Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 23 czerwca 2005 r. w sprawie dodatku pieniężnego dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny
DU 2005 poz. 941 · ELI DU/2005/941
- Data ogłoszenia
- 24 czerwca 2005
- Data podpisania
- 23 czerwca 2005
- Wejście w życie
- 25 czerwca 2005
- Status
- uznany za uchylony
- Organ wydający
- MIN. POLITYKI SPOŁECZNEJ
- Słowa kluczowe
- emerytury i renty
Treść
Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.
| Dziennik Ustaw Nr 112 — 7125 — Poz. 941 |
941 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 23 czerwca 2005 r. w sprawie dodatku pieni´˝nego dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierajàcych Êwiadczenie przedemerytalne albo zasi∏ek przedemerytalny
| Na podstawie art. 14 ustawy zdnia 20 maja 2005 r. przez te osoby nie stanowià jedynego êród∏a do- ododatku pieni´˝nym dla niektórych emerytów, renci- chodu; wzór oÊwiadczenia stanowi za∏àcznik nr 4 stów i osób pobierajàcych Êwiadczenie przedemery- do rozporzàdzenia; talne albo zasi∏ek przedemerytalny (Dz. U. Nr 102, 3) zaÊwiadczenie w∏aÊciwego organu gminy o wiel- poz.852) zarzàdza si´, co nast´puje: koÊci gospodarstwa rolnego, w poprzednim roku kalendarzowym, wyra˝onej w ha przeliczenio- § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: wych ogólnej powierzchni; 1) wzór oÊwiadczenia i wniosku o przyznanie dodat- 4) prawomocny wyrok sàdu rodzinnego orzekajàcy ku pieni´˝nego; rozwód; 2) wykaz dokumentów, które nale˝y do∏àczyç do 5) prawomocny wyrok lub postanowienie sàdu orze- wniosku i do oÊwiadczenia; kajàce separacj´; 3) szczegó∏owy tryb post´powania w sprawach 6) kopi´ aktu zgonu wspó∏ma∏˝onka. o przyznanie dodatku pieni´˝nego; § 3. 1. Wprzypadku gdy wpoprzednim roku kalen- 4) metody kontroli rzetelnoÊci oÊwiadczeƒ. darzowym Êwiadczenie lub rent´ wyp∏aca∏ wi´cej ni˝ jeden organ wyp∏acajàcy, prawo do dodatku pieni´˝- § 2. 1. OkreÊla si´ wzór: nego ustala idodatek ten wyp∏aca organ aktualnie wy- p∏acajàcy Êwiadczenie lub rent´. 1) oÊwiadczenia osoby uprawnionej do dodatku pie- ni´˝nego, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzà- 2. W przypadku gdy Êwiadczenie lub renta nie sà dzenia; wyp∏acane, prawo do dodatku pieni´˝nego ustala i dodatek ten wyp∏aca organ wyp∏acajàcy, który wy- 2) wniosku osoby uprawnionej do dodatku pieni´˝- p∏aci∏ Êwiadczenie lub rent´ jako ostatni. nego, której Êwiadczenie lub renta nie by∏y w po- przednim roku kalendarzowym jedynym êród∏em § 4. W przypadku gdy oÊwiadczenie lub wniosek dochodu, oraz osoby uzyskujàcej rent´ rodzinnà osoby uprawnionej do dodatku pieni´˝nego zosta∏o przyznanà na wi´cej ni˝ jednà osob´, stanowiàcy z∏o˝one po dniu 30 czerwca danego roku kalendarzo- za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia; wego, a w przypadku 2005 r. po dniu 30 wrzeÊnia, 3) wniosku rodzica, opiekuna faktycznego lub opie- wniosek lub oÊwiadczenie pozostawia si´ bez rozpo- kuna prawnego ma∏oletniej osoby uprawnionej znania i wydaje decyzj´ o przedawnieniu roszczenia. do dodatku pieni´˝nego, stanowiàcy za∏àcznik § 5. 1. Kontrol´ odmowy lub przyznania dodatku nr 3 do rozporzàdzenia. pieni´˝nego przeprowadza organ wyp∏acajàcy. 2. Do oÊwiadczenia lub wniosku nale˝y do∏àczyç 2. Kontroli podlega rocznie do 10 % losowo wy- odpowiednio: branych decyzji ustalajàcych prawo do dodatku pie- 1) oÊwiadczenie osoby uprawnionej do dodatku pie- ni´˝nego. ni´˝nego wspó∏ma∏˝onka, b´dàcego osobà uprawnionà, je˝eli organem wyp∏acajàcym Êwiad- 3. W celu dokonania weryfikacji oÊwiadczeƒ, or- czenie lub rent´ nie jest ten sam organ; gan wyp∏acajàcy wyst´puje do urz´du skarbowego o udzielenie informacji dotyczàcej wysokoÊci docho- 2) oÊwiadczenie o wysokoÊci dochodów osoby dów osób, którym przyznano dodatek pieni´˝ny. uprawnionej, ma∏˝onka, rodzica lub opiekuna fak- tycznego osoby uprawnionej otrzymujàcej rent´ 4. Wystàpienie o informacje oraz udzielenie infor- rodzinnà, je˝eli Êwiadczenia lub renty uzyskiwane macji mo˝e mieç form´ elektronicznà. ——————— § 6. