Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2006 r. w sprawie dokonywania oceny zdolności fizycznej i psychicznej do służby w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym

TREÂå: Poz.: ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW 1069 — zdnia 11 sierpnia 2006 r. wsprawie dokonywania oceny zdolnoÊci fizycznej ipsychicznej do s∏u˝by wCentralnym Biurze Antykorupcyjnym . . . . . . . . . . 7649 ROZPORZÑDZENIA: 1070 — Ministra Gospodarki zdnia 4 sierpnia 2006 r. wsprawie szczegó∏owych wymagaƒ dla wyrobów ze szk∏a kryszta∏owego . . . . . . . . . . . . . . . . 7690 1071 — Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 19 lipca 2006 r. w sprawie op∏at za zadania wykonywane przez okr´gowe stacje chemiczno-rolnicze . . . . . . . . . 7695 1072 — Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia 2 sierpnia 2006 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie szczegó∏owych sposobów post´powania przy zwalczaniu i zapobieganiu rozprzestrzeniania si´ grzyba Synchytrium endobioticum . . . . . . . . . 7703 1069 ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 11 sierpnia 2006 r. w sprawie dokonywania oceny zdolnoÊci fizycznej i psychicznej do s∏u˝by w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym Na podstawie art. 49 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerw- 2) kandydat — osob´ ubiegajàcà si´ o przyj´cie do ca 2006 r. o Centralnym Biurze Antykorupcyjnym s∏u˝by w CBA; (Dz. U. Nr 104, poz. 708) zarzàdza si´, co nast´puje: 3) funkcjonariusz — funkcjonariusza CBA. § 1. Rozporzàdzenie okreÊla warunki dokonywania § 3. Warunkiem dokonywania oceny zdolnoÊci fioceny zdolnoÊci fizycznej i psychicznej do s∏u˝by zycznej i psychicznej do s∏u˝by w CBA jest: wCentralnym Biurze Antykorupcyjnym, zwanym dalej 1) przeprowadzenie badania lekarskiego; „CBA”, przez komisje lekarskie podleg∏e ministrowi w∏aÊciwemu do spraw wewn´trznych, zwane dalej 2) ocena stopnia zdolnoÊci fizycznej i psychicznej „komisjami lekarskimi”. przez: a) orzeczenie ostanie zdrowia funkcjonariusza lub § 2. U˝yte w rozporzàdzeniu okreÊlenia oznaczajà: kandydata, 1) jednostka organizacyjna — jednostk´ organizacyj- b) zaliczenie stanu jego zdrowia do jednej zokreÊnà CBA; lonych kategorii.

§ 4. W przypadkach nieuregulowanych rozporzà- § 8. 1. Do skierowania kandydata do komisji lekardzeniem komisje lekarskie orzekajà na podstawie skiej organ kierujàcy do∏àcza opini´ psychologicznà przepisów regulujàcych tryb post´powania tych ko- sporzàdzonà przez psychologa pe∏niàcego s∏u˝b´ misji. wCBA oraz, wrazie potrzeby, wynik egzaminu sprawnoÊci fizycznej przeprowadzanego przez zespó∏ CBA § 5. Wszelkie niezb´dne dokumenty dotyczàce do spraw przeprowadzania egzaminu sprawnoÊci ficzynnoÊci dokonywanych przez komisj´ lekarskà, zycznej, zwany dalej „zespo∏em”. zwiàzanych z ocenà zdolnoÊci fizycznej i psychicznej do s∏u˝by w CBA, komisje lekarskie sporzàdzajà we- 2. Wskierowaniu funkcjonariusza do komisji lekard∏ug wzorów okreÊlonych w za∏àcznikach do rozpo- skiej organ kierujàcy: rzàdzenia oraz na podstawie wzorów okreÊlonych w odr´bnych przepisach regulujàcych w∏aÊciwoÊç 1) umieszcza wskazówk´ o przeznaczeniu do s∏u˝by, i tryb post´powania tych komisji lekarskich. o której mowa w § 6 ust. 2 pkt 2 lub 3; 2) do∏àcza szczegó∏owe informacje dotyczàce wa- § 6. 1. Do komisji lekarskiej kierujà: runków i przebiegu s∏u˝by oraz, w razie potrzeby, 1) kandydatów — kierownik jednostki organizacyjnej wynik egzaminu sprawnoÊci fizycznej. w∏aÊciwej w sprawach osobowych, § 9. Psycholog, o którym mowa w § 8 ust. 1, prze- 2) funkcjonariuszy: prowadzajàcy badanie psychologiczne kandydata stwierdza jego predyspozycje do s∏u˝by w CBA, a) kierownika lub zast´pc´ kierownika jednostki wszczególnoÊci poziom rozwoju intelektualnego idojorganizacyjnej — Szef CBA lub upowa˝niony rza∏oÊci spo∏ecznej kandydata, oraz opisuje cechy jeprzez niego funkcjonariusz, go osobowoÊci, z uwzgl´dnieniem funkcjonowania b) pozosta∏ych funkcjonariuszy pe∏niàcych s∏u˝b´ w trudnych sytuacjach, umiej´tnoÊci samodzielnego wjednostkach organizacyjnych CBA — kierow- oraz zespo∏owego dzia∏ania, w zmiennych warunkach nik jednostki organizacyjnej w∏aÊciwej w spra- s∏u˝by. wach osobowych § 10. 1. Zespó∏ stwierdza stan ogólnej wydolnoÊci — zwani dalej „organem kierujàcym”. organizmu, dyspozycj´ psychofizycznà niezb´dnà w s∏u˝bie oraz poziom sprawnoÊci fizycznej niezb´d- 2. Do komisji lekarskiej kieruje si´ z urz´du: ny do nale˝ytego wykonywania zadaƒ s∏u˝bowych, w szczególnoÊci poziom wykszta∏cenia cech wolicjo- 1) kandydata; nalnych i motorycznych kandydata lub funkcjona- 2) funkcjonariusza przewidzianego do s∏u˝by: riusza przewidzianego do s∏u˝by w grupie antyterrorystycznej oraz u funkcjonariusza pe∏niàcego w niej a) w grupie antyterrorystycznej, s∏u˝b´. b) zwiàzanej z wykonywaniem czynnoÊci ope- 2. Zespó∏ przeprowadza egzamin sprawnoÊci firacyjno-rozpoznawczych lub dochodzeniowozycznej kandydata lub funkcjonariusza, o których mo- -Êledczych; wa wust. 1, na podstawie „Wskazówek metodycznych 3) funkcjonariusza, którego stan zdrowia daje pod- przeprowadzania egzaminu sprawnoÊci fizycznej kanstaw´ do przypuszczeƒ, ˝e stopieƒ jego zdolnoÊci dydatów ubiegajàcych si´ oprzyj´cie do s∏u˝by wgrudo s∏u˝by uleg∏ zmianie lub dalsze pe∏nienie przez pie antyterrorystycznej Centralnego Biura Antykorupniego s∏u˝by na zajmowanym stanowisku jest nie- cyjnego oraz funkcjonariuszy pe∏niàcych w niej s∏u˝- mo˝liwe. b´”. 3. Do komisji lekarskiej kieruje si´ funkcjonariusza 3. Wskazówki metodyczne przeprowadzania egzana jego pisemnà proÊb´ skierowanà do w∏aÊciwego minu sprawnoÊci fizycznej, o których mowa w ust. 2, organu kierujàcego. okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. 4. W uzasadnionych przypadkach organ kierujàcy 4. Przewodniczàcy zespo∏u wpisuje wyniki egzamimo˝e skierowaç osob´ skierowanà do komisji lekar- nu sprawnoÊci fizycznej kandydata lub funkcjonariuskiej z pomini´ciem jej w∏aÊciwoÊci terytorialnej. sza do karty egzaminacyjnej. Kart´ egzaminacyjnà sporzàdza si´ wdwóch egzemplarzach, wed∏ug wzoru § 7. 1. Organ kierujàcy sporzàdza skierowanie do stanowiàcego za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia. komisji lekarskiej na formularzu karty skierowania kandydata, którego wzór stanowi za∏àcznik nr 1 do roz- 5. Przewodniczàcy zespo∏u przekazuje kart´ egzaporzàdzenia, lub funkcjonariusza, którego wzór stano- minacyjnà, podpisanà przez wszystkich cz∏onków zewi za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. spo∏u, organowi kierujàcemu. Jeden egzemplarz karty egzaminacyjnej do∏àcza si´ do skierowania kandydata 2. Skierowanie do komisji lekarskiej traci wa˝noÊç lub funkcjonariusza do komisji lekarskiej, a drugi egpo up∏ywie 30 dni od daty pierwszego badania wyzna- zemplarz — do materia∏ów opracowania kadrowego czonego przez komisj´ lekarskà. kandydata lub akt osobowych funkcjonariusza.

