§ 9.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie noÊci pieni´˝ne dochodzone na wniosek paƒ- 14 dni od dnia og∏oszenia. stwa obcego, stanowiàcy za∏àcznik nr 9 do rozporzàdzenia, Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów zdnia 18 paêdziernika 2006 r. (poz. 1419) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Nr 192 — 9864 — Poz. 1419 strona 2 Informacje dotyczące należności Należność główna Odsetki Koszty Kary Rodzaj należności | nn | Ostatecznadałaegzekuc | lnnelnfotmacje | Inne organy, do których wystąpiono zwnioskiem | Informacje, o których udzielenie się występuje RE NOA (pieczęć urzędowa) Nr 192 — 9865 — Poz. 1419 Załącznik nr 2 WZOR (miejsce i data nadania wniosku) (nr akt sprawy wierzyciela/organu egzekucyjnego””) (oznaczenie wierzyciela/organu egzekucyjnego *') (adnotacje organu wnioskującego) (nr telefonu) (nr faksu) WNIOSEK DO MINISTRA FINANSÓW O WYSTĄPIENIE DO OBCEGO PAŃSTWA O POWIADOMIENIE LEENCZE BOO UCZE 1) WC, (imię, nazwisko i stanowisko służbowe) działając z upoważnienia ww. wierzyciela/organu egzekucyjnego, niniejszym wnoszę na podstawie art. 66d §2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.) o spowodowanie powiadomienia przez A o następujących (nazwa obcego państwa)... * pismach/orzeczeniach/innych dokumentach: …eeeeseea een ca Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek” b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a. 7. kk) c) Oznaczenie współzobowiązanego d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie » e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a — d » Informacje dotyczące należności Rodzaj i przedmiot orzeczenia/czynności * Inne informacje (pieczęć urzędowa) (podpis) Nr 192 — 9866 — Poz. 1419 strona 2 ZAŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, niniejszym zaświadczam: — że pismo/orzeczenie/dokument wskazujący dokonanie czynności” załączony do wniosku został doręczony adresatowi, o którym mowa we wniosku z dnia …-- aaaraaaaaae. Doręczenia dokonano w następujący sposób *”: — że pismo/orzeczenie/dokument wskazujący dokonanie czynności”) załączony do wniosku nie mógł być doręczony adresatowi, o którym mowa we wniosku z dnia …----eeeeeaea acz ea cna, z następujących przyczyn: RE TOO RR OE (pieczęć urzędowa) 5 Niepotrzebne skreślić. **) Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres znany lub domniemany oraz datę i miejsce urodzenia. Jeżeli podmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę oraz adres znany lub domniemany. *=8) Należy dokładnie określić, w jaki sposób dokonano doręczenia. Nr 192 — 9867 — Poz. 1419 Załącznik nr 3 WZOR (miejsce i data nadania wniosku) (nr akt sprawy wierzyciela) (oznaczenie wierzyciela) (adnotacje organu wnioskującego) (nr telefonu) (nr faksu) WNIOSEK DO MINISTRA FINANSÓW O WYSTĄPIENIE DO OBCEGO PAŃSTWA O DOCHODZENIE/ZABEZPIECZENIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH * Ja, niżej podpisany(-na)… aanaanacae, (imię, nazwisko i stanowisko służbowe) działając z upoważnienia ww. wierzyciela, niniejszym wnoszę na podstawie art. 66d § 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", o spowodowanie: — ściągnięcia należności objętych załączonym tytułem wykonawczym mr …-e.-eesesee asa aaa zacna AUC (warunki określone w art. 6ów § 1 ustawy zostały spełnione), — zabezpieczenia należności objętych załączonym tytułem wykonawczym/zarządzeniem zabezpiecze- NIA NE aaa anaa PAKI POR (oświadczenie, iż zostały spełnione warunki do dokonania zabezpieczenia, przekazuje się w załączeniu) | V-CE. (nazwa obcego państwa) Proszę o przekazanie całej wyegzekwowanej kwoty należności na rachunek bankowy: (podpis) (pieczęć urzędowa) Nr 192 — 9868 — Poz. 1419 strona 2 Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek” b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a”. Ą. **) c) Oznaczenie współzobowiązanego *) d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie * e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a — d w Inne informacje *) Niepotrzebne skreślić. **) Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres znany lub domniemany oraz datę i miejsce urodzenia. Jeżeli podmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę oraz adres znany lub domniemany. Rodzaj należności pieniężnej (wymienionej w art.2 § 1 pkt 8 lit. a-h Kwota i pkt 9 ustawy) należności i okres, za który jest głównej ©» 2) należna " D Jeżeli wniosek dotyczy kilku należności dochodzonych od tego samego zobowiązanego, należy je wykazać w odrębnych wierszach. % Kwota wyrażona w złotych. Kwota odsetek ! 9 Należy dodatkowo określić rodzaj należności. % Niepotrzebne skreślić. Informacje dotyczące należności pieniężnych Kwota innych należności (wymienionych Kwota kosztów w art.2 §1 pkt8lit. g) związanych v,y | z należnością wymienioną egzekucyjnych i kosztów upomnienia Kwota należności Termin, od którego| Data doręczenia można dochodzić/ tytułu zabezpieczyć wykonawczego/ zarządzenia zabezpieczającego 4) Termin, od którego można dochodzić/ zabezpieczyć należności” Oznaczanie Szczegółowe tytułu informacje wykonawczego/ | 0 załączonych zarządzenia dokumentach zabezpieczającego (data i nr)” Nr 192 9869 Nr 192 — 9870 — Poz. 1419 Załącznik nr 4 WZÓR - oznaczenie wierzyciela (pieczęć) ZAKTUALIZOWANY TYTUŁ WYKONAWCZY A wieewj i” Numer tytułu wykonawczego: … een IDTCZ WO O ZA A Z ZOBOWIĄZANY: Leao AdrESE a WIEKZYCIE: aaa AdrEOSE Lee Podstawa prawna: |... aaaaaaazanannazaaniania KWOTA DO ZAPŁATY Lp. Roza ności należności naka za zwiokę wysokość głównej sd dnia "do dna kwota należności 1 2 3 4 5 6 7 RAZEM kwota do zapłaty Warunki egzekucji są spełnione. (miejscowość i data) (pieczęć urzędowa) (podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) Nr 192 — 9871 — Poz. 1419 Załącznik nr 5 (nr telefonu) (nr faksu) (nr akt sprawy organu wnioskującego) (adnotacje obcego państwa) (oznaczenie obcego państwa, do którego jest kierowany wniosek) WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI IENENCZEJ OO OCZINYG I) NOO, (imię, nazwisko i stanowisko służbowe) działając z upoważnienia ww. organu wnioskującego, niniejszym wnoszę na podstawie art. 66ód §1 pkt I ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.) o udzielenie następujących informacji: Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek” b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a V.,. *) c) Oznaczenie współzobowiązanego d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie 5 e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a — d » 5 Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres znany lub domniemany oraz datę i miejsce urodzenia. Jeżeli podmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę oraz adres znany lub domniemany. Nr 192 — 9872 — Poz. 1419 strona 2 Informacje dotyczące należności Należność główna Odsetki Koszty Kary Inne organy, do których wystąpiono z wnioskiem Informacje, o których udzielenie się występuje (podpis) (pieczęć urzędowa) Nr 192 — 9873 — Poz. 1419 Załącznik nr 6 WZOR (miejsce i data nadania wniosku) (oznaczenie organu wnioskującego) (nr telefonu) (nr faksu) (nr akt sprawy organu wnioskującego) EEEE (adnotacje obcego państwa) (oznaczenie obcego państwa, do którego jest kierowany wniosek) WNIOSEK O POWIADOMIENIE Ja, niżej podpisany(-na) …-..sseeeaae away a aaa a aaa a aaa za czaaaca (imię, nazwisko i stanowisko służbowe) działając z upoważnienia ww. organu wnioskującego, niniejszym wnoszę na podstawie art. 66d § 1 pkt 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.) o powiadomienie o następujących pismach/ orzeczeniach/innych dokumentach ©, Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek” b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a*” *) c) Oznaczenie współzobowiązanego d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie *” e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a— d Informacje dotyczące należności Rodzaj i przedmiot orzeczenia/czynności” Inne informacje $£££ŻŹŻŹŹZZŹDZDQ śż (pieczęć urzędowa) (podpis) Nr 192 — 9874 — Poz. 1419 strona 2 ZAŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, niniejszym zaświadczam: — że pismo/orzeczenie/dokument wskazujący dokonanie czynności” załączony do wniosku został doręczony adresatowi, o którym mowa we wniosku Z dnia …2.-eeeeeee awae nieee. Doręczenia dokonano w następujący sposób **: — że pismo/orzeczenie/dokument wskazujący dokonanie czynności 5 załączony do wniosku nie mógł być doręczony adresatowi, o którym mowa we wniosku z dnia …sesuaaa saa azaazaacaacaacaa, z następujących przyczyn: (podpis) (pieczęć urzędowa) *) Niepotrzebne skreślić. **) Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres znany lub domniemany oraz datę i miejsce urodzenia. Jeżeli podmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę oraz adres znany lub domniemany. s) Należy dokładnie określić, w jaki sposób dokonano doręczenia. Nr 192 — 9875 — Załącznik nr 7 WZÓR (miejsce i data nadania wniosku) (oznaczenie organu wnioskującego) (nr telefonu) (nr faksu) (nr akt sprawy organu wnioskującego)...0200000000000000000000000000000000000000000000000 0000000000 000000000000 (adnotacje obcego państwa) (oznaczenie obcego państwa, do którego jest kierowany wniosek) WNIOSEK O DOCHODZENIE/ZABEZPIECZENIE NALEŻNOŚCI * Ja, niżej podpisany(-na) …-eeees aiiaee (imię, nazwisko i stanowisko służbowe) działając z upoważnienia ww. organu wnioskującego, niniejszym wnoszę na podstawie art. 66d § 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą": — 0 ściągnięcie należności objętych załączonym tytułem wykonawczym nr „Aa IC AE; warunki określone w art. óów $ l ustawy zostały spełnione, + + d LS.... >k — o zabezpieczenie należności objętych załączonym tytułem wykonawczym/zarządzeniem zabezpieczenia | O ORRRRORRNNE ZANIA Looe Oświadczenie, iż zostały spełnione warunki do dokonania zabezpieczenia, przekazuje się w załączeniu. Proszę o przekazanie całej wyegzekwowanej kwoty należności na rachunek bankowy: (nr referencyjny płatności) Płatność w ratach jest: akceptowana bez dalszych konsultacji/akceptowana jedynie po konsultacji/nie jest akceptowana”. (podpis) (pieczęć urzędowa) Nr 192 — 9876 — Poz. 1419 strona 2 Informacje o podmiotach, których dotyczy wniosek a) Oznaczenie podmiotu, którego dotyczy wniosek” b) Oznaczenie zobowiązanego, jeżeli nie jest nim podmiot wskazany w poz. a”. z. **) c) Oznaczenie współzobowiązanego d) Oznaczenie osoby trzeciej, w której posiadaniu jest mienie » e) Inne informacje dotyczące podmiotów wskazanych w poz. a — d w Inne informacje *) Niepotrzebne skreślić. **) Jeżeli podmiotem jest osoba fizyczna, podaje się jej imię i nazwisko, adres znany lub domniemany oraz datę i miejsce urodzenia. Jeżeli podmiotem nie jest osoba fizyczna, podaje się status prawny tego podmiotu, nazwę oraz adres znany lub domniemany. Rodzaj należności pieniężnej wymienionej w art. 2§ 1 pkt8 lit. a—h i pkt 9 ustawy Kwota należności głównej: Łączna kwota należności strona 3 Informacje dotyczące należności pieniężnych (zastosowany kurs wymiany: …eeeeeseess czaaccacccacccc) Kwota innych należności (wymienionych wart. 2§1 pkt 8 lit. g) związanych z należnością wymienioną Kwota odsetek": Kwota kosztów Kwota należności egzekucyjnych i kosztów upomnienia ' Data doręczenia Termin, od którego tytułu można dochodzić/ wykonawczego/ zabezpieczyć zarządzenia należności * zabezpieczającego *) V Jeżeli wniosek dotyczy kilku należności dochodzonych od tego samego zobowiązanego, należy podać kwoty poszczególnych należności. % Kwota wyrażona w walucie państwa obcego, do którego występuje się z wnioskiem, oraz w złotych. »% Niepotrzebne skreślić. Oznaczenie; Termin, do którego Szczegółowe można dochodzić/ zabezpieczyć wykonawczego/ zarządzenia zabezpieczającego”) Nr 192 o załączonych dokumentach 9877 Nr 192 — 9878 — Poz. 1419; Załącznik nr 8 WZÓR WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wierzyciela 2. Nr teczki 3. Nr dokumentu 4. Status TYT-12 TYTUŁ WYKONAWCZY JEDNOPOZYCYJNY STOSOWANY W EGZEKUCJI NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH OBJĘTYCH WNIOSKIEM OBCEGO PANSTWA 5. Numer tytułu wykonawczego 6. Data (dzień - miesiąc - rok) oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 7. Organ egzekucyjny, do którego kierowany jest niniejszy tytuł wykonawczy 8. Liczba wypełnionych kartek 5/6 9. Rodzaj zobowiązanego (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. małżeństwo ? [2 inna osoba fizyczna 3. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 04 inny podmiot niebędący osobą fizyczną 10. Nazwa pełna 3) / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 4) (jeżeli w poz. 9 zaznaczono kwadrat nr 1, wpisuje się dane dowolnie wybranego współmałżonka) 11. Nazwa skrócona 3) / Imię ojca, imię matki 4) 12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 4) 13. Numer Identyfikacji Podatkowej 14. REGON 3) / PESEL 4) 15. Telefon 16. Przedsiębiorstwo, zajęcie, zawód lub pracodawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) 17. Zobowiązany wskazany w poz. 10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): 0. podmiotem, u którego powstało zobowiązanie M 7) następcą prawnym Gs. osobą trzecią 18. Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu, u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się, jeżeli w poz. 17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat 22. Gmina 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta 29. Podstawa prawna należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): A. DANE IDENTYFIKACYJNE | ADRES ZOBOWIĄZANEGO 1) 0. orzeczenie z dnia …1111111-1122, nr 02 deklaracja/zgłoszenie 3. z mocy prawa 30. Rodzaj należności 31. Rok/okres 32. Kwota należności głównej 33. Odsetki (zaznaczyć właściwy kwadrat): [| 1. odsetek nie pobiera się 02 pobiera się odsetki za zwłokę s. pobiera się połowę odsetek za zwłokę 04 pobiera się odsetki ustawowe 34. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 35. Stawka odsetek 5) 36. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu Wykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązanie pieniężne jest wymagalne i podlega egzekucji w trybie administracyjnym na podstawie art. 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", lub: 37. Inna podstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny) B. DANE DOTYCZĄCE NALEŻNOŚCI I ODSETEK 1) W poz. 19-28 wpisuje się adres zamieszkania, jeżeli zobowiązanym jest osoba fizyczna, lub adres siedziby, jeżeli zobowiązanym jest inny podmiot. 2) W poz. 9 zakreśla się kwadrat nr 1, jeżeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie małżonków. 3) Dotyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną. 4) Dotyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną. 5) Wpisuje się stawkę odsetek, według której nalicza się dalsze odsetki. uwaga! Poz.1, 5-8 oraz część A-F i N wypełnia wierzyciel, część H-M wypełnia organ egzekucyjny. Tytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art. 27 ustawy. W pozostałym zakresie wierzyciel podaje dane będące w jego posiadaniu. Kwoty podaje się w złotych i groszach. TYT-1Z» 166 k Ustaw Nr 192 Poz. 1419 Dzienni D. WNIOSEK WIERZYCIELA 38. Nazwa banku (oddziału) wykonawczym. 1. nie I 7) tak, w formie w części C (zaznaczyć właściwy kwadrat): Ciak służbowego 45. Nazwa banku (oddziału) Na podstawie art. 26 § 1 ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji należności wymienionej w niniejszym tytule 41. Należność została zabezpieczona (zaznaczyć właściwy kwadrat): (wpisać rodzaj hipoteki lub zastawu oraz termin powstania zabezpieczenia) 42. Wnoszę o przekazanie egzekwowanej należności za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego 43. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska 39. Pełny numer rachunku 40. Pieczęć urzędowa 02. nie 44. Data (dzień - miesiąc - rok) 46. Pełny numer rachunku F. MIEJSCE G. KLAUZULA O SKIEROWANIU TYTUŁU |* MAJĄTKU ZOBO- POŁOŻENIA WIĄZANEGO 57. Pieczęć nagłówkowa 58. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego WYKONAWCZEGO DO EGZEKUCJI 59. Data (dzień - miesiąc - rok) 47. Kraj 48. Województwo 49. Powiat 54. Miejscowość 55. Kod pocztowy 56. Poczta Niniejszy tytuł wykonawczy, wystawiony na wniosek obcego państwa na podstawie zagranicznego tytułu wykonawczego, zostaje skierowany do przymusowego Ściągnięcia wymienionych w nim należności wraz z kosztami egzekucyjnymi poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy, z wynagrodzenia za pracę, ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz z ubezpieczenia społecznego, z rachunków bankowych, z innych wierzytelności pieniężnych, z praw z instrumentów finansowych w rozumieniu przepisów o obrocie instrumentami finansowymi, zapisanych na rachunku papierów wartościowych lub innym rachunku, oraz z wierzytelności z rachunku pieniężnego służącego do obsługi takich rachunków, z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych, z weksla, z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej, z udziału w spółce z ograniczoną odpowiedzialnością, z pozostałych praw majątkowych, z ruchomości oraz z nieruchomości. Zgodnie z art. 66zf § 1 ustawy zobowiązanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń dotyczących należności pieniężnych objętych niniejszym tytułem wykonawczym lub dotyczących zagranicznego tytułu wykonawczego, na podstawie którego wystawiono niniejszy tytuł wykonawczy, wyłącznie do właściwych władz obcego państwa, zgodnie z prawem tego państwa. Jednocześnie informuje się, że zgodnie z art. 36 § 3 ustawy zobowiązany, przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne, jest obowiązany do powiadomienia w ciągu 7 dni organu egzekucyjnego o każdej zmianie miejsca swojego pobytu trwającej dłużej niż jeden miesiąc. W razie zaniedbania tego powiadomienia na zobowiązanego może być nałożona kara pieniężna (art. 168d § 3 ustawy). %£ >| Odpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go do egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie Eu zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. CRA 60. Data (dzień - miesiąc - rok) 61. Czytelny podpis otrzymującego 62. Doręczył 00 E 1 1 j-1 1 1-1 I l l j Stwierdzam na postawie zawiadomienia wierzyciela, Stwierdzam, że wykazane w tytule zobowiązanie Z: że postępowanie egzekucyjne Ż le zobowi. ie pienięż ło. fate, i zostało umorzone z mocy prawa lu w że wykazane w tytule zobowiązanie pieniężne wygas pieniężne wygasło wskutek wyegzekwowania. postanowieniem organu egzekucyjnego. z _| Koszty egzekucyjne uiszczono, umorzono, obciążają | 63. Data zakończenia egzekucji (dzień - miesiąc - rok) 64. Data (dzień - miesiąc - rok) zg 8 wierzyciela lub organ egzekucyjny (niepotrzebne skreślić). o3 L L J-L L 1-L I I L J L r 1-1 L J-1 n L L I 5 m 65. Nr zawiadomienia 66. Podpis księgowego 67. Numer postanowienia ZEN 4 [oj [rr 68. Data zawiadomienia (dzień - miesiąc - rok) 69. Podpis komornika skarbowego Nr 192 — 9880 — Poz. 1419 J. ZMIANY W STANIE WYMAGALNOŚCI NALEŻNOŚCI K. PRZYDZIAŁ TYTUŁU WYKONAWCZEGO Należności objęte niniejszym tytułem Data wykonawczym przydzielenia Symbol n Na dzień Rodzaj Kwota Podpis osoby z tytułu Poborcy | Wykonane (dzień - miesiąc - rok) zmiany 5) zł, gr | upoważnionej (dzień - miesiąc - rok) czynności 72 73 74. 75. 77. 78. —— M > 79. 80. 81. > 86. 87. 88. LL LL LL LL], 93. LL LL L LLL] 100. 101. 102. 105. L—L—I LL LLL I 107. 108. 109. 112. LL LL LLL I 114. 115. 116. 117. 119. LL LL LLL, 121. 122. 123. 126. 127. LL LL LLL, 128. 129. 130. 133. LL LL LLL] U 135. 136. 137. 140. LL LL L LLL] U 142. 143. 144. 147. L—L—| LL L LLL] U 149. 150. 151. 154. L—L—I LL l L. ZESTAWIENIE KOSZTÓW EGZEKUCYJNYCH Data Treść Obciążenie Uznanie 7) Podbi (dzień - miesiąc - rok) SE % gr zt gr odpis Koszty egzekucyjne wymienione w pozycji o numerze wskazanym obok przeniesiono do listy kosztów egzekucyjnych obciążających wierzyciela 218. Podpis 6) Wpisać odpowiednio "umorzenie", "zawieszenie”, "wpłata u wierzyciela” itp. W przypadku zaliczki na podatek należy dodatkowo określić, czy zmiana dotyczy należności głównej, czy kwoty, od której nalicza się odsetki za zwłokę. 7) Uiszczenie, umorzenie itp. TYT-1Z 3: Nr 192 — 9881 — Poz. 1419 Ł. KWOTY POBRANE NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO TYTUŁU WYKONAWCZEGO | PODPIS | Data.. Żność głó i SEE Pokwitowanie egzekucyjne (dzień - miesiąc - rok) 308. 316. 324. 332. 340. 348. 356. 364. 372. 380. 388. 396. 404. M. UWAGI KONTROLI KASOWEJ 419. Uwagi TYT-1Z, Nr 192 — 9882 — Poz. 1419 420. Numer tytułu wykonawczego 421. Data (dzień - miesiąc - rok) N. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA 3)/ WSPÓLNIKA SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ” 422. Numer Identyfikacji Podatkowej 423. Nazwisko i imię 425. Województwo 426. Powiat 428. Ulica 429. Nr domu 430. Nr lokalu. Miejscowość 432. Kod pocztowy 433. Poczta. Numer Identyfikacji Podatkowej 435. Nazwisko i imię 437. Województwo 438. Powiat. Gmina 440. Ulica 441. Nr domu 442. Nr lokalu. Miejscowość 444. Kod pocztowy 445. Poczta. Numer Identyfikacji Podatkowej 447. Nazwisko i imię 449. Województwo 450. Powiat. Gmina 452. Ulica 453. Nr domu 454. Nr lokalu. Miejscowość 456. Kod pocztowy 457. Poczta. Numer Identyfikacji Podatkowej 459. Nazwisko i imię 461. Województwo 462. Powiat. Gmina 464. Ulica 465. Nr domu 466. Nr lokalu. Miejscowość 468. Kod pocztowy 469. Poczta. Numer Identyfikacji Podatkowej 471. Nazwisko i imię 473. Województwo 474. Powiat 476. Ulica 477. Nr domu 478. Nr lokalu. Miejscowość 480. Kod pocztowy 481. Poczta „Numer Identyfikacji Podatkowej 483. Nazwisko i imię 485. Województwo 486. Powiat 488. Ulica 489. Nr domu 490. Nr lokalu. Miejscowość 492. Kod pocztowy 493. Poczta „Numer Identyfikacji Podatkowej 495. Nazwisko i imię 497. Województwo 498. Powiat 503. Miejscowość 504. Kod pocztowy 505. Poczta 8) Wpisuje się dane współmałżonka osoby wykazanej w poz. 10, jeżeli w poz. 9 zakreślono kwadrat nr 1. 9) Wpisuje się dane wspólników, jeżeli zobowiązanym wskazanym w poz. 10 jest spółka nieposiadająca osobowości prawnej, z tym że wpisanie tych danych nie oznacza możliwości prowadzenia egzekucji do majątku odrębnego wspólników. Uwaga! Do tytułu wykonawczego dołącza się kartki 5/6 wyłącznie wówczas, gdy zobowiązanym jest małżeństwo lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej. TYT-1Z» Nr 192 — 9883 — Poz. 1419 509. Województwo 510. Powiat 518. Numer Identyfikacji Podatkowej 519. Nazwisko i imię 530. Numer Identyfikacji Podatkowej 531. Nazwisko i imię 532. Kraj 533. Województwo 534. Powiat 535. Gmina 536. Ulica 537. Nr domu 538. Nr lokalu 539. Miejscowość 540. Kod pocztowy 541. Poczta 542. Numer Identyfikacji Podatkowej 543. Nazwisko i imię 544. Kraj 545. Województwo 546. Powiat 11 547. Gmina 548. Ulica 549. Nr domu 550. Nr lokalu 551. Miejscowość 552. Kod pocztowy 553. Poczta 554. Numer Identyfikacji Podatkowej 555. Nazwisko i imię 556. Kraj 557. Województwo 558. Powiat 12 559. Gmina 560. Ulica 561. Nr domu 562. Nr lokalu 563. Miejscowość 568. Kraj 569. Województwo 570. Powiat 571. Gmina 572. Ulica 574. Nr lokalu 578. Numer Identyfikacji Podatkowej 579. Nazwisko i imię 580. Kraj 581. Województwo 582. Powiat KSNENEEE 584. Ulica 585. Nrdomu | 586. Nr lokalu 587. Miejscowość 588. Kod pocztowy 589. Poczta 590. Numer Identyfikacji Podatkowej 591. Nazwisko i imię 592. Kraj 593. Województwo 594. Powiat 599. Miejscowość 600. Kod pocztowy 601. Poczta TYT-1Z1 Gr Nr 192 — 9884 — Poz. 1419 Załącznik nr 9 WZÓR WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wierzyciela 2. Nr teczki 3. Nr dokumentu 4. Status | TYT-2Z TYTUŁ WYKONAWCZY CZTEROPOZYCYJNY STOSOWANY W EGZEKUCJI NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH OBJĘTYCH WNIOSKIEM OBCEGO PAŃSTWA 5. Numer tytułu wykonawczego 6. Data (dzień - miesiąc - rok) | oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 7. Organ egzekucyjny, do którego kierowany jest niniejszy tytuł wykonawczy 8. Liczba wypełnionych kartek 5/6 9. Rodzaj zobowiązanego (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. małżeństwo 2) 2. inna osoba fizyczna [| 3. spółka nieposiadająca osobowości prawnej [AB 4. inny podmiot niebędący osobą fizyczną 10. Nazwa pełna 3) / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 4) (jeżeli w poz. 9 zaznaczono kwadrat nr 1, wpisuje się dane dowolnie wybranego współmałżonka) 11. Nazwa skrócona 3) / Imię ojca, imię matki 4) 12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 4) 13. Numer Identyfikacji Podatkowej 14. REGON 3) / PESEL 4) 15. Telefon 16. Przedsiębiorstwo, zajęcie, zawód lub pracodawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) 17. Zobowiązany wskazany w poz. 10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): 0:. podmiotem, u którego powstało zobowiązanie I 7) następcą prawnym 3. osobą trzecią 18. Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu, u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się, jeżeli w poz. 17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat 22. Gmina 23. Ulica pe | 25. Nr lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta 29. Podstawa prawna należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZOBOWIĄZANEGO 1) d 1. orzeczenie z dnia. JM 7) deklaracja/zgłoszenie Wz. z mocy prawa 30. Rodzaj należności 1 31. Rok/okres 32. Kwota należności głównej 33. Stawka odsetek 5) 34. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 35. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu Li 36. Rodzaj należności LL A O | 37.Rok/okres 38. Kwota należności głównej 39. Stawka odsetek 5) Ej o 40. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 41. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu a El E 42. Rodzaj należności [r] [0) Ń 43. Rok/okres 44. Kwota należności głównej 45. Stawka odsetek 5) 4 - 8 46. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 47. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu u z << Q 48. Rodzaj należności d|4 49. Rok/okres 50. Kwota należności głównej 51. Stawka odsetek 5) 52. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 53. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 54. Odsetki od wymienionych pod nr 1-4 należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 0: odsetek nie pobiera się [I 7) pobiera się odsetki za zwłokę s. pobiera się połowę odsetek za zwłokę [I pobiera się odsetki ustawowe TYT-2Z 16 Nr 192 — 9885 — Poz. 1419 Wykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązania pieniężne są wymagalne i podlegają egzekucji w trybie administracyjnym na podstawie art. 2 ustawy z dnia 1/ czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", lub: 55. Inna podstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny) 56. Nazwa banku (oddziału) 57. Pełny numer rachunku Na podstawie art. 26 § 1 ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji należności wymienionej 58. Pieczęć urzędowa w niniejszym tytule wykonawczym. 59. Wnoszę o przekazanie egzekwowanej należności za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego w części C (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. tak 2 nie 60. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska | 61. Data (dzień - miesiąc - rok) służbowego D. WNIOSEK WIERZYCIELA 62. Nazwa banku (oddziału) 63. Pełny numer rachunku E. RACHU- NEK BAN- KOWY ZO- BOWIĄZA- NEGO 64. Kraj 65. Województwo 66. Powiat 67. Gmina 68. Ulica 69. Nr domu 70. Nr lokalu POŁOŻENIA MAJĄTKU ZOBO- WIĄZANEGO 71. Miejscowość 72. Kod pocztowy [r] [o 2) 4 - = u 74. Pieczęć nagłówkowa Niniejszy tytuł wykonawczy, wystawiony na wniosek obcego państwa na podstawie zagranicznego tytułu wykonawczego, zostaje skierowany do przymusowego Ściągnięcia wymienionych w nim należności wraz z kosztami egzekucyjnymi poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy, z wynagrodzenia za pracę, ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz z ubezpieczenia społecznego, z rachunków bankowych, z innych wierzytelności pieniężnych, z praw z instrumentów finansowych w rozumieniu przepisów o obrocie instrumentami finansowymi, zapisanych na rachunku papierów wartościowych lub innym rachunku, oraz z wierzytelności z rachunku pieniężnego służącego do obsługi takich rachunków, z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych, z weksla, z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej, z udziału w spółce z ograniczoną odpowiedzialnością, 75. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska z pozostałych praw majątkowych, z ruchomości oraz z nieruchomości. i stanowiska służbowego Zgodnie z art. 66zf § 1 ustawy zobowiązanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń dotyczących należności pieniężnych objętych niniejszym tytułem wykonawczym lub dotyczących zagranicznego tytułu wykonawczego, na podstawie którego wystawiono niniejszy tytuł wykonawczy, wyłącznie do właściwych władz obcego państwa, zgodnie z prawem tego państwa. WYKONAWCZEGO DO EGZEKUCJI Jednocześnie informuje się, że zgodnie z art. 36 § 3 ustawy zobowiązany, przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne, jest obowiązany do powiadomienia w ciągu 7 dni organu egzekucyjnego o każdej 76. Data (dzień - miesiąc - rok) zmianie miejsca swojego pobytu trwającej dłużej niż jeden miesiąc. VV razie zaniedbania tego powiadomienia na zobowiązanego może być nałożona kara pieniężna (art. 168d § 3 ustawy). G. KLAUZULA O SKIEROWANIU TYTUŁU Odpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go do egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. H. POTWIER- DZENIE ODBIORU Stwierdzam na podstawie zawiadomienia wierzyciela, Stwierdzam, że wykazane w tytule zobowiązanie Stwierdzam, że postępowanie egzekucyjne ytu że azane w le zobowiązanie pieniężne Jasło. ienież fi zostało umorzone z mocy prawa lu wyki ą pieniężne wyg pieniężne wygasło wskutek wyegzekwowania. postanowieniem organu egzekucyjnego. Koszty egzekucyjne uiszczono, umorzono, obciążają | 80. Data zakończenia egzekucji (dzień - miesiąc - rok) 81. Data (dzień - miesiąc - rok) wierzyciela lub organ egzekucyjny (niepotrzebne skreślić). 84. Numer postanowienia 86. Podpis komornika skarbowego 1) W poz. 19-29 wpisuje się adres zamieszkania, jeżeli zobowiązanym jest osoba fizyczna, lub adres _ 4%) Dotyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną. |. ZAKOŃCZENIE EGZEKUCJI siedziby, jeżeli zobowiązanym jest inny podmiot. 5) Wpisuje się stawkę odsetek, według której nalicza się dalsze 2) W poz. 9 zakreśla się kwadrat nr 1, jeżeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie odsetki. małżonków. 6) Wypełnia się w przypadku ryczałtu lub zaliczki na podatek. 3) Dotyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną. uwaga! Tytuł wykonawczy stosuje się do należności, dla których dane podlegające wykazaniu w poz. 29, 30, 71, 76 i 79 są tożsame. Poz. 1, 5-8 oraz część A-F i N wypełnia wierzyciel, część H-M wypełnia organ egzekucyjny. Tytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art. 27 ustawy. W pozostałym zakresie wierzyciel podaje dane będące w jego posiadaniu. Kwoty podaje się w złotych i groszach. Nr 192 Należności objęte niniejszym tytułem wykonawczym Na dzień Rodzaj Kwota (dzień - miesiąc - rok) zmiany”) zł gr 110. 117. PELEEEEEN KEN LEM 167. 168. L. ZESTAWIENIE KOSZTÓW EGZEKUCYJNYCH Data (dzień - miesiąc - rok) Treść 174. — o) J. ZMIANY W STANIE WYMAGALNOŚCI NALEŻNOŚCI K. PRZYDZIAŁ TYTUŁU WYKONAWCZEGO Data. przydzielenia Symbol czynności tytułu (dzień - miesiąc - rok) 2 9 6 3 Podpis osoby upoważnionej | | | — co | | | 127. | | Uznanie 9) - zł, gr U 181. 182. | | | 137. 72. | | | Obciążenie zł, gr 5. U 222. 227. Koszty egzekucyjne wymienione w pozycji o numerze wskazanym obok przeniesiono do listy kosztów egzekucyjnych obciążających wierzyciela 234. Data (dzień - miesiąc - rok) 235. Podpis 232. U Wpisać odpowiednio "umorzenie", "zawieszenie”, "wpłata u wierzyciela” itp. WW przypadku zaliczki na podatek należy dodatkowo określić, czy zmiana dotyczy należności głównej, czy kwoty, od której nalicza się odsetki za zwłokę. Uiszczenie, umorzenie itp. TYT-2Z.» Nr 192 — 9887 — Poz. 1419 Ł. KWOTY POBRANE NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO TYTUŁU WYKONAWCZEGO POBRANO | PODPIS _ | Data Należność główna i Koszty Razem Pokwitowanie egzekucyjne Poborcy | Księgo- (dzień - miesiąc - rok) gp wego LALALALA 11 324. 325. LALALALA 1 1 332. 333. 341. 349. 357. 365. 373. 381. 389. 397. 405. 413. 421. M. UWAGI KONTROLI KASOWEJ 436. Uwagi | TYT-2Z0 | 4s | Nr 192 — 9888 — Poz. 1419 437. Numer tytułu wykonawczego 438. Data (dzień - miesiąc - rok) N. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA 9) / WSPÓLNIKA SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ "9 440. Nazwisko i imię ! 451. Numer Identyfikacji Podatkowej 452. Nazwisko i imię 453. Kraj 454. Województwo 455. Powiat 2 456. Gmina 457. Ulica 458. Nr domu 459. Nr lokalu 460. Miejscowość 461. Kod pocztowy 462. Poczta 463. Numer Identyfikacji Podatkowej 464. Nazwisko i imię 465. Kraj 466. Województwo 467. Powiat 3 468. Gmina 469. Ulica 470. Nr domu 471. Nr lokalu 472. Miejscowość 473. Kod pocztowy 474. Poczta 475. Numer Identyfikacji Podatkowej 476. Nazwisko i imię 477. Kraj 478. Województwo 479. Powiat 4 480. Gmina 481. Ulica 482. Nr domu 483. Nr lokalu 484. Miejscowość 485. Kod pocztowy 486. Poczta 487. Numer Identyfikacji Podatkowej 488. Nazwisko i imię „KOIONNNN WJONNNNENNNNNN GI (CEENNGSCNNNNNNE GZM 7 EHO GHONNNNNNNNNNN o I (KEENNZSSNNNNNNE CZNIE JKCNNNNM JONNNNENNNNNN GG GA KONNNNNNNCE GCN 9) Wpisuje się dane współmałżonka osoby wykazanej w poz. 10, jeżeli w poz. 9 zakreślono kwadrat nr 1. 10) Wpisuje się dane wspólników, jeżeli zobowiązanym wskazanym w poz. 10 jest spółka nieposiadająca osobowości prawnej, z tym że wpisanie tych danych nie oznacza możliwości prowadzenia egzekucji do majątku odrębnego wspólników. Uwaga! Do tytułu wykonawczego dołącza się kartki 5/6 wyłącznie wówczas, gdy zobowiązanym jest małżeństwo lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej. TYT-2Z » Nr 192 523. Numer Identyfikacji Podatkowej 524. Nazwisko i imię ANIE U Województwo 527. Powiat KAM Gmina 529. Ulica MaN 531. Nr lokalu 532. Miejscowość 533. Kod pocztowy 534. Poczta 535. Numer Identyfikacji Podatkowej 536. Nazwisko i imię 537. Kraj 538. Województwo 539. Powiat 540. Gmina 541. Ulica 542. Nr domu GG 544. Miejscowość 545. Kod pocztowy 546. Poczta 547. Numer Identyfikacji Podatkowej 548. Nazwisko i imię 549. Kraj 550. Województwo 551. Powiat 552. Gmina 556. Miejscowość 553. Ulica 554. Nr domu 555. Nr lokalu 557. Kod pocztowy 558. Poczta 560. Nazwisko i imię 563. Powiat 566. Nr domu 567. Nr lokalu 569. Kod pocztowy 570. Poczta 575. Powiat 583. Numer Identyfikacji Podatkowej 578. Nr domu 579. Nr lokalu 584. Nazwisko i imię 597. KINEM 598. Województwo 599. Powiat KANE Gmina 601. Ulica 602. Nr domu 603. Nr lokalu 604. Miejscowość 605. Kod pocztowy 606. Poczta 609. KINEM | 607. Numer Identyfikacji Podatkowej |608.Nazwiskolmę | Identyfikacji Podatkowej 608. Nazwisko i imi 610. Województwo 611. Powiat | Gmina 613. Ulica 614. Nr domu 616. Miejscowość 617. Kod pocztowy 618. Poczta | 559. Numer Identyfikacji Podatkowej 561. Kraj 562. Województwo 564. Gmina 565. Ulica 568. Miejscowość 571. Numer Identyfikacji Podatkowej 572. Nazwisko i imię 573. Kraj 574. Województwo 576. Gmina 577. Ulica Nr 192 — 9890 — Poz. 1419 Załącznik nr 10 WZÓR WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wierzyciela 2. Nr teczki 3. Nr dokumentu 4. Status TYT-1AZ TYTUŁ WYKONAWCZY JEDNOPOZYCYJNY STOSOWANY W EGZEKUCJI NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH OBJĘTYCH WNIOSKIEM OBCEGO PANSTWA 5. Numer tytułu wykonawczego 6. Data (dzień - miesiąc - rok) | oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 7. Organ egzekucyjny, do którego kierowany jest niniejszy tytuł wykonawczy 8. Liczba wypełnionych kartek 5/6 9. Rodzaj zobowiązanego Gz właściwy kwadrat): 1. małżeństwo 2) 2. inna osoba fizyczna d 3. spółka nieposiadająca osobowości prawnej d 4. inny podmiot niebędący osobą fizyczną 10. Nazwa pełna 3) / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 4) (jeżeli w poz. 9 zaznaczono kwadrat nr 1, wpisuje się dane dowolnie wybranego współmałżonka) 11. Nazwa skrócona 3) / Imię ojca, imię matki 4) 12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 4) 14. REGON 3) / PESEL 4) 15. Telefon 16. Przedsiębiorstwo, zajęcie, zawód lub pracodawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) 13. Numer Identyfikacji Podatkowej 17. Zobowiązany wskazany w poz. 10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): 0:. podmiotem, u którego powstało zobowiązanie M 7) następcą prawnym JB C3 osobą trzecią 18. Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu, u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się, jeżeli w poz. 17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat 22. Gmina 23. Ulica pe | 25. Nr lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta 29. Podstawa prawna należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): A. DANE IDENTYFIKACYJNE | ADRES ZOBOWIĄZANEGO 1) QW: orzeczenieiz dnia! manczrsacww zw HP ARIANE HAZE TATA HE gy Peat RATY TERESA TTE EATYIATESAPATEATSTERY IOŃ JB 7) deklaracja/zgłoszenie 3. z mocy prawa 30. Rodzaj należności 31. Rok/okres 32. Kwota należności głównej 33. Odsetki (zaznaczyć właściwy kwadrat): B. DANE DOTYCZĄCE NALEŻNOŚCI I ODSETEK 0:. odsetek nie pobiera się 02 pobiera się odsetki za zwłokę 03. pobiera się połowę odsetek za zwłokę M 7 pobiera się odsetki ustawowe 34. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 35. Stawka odsetek 5) 36. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu Wykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązanie pieniężne jest wymagalne i podlega egzekucji w trybie administracyjnym na podstawie art. 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", lub: 37. Inna podstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny) 1) W poz. 19-28 wpisuje się adres zamieszkania, jeżeli zobowiązanym jest osoba fizyczna, lub adres siedziby, jeżeli zobowiązanym jest inny podmiot. 2) W poz. 9 zakreśla się kwadrat nr 1, jeżeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie małżonków. 3) Dotyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną. 4) Dotyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną. 5) Wpisuje się stawkę odsetek, według której nalicza się dalsze odsetki. uwaga! Poz. 1, 5-8 oraz część A-F i N wypełnia wierzyciel, część H-M wypełnia organ egzekucyjny. Tytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art. 27 ustawy. W pozostałym zakresie wierzyciel podaje dane będące w jego posiadaniu. Kwoty podaje się w złotych i groszach. Nr 192 —- 9891 — Poz. 1419 38. Nazwa banku (oddziału) 39. Pełny numer rachunku C. RACHU- NEK BAN- KOWY WIERZY- CIELA Na podstawie art. 26 § 1 ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji należności wymienionej 40. Pieczęć urzędowa w niniejszym tytule wykonawczym. 41. Należność została zabezpieczona (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. nie Q 2. tak, w formie (wpisać rodzaj hipoteki lub zastawu oraz termin powstania zabezpieczenia) 42. Wnoszę o przekazanie egzekwowanej należności za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego w części C (zaznaczyć właściwy kwadrat): 01. tak ©2 nie 43. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska | 44. Data (dzień - miesiąc - rok) służbowego D. WNIOSEK WIERZYCIELA 45. Nazwa banku (oddziału) 46. Pełny numer rachunku E. RACHU- NEK BAN-. Kraj 48. Województwo 49. Powiat 50. Gmina 51. Ulica 52. Nr domu 53. Nr lokalu 54. Miejscowość 55. Kod pocztowy 56. Poczta 57. Pieczęć nagłówkowa MAJĄTKU ZOBO- POŁOŻENIA WIĄZANEGO Lu [o (2) 4 - = LL Niniejszy tytuł wykonawczy, wystawiony na wniosek obcego państwa na podstawie zagranicznego tytułu wykonawczego, zostaje skierowany do przymusowego Ściągnięcia wymienionych w nim należności wraz z kosztami egzekucyjnymi poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy, z wynagrodzenia za pracę, ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz z ubezpieczenia społecznego, z rachunków bankowych, z innych wierzytelności pieniężnych, z praw z instrumentów finansowych w rozumieniu przepisów o obrocie instrumentami finansowymi, zapisanych na rachunku papierów wartościowych lub innym rachunku, oraz z wierzytelności z rachunku pieniężnego służącego do obsługi takich rachunków, z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych, z weksla, z autorskich praw majątkowych i praw 58. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej, p udziału w spółce z ograniczoną odpowiedzialnością, i stanowiska służbowego z pozostałych praw majątkowych, z ruchomości oraz z nieruchomości. Zgodnie z art. 66zf §1 ustawy zobowiązanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń dotyczących należności pieniężnych objętych niniejszym tytułem wykonawczym lub dotyczących zagranicznego tytułu wykonawczego, na podstawie którego wystawiono niniejszy tytuł wykonawczy, wyłącznie do właściwych władz obcego państwa, zgodnie z prawem tego państwa. Jednocześnie informuje się, że zgodnie z art. 36 § 3 ustawy zobowiązany, przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne, jest obowiązany do powiadomienia w ciągu 7 dni organu egzekucyjnego o każdej 59. Data (dzień - miesiąc - rok) zmianie miejsca swojego pobytu trwającej dłużej niż jeden miesiąc. W razie zaniedbania tego powiadomienia na zobowiązanego może być nałożona kara pieniężna (art. 168d § 3 ustawy). G. KLAUZULA O SKIEROWANIU TYTUŁU WYKONAWCZEGO DO EGZEKUCJI Odpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go do egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. H. POTWIER: DZENIE ODBIORU Stwierdzam na podstawie zawiadomienia wierzyciela, Stwierdzam, że wykazane w tytule zobowiązanie Stwierdzam, że postępowanie egzekucyjne ytu że azane