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1) Minister Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji 25 czerwca 2005 r. rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15grudnia 2004 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia- ∏ania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Spo- ∏ecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643). Minister Polityki Spo∏ecznej: w z. C. Mi˝ejewski |
| ——————— 1) Minister Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15grudnia 2004 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia- ∏ania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Spo- ∏ecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643). |
| Dziennik Ustaw Nr 112 — 7126 — Poz. 941 |
Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Polityki Spo∏ecznej z dnia 23 czerwca 2005 r. (poz. 941) Za∏àcznik nr 1 WZÓR
Nr 112 — 7127 — Poz. 941
Do oświadczenia odpowiednio dołączam:
1) oświadczenie o wysokości dochodów rodzica, opiekuna faktycznego;
2) oświadczenie o wysokości dochodów współmałżonka;
Instrukcja wypełniania oświadczenia
Oświadczenie wypełniają:
1) osoby uprawnione pozostające w związku małżeńskim, niepozostające w związku małżeńskim lub pozostające w
związku małżeńskim i posiadające wyrok sądu orzekający separację;
2) osoba pełnoletnia, uzyskująca jako jedyna rentę rodzinną;
3) jeden z rodziców, opiekun prawny lub opiekun faktyczny małoletniej osoby uprawnionej jako jedyna do renty rodzinnej
— jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym jedynym źródłem ich dochodu były świadczenia lub renta wypłacane przez organy wypłacające.
Osobami uprawnionymi do dodatku pieniężnego są osoby, które na podstawie art. 2 ustawy z dnia 20 maja 2005 r. o dodatku pieniężnym dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny (Dz. U. Nr 102, poz. 852) w marcu danego roku kalendarzowego mają prawo do:
1) emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39,
, z późn. zm.);
2) emerytury rolniczej, renty rolniczej z tytułu niezdolności do pracy, renty rolniczej szkoleniowej, renty rodzinnej, emerytury i renty z ubezpieczenia społecznego rolników indywidualnych i członków ich rodzin przyznanej na podstawie ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 1998 r. Nr 7, poz. 25, z późn. zm.);
3) świadczenia przedemerytalnego albo zasiłku przedemerytalnego, przyznanego na podstawie ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o świadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. Nr 120, poz. 1252);
4) renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.);
5) renty z tytułu niezdolności do pracy, renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach (Dz.U. Nr 199,
, z późn. zm.);
6) renty socjalnej, o której mowa w ustawie z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz.U. Nr 135, poz. 1268, z późn. zm.);
7) emerytury wojskowej, wojskowej renty inwalidzkiej, wojskowej renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz.U. z 2004 r. Nr 8, poz. 66, z późn. zm.);
8) emerytury policyjnej, policyjnej renty inwalidzkiej, policyjnej renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (Dz.U. z 2004 r. Nr 8, poz. 67, z późn. zm.);
9) emerytury, renty inwalidzkiej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (Dz.U. z 2002 r. Nr 42, poz. 371, z późn. zm.);
10) renty inwalidzkiej, renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 87, z późn. zm.)
— _ jeżeli wskaźnik dochodowy osoby uprawnionej, obliczony na podstawie dochodu z roku kalendarzowego poprzedzającego rok, w którym nabywa prawo do dodatku, nie przekracza 9 600 zł.
Nr 112 — 7128 — Poz. 941
Załącznik nr 2 WZÓR
Adres
Nazwa organu wypłacającego świadczenie lub rentę rodzinną
WNIOSEK OSOBY UPRAWNIONEJ DO DODATKU PIENIĘŻNEGO, KTÓREJ ŚWIADCZENIE LUB RENTA NIE BYŁY W POPRZEDNIM ROKU KALENDARZOWYM JEDYNYM ŹRÓDŁEM DOCHODU, ORAZ OSOBY UZYSKUJĄCEJ RENTĘ RODZINNĄ PRZYZNANĄ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNĄ OSOBĘ
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ
|NEyAWELCeN [il |D- |= MU] rejop-=11] - PA Miejsce zamieszkania …eeeeea eee earn Adres do korespondencji…------------eeeeo oe | 0) OE NIE Stan cywilny: wolny(a) / zamężna—żonaty / w stanie separacji”) Świadczenia wypłacane przez organ wypłacający:
RE Game nogi
RE Game na
RE Game na
Do wniosku dołączam:
1) oświadczenie o wysokości dochodów;
2) oświadczenie o wysokości dochodów współmałżonka;
3) oświadczenie o wysokości dochodów osoby otrzymującej rentę rodzinną, rodzica lub opiekuna
faktycznego;
(miejscowość i data) (podpis osoby uprawnionej, rodzica lub opiekuna faktycznego)
*) Niepotrzebne skreślić.
Nr 112 — 7129 — Poz. 941
Instrukcja wypełniania wniosku
Wniosek wypełniają:
1) osoba uprawniona, której świadczenie lub renta nie były jedynym źródłem dochodu;
2) osoba otrzymująca rentę rodzinną, do której uprawniona jest więcej niż jedna osoba;
3) osoba otrzymująca rentę rodzinną, której renta rodzinna nie jest jedynym źródłem dochodu; 4) rodzic lub opiekun faktyczny.
Osobami uprawnionymi do dodatku pieniężnego są osoby, które na podstawie art. 2 ustawy z dnia 20 maja 2005 r. o dodatku pieniężnym dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających Świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny (Dz. U. Nr 102, poz. 852) w marcu danego roku kalendarzowego mają prawo do:
1) emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.);
2) emerytury rolniczej, renty rolniczej z tytułu niezdolności do pracy, renty rolniczej szkoleniowej, renty rodzinnej, emerytury i renty z ubezpieczenia społecznego rolników indywidualnych i członków ich rodzin przyznanej na podstawie ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 1998 r. Nr 7, poz. 25, z późn. zm.);
3) świadczenia przedemerytalnego albo zasiłku przedemerytalnego, o których mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o świadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. Nr 120, poz. 1252);
4) renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.);
5) renty z tytułu niezdolności do pracy, renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach (Dz.U. Nr 199, poz. 1674, z późn. zm.);
6) renty socjalnej, o której mowa w ustawie z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz.U. Nr 135,
, z późn. zm.);
7) emerytury wojskowej, wojskowej renty inwalidzkiej, wojskowej renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz.U. z 2004 r. Nr 8, poz. 66, z późn. zm.);
8) emerytury policyjnej, policyjnej renty inwalidzkiej, policyjnej renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (Dz.U. z 2004 r. Nr 8, poz. 67, z późn. zm.);
9) emerytury, renty inwalidzkiej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (Dz.U. z 2002 r. Nr 42, poz. 371, z późn. zm.);
10) renty inwalidzkiej, renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 87, z późn. zm.) — jeżeli wskaźnik dochodowy osoby uprawnionej, obliczony na podstawie dochodu z roku kalendarzowego poprzedzającego rok, w którym nabywa prawo do dodatku, nie przekracza 9 600 zł.
Nr 112 — 7130 — Poz. 941
Załącznik nr 3
WZÓR Nazwa organu wypłacającego świadczenie lub rentę Adres WNIOSEK
RODZICA, OPIEKUNA FAKTYCZNEGO LUB OPIEKUNA PRAWNEGO MAŁOLETNIEJ OSOBY UPRAWNIONEJ DO DODATKU PIENIĘŻNEGO*)
DANE MAŁOLETNIEJ OSOBY UPRAWNIONEJ — otrzymującej rentę rodzinną 1. Nazwisko i imię … aiannanaa
2. Data urodzenia …euuuau ani aan nih
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE (RODZICA, OPIEKUNA FAKTYCZNEGO LUB OPIEKUNA PRAWNEGO”) 1. Nazwisko i imię …ueeeea aei 2. Data urodzenia …------ eeeeeececce 3. PESEL …eeeeeee ooo aeeea ice PNE
Oświadczam, że renta rodzinna osoby uprawnionej była w poprzednim roku kalendarzowym jedynym jej źródłem dochodu / nie była jedynym źródłem dochodu*).
(miejscowość i data) (podpis rodzica, opiekuna faktycznego lub prawnego)
Do wniosku odpowiednio dołączam:
1) oświadczenie o wysokości dochodów rodzica lub opiekuna faktycznego;
2) oświadczenie o wysokości dochodów małoletniej osoby uprawnionej do renty rodzinnej;
*) Niepotrzebne skreślić.
Nr 112 — 7131 — Poz. 941
Instrukcja wypełniania wniosku
Wniosek wypełniają: jeden z rodziców, opiekun faktyczny, opiekun prawny małoletniej osoby uprawnionej, także jeżeli do renty rodzinnej uprawniona jest więcej niż jedna osoba.
1. Osobami uprawnionymi do dodatku pieniężnego są osoby, które na podstawie art. 2 ustawy z dnia 20 maja 2005 r. o dodatku pieniężnym dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny (Dz. U. Nr 102, poz. 852) w marcu danego roku kalendarzowego mają prawo do:
1) emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.);
2) emerytury rolniczej, renty rolniczej z tytułu niezdolności do pracy, renty rolniczej szkoleniowej, renty rodzinnej, emerytury i renty z ubezpieczenia społecznego rolników indywidualnych i członków ich rodzin przyznanej na podstawie ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 1998 r. Nr 7, poz. 25, z późn. zm.);
3) świadczenia przedemerytalnego albo zasiłku przedemerytalnego, o których mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o świadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. Nr 120, poz. 1252);
4) renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.);
5) renty z tytułu niezdolności do pracy, renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach (Dz.U. Nr 199, poz. 1674, z późn. zm.);
6) renty socjalnej, o której mowa w ustawie z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz.U. Nr 135,
, z późn. zm.);
7) emerytury wojskowej, wojskowej renty inwalidzkiej, wojskowej renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz.U. z 2004 r. Nr 8, poz. 66, z późn. zm.);
8) emerytury policyjnej, policyjnej renty inwalidzkiej, policyjnej renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (Dz.U. z 2004 r. Nr 8, poz. 67, z późn. zm.);
9) emerytury, renty inwalidzkiej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (Dz.U. z 2002 r. Nr 42, poz. 371, z późn. zm.);
10) renty inwalidzkiej, renty rodzinnej przyznanej na podstawie ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 87, z późn. zm.)
— jeżeli wskaźnik dochodowy osoby uprawnionej, obliczony na podstawie dochodu z roku kalendarzowego poprzedzającego rok, w którym nabywa prawo do dodatku, nie przekracza 9 600 zł. 2. W razie zbiegu prawa do więcej niż jednego świadczenia osobie uprawnionej przysługuje jeden dodatek.