§ 11. 1. Stopieƒ zdolnoÊci do s∏u˝by kandydata lub wiednie paragrafy ipunkty zwykazu chorób iu∏omnofunkcjonariusza ustala si´ przez zaliczenie go do jed- Êci oraz kategorii zdolnoÊci do s∏u˝by, który stanowi nej z nast´pujàcych kategorii zdolnoÊci do s∏u˝by: za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia. 1) kategoria „Z” z oznaczeniem „A” — „zdolny do 4. Rozpoznanie komisja lekarska wpisuje do protos∏u˝by”, co oznacza, ˝e stan zdrowia nie budzi ˝adko∏u badania komisji lekarskiej, który stanowi za∏àcznych zastrze˝eƒ albo ˝e stwierdzone schorzenia nik nr 6 do rozporzàdzenia, w j´zyku polskim, lub u∏omnoÊci fizyczne lub psychiczne nie stanoz uwzgl´dnieniem lokalizacji schorzenia, a w przypadwià przeszkody do pe∏nienia s∏u˝by; kach wymagajàcych dodatkowego uÊciÊlenia — stopnia nasilenia schorzenia. 2) kategoria „Z” z oznaczeniem „C” — „zdolny do s∏u˝by z ograniczeniem”, co oznacza, ˝e stwierdzono przewlek∏e schorzenia lub u∏omnoÊci fizycz- § 12. Orzeczenie komisji lekarskiej sporzàdza si´ ne lub psychiczne, które trwale lub czasowo w trzech egzemplarzach, wed∏ug wzorów stanowiàzmniejszajà zdolnoÊç fizycznà lub psychicznà do cych za∏àczniki nr 7—12 do rozporzàdzenia. Pierwszy pe∏nienia s∏u˝by, ale nie stanowià przeszkody do egzemplarz orzeczenia otrzymuje osoba skierowana, pe∏nienia s∏u˝by na okreÊlonych stanowiskach; drugi egzemplarz otrzymuje organ kierujàcy, trzeci przechowuje si´ w aktach komisji lekarskiej. 3) kategoria „N” z oznaczeniem „D” — „niezdolny do s∏u˝by”, co oznacza, ˝e stwierdzone schorzenia § 13. 1. Podstawowe ustalenia zawarte w protokolub u∏omnoÊci fizyczne lub psychiczne nie pozwale badania lekarskiego i orzeczeniu komisji lekarskiej lajà na pe∏nienie s∏u˝by. wpisuje si´ do rejestru orzeczeƒ. Wrejestrze tym wszyscy cz∏onkowie sk∏adu orzekajàcego sk∏adajà podpisy 2. W skierowaniu kandydata i funkcjonariusza do na koniec ka˝dego dnia pracy komisji lekarskiej. komisji lekarskiej, w celu ustalenia zdolnoÊci do s∏u˝- by, zawierajàcym dodatkowo stanowisko, na którym 2. Rejestr orzeczeƒ sporzàdza si´ wed∏ug wzoru kandydat ma pe∏niç s∏u˝b´, orzeczenie komisji lekarstanowiàcego za∏àcznik nr 13 do rozporzàdzenia. skiej, oprócz zaliczenia do kategorii okreÊlonych w ust. 1, powinno zawieraç jedno z nast´pujàcych § 14. O utrzymaniu w mocy zaskar˝onego orzeczeokreÊleƒ: nia komisji lekarskiej bàdê o jego uchyleniu okr´gowa komisja lekarska zawiadamia na piÊmie osob´ skiero- 1) „zdolny do pe∏nienia s∏u˝by na stanowisku okreÊlonym w skierowaniu”, kat. A lub C; wanà oraz organ kierujàcy. Wzór zawiadomienia okreÊla za∏àcznik nr 14 do rozporzàdzenia. 2) „niezdolny do pe∏nienia s∏u˝by na stanowisku okreÊlonym w skierowaniu”, kat. D. § 15. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia. 3. Przy ustalaniu zdolnoÊci do s∏u˝by kandydata lub funkcjonariusza komisja lekarska powo∏uje odpo- Prezes Rady Ministrów: w z. L. Dorn

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2006 r. (poz. 1069) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

Nr 148 — 7653 — Poz. 1069

Załącznik nr 2

WZÓR | (pieczęć nagłówkowa organu kierującego) RREEEEEETNNNNANE dnia LLLrrrree 1 KARTA SKIEROWANIA DO KOMISJI LEKARSKIEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI NR... | EN W OCELUE krtani aa 1. Imię i nazwisko, imiona rodziców, adres zamieszkania: 2. Data i miejsce urodzenia: Llatat enea nnn eee esa a ać Nr PESEL:

3. Przydział służbowy (jednostka organizacyjna; zajmowane stanowisko służbowe):

Funkcjonariusz przewidzdiany!: Lrutaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaiia Data wstąpienia do SkŁUuŻbyt Lirene nna naa a ai

Data zwolnienia ze służby: Lane nnn naa ai

7 Oo O R

Data powstania inwalidztwa; przyznana grupa inwalidztwa”:

(pieczątka imienna i podpis organu kierującego)

5 Należy wpisać jedną z następujących wskazówek: — do służby w grupie antyterrorystycznej, — do służby związanej z wykonywaniem czynności operacyjno-rozpoznawczych lub dochodzeniowo-śledczych, — do dalszej służby.

2) Dotyczy inwalidy kierowanego na kontrolne badania lekarskie.

Za∏àcznik nr 3 WSKAZÓWKI METODYCZNE PRZEPROWADZANIA EGZAMINU SPRAWNOÂCI FIZYCZNEJ KANDYDATÓW UBIEGAJÑCYCH SI¢ O PRZYJ¢CIE DO S¸U˚BY W GRUPIE ANTYTERRORYSTYCZNEJ CENTRALNEGO BIURA ANTYKORUPCYJNEGO ORAZ FUNKCJONARIUSZY PE¸NIÑCYCH W NIEJ S¸U˚B¢ I. Zasady ogólne czenia dozwolona jest praca nóg i tu∏owia. Oceniajàcy g∏oÊno wymienia kolejne liczby zaliczo- 1. Egzamin sprawnoÊci fizycznej odbywa si´ w jed- nych podciàgni´ç. Je˝eli egzaminowany nie wynym dniu, po przed∏o˝eniu przez kandydata lub kona çwiczenia zgodnie zopisem, np. nie podciàgfunkcjonariusza, zwanego dalej „egzaminowa- nie si´ do wymaganej pozycji lub nie wróci do nym”, aktualnego zaÊwiadczenia lekarskiego ze- zwisu o ramionach wyprostowanych, oceniajàcy zwalajàcego na wykonywanie forsownych çwi- powtarza ostatnià liczb´ zaliczonych podciàgni´ç. czeƒ fizycznych. Normy: 2. Podczas egzaminu sprawnoÊci fizycznej zespó∏ 20 podciàgni´ç — ocena bardzo dobra (5 pkt), mo˝e zezwoliç egzaminowanemu na powtórzenie poszczególnych çwiczeƒ lub testów w tym 15 podciàgni´ç — ocena dobra (4 pkt), samym dniu. Egzamin poprawkowy, w razie niezdania egzaminu sprawnoÊci fizycznej, wyznacza 10 podciàgni´ç — ocena dostateczna (3 pkt), si´ w terminie 30 dni od daty poprzedniego egzaminu. poni˝ej 10 podciàgni´ç — ocena niedostateczna (0 pkt). 3. Funkcjonariusz pe∏niàcy s∏u˝b´ w grupie antyter- 3. Bieg wahad∏owy na dystansie 10 x 10 m — test rorystycznej CBA podlega okresowemu egzamioceniajàcy szybkoÊç i zwrotnoÊç egzaminowanowi sprawnoÊci fizycznej raz w roku, w wyznanego czonym terminie. Przebieg: II. Opis çwiczeƒ i testów sprawnoÊciowych Przeprowadzenie próby wymaga nast´pujàcego oraz normy wydolnoÊci ustawienia sprz´tu: na linii startu, b´dàcej jedno- 1. Test Coopera — ocena wydolnoÊci i wytrzyma∏o- czeÊnie linià mety, ustawia si´ jednà choràgiewk´, Êci egzaminowanego (bieg 12 min) a nast´pnie w odleg∏oÊci 10 metrów od niej — drugà. Przebieg: Egzaminowany staje przed linià startu (stopa nie Test powinien odbywaç si´ na bie˝ni okr´˝nej mo˝e dotykaç linii) i na sygna∏ biegnie do drugiej (400—500 m). Egzaminowany staje na linii startu choràgiewki, okrà˝a jà i wraca do pierwszej. i na komend´ „start” rozpoczyna bieg. W ciàgu 12 minut stara si´ pokonaç jak najd∏u˝szy dystans. Opisana czynnoÊç powtarzana jest pi´ciokrotnie. Po up∏ywie 12 minut na komend´ „stop” egzami- Czas zatrzymywany jest wmomencie przebiegni´- nowany zatrzymuje si´. cia linii mety po raz piàty. Normy: Normy: 3 200 m — ocena bardzo dobra (5 pkt), 27 sek — ocena bardzo dobra (5 pkt), 3 000 m — ocena dobra (4 pkt), 29 sek — ocena dobra (4 pkt), 2 800 m — ocena dostateczna (3 pkt), 31 sek — ocena dostateczna (3 pkt), poni˝ej 2 800 m — ocena niedostateczna (0 pkt). powy˝ej 31 sek — ocena niedostateczna (0 pkt). 2. Podciàganie si´ na drà˝ku nachwytem — çwi- 4. Tor sprawnoÊciowy — próba oceniajàca sprawczenie ocenia si∏´ ramion iobr´czy koƒczyn gór- noÊç, wytrzyma∏oÊç, si∏´, zwinnoÊç oraz cechy nych wolicjonalne egzaminowanego, tj. odwag´, upór, zaci´toÊç Przebieg: Przebieg: Na komend´ „gotów” egzaminowany wyskakuje do zwisu nachwytem o ramionach wyprostowa- Egzaminowany staje na linii startu znajdujàcej si´ nych i pozostaje w bezruchu. Na komend´ przed pierwszà przeszkodà. Na komend´ „start” „çwicz” podciàga si´ tak, aby broda znalaz∏a si´ rozpoczyna pokonywanie toru. Wszystkie przepowy˝ej drà˝ka, wraca do pozycji wyjÊciowej szkody wchodzàce w sk∏ad toru pokonuje samoi ponawia çwiczenie. Podczas wykonywania çwi- dzielnie.

