numer KRS Oznaczenie formy prawnej Spółka europejska 8. Firma spółki NN [PEC SAR AK (RE A SA PA AE TE Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON CJ Część B * DANE WNIOSKODAWCY | 11. Wnioskodawca: [AB | 1. _ Podmiot, którego dotyczy wpis [R 2. Inny wnioskodawca saa; przypadkach pola te należy przekreślić: Ę KRS-Z13 1/5 Nr 241 12153 c.9 ZMIANA KAPITAŁU SPÓŁKI 50. Nowa wysokość kapitału zakładowego spółki.„Waluta Słownie: 52. Wartość akcji objętych za nowy aport. Waluta Słownie: 54. Nowa wysokość kapitału docelowego 55. Waluta Słownie: 56. Łączna liczba akcji wszystkich emisji 57. Wartość nominalna jednej akcji 58. Waluta Słownie: 59. Kwotowe określenie części kapitału wpłaconego 60. Waluta Słownie: 61. Wartość nominalna warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego „Waluta Słownie: C.10 INFORMACJA O PODJĘCIU UCHWAŁY O EMISJACH OBLIGACJI ZAMIENNYCH | AKCJI WYDAWANYCH ZA TE OBLIGACJE (Jeśli taka uchwala nie została podjęta, pole o numerze 63 należy przekreślić.) 63. Data podjęcia uchwały (dzień — miesiąc — rok) esej, dżdscy l Pol 1] C.11. ZMIANA INFORMACJI O EMISJACH WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH 64. Czy zarząd lub rada administrująca są upoważnione do emisji warrantów subskrypcyjnych? O: r Q 2 Ne O 3 BEzzMaN D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: 1. W celu wpisania powego oddziału lub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale spółki należy wypełnić „Zmiana — oddziały, terenowe jednostki organizacyjne. —- i „Zmiana — akcjonariusz spółki akcyjnej”.: ROŚ BR. 3. W celu wpisania informacji na temat nowych emisji akcji lubi informacji na temat zmiany liczby akcji w poszczególnych emisjach w 1 wyniku podziału akcji bez podwyższania kapitału zakładowego, fub zmiany Informacji o liczbie uprzywilejowanych akcji i rodzaju uprzywilejowania należy wypełnić załącznik KRS-WG „Emisje akcji”. 4. W celu wpisania organu nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. W celu wykreślenia odpowiedniego organu, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego Skład, lub - -: zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK „Zmiana — organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania Spółki”. BE Ę Ś Ę 5. W celu wpisania dyrektora wykonawczego lub zmiany danych dyrektora wykonawczego, lub jego wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ŻI.„Zmiana — dyrektorzy wykonawczy”. 6. W celu wpisania prokurenta lub zmiany danych prokurenta, lub jego wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana — prokurenci; pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, jednostki badawczo-rozwojowej”. ró kKrauA wpisańia zmiany informacji o przedmiocie działalności spółki należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana — przedmiot fziałalności”. 8. W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN. „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty"::; 9. W celu wpisania informacji o połączeniu lub podziale spółki należy wypełnić załącznik KRS-ZH „Zmiana — połączenie, podział, przekształcenie spółki”.;:; AE; * 10. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółkę numerze REGON lub o numerze NIP... | należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. A e) KRS-Z13 4/5 36. Gmina 37. Miejscowość 38. Ulica 39. Nrdomu 40. Nrlokalu 41. Kod pocztowy 42. Poczta C.4. WZMIANKA O ZŁOŻENIU PLANU PRZENIESIENIA SIEDZIBY 43. Czy przedsiębiorca zgłasza plan przeniesienia siedziby do innego państwa? O r QONE C.5 ZMIANA STATUTU Q BEZZMAN 44. Data zmiany statutu (dzień — miesiąc — rok), a jeśli jest on w formie aktu notarialnego — numer repertorium, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) C.6:': ZMIANA INFORMACJI O. CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT... 45. Podmiot utworzony jest na czas: [M | 1. Oznaczony, jaki? d 2. Nieoznaczony d 3. Bez zmian C.7. ZMIANA INFORMACJI O PIŚMIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZEŃ SPÓŁKI 46. Zmiana informacji dotyczy: [AB 1. Wykreślenia treści informacji o piśmie d 2. - Podania nowej treści informacji o piśmie przeznaczonym do ogłoszeń innym niż Monitor Sądowy i Gospodarczy d 3. Bez zmian W przypadku zaznaczeńia kwadratu 2 w polu oznaczonym numerem 47 należy wpisać aktualną treść informacji o piśmie (pismach) przeznaczonym. do ogłoszeń Spółki innytn niż Monitor Sądowy I Gospodarczy. W pozostałych przypadkach pole o numerze 47 należy przekreślić.: SAL; 47. Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogłoszeń spółki C.8 ZMIANA INFORMACJI O SZCZEGÓLNYCH UPRAWNIENIACH 2 SO BRRENA SĄ 48. Czy statut przyznaje uprawnienia osobiste określonym akcjonariuszom lub tytuły uczestnictwa w dochodach lub majątku spółki niewynikające z akcji? Q. r« O 2 ne O 3 BEZZMIAN 49. Czy statut przyznaje obligatariuszom prawo do udziału w zysku? 5 O: r« O 2 NE O 3. BEZZMAN KRS-Z13 3/5 Nr 241 12154