w tytule zobowiązanie pieniężne Jasło. ienięż | zostało umorzone z mocy prawa lu wyk lą pieniężne wyg pieniężne wygasło wskutek wyegzekwowania. postanowieniem organu egzekucyjnego. Koszty egzekucyjne uiszczono, umorzono, obciążają | 63. Data zakończenia egzekucji (dzień - miesiąc - rok) 64. Data (dzień - miesiąc - rok) wierzyciela lub organ egzekucyjny (niepotrzebne skreślić). L 67. Numer postanowienia 69. Podpis komornika skarbowego |. ZAKOŃCZENIE EGZEKUCJI Nr 192 70. Numer tytułu wykonawczego 71. Data (dzień - miesiąc - rok) J. ZMIANY W STANIE WYMAGALNOŚCI NALEŻNOŚCI Należności objęte niniejszym tytułem wykonawczym K. PRZYDZIAŁ TYTUŁU WYKONAWCZEGO Data. przydzielenia Symbol Na dzień Rodzaj Kwota Podpis osoby tytułu Poborcy | Wykonane (dzień - miesiąc - rok) zmiany 5) zł, gr | upoważnionej (dzień - miesiąc - rok) czynności 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. LL LL LL LL], LL LL LLLL]I 79. 80. 81. 83. 85. LL LL LL LL], LL LL LLLL—]I 86. 87. 88. 90. 92. LL LL LL LL], LL LL LLLL]I 93. 97. 99. LL LL L LLL] LL LL LLLL]I 100. 101. 102. 104. 106. LL LL LLL], LL LL LLL 107. 108. 109. 111. 113. LI LL LLL, LL LL LLL 114. 115. 116. 117. 118. 120. LL LL LLL U LL LL LLL 121. 122. 123. 125. 127. LL LL LLL] U LL LL LLL 128. 129. 130. 132. 134. LL LL LLL, LL LL LLL 135. 136. 137. 139. 141. LL LL L LLL] D LL LL LU LLL] 142. 143. 144. 146. 147. 148. L—L—I LL LLL1] H LL LL L LLL] 149. 150. 151. 153. 155. L—L—I LL] H | O A | A A A A A AM | L. ZESTAWIENIE KOSZTÓW EGZEKUCYJNYCH Data Treść Obciążenie Uznanie”) Podbi (dzień - miesiąc - rok) JEŻE zł, gr zł, GF OC|ME 162. 163. 164. 165. 169. 170. 174. 175. 179. 180. 184. 185. 190. 195. 200. 205. 210. 215. Koszty egzekucyjne wymienione w pozycji o numerze wskazanym obok przeniesiono do listy kosztów egzekucyjnych obciążających wierzyciela 217. Data (dzień - miesiąc - rok) 216. Numer pozycji 218. Podpis » ». 6) Wpisać odpowiednio "umorzenie", głównej, czy kwoty, od której nalicza się odsetki za zwłokę. 7) Uiszczenie, umorzenie itp. zawieszenie”, "wpłata u wierzyciela” itp. W przypadku zaliczki na podatek należy dodatkowo określić, czy zmiana dotyczy należności TYT-1AZ« Nr 192 — 9893 — Poz. 1419 Ł. KWOTY POBRANE NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO TYTUŁU WYKONAWCZEGO | PODPIS | Data 5. żność głó i Koszty Pokwitowanie egzekucyjne (dzień - miesiąc - rok) M. UWAGI KONTROLI KASOWEJ 323. Uwagi 324. Dwuwymiarowy kod kreskowy Nr 192 325. Numer tytułu wykonawczego 326. Data (dzień - miesiąc - rok) N. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA 3)/ WSPÓLNIKA SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ * KKNNNGSGCENNNNNNKE NEM KAHKNNNNEWNNNNNENNNNA A 341. Kraj 342. Województwo 343. Powiat 344. Gmina 345. Ulica 346. Nr domu 347. Nr lokalu 348. Miejscowość 349. Kod pocztowy 350. Poczta 352. Nazwisko i imię 355. Powiat 358. Nr domu 359. Nr lokalu 361. Kod pocztowy 362. Poczta 367. Powiat 370. Nr domu 371. Nr lokalu 373. Kod pocztowy 374. Poczta 375. Numer Identyfikacji Podatkowej HNNNNEENNNNK w wa KUNKNNM GEO NNNNENNNE A KINNNSSNNNNNNNM GONE 377. Kraj 380. Gmina 384. Miejscowość 387. Numer Identyfikacji Podatkowej 351. Numer Identyfikacji Podatkowej 353. Kraj 354. Województwo 3 356. Gmina 357. Ulica 360. Miejscowość 363. Numer Identyfikacji Podatkowej 364. Nazwisko i imię 365. Kraj 366. Województwo 4 368. Gmina 369. Ulica 372. Miejscowość 408. Miejscowość 409. Kod pocztowy 410. Poczta 8) Wpisuje się dane współmałżonka osoby wykazanej w poz. 10, jeżeli w poz. 9 zakreślono kwadrat nr 1. 9) Wpisuje się dane wspólników, jeżeli zobowiązanym wskazanym w poz. 10 jest spółka nieposiadająca osobowości prawnej, z tym że wpisanie tych danych nie oznacza możliwości prowadzenia egzekucji do majątku odrębnego wspólników. Uwaga! Do tytułu wykonawczego dołącza się kartki 5/6 wyłącznie wówczas, gdy zobowiązanym jest małżeństwo lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej. TYT-1AZ« Dziennik Ustaw Nr 192 —- 9895 — Poz. 1419 423. Numer Identyfikacji Podatkowej 424. Nazwisko i imię 435. Numer I Podatkowej 436. Nazwisko i imię 437. Kraj 438. Województwo 439. Powiat 440. Gmina 441. Ulica 442. Nr domu 443. Nr lokalu 444. Miejscowość 445. Kod pocztowy 446. Poczta 447. Numer Identyfikacji Podatkowej 448. Nazwisko i imię 449. Kraj 450. Województwo 451. Powiat 452. Gmina 453. Ulica 454. Nr domu 455. Nr lokalu 456. Miejscowość 457. Kod pocztowy 458. Poczta 459. Numer Identyfikacji Podatkowej 460. Nazwisko i imię 461. Kraj 462. Województwo 463. Powiat 464. Gmina 465. Ulica 466. Nr domu 467. Nr lokalu TYT-1AZn Gi Nr 192 Załącznik nr 11 WZÓR WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wierzyciela 2. Nr teczki 3. Nr dokumentu [| TYT-2AZ TYTUŁ WYKONAWCZY CZTEROPOZYCYJNY STOSOWANY W EGZEKUCJI NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH OBJĘTYCH WNIOSKIEM OBCEGO PANSTWA 5. Numer tytułu wykonawczego 6. Data (dzień - miesiąc - rok) 7. Organ egzekucyjny, do którego kierowany jest niniejszy tytuł wykonawczy oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 8. Liczba wypełnionych kartek 5/6 9. Rodzaj zobowiązanego (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. małżeństwo 2) 2. inna osoba fizyczna 3. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 0 4. inny podmiot niebędący osobą fizyczn 10. Nazwa pełna 3) / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 4) (jeżeli w poz. 9 zaznaczono kwadrat nr 1, wpisuje się dane dowolnie wybranego współmałżonka) [e) [oj rj z Ń 11. Nazwa skrócona 3) / Imię ojca, imię matki 4) 12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 4) = [o] J-L 1 jl 1 8 13. Numer Identyfikacji Podatkowej 14. REGON 3) / PESEL 4) 15. Telefon Ń u 5 16. Przedsiębiorstwo, zajęcie, zawód lub pracodawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) < u 17. Zobowiązany wskazany w poz. 10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): > [© 0. podmiotem, u którego powstało zobowiązanie [M 7) następcą prawnym 3. osobą trzecią