W przypadku nieudanej próby pokonania jednej 13. Przeszkoda z 14 poziomych belek wysokoÊci z przeszkód wraca i po raz kolejny jà pokonuje 40 cm — pokonanie górà, dowolnym sposo- (a˝ do skutku). Niepokonanie którejkolwiek zprze- bem ka˝dej z 14 belek. szkód dyskwalifikuje egzaminowanego. 14. Metalowy p∏ot wysokoÊci 2 m — pokonanie Czas zatrzymywany jest po pokonaniu ostatniej przeszkody górà, dowolnym sposobem. przeszkody. Opis toru sprawnoÊci fizycznej i sposobu pokony- 15. Ruchoma równowa˝na k∏adka — przebiegni´- wania przeszkód: cie po niej i zeskok na ziemi´. Tor sprawnoÊci fizycznej liczy ok. 350 m d∏ugoÊci 16. Piaszczysty rów g∏´bokoÊci 1 m i d∏ugoÊci i sk∏ada si´ z 18 przeszkód: 10 m— wskoczenie do rowu isforsowanie go. 1. Wie˝a wysokoÊciowa — wejÊcie po szczeblach 17. Por´cze gimnastyczne — przejÊcie wzd∏u˝ podrabinki bocznej na drugi poziom, zejÊcie po r´czy w podporze na ramionach. linii poziomej dowolnym sposobem do poziomu ziemi i przejÊcie na drugà stron´ Êciany 18. „Studnia” — stanowisko koƒcowe — przez najni˝ej po∏o˝one okno. wskoczenie do do∏u w ziemi g∏´bokoÊci ok. 1,5 m i skrycie si´. 2. Mur zcegie∏ — wejÊcie na murek wwyznaczonym miejscu, pokonanie go górà, zejÊcie — Normy: zeskok na ziemi´ w oznaczonym miejscu. 5:00 min — ocena bardzo dobra (7 pkt), 3. Fala (przeszkoda zbudowana z pi´ciu pozio- 6:30 min — ocena dobra (5 pkt), mych belek) — przeszkod´ mo˝na pokonaç dowolnym sposobem. Pierwszà, trzecià oraz 8:00 min — ocena dostateczna (3 pkt), piàtà belk´ nale˝y pokonaç górà, drugà i czwartà do∏em. powy˝ej 8:00 min — ocena niedostateczna (0 pkt). 4. Âciana zopon (wysokoÊç ok. 6 m) — przeszkod´ t´ nale˝y pokonaç górà, dowolnym sposo- 5. P∏ywanie na dystansie 50 m — próba oceniajàca bem. umiej´tnoÊci p∏ywackie egzaminowanego 5. Linowy most wiszàcy — wejÊcie po otworach Przebieg: w Êcianie, przejÊcie po linie, zejÊcie za Êcian´ Egzamin odbywa si´ na basenie 25 m. Na komendowolnym sposobem. d´ „gotów” egzaminowany staje na s∏upku startowym w jego przedniej cz´Êci. Po komendzie 6. Wiszàca drabinka pozioma — z rozbiegu wyskok, przejÊcie w zwisie przez szczeble dra- „start” skacze dowolnym sposobem do wody biny. Obowiàzkowe dotkni´cie pierwszego i pokonuje wybranym stylem (mogà byç dwa lub i ostatniego szczebla. wi´cej) dystans 50 m. Czas zatrzymywany jest w momencie dotkni´cia któràkolwiek r´kà Êciany 7. Zasieki zdrutu kolczastego — czo∏ganie si´ do- basenu, po pokonaniu dystansu 50 m. wolnym sposobem pod drutem kolczastym. Normy: 8. Drà˝ek — pokonanie przeszkody dowolnym 36 sek — ocena bardzo dobra (5 pkt), sposobem górà, bez dotykania pionowych s∏upków. 45 sek — ocena dobra (4 pkt), 9. Lina pozioma ok. 25 m — wejÊcie po k∏adce 54 sek — ocena dostateczna (3 pkt), pochy∏ej, pokonanie przeszkody dowolnym powy˝ej 54 sek — ocena niedostateczna (0 pkt). sposobem. ZejÊcie po pokonaniu przeszkody po k∏adce pochy∏ej lub zeskok. 6. P∏ywanie pod wodà — próba oceniajàca zacho- 10. Âciana stra˝acka z lin — wejÊcie dowolnym wanie egzaminowanego pod wodà sposobem za pomocà liny na podest, pokona- Przebieg: nie go, zeskok na betonowà kolumn´, nast´pnie zeskok na ziemi´. Na komend´ „gotów” egzaminowany staje przy jednej ze Êcian basenu. Na komend´ „çwicz”, po 11. Âciana wielofunkcyjna — wbiegni´cie po poodbiciu nogami od Êciany basenu, pokonuje jak chy∏ym trapie na skraj Êciany, uchwycenie linajd∏u˝szà odleg∏oÊç pod wodà, dowolnym spony, zjazd za jej pomocà bez dotykania nogami sobem, pod warunkiem ˝e ca∏e cia∏o jest zakryte. ziemi na ruchomà k∏adk´, pokonanie jej i ze- D∏ugoÊç przep∏yni´ta liczona jest od Êciany baseskok na ziemi´. nu do miejsca wynurzenia z wody. 12. Murowana Êciana wysokoÊci ok. 2 m— poko- Norma nanie Êciany z rozbiegu, dowolnym sposobem. Przep∏yni´cie pod wodà 15 m.

