§ 3.

Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏o- szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Kultury i Dzie- szenia. dzictwa Narodowego (Dz. U. Nr 131, poz. 911). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z2004 r. Nr 96, poz. 959 iNr 238, poz. 2390 oraz z2006 r. Minister Kultury i Dziedzictwa Narodowego: Nr 50, poz. 362 iNr 126, poz. 875. K. M. Ujazdowski</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Kultury i Dziedzictwa Narodowego kieruje dzia- ∏em administracji rzàdowej — kultura i ochrona dziedzic- twa narodowego, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 18 lipca 2006 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Kultury i Dzie- dzictwa Narodowego (Dz. U. Nr 131, poz. 911). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z2004 r. Nr 96, poz. 959 iNr 238, poz. 2390 oraz z2006 r. Nr 50, poz. 362 iNr 126, poz. 875.</td></tr></tbody></table></div>

Nr 221 — 10985 — Poz. 1619 2. al Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych (nr telefonu, faksu i e-mail): b/ Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Ministerstwem Kultury i Dziedzictwa Narodowego (nr telefonu, faksu i e-mail): 3. Adres wnioskodawcy (województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr telefonu, faksu, e-mail): (nr NIP) (nr REGON) 5. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: 6. Forma organizacyjno-prawna: — osoba fizyczna [_] — jednostka samorządu terytorialnego [_] — jednostka organizacyjna | EL CY np. osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, kościół, związek wyznaniowy, fundacja, stowarzyszenie, przedsiębiorstwo, spółka (podać jaka?) Nr 221 — 10986 — Poz. 1619 7. Status prawny (właściwe zakreślić, maksymalnie dwa): — organizacja pożytku publicznego [_] — podmiot wpisany do rejestru przedsiębiorców [_] — podmiot posiadający osobowość prawną [_] — kościół lub związek wyznaniowy [_] — osoba fizyczna EM — inny (jaki?) [_] 8. Wypełniają tylko jednostki samorządu terytorialnego (jeśli dotyczy) 8.1 Nazwa realizatora zadania, adres oraz nr telefonu, faksu, e-mail: 8.2 Forma organizacyjno-prawna realizatora zadania oraz związek formalnoprawny z wnioskodawcą 8.3 Wyszczególnienie wszystkich wniosków (nazwa programu lub zadania, nazwa instytucji i kwota wnioskowana) złożonych do ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego przez jednostkę samorządu terytorialnego o dofinansowanie w bieżącym roku (jeśli nie złożono, wpisać „nie dotyczy”) Nr 221 — 10987 — Poz. 1619 IV. Zakres zadania i jego charakterystyka: 1. Termin i miejsce realizacji zadania: 2. Cele zadania, z uwzględnieniem celów Programu Operacyjnego: 3. Opis i zasięg zadania 4. Dane o zabytku wpisanym do rejestru Miejscowość: …-w.aeuaea aaa aaanaa Województwo: …-.1-.1111- Adres sejmiku: …-...eee e znać Powiat: …m.euaea aaa nan22 Adres rady powiatu: …eeeeeeee aaaaicn 0 Gmina: …m. aaacaa cna Adres rady gminy: … a cw aca Określenie zabytku (wg decyzji o wpisie do rejestru zabytków): Obiekt został wpisany w księdze rejestru (A lub B): … pod numerem … Dokładny adres zabytku: …umuueea wana wana aka aaa z aeaace Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr … aaaaaaaanaca w Sądzie Rejonowym w … saa raza aaaaaa aaa a ace 5. Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 5 lat, z podaniem wysokości poniesionych nakładów, w tym ze środków publicznych:* Zakres Poniesi Dotacje ze środków publicznych oniesione a "asa., Rok przeprowadzonych nakłady (wysokość dotacji, źródło i wskazanie prac prac, na które zostały przeznaczone) 2 Jeśli nie przeprowadzano żadnych prac, należy wpisać „nie dotyczy”. Środki publiczne to środki np. gminy, powiatu, marszałka województwa, „„Funduszu kościelnego”, Unii Europejskiej. Nr 221 — 10988 — Poz. 1619 V. Koszty i harmonogram realizacji zadania: 1. Całkowity przewidywany/poniesiony? koszt realizacji zadania: …e..eaaaaaaaaaania zł 2. Wnioskowana wysokość dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego: …-2:2:1111222--. zł 3. Deklarowana wysokość finansowych środków własnych wnioskodawcy/Koszty poniesione przez wnioskodawcę”: …--eazaeazaaasaaasae11111... Z 4. Przewidywane/poniesione* całkowite koszty realizacji zadania z wyszczególnieniem źródeł finansowania: a) finansowe środki własne wnioskodawcy: PLN procent całości zadania b) z budżetów jednostek samorządu terytorialnego”: Kto PLN procent całości zadania c)z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego): PLN d) od sponsorów lub innych podmiotów niezaliczanych do sektora finansów publicznych: procent całości zadania | Kto | Kto | PLN | procent całości zadania e) ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego (podać wyłącznie dla zadań planowanych): | PLN procent całości zadania 3 Niepotrzebne skreślić. 4 Dotyczy dotacji celowej jednostki samorządu terytorialnego na wnioskowane zadanie. 