3. W przypadku gdy do renty rodzinnej uprawnionych jest więcej niż jedna osoba, uprawnionym członkom każdej rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, przysługuje łącznie jeden dodatek.
Nr 112 — 7132 — Poz. 941
Załącznik nr 4 WZÓR
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW OSOBY UPRAWNIONEJ, MAŁŻONKA, RODZICA LUB OPIEKUNA FAKTYCZNEGO OSOBY UPRAWNIONEJ OTRZYMUJĄCEJ RENTĘ RODZINNĄ*)
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE
1. Jestem**)
osobą uprawnioną do dodatku współmałżonkiem osoby uprawnionej do dodatku
ojcem / matką / opiekunem prawnym / opiekunem faktycznym osoby uprawnionej otrzymującej rentę rodzinną”)
2. Nazwisko i imię …--uuuae aaaaaaasacccccca
3. Data urodzenia …ueueeeeeaa nana aai iii
W poprzednim roku kalendarzowym uzyskałem następujące dochody**): A. Dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach
ogólnych: 1. Dochód wyniósł …aaaaaaaasssaaaa12 y- ORCO gr. 2. Podatek należny wyniósł …22..222111. Zł...111.. gr. 3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły … Zł… gr. 4. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły … Zł… gr.
|| B. Dochód z działalności opodatkowanej w formie: [M ryczałtu ewidencjonowanego m karty podatkowej
1. Dochód wyniósł …s...aaaaaaaaasaaaaaa2 zł…gr. 2. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły…222222111. zł…gr.
3. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wynióSł…eeeeee---- Zł…gr.
Nr 112 — 7133 — Uwaga Dochód deklarowany nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne. C. Dochód w wysokości: …--s..sssuaaasaaaasaaassaaaazi Zł…1... gr uzyskany z gospodarstwa rolnego o powierzchni… ha przeliczeniowych [|] D. Inne dochody niepodlegające opodatkowaniu w wysokości:
aaa aaaaaazaaazzaciccch Zł…9T. CE Zł…gr.
Łącznie moje dochody w poprzednim roku kalendarzowym wyniosły
R Zł…gr.
sa (miejscowość idata) (podpis osoby składającej oświadczenie)
*) Niepotrzebne skreślić. **) Wpisać X w odpowiednim polu.
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OŚWIADCZENIA
1. Oświadczenie wypełnia osoba uprawniona do dodatku pieniężnego, której świadczenie lub renta nie były jedynym źródłem dochodu, oraz osoba otrzymująca rentę rodzinną, do której uprawniona jest więcej niż jedna osoba. Ponadto oświadczenie wypełnia rodzic lub opiekun faktyczny małoletniej osoby uprawnionej do dodatku pieniężnego, otrzymującej rentę rodzinną.
2. W przypadku złożenia wadliwego oświadczenia lub wniosku organ wypłacający wzywa pisemnie osobę ubiegającą się o dodatek do poprawienia lub uzupełnienia w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. Niezastosowanie się do wezwania skutkuje wydaniem decyzji odmawiającej prawa do dodatku.
3. W przypadku gdy osoba osiąga dochód poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się jego przeliczenia na podstawie średniego kursu walut ogłaszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego roku kalendarzowego, z którego dochód stanowi podstawę ustalania prawa do dodatku.
4. Przez dochód należy rozumieć:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne,
Nr 112 — 7134 — Poz. 941
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:
— renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
— renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
— świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
— dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
— świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
— emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
— renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
— zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
— środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
— należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),
— należności pieniężne wypłacone policjantom, Żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
— należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
— wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,
— alimenty na rzecz dzieci,
— stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,
— kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
— należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
— dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.),
— dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
— ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe",
— ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,
— świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
— dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego.
Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.
Odesłania
Podstawa prawna: DU/2005/852
Podstawa prawna z art.: DU/2005/852
Uchylenia wynikające z: DU/2007/219