III. Zasady oceniania sprawnoÊci fizycznej nienia z zakresu: sportów walki, strzelectwa, egzaminowanego p∏etwonurkowania i wspinaczki wysokogórskiej mogà otrzymaç dodatkowe punkty od 1 do 3, któ- 1. Otrzymanie oceny niedostatecznej z jednego re sà doliczane do ∏àcznej sumy punktów uzyska- çwiczenia lub testu skutkuje niezaliczeniem przez nych zegzaminu iwchodzà wsk∏ad oceny koƒcoegzaminowanego egzaminu sprawnoÊci fizyczwej. nej. 4. Ocen´ koƒcowà stanowi Êrednia z sumy punktów 2. Warunkiem zaliczenia testu p∏ywackiego jest pouzyskanych we wszystkich testach i çwiczeniach konanie w wymaganym czasie dystansu 50 metrów iprzep∏yni´cie 15 metrów pod wodà. Niewy- wraz z ewentualnymi punktami dodatkowymi. konanie jednej z tych norm powoduje otrzymanie 5. Do s∏u˝by w grupie antyterrorystycznej CBA mooceny niedostatecznej. ˝e zostaç zakwalifikowany egzaminowany, który 3. Egzaminowani posiadajàcy zaakceptowane przez w testach sprawnoÊci fizycznej uzyska∏ co najzespó∏ udokumentowane umiej´tnoÊci i upraw- mniej 20 punktów i Êrednià ocen´ 4.

Nr 148 — 7657 — Poz. 1069 Załącznik nr 4 WZÓR Karta egzaminacyjna

IMIĘ | Nazwisko: aaa nnn 000

Data UKOdZeNda: Lua zaa wzw aaaaaaaa aa

Bieg wahadłowy na dystansie uzyskany wynik … 10 x 10 m - Tor sprawności fizycznej uzyskany wynik … | Pływanie na dystansie 50 m uzyskany wynik … -- Pływanie pod wodą uzyskany wynik …

A. Łączna liczba uzyskanych punktów: naa annnnnnznzznzzzaza aaa zz

B. Dodatkowe umiejętności i uprawnienia egzaminowanego: …rreeeeeee aaa a212

C. Ocena końcowa (A*B)/m …uuuaa na nazaanaaaaa aaa zaazazaazaaa aaa zaa za aaaaa Podpisy członków zespołu: Przewodniczący: tura n nnn eee eeeee

Członkowie: L. aaa aaeeaeeaa

Wyniki testu sprawności fizycznej ważne przez okres …uuuuaaaaaaaaaaaaaecaaecaniaaia

Za∏àcznik nr 5 Uwaga: U˝yte wtabeli okreÊlenia literowe kategorii zdolnoÊci wodniesieniu do oceny przydatnoÊci kandydatów ifunkcjonariuszy do s∏u˝by oznaczajà: — kategoria A lub C — co odpowiada — „Z — zdolny”, — kategoria D — co odpowiada — „N — niezdolny”. ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 1 pkt 1—3 kwalifikuje si´ na podstawie wskaênika masy cia∏a (BMI). pkt 1 BMI w przedziale: powy˝ej 25 do 30 (m´˝czyêni) powy˝ej 24 do 30 (kobiety) pkt 2 BMI w przedziale: powy˝ej 30 do 40 (m´˝czyêni i kobiety) pkt 3 BMI w przedziale: powy˝ej 40 (m´˝czyêni i kobiety) pkt 2przy kwalifikowaniu wed∏ug rubryki 5 oty∏oÊç przy pe∏nej wydolnoÊci ogólnej nie stanowi przeszkody do s∏u˝by. Nie dotyczy skoczków spadochronowych i wysokoÊciowców.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 2 Nowotwory skóry kwalifikuje si´ wg dzia∏u XX — Nowotwory. pkt 1—3 wed∏ug tych punktów kwalifikuje si´ ró˝norodne przewlek∏e uogólnione choroby skóry, jak: Êwierzbiàczka uogólniona (wyprysk endogenny), wrodzone zaburzenia rogowacenia skóry znacznego stopnia (rogowiec dziedziczny, rybia ∏uska), wrodzone dziedziczne oddzielanie si´ naskórka, p´cherzyca, skóra pergaminowata barwikowa, uogólnione inawracajàce lub oporne na leczenie postacie ∏uszczycy, gruêlica skóry oporna na leczenie. pkt 4 Z lub N jest kwalifikowane w zale˝noÊci od wielkoÊci, lokalizacji i szpecàcego charakteru. Do § 3 pkt 1 i 2 wed∏ug tych punktów kwalifikuje si´ mi´dzy innymi wyleczonà gruêlic´ skóry. pkt 2przez „blizny upoÊledzajàce sprawnoÊç ustroju” rozumie si´ blizny utrudniajàce ruchomoÊç stawów i/lub noszenie odzie˝y i oporzàdzenia, blizny po∏àczone z ubytkami tkanek mi´kkich (po zranieniach, oparzeniach itp.) oraz blizny w miejscach nara˝onych na tarcie w czasie ruchów i chodzenia. pkt 3 rubryki 6 i 7 D jest kwalifikowane w oparciu o opini´ psychiatrycznà.

Nr 148 — 7660 — Poz. 1069

Dział IV — Narząd wzroku

Przewlekłe choroby brzegów powiek lub spojówek nieupośledzające lub nieznacznie upośledzające sprawność oka

Przewlekłe choroby brzegów powiek lub spojówek trudno poddające się leczeniu i upośledzające sprawność oka

Obwodowe zrosty spojówki gałkowej i powiekowej nieupośledzające ruchów gałki ocznej lub powiek Zrosty spojówki gałkowej i powiekowej nieznacznie

upośledzające ruchomość gałki ocznej

Zrosty spojówki gałkowej upośledzające ruchomość gałki ocznej

Nieznaczne upośledzenie wydzielania lub odpływu łez

Znaczne upośledzenie wydzielania lub odpływu łez

Slepota jednego oka lub brak jednej gałki ocznej przy ostrości wzroku oka drugiego 0,8 lub większej po zastosowaniu szkieł sferycznych do 3,0 D lub cylindrycznych do 2,0 D

Slepota jednego oka lub brak jednej gałki ocznej przy ostrości wzroku oka drugiego poniżej 0,8 po zastosowaniu szkieł sferycznych do 3,0 D lub cylindrycznych do 2,0 D

Całkowita ślepota lub brak obu gałek ocznych

Nieznaczny oczopląs przy skierowaniu gałek ocznych w bok

Nieznaczny oczopląs przy patrzeniu wprost, wzmagający się przy patrzeniu w bok

|| Wyraźny oczopląs przy patrzeniu wprost

Brak jednoczesnego widzenia obuocznego z ostrością wzroku każdego oka 0,5 lub większą bez lub z korekcją szkłami sferycznymi wklęsłymi do 1,0 D lub wypukłymi do 3,0 D lub cylindrycznymi wklęsłymi lub wypukłymi do 1,0 D

Brak jednoczesnego widzenia obuocznego z ostrością wzroku każdego oka nie mniejszą niż 0,5 z korekcją szkłami sferycznymi wklęsłymi do 3,0 D lub wypukłymi do 6,0 D lub cylindrycznymi wklęsłymi lub wypukłymi do 2,0 D

Brak jednoczesnego widzenia obuocznego z ostrością wzroku jednego oka co najmniej 0,5, a drugiego oka od 0,1 do 0,4 mimo korekcji szkłami sferycznymi wklęsłymi do 3,0 D lub wypukłymi do 2,0 D

Ostrość wzroku jednego oka lub obu oczu poniżej 0,8 bez korekcji szkłami

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 6 pkt 3 i 4 w razie stwierdzenia przewlek∏ego zapalenia brzegów powiek i spojówek bierze si´ pod uwag´ wady wzroku przy nieu˝ywaniu szkie∏ korekcyjnych oraz czynniki szkodliwe, dzia∏ajàce z zewnàtrz, jak py∏, gazy itp. Podstawà do uznania badanego za trwale niezdolnego do s∏u˝by jest opinia lekarza okulisty po ewentualnym leczeniu szpitalnym. pkt 5—7 przy kwalifikowaniu zrostów spojówki ga∏kowej i powiekowej bierze si´ pod uwag´ ograniczenie ruchomoÊci oka i upoÊledzenie widzenia obuocznego. Do § 8 Przez Êlepot´ oka rozumie si´ tak˝e ostroÊç wzroku poni˝ej 0,1 niedajàcà si´ poprawiç szk∏ami (bez wzgl´du na ich si∏´ korygujàcà) albo przypadki, w których pole widzenia nie przekracza 10 %. Do § 9 Ka˝dy przypadek oczoplàsu podlega konsultacji neurologicznej i laryngologicznej. Do § 11 Je˝eli ostroÊç wzroku któregokolwiek oka wynosi poni˝ej 0,5, badanego kieruje si´ na badanie okulistyczne wcelu stwierdzenia ostroÊci wzroku iokreÊlenia wady refrakcji. Przy znacznej ró˝nowzrocznoÊci uwzgl´dnia si´ szk∏a, jakie badany nosi przy patrzeniu obuocznym. Przy ocenie ostroÊci wzroku nie uwzgl´dnia si´ szkie∏ z∏o- ˝onych. W przypadku zm´tnienia lub zniekszta∏cenia Êrodowisk za∏amujàcych za podstaw´ kwalifikacji przyjmuje si´ ostroÊç wzroku. Do § 12 pkt 1—4 przy kwalifikacji wed∏ug tych punktów uwzgl´dnia si´ równoczeÊnie ostroÊç wzroku i pole widzenia. pkt 3 i 4 w przypadkach zapalenia nerwu wzrokowego konieczna jest konsultacja neurologiczna; wed∏ug tych punktów kwalifikuje si´ równie˝ ograniczenia pola widzenia. pkt 5 i 6 przez prawid∏owe rozró˝nianie barw rozumie si´ umiej´tnoÊç rozró˝niania czterech barw podstawowych, tj. czerwonej, ˝ó∏tej, zielonej i niebieskiej. Przez nieznaczne upoÊledzenie barw rozumie si´ utrudnienie rozró˝niania czterech barw podstawowych, tj. pomy∏ki przy odczytywaniu pojedynczych tablic zzestawu Ishihary lub Stillinga bàdê przed∏u˝ony czas odczytu (ponad 3 sek). Nieumiej´tnoÊç rozró˝niania czterech barw podstawowych traktuje si´ jako znaczne upoÊledzenie rozró˝niania barw kwalifikujàce badanych do kategorii Club D. Ocena nale˝y do okulisty na podstawie poszerzonego badania okulistycznego.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 14 We wszystkich przypadkach, stwierdzonego podczas badania fizykalnego, obni˝enia ostroÊci s∏uchu konieczne jest badanie specjalistyczne (audiometria) wcelu okreÊlenia rodzaju istopnia upoÊledzenia s∏uchu. Przez os∏abienie s∏uchu rozumie si´ upoÊledzenie zdolnoÊci s∏yszenia l˝ejszego stopnia (s∏yszenie szeptu z odleg∏oÊci 4 m do 1 m), przez przyt´pienie s∏uchu — upoÊledzenie znaczniejszego stopnia (s∏yszenie szeptu z odleg∏oÊci mniejszej ni˝ 1 metr), przez przyt´pienie s∏uchu graniczàce z g∏uchotà — upoÊledzenie du˝ego stopnia (szept „ad concham”). Wprzypadkach wàtpliwych lub przy kwalifikacji do kat. 4 (kandydatów ifunkcjonariuszy przewidzianych do s∏u˝by w grupie antyterrorystycznej) rozstrzygajàce jest badanie audiometryczne s∏uchu. Do § 15 Zaburzenia w zakresie narzàdu równowagi wymagajà zawsze badania laryngologicznego i neurologicznego, w tym ewentualnie wykonania nystagmografii.

ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 18 Przy badaniu uz´bienia zwraca si´ uwag´ na rodzaj istan zgryzu, ewentualnie jego zniekszta∏cenia rozwojowe lub nabyte, na stan tkanek oko∏oz´bia imo˝liwe objawy paradontopatii. Z´by przeznaczone do usuni´cia (z´by z miazgà zgorzelinowà, wielokorzeniowe ze znacznie zniszczonymi koronami) traktuje si´ jako brakujàce. Przy ocenie procentowej utraty zdolnoÊci ˝ucia przyjmuje si´ tylko 28 z´bów w jamie ustnej. Z´by màdroÊci mogà byç brane pod uwag´, jeÊli przy zwarciu odtwarzajà wcz´Êci p∏aszczyzn´ ˝ucia ewentualnie brakujàcych z´bów (siódemek). Procentowà utrat´ zdolnoÊci ˝ucia oblicza si´ wed∏ug poni˝szej tabeli: Przy obliczaniu wartoÊci procentowej zdolnoÊci ˝ucia bierze si´ pod uwag´ nie tylko z´by brakujàce, ale równie˝ z´by pozbawione antagonistów. Ca∏kowity brak z´bów jednej szcz´ki stanowi utrat´ 100 % zdolnoÊci ˝ucia nawet przy zachowaniu wszystkich z´bów drugiej szcz´ki. JeÊli braki uz´bienia powodujà jednostronnà utrat´ ˝ucia, badanych kwalifikuje si´ wed∏ug pkt 3. Protezy sta∏e, niezale˝nie od ich rozleg∏oÊci, traktuje si´ jako odtworzenie zdolnoÊci ˝ucia. Ocena wartoÊci funkcjonalno-klinicznej protez sta∏ych iz´bów filarowych oraz wynikajàcej ztego powodu utraty zdolnoÊci ˝ucia nale˝y do lekarza dentysty. Protezy ruchome uzupe∏niajàce braki z´bów ubadanego traktuje si´ jako odtworzenie zdolnoÊci ˝ucia.

ObjaÊnienia szczegó∏owe Podstawà rozpoznania sà konsultacje specjalistów: otolaryngologa, foniatry, udokumentowane wynikami badaƒ dodatkowych.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 23 i 26 Przez upoÊledzenie sprawnoÊci ustroju rozumie si´ równie˝ przewlek∏e lub nawracajàce zespo∏y bólowe z lub bez neurologicznych objawów ubytkowych. Do § 24 pkt 1 i 2 zniekszta∏cenia (ubytki kostne) klatki piersiowej mogà byç wrodzone lub nabyte. Podstawà kwalifikowania jest ustalenie stopnia upoÊledzenia czynnoÊci narzàdów klatki piersiowej, tj. zaburzenia krà˝enia, zmniejszenie pojemnoÊci ˝yciowej p∏uc. ˚ebra nadliczbowe dajàce zaburzenia czynnoÊci koƒczyny górnej o charakterze krà˝eniowym lub neurologicznym kwalifikuje si´ dodatkowo wed∏ug odpowiednich paragrafów. Do § 25 pkt 1pourazowe wady kr´gos∏upa dyskwalifikujà kandydata do s∏u˝by. W razie niemo˝noÊci wykluczenia ewentualnego skrzywienia bàdê wady nale˝y kandydatów poddaç badaniom rentgenologicznym (zdj´cia w dwóch p∏aszczyznach) i konsultacji ortopedy. pkt 1—3 za skrzywienie kr´gos∏upa uwa˝a si´ wszelkie odchylenia od linii pionowej, która prawid∏owo powinna przebiegaç od guzowatoÊci potylicznej zewn´trznej przez wszystkie wyrostki kolczyste kr´gów i szczelin´ mi´dzypoÊladkowà: — nieznaczne — gdy linia wyrostków kolczystych w swobodnej postawie wyprostowanej tworzy niewielki, ma∏o widoczny ∏uk na jednym z odcinków kr´gos∏upa lub dwa ∏uki przebiegajàce przeciwstawnie w sàsiadujàcych odcinkach kr´gos∏upa; skrzywienie takie wyrównuje si´ czynnie; — umiarkowane — gdy linia wyrostków tworzy wyraênie widoczny ∏uk, garb ˝ebrowy jest ma∏o widoczny, jest zauwa˝alne ma∏e zniekszta∏cenie klatki piersiowej iwyst´puje nieznaczne ograniczenie ruchów kr´gos∏upa; skrzywienie takie daje si´ wyrównaç biernie; — znacznie (zgarbem ˝ebrowym) — ze zniekszta∏ceniem klatki piersiowej, zupoÊledzeniem sprawno- Êci oddechowej; skrzywienie nie daje si´ ani czynnie, ani bierne skorygowaç. Do § 26 pkt 1 i 2 ocen´ zdolnoÊci uzale˝nia si´ od rozleg∏oÊci i nasilenia wady lub procesu chorobowego i zaburzeƒ czynnoÊciowych kr´gos∏upa (podstawà orzeczenia jest diagnostyka obrazowa i konsultacja ortopedy lub reumatologa).