5 Dotyczy dotacji celowej z budżetu państwa na wnioskowane zadanie. Nr 221 — 10989 — Poz. 1619 f) inne źródła (podać jakie): | Kto | PLN | procent całości zadania | 5. Harmonogram i preliminarz całkowitych kosztów zadania (wg wzoru) HARMONOGRAM I PRELIMINARZ CAŁKOWITYCH KOSZTÓW ZADANIA WRAZ ZE ZROÓDŁAMI FINANSOWANIA (wypełnić wyłącznie dla zadań planowanych do przeprowadzenia) NE 'Zz Nycz (e [= | 4] - NIONE Termin Rodzaj prac Koszty (zł) z podziałem na przeprowadzenia konserwatorskich, źródła finansowania Z: restauratorskich lub robót dotacja środki inne chronologicznym) budowlanych MKiDN | własne | źródła (pieczęć wnioskodawcy) (data) (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi) Nr 221 — 10990 — Poz. 1619 6. Czy zadanie, na które składany jest wniosek, jest powiązane z innymi zadaniami, o których dofinansowanie ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji ministra w ramach tego samego bądź innych programów operacyjnych? Jeżeli tak — proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. 7. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji ministra w ubiegłym roku (należy podać nazwy zadań, kwoty dotacji, numery i daty umów/porozumień): VII. Oświadczenie wnioskodawcy o dysponowaniu zasobami rzeczowymi i kadrowymi, zapewniającymi prawidłową obsługę wykonanych prac Oświadczam, iż posiadam/posiadałem(-tam) zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do prawidłowej obsługi realizacji zadania. ka (miejscowość, data) |. (podpisy wraz z pieczęciami _ imiennymi) Nr 221 — 10991 — Poz. 1619 VIII. Oświadczenie wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnościami na rzecz podmiotów publicznoprawnych Oświadczam, iż nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publicznoprawnych. (miejscowość, data) (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi) IX. Obowiązkowe załączniki (określone szczegółowo w regulaminie priorytetu): UWAGA! Wszystkie załączniki powinny być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy oraz opatrzone pieczęciami imiennymi i pieczęcią wnioskodawcy, a kopie dokumentów powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem. Nr ł Treść załącznika „IE pW a załączników 1 Wykaz wskaźników przewidywanych rezultatów realizacji zadania 2 Opis działalności prowadzonej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich dwóch lat (nie dotyczy jednostek samorządu terytorialnego) 3 Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu ostatnich 3 lat Aktualny wypis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie 4 do ewidencji działalności gospodarczej (dotyczy organizacji pozarządowych, podmiotów prowadzących działalność gospodarczą) 5 Statut (w przypadku gdy wnioskodawca jest zobowiązany do posiadania statutu) Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do nieruchomości (podać nazwę dokumentu i datę 6 wydania): Decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków (podać nazwę T dokumentu i datę wydania): Nr 221 — 10992 — Załączniki w zależności od rodzaju zadania: Nr załącznika Treść załącznika Liczba załączników 10 Zalecenia konserwatorskie określające zakres i sposób realizacji planowanego zadania (podać nazwę organu i datę wydania): Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac (podać nazwę organu i datę wydania): 11 Kosztorys wstępny z uwzględnieniem kosztów zakupu materiałów niezbędnych do realizacji zadania (podać nazwę sporządzającego dokument i datę sporządzenia): zatwierdzony przez wojewódzkiego konserwatora zabytków (podać nazwę organu i datę zatwierdzenia): 12 Kosztorys powykonawczy wraz z obmiarem przeprowadzonych prac lub robót, z uwzględnieniem kosztów zakupu materiałów niezbędnych do wykonania zadania (podać nazwę sporządzającego dokument i datę sporządzenia): potwierdzony przez wojewódzkiego konserwatora zabytków (podać nazwę organu i datę zatwierdzenia): 13 14 Protokół odbioru przez wojewódzkiego konserwatora zabytków wszystkich prac lub robót, określonych w pozwoleniu (podać datę sporządzenia): Potwierdzone za zgodność z oryginałem obustronne kopie rachunków lub faktur, dotyczących przeprowadzonych prac lub robót 15 Wykaz rachunków lub faktur dotyczących przeprowadzonych prac lub robót, ze wskazaniem wystawcy, daty wystawienia i nr dokumentu, z wyszczególnieniem przedmiotu i wysokości wydatku 16 Inny (jaki?, np. program prac konserwatorskich, fotografie stanu zachowania zabytku) Razem załączników Nr 221 — 10993 — Poz. 1619 X. Oświadczenie wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią regulaminu programu operacyjnego Dziedzictwo Kulturowe priorytet 1 Rewaloryzacja zabytków nieruchomych i ruchomych oraz o podaniu we wniosku prawdziwych informacji Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią regulaminu programu operacyjnego Dziedzictwo Kulturowe priorytet 1 Rewaloryzacja zabytków nieruchomych i ruchomych, oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe. (miejscowość, data) (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi) Wniosek podpisują osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań finansowych, wymienione w pkt III 2a wniosku: Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu.