Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 czerwca 2005 r. w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy oraz określenia wzoru urzędowego formularza przekazania wniosku o przyznanie prawa pomocy

883 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI z dnia 7 czerwca 2005 r. w sprawie okreÊlenia wzoru i sposobu udost´pniania urz´dowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy oraz okreÊlenia wzoru urz´dowego formularza przekazania wniosku o przyznanie prawa pomocy Na podstawie art. 32 ustawy z dnia 17 grudnia § 3. 1. Urz´dowe formularze wniosku oprzyznanie 2004 r. oprawie pomocy wpost´powaniu wsprawach prawa pomocy, tak˝e w innych j´zykach urz´dowych cywilnych prowadzonym wpaƒstwach cz∏onkowskich Unii Europejskiej, udost´pnia si´ nieodp∏atnie w bu- Unii Europejskiej (Dz. U. z2005 r. Nr 10, poz. 67) zarzà- dynkach wszystkich sàdów rejonowych i ich wydziadza si´, co nast´puje: ∏ów zamiejscowych oraz wbudynkach sàdów okr´gowych, ∏àcznie zinformacjà oj´zyku lub j´zykach, wja- § 1. Wzór formularza wniosku o przyznanie prawa kich mo˝na z∏o˝yç wniosek w poszczególnych paƒpomocy okreÊla za∏àcznik do decyzji Komisji stwach cz∏onkowskich Unii Europejskiej. nr 2004/844/WE z dnia 9 listopada 2004 r. ustanawiajàcej wzór formularza wniosku opomoc prawnà zgod- 2. Wzory urz´dowych formularzy Ministerstwo nie z dyrektywà Rady 2003/8/WE przyj´tà w celu SprawiedliwoÊci nieodp∏atnie udost´pnia tak˝e za pousprawnienia dost´pu do wymiaru sprawiedliwoÊci Êrednictwem Internetu, na stronach oznaczonych wsporach transgranicznych poprzez ustanowienie mi- www.ms.gov.pl, ∏àcznie z informacjà, o której mowa nimum wspólnych zasad odnoszàcych si´ do pomocy w ust. 1. prawnej w sporach o tym charakterze (Dz. Urz. UE L 365 z 10.12.2004, str. 27—34). § 4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. § 2. Ustala si´ wzór urz´dowego formularza przekazania wniosku o przyznanie prawa pomocy, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia. Minister SprawiedliwoÊci: A. Kalwas

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra SprawiedliwoÊci zdnia 7 czerwca 2005 r. (poz. 883) WZÓR URZ¢DOWEGO FORMULARZA PRZEKAZANIA WNIOSKU O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY

Nr 105 — 6685 —

Dane osoby składającej wniosek o prawo pomocy:

Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy:

Nazwisko i imię osoby reprezentującej wnioskodawcę, jeśli wnioskodawca jest małoletni lub nie ma zdolności do czynności prawnych:

Nazwisko i imię osoby reprezentującej wnioskodawcę, jeśli wnioskodawca jest pełnoletni i posiada pełną zdolność do czynności prawnych (adwokat, inny pełnomocnik):

Adres:

Telefon:

Faks:

E-mail:

Języki, które zna wnioskodawca i w których można się z nim porozumieć:

Szczegóły procedury:

1. Czy wnioskujący o prawo pomocy jest powodem czy pozwanym?

2. Czy wnioskujący stara się o prawo pomocy w celu uzyskania:

a) b) c)

d) przedprocesowej porady prawnej

e) pomocy (porady i/lub zastępstwa prawnego) w ramach postępowania pozasądowego

pomocy (porady i/lub zastępstwa prawnego) w ramach przewidywanego postępowania sądowego pomocy (porady i/lub zastępstwa prawnego) w ramach toczącego się postępowania sądowego Jeżeli tak, należy podać:

- — numer sprawy:

- _ daty rozpraw:

- _ nazwę sądu:

- _ adres sądu:

uzyskanie porady i/lub zastępstwa prawnego w ramach postępowania sądowego dotyczącego orzeczenia, które zostało już wydane przez organ sądowy

Jeżeli tak, należy podać:

- nazwę i adres organu sądowego:

- _ datę wydanego orzeczenia:

- _ charakter sprawy: [© odwołanie od orzeczenia: E] wykonanie orzeczenia:

3. Strona przeciwna:

4. Krótki opis przedmiotu sprawy oraz, w przypadkach opisanych w pkt 2 lit. a, bi c, informacje, które ułatwią ustalenie właściwego sądu:

Nr 105 — 6686 — Poz. 883

POTWIERDZENIE ODBIORU Organ przyjmujący wniosek: Nazwa: Państwo Członkowskie:

Numer sprawy:

Data wpłynięcia wniosku:

Osoba odpowiedzialna: Adres:

Telefon:

Faks:

E-mail:

Jeżeli ma to zastosowanie, wniosek przekazano: Nazwa:

Osoba odpowiedzialna: Adres:

Telefon:

Faks:

E-mail:

potwierdza otrzymanie wniosku przekazanego przez

Organ przekazujący: Nazwa: Państwo Członkowskie: Numer sprawy:

Osoba odpowiedzialna:

Sporządzono w: Data:

Podpis