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Czynnà gruêlic´ p∏uc dodatkowo kwalifikuje si´ wed∏ug dzia∏u XVI — Choroby zakaêne. Stan po leczeniu gruêlicy p∏uc kwalifikuje si´ wed∏ug § 27 po konsultacji specjalisty pulmonologa. Do § 27 pkt 1—3 dla rozpoznania przewlek∏ej choroby oskrzelowo-p∏ucnej ocena stopnia upoÊledzenia przep∏ywu powietrza opiera si´ na badaniu spirometrycznym, konsultacji pulmonologa. pkt 3 konieczne jest badanie gazometryczne krwi t´tniczej i ˝ylnej.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 28 pkt 1 i 2 przyjmowanie leków antyarytmicznych uznaje si´ za upoÊledzajàce wydolnoÊç organizmu. Konieczne jest badanie EKG metodà Holtera i konsultacja specjalisty kardiologa. Do § 29 pkt 1—3 konieczne badanie echokardiograficzne z badaniem przep∏ywu krwi przez zastawki, wykonane i ocenione przez kardiologa, z okreÊleniem znaczenia hemodynamicznego; stwierdzony zespó∏ wypadania p∏atka zastawki bez obecnoÊci fali zwrotnej lub ze Êladowà falà zwrotnà nie kwalifikuje si´ jako wady (dysfunkcji) tej zastawki. Do § 30 i 31 O kwalifikacji decyduje wynik próby wysi∏kowej, badania echokardiograficznego oraz konsultacja kardiologa. Do § 32 pkt 1—3 o kwalifikacji decyduje badanie okulistyczne, echokardiograficzne oraz konsultacja kardiologa; obowiàzujàca jest kwalifikacja wed∏ug WHO. Do § 33 pkt 4 do kwalifikacji niezb´dna jest konsultacja chirurgiczna oraz badanie USG naczyƒ z ocenà przep∏ywów.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 34 pkt 1—3 ka˝de rozpoznanie dokumentuje si´ badaniem endoskopowym i dokumentacjà z przebiegu leczenia. Do § 35 pkt 1—5 ka˝de rozpoznanie dokumentuje si´ badaniem endoskopowym z ewentualnym badaniem histopatologicznym wycinka oraz konsultacjà gastroenterologicznà i/lub chirurgicznà. Do § 36 pkt 2ka˝de rozpoznanie dokumentuje si´ na podstawie dokumentacji zprzebiegu leczenia zewentualnym badaniem histopatologicznym wycinka oraz konsultacjà hepatologicznà i/lub gastroenterologicznà.

ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 39—43 Rozpoznanie dokumentuje si´ wynikami badaƒ dodatkowych oraz dokumentacjà leczenia. Wprzypadkach wàtpliwych rozstrzygajàca jest konsultacja w∏aÊciwego specjalisty (nefrologa, urologa). ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 44—46 Wszystkie wymienione w dziale wady i schorzenia sà orzekane na podstawie konsultacji specjalisty ginekologa. W przypadku schorzeƒ zakaênych dodatkowo kwalifikacja wed∏ug dzia∏u XVI — Choroby zakaêne.

ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 47—49 Wszystkie wymienione w dziale wady i schorzenia sà orzekane na podstawie konsultacji specjalisty endokrynologa, ewentualnie diabetologa, popartej wynikami specjalistycznych badaƒ dodatkowych. Dla rubryki 7 powik∏ania narzàdowe sà kwalifikowane na podstawie ich lokalizacji i stopnia zaawansowania. ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 50—52 Rozpoznanie ustalane na podstawie konsultacji w∏aÊciwego specjalisty.

ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 53 i 54 Decydujàca jest konsultacja specjalisty chorób zakaênych udokumentowana adekwatnà diagnostykà specjalistycznà. ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 55—57 Decydujàca jest konsultacja specjalisty neurologa udokumentowana adekwatnà diagnostykà.

ObjaÊnienia szczegó∏owe: Do § 58—60 Orzekanie wy∏àcznie woparciu okonsultacj´ specjalisty psychiatry, zuwzgl´dnieniem wyniku badania psychologicznego, gdy jest ono konieczne. Do § 59 pkt 3 dotyczy patologicznych zaburzeƒ osobowoÊci.

ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 61—63 Orzekanie wy∏àcznie woparciu okonsultacj´ specjalisty ortopedy i/lub reumatologa, zuwzgl´dnieniem diagnostyki obrazowej. ObjaÊnienia szczegó∏owe Do § 64 i 65 W rozpoznawaniu nowotworów bierze si´ pod uwag´ obraz kliniczny, wyniki badaƒ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych oraz badania histopatologicznego, gdy jest ono niezb´dne i mo˝liwe do wykonania.

Nr 148 — 7674 — Poz. 1069

Załącznik nr 6

WZÓR

s (pieczęć nagłówkowa

komisji lekarskiej)

PROTOKÓŁ BADANIA NR … | R NE KOMISJI LEKARSKIEJ NR … W LueszzazazzcnazazocezEazSSEENA0z0 Dnia ...Lrrreeaaaaaaaaaiii 20… r Komisja w składzie: DRZeWOdNAOZĄCYy naa nnn znana aaa CZŁONnkowie: Mau aanae nana nnnawananaaanaaaaanaaa nna nnani ia AREEEENNSNSEEEEEEENEEEEEEEEEEEE

dokonała badania lekarskiego osoby skierowanej przez:...aaaez a azna

> w N HH

10.

11.

12.

13. 14.

15.

OO 1 O OT

CZĘŚĆ A (dotyczy orzekania o zdolności do służby)

Imię, NaZwiSkO, AMLONAa KOdZAEÓW: Lennona A Adres zamleszkania: Lee nnznznnanaaai Przydział SŁUŻbowy?: uuuuaaaaaaznaanaazaaannannaanana nn aiaa Data i miejsce urodzenia: aurea nen aa NK PESBDt Lean nnn nnn nnn naa Wskazówka o przeznaczeniu do służby”: REEEEENEENEETEENENNENNNEE Data wstąpienia do służby”: L.uaaaaaaaanaaaaaaanzzzenanainnnaaaaaii, Data zwolnienia ze służby” 4: LLuaaaaaaaaaaaaaaaanznaanaan znana Aktualnie wykonywana praca i jej charakter”: Luuuaazaaaaaaaaaaaaaaaaaaii: Nie pracuje od dnia” …aaaa… Z DOWOdUL LL rawa Tożsamość badanego stwierdzono na podstawie: …aa ana a Skargi | Wywiad EROBOobOowyt lean nnn Czy i gdzie się leczył; czasowa niezdolność (okresy): L.Laraa: Wzrost: … cm. Waga: … kg. Ciśnienie tętnicze: …ieaaai1. SŁAN PDRZEedMAOkowy: taaa een nnn nnn aa

Nr 148 — 7675 — Poz. 1069

16.

17.

18.

19.

20.

21.

a) N

b) 3.

Rozpoznanie: a) schorzenia powodujące niezdolność do służby: b) schorzenia współistniejące:

Kategoria zdolności do służby ustalona na podstawie: …uaaaaaaaaaa11.

Związek schorzeń (niezdolności do służby) ze służbą: … sai

p... l... l... l... l... l... …

CZĘŚĆ B (dotyczy orzekania o inwalidztwie) I. Rozpoznanie:

schorzenia powodujące inwalidztwo:

p... l... l... l... l... ...

II. Wskazania

Badany może wykonywać pracę Zatobkową: Lara nna e ane a ach Przeciwwskazane są pkacet nlinnaneene ena nna nawa eeaewaenaaaaannannacnaiia Badany Wymagał Lara znane aj

III. Orzeczenie

Badany jest zdolny -— częściowo niezdolny — całkowicie niezdolny” do pracy.

Nr 148 — 7676 — Poz. 1069

2. Badany wymaga -— nie wymaga* opieki innej osoby.

3. Zalicza się badanego do …reee ei i2 grupy inwalidztwa.

4. Inwalidztwo pozostaje - nie pozostaje*w związku ze służbą.

5. Inwalidztwo pozostaje - nie pozostaje*w związku z chorobą -— wypadkiem pozostającą(-cym)' w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby.

6. Zalicza się badanego do … grupy inwalidztwa z tytułu schorzeń narządów ruchu - wzroku - słuchu:

7. Inwalidztwo Istnieje Odh n.e a anna nawe 8. Inwalidztwo jest trwałe - okresowe; termin badania kontrolnego':

9. Uwagi komisji lekarskiej; miejsce na zdanie odrębne: …rreeeaaaeaaa11.

* Niepotrzebne skreślić.

IV. Uzasadnienie orzeczenia

dotyczące stanu inwalidztwa ...rrrrea eee zaa aaa acc i Ubrana ciii Członkowie komisji lekarskiej: Przewodniczący komisji lekarskiej IZZZA PENEEENENENNNNNNN (pieczątka imienna i podpis) mp. (data) STANOWISKO OKRĘGOWEJ KOMISJI LEKARSKIEJ MSWiA Członkowie komisji lekarskiej: Przewodniczący komisji lekarskiej INSTR ZENEKENENENNNN (pieczątka imienna i podpis) mp. (data)

D_ Numer wpisuje właściwa wojewódzka komisja lekarska.

