| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7283 — Poz. 970 |
970 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 17 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych oraz na list´ doradców inwestycyjnych
| Na podstawie art. 23 ust. 5ustawy zdnia 21 sierp- wo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, nia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami stanowi za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. wartoÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) za- rzàdza si´, co nast´puje: 2. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwe- stycyjnych, sk∏adanego przez osob´, o której mowa § 1. 1. Wzór wniosku owpis na list´ maklerów pa- w art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — pierów wartoÊciowych, sk∏adanego przez osob´, Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowy- o której mowa w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierp- mi, stanowi za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia. nia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami 3. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców inwe- wartoÊciowymi, stanowi za∏àcznik nr 1 do rozporzà- stycyjnych, sk∏adanego przez osob´, o której mowa dzenia. wart. 23 ust. 2ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Pra- wo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, 2. Wzór wniosku o wpis na list´ maklerów papie- stanowi za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia. rów wartoÊciowych, sk∏adanego przez osob´, o której mowa w art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierp- § 3. Do wniosków z∏o˝onych przed dniem wejÊcia nia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami w ˝ycie rozporzàdzenia stosuje si´ przepisy dotych- wartoÊciowymi, stanowi za∏àcznik nr 2 do rozporzà- czasowe. dzenia. § 4. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Finansów § 2. 1. Wzór wniosku o wpis na list´ doradców in- zdnia 29 grudnia 1998 r. wsprawie wzorów wniosków westycyjnych, sk∏adanego przez osob´, októrej mowa o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊciowych wart. 23 ust. 1ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Pra- i na list´ doradców inwestycyjnych (Dz. U. Nr 166, poz. 1211). ——————— 1)Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej § 5. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie — instytucje finansowe, na podstawie § 1ust. 2pkt 3roz- 14 dni od dnia og∏oszenia. porzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Mini- stra Finansów (Dz. U. Nr 134, poz. 1427). Minister Finansów: w z. P. Sawicki |
| ——————— 1)Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — instytucje finansowe, na podstawie § 1ust. 2pkt 3roz- porzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Mini- stra Finansów (Dz. U. Nr 134, poz. 1427). |
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7284 — Poz. 970 |
| Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów zdnia 17 czerwca 2005 r. (poz. 970) Za∏àcznik nr 1 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ miejsce na znaczek (3,5x4,5cm) op∏aty skarbowej Numer licencji maklerskiej ......................................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych iGie∏d) Data z∏o˝enia egzaminu .................................. Data wp∏ywu wniosku .................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH Na podstawie art. 23 ust. 1ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo opublicznym obrocie papierami war- toÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊcio- wych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko doku- mentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´do- wych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów gie∏dowych; 4) z∏o˝y∏em (am) zwynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów papierów war- toÊciowych. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................. data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia ....................................................................... (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ....................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL**): ............................................................................................................................................. |
| ——————— *Wprzypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ- stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji lud- noÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2001 r. Nr 87, poz. 960 iNr 110, poz. 1189, z2002 r. Nr 74, poz. 676 iNr 78, poz.716, z2003 r. Nr 128, poz. 1176 iNr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z2005 r. Nr 62, poz. 550 iNr 94, poz. 788). |
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7285 — Poz. 970 |
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ............................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu***: Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze (niepotrzebne skreÊliç) Miejsce wykonywania zawodu: a) nazwa .......................................................................................................................................................................... b) adres ............................................................................................................................................................................ c) telefon .......................................................................................................................................................................... d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................ e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu .................................................................................................................. IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç zorygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia oniekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw publicznych****. V. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................ podpis .......................................................................... ——————— ***Wrozumieniu art. 25 ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi. ****Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7286 — Poz. 970 |
| Za∏àcznik nr 2 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ miejsce na znaczek (3,5x4,5cm) op∏aty skarbowej Numer licencji maklerskiej ......................................... (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych iGie∏d) Data zaliczenia testu umiej´tnoÊci .................................. Data wp∏ywu wniosku ...................................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH Na podstawie art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ maklerów papierów warto- Êciowych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko doku- mentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´do- wych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów gie∏dowych; 4) posiadam kwalifikacje, stwierdzone przez Komisj´ Papierów WartoÊciowych i Gie∏d w wyniku przeprowa- dzonego testu umiej´tnoÊci, dajàce r´kojmi´ nale˝ytego wykonywania zawodu maklera papierów warto- Êciowych. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................. data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia ....................................................................... (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ....................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL**): ............................................................................................................................................. |
| ——————— *Wprzypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ- stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji lud- noÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2001 r. Nr 87, poz. 960 iNr 110, poz. 1189, z2002 r. Nr 74, poz. 676 iNr 78, poz.716, z2003 r. Nr 128, poz. 1176 iNr 130, poz. 1190, z2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z2005 r. Nr 62, poz. 550 iNr 94, poz. 788). |
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7287 — Poz. 970 |
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ............................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu***: Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze (niepotrzebne skreÊliç) Miejsce wykonywania zawodu: a) nazwa .......................................................................................................................................................................... b) adres ............................................................................................................................................................................ c) telefon .......................................................................................................................................................................... d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................ e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu .................................................................................................................. IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç zorygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia oniekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw publicznych****. V. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................. podpis .............................................................. ——————— ***Wrozumieniu art. 25 ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi. ****Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7288 — Poz. 970 |
| Za∏àcznik nr 3 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ miejsce na znaczek (3,5x4,5cm) op∏aty skarbowej Numer licencji doradcy inwestycyjnego ................................. (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d) Data z∏o˝enia egzaminu .................................. Data wp∏ywu wniosku .................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH Na podstawie art. 23 ust. 1ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo opublicznym obrocie papierami war- toÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko doku- mentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´do- wych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów gie∏dowych; 4) z∏o˝y∏em (am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla doradców inwestycyj- nych. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................. data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia ....................................................................... (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ....................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL**): ............................................................................................................................................. |
| ——————— *Wprzypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ- stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji lud- noÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2001 r. Nr 87, poz. 960 iNr 110, poz. 1189, z2002 r. Nr 74, poz. 676 iNr 78, poz.716, z2003 r. Nr 128, poz. 1176 iNr 130, poz. 1190, z2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z2005 r. Nr 62, poz. 550 iNr 94, poz. 788). |
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7289 — Poz. 970 |
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ............................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu***: Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze (niepotrzebne skreÊliç) Miejsce wykonywania zawodu: a) nazwa .......................................................................................................................................................................... b) adres ............................................................................................................................................................................ c) telefon .......................................................................................................................................................................... d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................ e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu .................................................................................................................. IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç zorygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia oniekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw publicznych****. V. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................ podpis .......................................................................... ——————— ***Wrozumieniu art. 25 ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi. ****Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7290 — Poz. 970 |
| Za∏àcznik nr 4 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ miejsce na znaczek (3,5x4,5cm) op∏aty skarbowej Numer licencji doradcy inwestycyjnego ................................. (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d) Data zaliczenia testu umiej´tnoÊci .................................. Data wp∏ywu wniosku ...................................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH Na podstawie art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo o publicznym obrocie papierami wartoÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko doku- mentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´do- wych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów gie∏dowych; 4) posiadam kwalifikacje, stwierdzone przez Komisj´ Papierów WartoÊciowych i Gie∏d w wyniku przeprowa- dzonego testu umiej´tnoÊci, dajàce r´kojmi´ nale˝ytego wykonywania zawodu doradcy inwestycyjnego. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................. data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia ....................................................................... (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ....................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL**): ............................................................................................................................................. |
| ——————— *Wprzypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ- stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji lud- noÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2001 r. Nr 87, poz. 960 iNr 110, poz. 1189, z2002 r. Nr 74, poz. 676 iNr 78, poz.716, z2003 r. Nr 128, poz. 1176 iNr 130, poz. 1190, z2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z2005 r. Nr 62, poz. 550 iNr 94, poz. 788). |
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7291 — Poz. 970 |
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ............................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu***: Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze (niepotrzebne skreÊliç) Miejsce wykonywania zawodu: a) nazwa .......................................................................................................................................................................... b) adres ............................................................................................................................................................................ c) telefon .......................................................................................................................................................................... d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................ e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu .................................................................................................................. IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç zorygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia oniekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw publicznych****. V. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................ podpis .......................................................................... ——————— ***Wrozumieniu art. 25 ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi. ****Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7292 — Poz. 970 |
| Za∏àcznik nr 5 WZÓR KOMISJA PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH I GIE¸D miejsce na fotografi´ miejsce na znaczek (3,5x4,5cm) op∏aty skarbowej Numer licencji doradcy inwestycyjnego ................................. (wype∏nia Urzàd Komisji Papierów WartoÊciowych i Gie∏d) Data wp∏ywu wniosku .................................... WNIOSEK O WPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH Na podstawie art. 23 ust. 2ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo opublicznym obrocie papierami war- toÊciowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam z pe∏ni praw publicznych*; 3) nie by∏em (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przest´pstwo przeciwko mieniu, przeciwko doku- mentom, przest´pstwo gospodarcze, fa∏szowanie pieni´dzy, papierów wartoÊciowych, znaków urz´do- wych, przest´pstwo skarbowe, przest´pstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, lub przest´pstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów gie∏dowych; 4) posiadam nadany mi przez zagranicznà instytucj´ finansowà tytu∏** b´dàcy podstawà do ubiegania si´ o wpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko) ........................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe ............................................................................................................................................................ imi´ ojca .......................................................................................................................................................................... imi´ matki ........................................................................................................................................................................ nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................. data urodzenia ......................................................... miejsce urodzenia ....................................................................... (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo .................................................................................................................................................................. dowód osobisty (paszport): seria .............................................................. numer ....................................................... wydany przez ................................................................................................................................................................... nr ewidencyjny (PESEL***): ............................................................................................................................................ |
| ——————— *Wprzypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒ- stwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **Obj´ty wykazem, zawartym wprzepisach wydanych na podstawie art. 23 ust. 6ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Pra- wo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi. ***Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji lud- noÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2001 r. Nr 87, poz. 960 iNr 110, poz. 1189, z2002 r. Nr 74, poz. 676 iNr 78, poz.716, z2003 r. Nr 128, poz. 1176 iNr 130, poz. 1190, z2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z2005 r. Nr 62, poz. 550 iNr 94, poz. 788). |
| Dziennik Ustaw Nr 116 — 7293 — Poz. 970 |
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji: adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. adres do korespondencji ............................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... telefon .............................................................................................................................................................................. III. Informacje o wykszta∏ceniu i wykonywaniu zawodu****: Wykszta∏cenie: podstawowe, Êrednie, wy˝sze (niepotrzebne skreÊliç) Miejsce wykonywania zawodu: a) nazwa .......................................................................................................................................................................... b) adres ............................................................................................................................................................................ c) telefon .......................................................................................................................................................................... d) podstawa prawna wykonywania zawodu ................................................................................................................ e) data rozpocz´cia wykonywania zawodu .................................................................................................................. Posiadany tytu∏, nadany przez zagranicznà instytucj´ ................................................................................................ IV. Za∏àczniki: Do wniosku do∏àcza si´: 1) zaÊwiadczenie lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç zorygina∏em kopi´ zaÊwiadczenia oniekaralnoÊci wydanego przez Krajowy Rejestr Karny; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy pe∏ni´ praw publicznych*****. V. Pouczenie: Przy sk∏adaniu wniosku powinien byç przed∏o˝ony dokument stwierdzajàcy nadanie tytu∏u, októrym mowa wart. 23 ust. 2ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi, uprawniajàcego do ubiegania si´ owpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu. VI. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà. data ............................................................ podpis .......................................................................... ——————— ****Wrozumieniu art. 25 ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. — Prawo opublicznym obrocie papierami wartoÊciowymi. *****Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.