§ 18.

Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu, u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się, jeżeli w poz. 17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) > E 5 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat a [r] z 22. Gmina 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu [= < 28. Poczta 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 29. Podstawa prawna należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): Ji. orzeczenie z dnia JM 7) deklaracja/zgłoszenie Os. z mocy prawa 30. Rodzaj należności 31. Rokłokres 32. Kwota należności głównej 33. Stawka odsetek 5) 34. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 36. Rodzaj należności 37. Rokłokres 40. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 42. Rodzaj należności 43. Rok/okres 46. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 48. Rodzaj należności B. DANE DOTYCZĄCE NALEŻNOŚCI I ODSETEK 49. Rok/okres 52. Odsetki nalicza się od dnia (dzień - miesiąc - rok) 38. Kwota należności głównej 44. Kwota należności głównej 50. Kwota należności głównej 35. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 39. Stawka odsetek 5) 41. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 45. Stawka odsetek 5) 47. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 51. Stawka odsetek 5) 53. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 54. Odsetki od wymienionych pod nr 1-4 należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 0: odsetek nie pobiera się s. pobiera się połowę odsetek za zwłokę [M 7) pobiera się odsetki za zwłokę 04 pobiera się odsetki ustawowe TYT-2AZ» 1/6 Nr 192 — 9897 — Poz. 1419 Wykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązania pieniężne są wymagalne i podlegają egzekucji w trybie administracyjnym na podstawie art. 2 ustawy z dnia 1/ czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", lub: 55. Inna podstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny) 56. Nazwa banku (oddziału) 57. Pełny numer rachunku Na podstawie art. 26 § 1 ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji należności wymienionej w niniejszym tytule wykonawczym. 59. Wnoszę o przekazanie egzekwowanej należności za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego w części C (zaznaczyć właściwy kwadrat): m 2. nie 1. tak 60. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska | 61. Data (dzień - miesiąc - rok) służbowego 58. Pieczęć urzędowa D. WNIOSEK WIERZYCIELA 62. Nazwa banku (oddziału) 63. Pełny numer rachunku E. RACHU- NEK BAN- KOWY ZO- BOWIĄZA- NEGO 64. Kraj 65. Województwo 66. Powiat 67. Gmina 68. Ulica 69. Nr domu 70. Nr lokalu 73. Poczta POŁOŻENIA MAJĄTKU ZOBO- WIĄZANEGO 71. Miejscowość 72. Kod pocztowy [r] [o 2) 4 - = u 74. Pieczęć nagłówkowa Niniejszy tytuł wykonawczy, wystawiony na wniosek obcego państwa na podstawie zagranicznego tytułu wykonawczego, zostaje skierowany do przymusowego ściągnięcia wymienionych w nim należności wraz z kosztami egzekucyjnymi poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy, z wynagrodzenia za pracę, ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz z ubezpieczenia społecznego, z rachunków bankowych, z innych wierzytelności pieniężnych, z praw z instrumentów finansowych w rozumieniu przepisów o obrocie instrumentami finansowymi, zapisanych na rachunku papierów wartościowych lub innym rachunku, oraz z wierzytelności z rachunku pieniężnego służącego do obsługi takich rachunków, z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych, z weksla, z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej, z udziału w spółce z ograniczoną odpowiedzialnością, 75. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska z pozostałych praw majątkowych, z ruchomości oraz z nieruchomości. i stanowiska służbowego Zgodnie z art. 66zf §1 ustawy zobowiązanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń dotyczących należności pieniężnych objętych niniejszym tytułem wykonawczym lub dotyczących zagranicznego tytułu wykonawczego, na podstawie którego wystawiono niniejszy tytuł wykonawczy, wyłącznie do właściwych władz obcego państwa, zgodnie z prawem tego państwa. Jednocześnie informuje się, że zgodnie z art. 36 § 3 ustawy zobowiązany, przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne, jest obowiązany do powiadomienia w ciągu 7 dni organu egzekucyjnego o każdej zmianie miejsca swojego pobytu trwającej dłużej niż jeden miesiąc. W razie zaniedbania tego powiadomienia na zobowiązanego może być nałożona kara pieniężna (art. 168d § 3 ustawy). G. KLAUZULA O SKIEROWANIU TYTUŁU WYKONAWCZEGO DO EGZEKUCJI 76. Data (dzień - miesiąc - rok) Odpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go do egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. 78. Czytelny podpis otrzymującego Stwierdzam, że postępowanie egzekucyjne H. POTWIER- DZENIE ODBIORU Stwierdzam na podstawie zawiadomienia wierzyciela, że wykazane w tytule zobowiązanie pieniężne wygasło. Koszty egzekucyjne uiszczono, umorzono, obciążają wierzyciela lub organ egzekucyjny (niepotrzebne skreślić). 82. Nr zawiadomienia I. ZAKOŃCZENIE EGZEKUCJI 85. Data zawiadomienia (dzień - miesiąc - rok) 1) W poz. 19-29 wpisuje się adres zamieszkania, jeżeli zobowiązanym jest osoba fizyczna, lub adres siedziby, jeżeli zobowiązanym jest inny podmiot. 2) W poz. 9 zakreśla się kwadrat nr 1, jeżeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie małżonków. 3) Dotyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną. uwaga! Stwierdzam, że wykazane w tytule zobowiązanie pieniężne wygasło wskutek wyegzekwowania. zostało umorzone z mocy prawa lub postanowieniem organu egzekucyjnego. 80. Data zakończenia egzekucji (dzień - miesiąc - rok) 81. Data (dzień - miesiąc - rok) 83. Podpis księgowego L 1-1 ri J-L I L I J 84. Numer postanowienia 86. Podpis komornika skarbowego 4) Dotyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną. 5) Wpisuje się stawkę odsetek, według której nalicza się dalsze odsetki. 6) Wypełnia się w przypadku ryczałtu lub zaliczki na podatek. Tytuł wykonawczy stosuje się do należności, dla których dane podlegające wykazaniu w poz. 29, 30, 71, 76 i 79 są tożsame. Poz. 1, 5-8 oraz część A-F i N wypełnia wierzyciel, część H-M wypełnia organ egzekucyjny. Tytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art. 27 ustawy. W pozostałym zakresie wierzyciel podaje dane będące w jego posiadaniu. Kwoty podaje się w złotych i groszach. Nr 192 J. ZMIANY W STANIE WYMAGALNOŚCI NALEŻNOŚCI Należności objęte niniejszym tytułem wykonawczym K. PRZYDZIAŁ TYTUŁU WYKONAWCZEGO Data przydzielenia Symbol Na dzień Rodzaj Kwota Podpis osoby tytułu Poborcy | Wykonane (dzień - miesiąc - rok) zmiany 7) zł, gr | upoważnionej (dzień - miesiąc - rok) czynności 89. 95. LL] 96. 102. LL] 103. 109. LL] 110. 116. LL] 117. 123. LL] 124. 130. L_—LN—]I 131. 137. L_—L—]I 138. 144. LL] 145. 151. LL] 152. 158. LI tl 159. 165. LL] LL LL LNI LL] LL] LLL 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. LL] LL], LL] LL] LLL L. ZESTAWIENIE KOSZTÓW EGZEKUCYJNYCH Data Obciążenie Uznanie 8). Treść 174. LL 178. LL LL 183. LL LL 188. LL LL 193. LL LL 198. LL LL 203. LL KM U 207. LL 208. LL 212. LL LL 213. 217. LL 218. LL 222. LL LL 223. 227. LL 228. LL 232. 229. LLL 1111 LL Koszty egzekucyjne wymienione w pozycji o numerze wskazanym obok przeniesiono do listy kosztów egzekucyjnych obciążających wierzyciela 233. Numer pozycji 234. Data (dzień - miesiąc - rok) 235. Podpis L L IM L 7) Wpisać odpowiednio "umorzenie", "zawieszenie", "wpłata u wierzyciela” itp. W przypadku zaliczki na podatek należy dodatkowo określić, czy zmiana dotyczy należności głównej, czy kwoty, od której nalicza się odsetki za zwłokę. 