3. Dotyczy funkcjonariusza.

3. Wpisuje się wskazówkę dotyczącą kandydata lub funkcjonariusza zawartą w skierowaniu do komisji lekarskiej. %. Dotyczy inwalidy.

Nr 148 — 7677 — Poz. 1069

Załącznik nr 7

WZÓR ORZECZENIE NR …/… NE KOMISJI LEKARSKIEJ W … Dnia auuraaaaaaaaaaaaa aaa 20… r Komisja w składzie: PEZeWOdNACZĄCY aren nnn enea caae a członkowie: M) auaaaaaaaaaaaaanaaaaaaaaannnnnnnannnnnnnnnzzznnnnnnnnaacaaaai ONEEEEEEENEESZZENEEEZENETTENEEETNETEEETNEENEKPE Na ZAaKZądZenie .. rata ia dokonała badania lekarskiego: 1. Nazwisko, imię i imiona KodZAEÓóW Lian nna ananasa 2. Przydział SŁUŻBOWY Lean nnn nnn anna e a 3. Data i miejsce UKodzZenia LL. nna aaaai 4. Data wstąpienia do służby qrraee znana aaaaai 5. Rozpoznanie ...rrrrenenenanaaaaaaaaaaaaaaaiiiaiizzaaaaii 6. Stopień zdolności do służby na podstawie …raaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaii 7. Związek schorzenia (niezdolności, ograniczonej zdolności do służby) ze SŁUŻBĄ taaa aan c i 8. Uzasadnienie pkt Mt. A 9. Zalicza się badanego do…arraaaaaaii2 grupy inwalidów z tytułu schorzeń 10. Uzasadnienie orzeczenia...ituaanaaaaa naa naaa eeaaaaaaa Członkowie komisji lekarskiej: Przewodniczący komisji lekarskiej INNER PONEEKNNNNNNEN (pieczątka imienna i podpis)

mp.

Nr 148 — 7678 — Poz. 1069

Załącznik nr 8

WZÓR ORZECZENIE NR …/… A KOMISJI LEKARSKIEJ W … Dnia LL aaa i 20… r. Komisja w składzie: PLZEeWOdNLAOZĄCYy aaa anna cca e CZŁONKOWAŁe: M) aaa nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnn nnn ao ANEEEEEESSSESSNNNNNZNNETNNNEENNENESNE dokonała badania lekarskiego skierowanego(-ej) przez …rra anna aaaai CZĘŚĆ A 1. Imię, nazwisko i imiona KOodZACEÓW Learn wanna aaa eaaaaaa 2. Dokładny adres Lirene ać 3. Przydział SŁUŻBOWY aaa aan naneeaaaeaeeca e 4. Data i miejsce UbodzZenia ...reeeenzzzzzzzzzzzz eee 5. Data wstąpienia do służby LL a a 6. Data zwolnienia ze służby Lanza a 7. Obecnie jest zatrudniony i w jakim charakterze …rra aan na aaaaaa, 8 ie pracuje od dnia … Z ODOWOdU rew ca 9. Tożsamość badanego stwierdzono na podstawie …raa 10. Skargi i Wywlad ERoBobowyt nara nnn azaaa ea aaaaa

11. Czy i gdzie się leczył, czasowa niezdolność (od - do):

p... . l... l... …

12. Wzrost … cm. Waga … kg. Ciśnienie krwi ..LLaaraeaaaaa aaa aaaaai i 13. SŁan pRzZedmłiokowyt eeaznnznnnzzzzzzzzzzn zee eee 14. Wyniki badań lekarzy specjalistów (dodatkowych): o Lua:

Nr 148 — 7679 — Poz. 1069

15. ROZpoZnanie: …eez ia 16. Stopień zdolności do służby ustalony na podstawie przepisów:…1.11...

17. Związek schorzenia (niezdolności, ograniczonej zdolności do służby) ze

SŁUŻBĄ: aaa nnn aa 18. Uzasadnienie pkt LPt naa anna eee cca 19. Uwagi komisji lekakbskdej: Lara aca CZĘŚĆ B

a) pierwsze a) schorzenie (kalectwo) podstawowe b) ponowne b) schorzenie (kalectwo) współistniejące

I. Rozpoznanie

II. Wskazania 1. Badany może wykonywać pracę ZAaRobkOową aaaaaaaaaa 2. PrZECIWWSKAZANE SĄ KAC L.lrrnzzzzznzz A

3. Badany Wymaga Linea nnn nnn nnn nnn acc co

Nr 148 — 7680 — Poz. 1069

III. Orzeczenie

1. Badany jest zdolny -— częściowo niezdolny — całkowicie niezdolny* do pracy.

2. Badany wymaga -— nie wymaga* opieki innej osoby.

3. Zalicza się badanego do …1.1.1... grupy inwalidów.

4. Inwalidztwo pozostaje - nie pozostaje* w związku ze służbą/z pracą.

5. Inwalidztwo pozostaje w związku z wypadkiem — chorobą* powstałą w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby/pracy*

6. Zalicza się badanego do … grupy inwalidów z tytułu schorzeń narządów ruchu — wzroku*.

]J. Inwalidztwo Istnieje od... 0a

8. Inwalidztwo jest trwałe. Termin badania kontrolnego: LLrurtaaaaaaaaaaaaaaae Przed badaniem należy Wykonać: LL. a a

* Niepotrzebne skreślić.

IV. Uzasadnienie orzeczenia

dotyczące stanu inwalidztwa ...-rrrrereeeeeeaaaeaaaaaiii UR aaa Członkowie komisji lekarskiej: Przewodniczący komisji lekarskiej IEEE POEDENNNNNNNNNEP (pieczątka imienna i podpis) mp. (data)

Decyzja Okręgowej Komisji Lekarskiej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji

Przewodniczący

mp.

Nr 148 — 7681 — Poz. 1069

Załącznik nr 9

WZÓR ORZECZENIE NR …/… NE KOMISJI LEKARSKIEJ W … Dnia LLL aaaaaaa a 20… r. Komisja w składzie: PEZeWOdNAEZĄCYy aaa nnn nne ecco CZŁONKOWLŁe: M) pana nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnn znana ONZEEEREEENSSZENNEZENEETZEEEETENEEENEEEENEZEA dokonała badania lekarskiego skierowanego(-ej) przez … aać CZĘŚĆ A 1. Imię, nazwisko i imiona KOodZAEÓW Learn nna aaać 2. Dokładny adkes LL. neaa 3. Dane dotyczące przebiegu służby (przydział służbowy) irae een aan 4. Data i miejsce UKodzenia Lean aa 5. Data wstąpienia do służby Linea nnn nnn naa secae 6. Data zwolnienia ze służby Lara r zna eeaaaaaa 7. Obecnie jest zatrudniony i w jakim charakterze …rree aaaaaaae

8. Skargi i wywiad chorobowy (obecne dolegliwości, przebyte choroby, zabiegi operacyjne, leczenie): ..rrrzzeaanaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaiii

o... l... l... l... l... l... l... l... l... l... … |. l... l... l... …

9. Stan przedmiotowy (wpisać tylko odchylenia od stanuprawidłowego oraz różnice w stosunku do poprzedniego badania): L.aeeea ann ne ea e naa ace 10. Wyniki badań lekarzy specjalistów (dodatkowych): Llueaa:

CZĘŚĆ B

I. Rozpoznanie

Nr 148 — 7682 — Poz. 1069

II. Wskazania

1. Badany może wykonywać pracę ZArobkową Lea a aaaaaaaaaaaaaii Przeciwwskazane SĄą PRaCe Lipaeaaana aaa na aeanaenaaaaaaaaaaanaaaaaeaaaci a 3. Badany WYMaga atena ca

N

III. Orzeczenie

1. Badany jest zdolny - częściowo niezdolny -— całkowicie niezdolny* do pracy

oraz wymaga -— nie wymaga* opieki innej osoby.

2. Zalicza się badanego do … grupy inwalidów.

3. Inwalidztwo pozostaje - nie pozostaje* w związku ze służbą/z pracą”.

4. Inwalidztwo pozostaje w związku z wypadkiem — chorobą* powstałą w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby/pracy*.

5. Zalicza się badanego do … grupy inwalidów z tytułu schorzeń narządów ruchu -— wzroku*.

6. Inwalidztwo Istnieje od hana anannannnzaznzzzzzzzzzezeee eee ca

7. Inwalidztwo jest trwałe. Termin badania kontrolnego: ...rrrraanaaaaaaaaaaa) Przed badaniem należy Wykonać: LLL eree een ee esa e ah

* Niepotrzebne skreślić.

IV. Uzasadnienie orzeczenia

Członkowie komisji lekarskiej: Przewodniczący komisji lekarskiej INZZRNZNNNNNNNNE PENEKENENENNNNNN (pieczątka imienna i podpis) mp. (data)

Decyzja Okręgowej Komisji Lekarskiej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji

Przewodniczący

mp.

Nr 148 — 7683 — Poz. 1069

Załącznik nr 10

WZÓR ORZECZENIE NR …/… AE KOMISJI LEKARSKIEJ W …

Dnia LLaea a aaaaaa, 20…2 r. Komisja w składzie: PDRZeWOdNAEZĄCYy pea nnn ei CZŁONKOWIe: M) aaeraaaa nana znana aaa naaaa anna annaaaenaaaaa aa

ONEEEEEERNNESTENNEEZENEEZTNNEETNENEEENNENNEEPENEAN Na ZAaKZĄdZenie LLL aaa nnn nnn ać dokonała badania lekarskiego w celu Lee eee aaaaaaaaaaaaaaecaaaci 1. Nazwisko, imię i imilOna KOodZhEÓW Llerona 2. ARES uaaaaaaaaannnnnnannnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn aaa 3. Przydział SŁUŻBOWY aaa nnn nnn nnn nnn wne ecco 4. Data i miejsce UKodzZenia LL. aan eaaaae 5. Data wstąpienia do służby Lae e 6. Data wypadku, choroby zawodowej, śmieredl* |.raaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaii |. ROZDOZnaniet Lean nnn ca o

pozostającą w związku ze słuŻżbąt..ee enea a 9. Uzasadnlenle pkt $…uaaaaaa aaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaiaai iia Członkowie komisji lekarskiej: Przewodniczący komisji lekarskiej IRR PONEDENENNNNNNNNNNE (pieczątka imienna i podpis) mp. (data) Decyzja Okręgowej Komisji Lekarskiej Przewodniczący

mp.

* Niepotrzebne skreślić.

Nr 148 — 7684 — Poz. 1069

Załącznik nr 11

WZÓR Warszawa, dnia ..Lrtraazazaaaaai: 20 … r. ORZECZENIE Nr …

REEEDEEEENEEEEEENENENEE Komisja Lekarska w L.ruar ren eneanneaee aaa e ZAWLAadaMda.. aan aa (imię, nazwisko i imiona rodziców)

ZAM rei a

o zakończeniu czynności komisyjno-lekarskich, w wyniku których podjęto następujące ustalenia:

CZĘŚĆ A

Orzeczenie o zdolności do służby

1. ROZDOZNANIe L..taa nnn nnn nnn a a 2. Stopień zdolności do służby Lean znana aaa eaaaaa 3. Związek schorzenia (niezdolności lub ograniczonej zdolności) ze służbą …

Orzeczenie o inwalidztwie

1. Uznano, że brak jest podstaw prawnych do zaliczenia Pana(-ni) do jednej z grup inwalidów.

Uznano Pana(-nią) za inwalidę (-dkę) izaliczono do … grupy inwalidów. Uznano, że inwalidztwo pozostaje - nie pozostaje* w związku ze służbą.

4. Uznano, że inwalidztwo pozostaje w związku z wypadkiem - chorobą* powstałą wskutek szczególnych właściwości lub warunków służby.

5. Uznano, że wymaga — nie wymaga* Pan(i) opieki innej osoby.

6. Uznano, że z tytułu schorzeń narządów ruchu — wzroku* jest Pan(i) inwalidą (-dką)

w N

EEEE grupy. 7. Uznano, że inwalidztwo istnieje od LL. aaaci 8. Inwalidztwo jest trwałe — czasowe*. Termin badania kontrolnego: …aaaaa..1 9. Ustalono następujące wskazania i przeciwwskazania do pracy:

Aa) WSkaZanda LLlaaaaeaaa ana na nana nana nana

b) PRZeChwWwSkaZania ...e en A A

Nr 148 — 7685 — Poz. 1069

10. Uzasadnienie orzeczenia:

l... l... …

Niniejsze orzeczenie do czasu zatwierdzenia przez Okręgową Komisję Lekarską Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji (także w razie wniesienia odwołania) nie jest orzeczeniem ostatecznym. Od ww. ustaleń komisji lekarskiej przysługuje Panu(-ni) prawo wniesienia odwołania do Okręgowej Komisji Lekarskiej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszego zawiadomienia.

Jeśli w przepisowym terminie Pan(i) nie wniesie odwołania odniniejszego orzeczenia, a Okręgowa Komisja Lekarska Ministerstwa Spraw Wewnętrznychi Administracji nie uchyli orzeczenia — staje się ono prawomocne.

* Niepotrzebne skreślić.

Orzeczenie Okręgowej Komisji Lekarskiej jest ostateczne.

Przewodniczący komisji lekarskiej

DOSKZRSERZREEZEZZZEEE Komisji Lekarskiej w

Przyjęcie do wiadomości treści orzeczenia nr … z dnia stwierdzam własnoręcznym podpisem.

Nr 148 — 7686 — Poz. 1069

Załącznik nr 12

WZÓR || (pieczęć nagłówkowa komisji lekarskiej) ORZECZENIE Nr … | EE KOMISJI LEKARSKIEJ Nr”…

(imię i nazwisko, imię ojca)

(miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)

Komisja Lekarska Nr”) …uaaaaa1111 WEPEEEEENNNSSSNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNE

w składzie: DRZeWOdnAEZĄCYy Lira i ii CZŁONKOWŁe: M) naaaaazannnzzznz ia

stwierdza”: 1) kategorię zdolności do służby: l. ee ana ezaaazaaeaaee aaa ai

3)uzasadniendieat..eaeaa anna zana aaaaaaa

Pouczenie:

Od orzeczenia wojewódzkiej komisji lekarskiej przysługuje odwołanie do Okręgowej Komisji Lekarskiej MSWiA w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia. Odwołanie składa się za pośrednictwem wojewódzkiej komisji lekarskiej, która wydała orzeczenie.

Orzeczenie wojewódzkiej komisji lekarskiej, od którego w terminie nie wniesiono odwołania, jest prawomocne.

Orzeczenie wydane przez Okręgową Komisję Lekarską MSWiA jest prawomocne i nie przysługuje od niego odwołanie ”.

Członkowie komisji lekarskiej: Przewodniczący komisji lekarskiej

(pieczątka imienna i podpis)

mp.

WZÓR

REJESTR ORZECZEŃ AE KOMISJI LEKARSKIEJ NR

W LuszzzzzasznszazzannaNaS NAS SEA

Rok Rozpoczęto Zakończono

Lp. (numer Imię Orzeczenie Związek | Orzeczona | Termin orzeczenia) i nazwisko komisji scho- grupa kon- uszczerbku

1) 2) 3)

lekarskiej rzeń inwalidz- | trol- na zdrowiu ze twa; nego |(zokreśleniem zdolności związek | badania podstawy do służby) inwalidz- | lekar- ustalenia) twa ze

Numer wpisuje właściwa komisja lekarska. Dotyczy funkcjonariusza. Wpisuje się wskazówkę dotyczącą kandydata lub funkcjonariusza zawartą w skierowaniu do komisji lekarskiej.

Podpisy członków składu orzekającego

Załącznik nr 13

Podpis potwierdzający odbiór orzeczenia

Nr 148

7688

Nr 148 — 7689 — Załącznik nr 14 WZÓR Egz. Nr … |, (pieczęć nagłówkowa komisji lekarskiej) ZAWIADOMIENIE NR … OKRĘGOWEJ KOMISJI LEKARSKIEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI NR…

Okręgowa Komisja Lekarska Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji zawiadamia, iż orzeczenie Wojewódzkiej Komisji Lekarskiej

Woaanaana aaa aaaai nr … Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji W taaaaa z dnia L.LLaaaaaaaaaaa: zostało utrzymane w mocy - uchylone” przez Okręgową Komisję Lekarską Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji,

Przewodniczący Okręgowej Komisji Lekarskiej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych

i Administracji

mp.

5 Niepotrzebne skreślić. >) Wypełnia się w przypadku uchylenia orzeczenia wojewódzkiej komisji lekarskiej, podając dalszy tok

czynności orzeczniczych.