8) Uiszczenie, umorzenie itp. Nr 192 —- 9899 — Poz. 1419 PODPIS Data i Koszty egzekucyjne Poborcy | Księgo- (dzień - miesiąc - rok) wego 236. 237. L——1 LL 244. 245.. L—1— LL 253. 2 67. 75. 7. 301. 30 309. 317. 325. 333. M. UWAGI KONTROLI KASOWEJ 340. Uwagi 341. Dwuwymiarowy kod kreskowy TYT-2AZ:, Nr 192 — 9900 — Poz. 342. Numer tytułu wykonawczego 343. Data (dzień - miesiąc - rok) N. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA 9 / WSPOLNIKA SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ "0) 345. Nazwisko i imię 357. Nazwisko i imię 361. Gmina 362. Ulica 363. Nr domu 364. Nr lokalu 1419 365. Miejscowość 366. Kod pocztowy 367. Poczta 368. Numer Identyfikacji Podatkowej 369. Nazwisko i imię 370. Kraj 371. Województwo 372. Powiat 373. Gmina 374. Ulica 375. Nr domu 376. Nr lokalu 377. Miejscowość 378. Kod pocztowy 379. Poczta 380. Numer Identyfikacji Podatkowej 381. Nazwisko i imię | aa —— Ka M 385. Gmina 386. Ulica 387. Nr domu 388. Nr lokalu 389. Miejscowość 390. Kod pocztowy 391. Poczta 392. Numer Identyfikacji Podatkowej 393. Nazwisko i imię GN 395. Województwo 396. Powiat 397. Gmina 398. Ulica 399. Nr domu 400. Nr lokalu 401. Miejscowość 402. Kod pocztowy 403. Poczta 404. Numer Identyfikacji Podatkowej 405. Nazwisko i imię 406. Kraj 407. Województwo 408. Powiat 409. Gmina 410. Ulica 411. Nr domu 412. Nr lokalu 413. Miejscowość 414. Kod pocztowy 415. Poczta 416. Numer Identyfikacji Podatkowej 417. Nazwisko i imię 418. Kraj 419. Województwo 420. Powiat 425. Miejscowość 426. Kod pocztowy 427. Poczta 9) Wpisuje się dane współmałżonka osoby wykazanej w poz. 10, jeżeli w poz. 9 zakreślono kwadrat nr 1. 10) Wpisuje się dane wspólników, jeżeli zobowiązanym wskazanym w poz. 10 jest spółka nieposiadająca osobowości prawnej, z tym że wpisanie tych danych nie oznacza możliwości prowadzenia egzekucji do majątku odrębnego wspólników. uwaga! Do tytułu wykonawczego dołącza się kartki 5/6 wyłącznie wówczas, gdy zobowiązanym jest małżeństwo lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej. Nr 192 428. Numer Identyfikacji Podatkowej 429. Nazwisko i imię KANI u Ka Ka 433. Gmina 434. Ulica Ms 436. Nr lokalu 437. Miejscowość 438. Kod pocztowy 439. Poczta 440. Numer Identyfikacji Podatkowej 441. Nazwisko i imię KANI O M 445. Gmina 449. Miejscowość 446. Ulica 447. Nr domu 448. Nr lokalu 450. Kod pocztowy 451. Poczta 452. Numer Identyfikacji Podatkowej 453. Nazwisko i imię 454. Kraj 455. Województwo 456. Powiat 457. Gmina 461. Miejscowość 458. Ulica 459. Nr domu 460. Nr lokalu 462. Kod pocztowy 463. Poczta 465. Nazwisko i imię 468. Powiat 471. Nr domu 472. Nr lokalu 474. Kod pocztowy 475. Poczta 480. Powiat 488. Numer Identyfikacji Podatkowej 490. Kraj 491. Województwo 493. Gmina 497. Miejscowość 483. Nr domu 484. Nr lokalu 489. Nazwisko i imię 492. Powiat 495. Nr domu 496. Nr lokalu 494. Ulica 498. Kod pocztowy 499. Poczta 500. Numer Identyfikacji Podatkowej 501. Nazwisko i imię 503. Województwo 505. Gmina 509. Miejscowość 504. Powiat 506. Ulica 507. Nr domu 508. Nr lokalu 510. Kod pocztowy 511. Poczta 512. Numer Identyfikacji Podatkowej 513. Nazwisko i imię 514. Kraj 515. Województwo 516. Powiat 517. Gmina 518. Ulica 519. Nr domu GE 521. Miejscowość 522. Kod pocztowy 523. Poczta 464. Numer Identyfikacji Podatkowej 466. Kraj 467. Województwo 11 469. Gmina 470. Ulica 473. Miejscowość 476. Numer Identyfikacji Podatkowej 477. Nazwisko i imię 478. Kraj 479. Województwo 481. Gmina 482. Ulica 12 485. Miejscowość 486. Kod pocztowy 487. Poczta