Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Rady Ministrów zdnia 14 czerwca 2005 r. (poz. 880) MAKSYMALNE CENY MLEKA I PRZETWORÓW MLECZNYCH DOSTARCZANYCH DO PRZEDSZKOLI I SZKÓ¸, Z WY¸ÑCZENIEM SZKÓ¸ WY˚SZYCH, W ROKU SZKOLNYM 2005/2006 Tabela nr 1 Maksymalne ceny mleka, mleka z dodatkami smakowymi i jogurtu naturalnego1)

1)Do przeliczania litrów na kilogramy nale˝y pomno˝yç iloÊç litrów mleka lub przetworów mlecznych przez 1,030. Tabela nr 2 Maksymalne ceny serów dojrzewajàcych, serów topionych, twaro˝ków i twarogów2)

2)Do przeliczenia kilogramów na ekwiwalent mleka nale˝y zastosowaç wspó∏czynniki okreÊlone wart. 5 ust. 2 rozporzàdzenia Komisji (WE) nr 2707/2000 z dnia 11 grudnia 2000 r. ustanawiajàcego zasady stosowania rozporzàdzenia Rady (WE) nr 1255/1999 w odniesieniu do pomocy wspólnotowej do dostarczania mleka i niektórych przetworów mlecznych dla uczniów winstytucjach edukacyjnych (Dz. Urz. WE L311 z12.12.2000, str. 37 oraz Dz. Urz. UE L153 z30.04.2004, str. 19). 881 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu post´powania w sprawach o Êwiadczenia rodzinne Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listo- Nr 228, poz. 2255, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co napada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. st´puje: ——————— 1)Minister Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone wDz. U. z2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 iNr192,

oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 86, poz. 732, Nr 94, poz. 788 iNr 95, poz. 806.

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla: niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli uczy si´ w szkole wy˝- szej; 1) sposób i tryb post´powania w sprawach o przyznanie Êwiadczeƒ rodzinnych; 6) zaÊwiadczenia lub oÊwiadczenia stwierdzajàce wysokoÊç dochodu rodziny, w tym odpowiednio: 2) sposób i tryb post´powania w sprawach wstrzymywania lub zawieszenia wyp∏aty tych Êwiadczeƒ; a) zaÊwiadczenia z urz´du skarbowego o wysoko- Êci dochodów uzyskanych przez cz∏onków ro- 3) sposób ustalania dochodu uprawniajàcego do dziny w roku kalendarzowym poprzedzajàcym Êwiadczeƒ rodzinnych; okres zasi∏kowy, je˝eli dochody te podlegajà opodatkowaniu podatkiem dochodowym od 4) wzory: osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór zaa) wniosków o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ ro- Êwiadczenia okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzinnych, dzenia, b) zaÊwiadczenia urz´du skarbowego o dochodzie b) zaÊwiadczenia z urz´du skarbowego o wysokoosób podlegajàcych opodatkowaniu podatkiem Êci nale˝nego zrycza∏towanego podatku dochodochodowym od osób fizycznych na zasadach dowego za dany rok albo decyzj´ lub decyzje ogólnych, ustalajàce wysokoÊç podatku dochodowego w formie karty podatkowej, c) oÊwiadczeƒ o dochodach rodziny, w tym oÊwiadczeƒ osób rozliczajàcych si´ na podsta- c) oÊwiadczenia cz∏onków rodziny o wysokoÊci wie przepisów o zrycza∏towanym podatku do- uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym chodowym od niektórych przychodów osiàga- poprzedzajàcym okres zasi∏kowy, je˝eli cz∏onkonych przez osoby fizyczne, wie rodziny rozliczajà si´ na podstawie przepisów o zrycza∏towanym podatku dochodowym d) innych oÊwiadczeƒ i dowodów niezb´dnych do od niektórych przychodów osiàganych przez ustalenia prawa do Êwiadczeƒ rodzinnych, osoby fizyczne; wzór oÊwiadczenia okreÊla za- ∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia, e) oÊwiadczenia o dochodach cz∏onków rodziny uzyskanych w poprzednim roku kalendarzo- d) oÊwiadczenia cz∏onków rodziny o wysokoÊci wym, uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy innego dochodu niepodf) wywiadu wprzypadku, gdy wstosunku do osolegajàcego opodatkowaniu; wzór oÊwiadczenia by ubiegajàcej si´ o Êwiadczenia rodzinne wyokreÊla za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia, stàpià wàtpliwoÊci, o których mowa w art. 3 pkt 17 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. e) oÊwiadczenia cz∏onków rodziny o wysokoÊci o Êwiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej uzyskanego dochodu przez cz∏onków rodziny „ustawà”. w poprzednim roku kalendarzowym; wzór oÊwiadczenia okreÊla za∏àcznik nr 5 do rozpo- § 2. 1. Post´powanie wsprawie oprzyznanie zasi∏- rzàdzenia, ku rodzinnego oraz dodatków do zasi∏ku rodzinnego wszczyna si´ na podstawie wniosku oustalenie prawa f) zaÊwiadczenie w∏aÊciwego organu gminy do zasi∏ku rodzinnego oraz dodatków do zasi∏ku ro- o wielkoÊci gospodarstwa rolnego wyra˝onej dzinnego, zwanego dalej „wnioskiem ozasi∏ek rodzin- w hektarach przeliczeniowych ogólnej pony”, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzà- wierzchni w roku kalendarzowym poprzedzajàdzenia. cym okres zasi∏kowy albo nakaz p∏atniczy za ten rok, 2. Do wniosku o zasi∏ek rodzinny nale˝y do∏àczyç: g) umow´ dzier˝awy, w przypadku oddania cz´Êci 1) uwierzytelnionà kopi´ dokumentu stwierdzajàcego lub ca∏oÊci znajdujàcego si´ w posiadaniu roto˝samoÊç osoby ubiegajàcej si´ o zasi∏ek rodzin- dziny gospodarstwa rolnego w dzier˝aw´, na ny; podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu spo∏ecznym rolników, 2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny do- albo oddania gospodarstwa rolnego w dzier˝akument urz´dowy potwierdzajàcy wiek dziecka; w´ w zwiàzku z pobieraniem renty okreÊlonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów 3) orzeczenie o niepe∏nosprawnoÊci albo o umiarkowiejskich ze Êrodków pochodzàcych z Sekcji wanym lub znacznym stopniu niepe∏nosprawno- Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji Êci, w przypadku gdy w rodzinie wychowuje si´ i Gwarancji Rolnej, dziecko niepe∏nosprawne; h) umow´ zawartà w formie aktu notarialnego, 4) zaÊwiadczenie szko∏y, w przypadku gdy dziecko w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego ukoƒczy∏o 18 rok ˝ycia; do u˝ytkowania przez rolniczà spó∏dzielni´ produkcyjnà, 5) zaÊwiadczenie szko∏y wy˝szej, w przypadku osoby uczàcej si´ lub osoby legitymujàcej si´ orzecze- i) przekazy lub przelewy pieni´˝ne dokumentujàniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu ce wysokoÊç alimentów, je˝eli cz∏onkowie rodzi-

2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç: ment potwierdzajàcy tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu. 1) orzeczenie o niepe∏nosprawnoÊci albo 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ 2) orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepe∏nogminy w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce czasowego sprawnoÊci ze wskazaniem daty powstania niepe∏- pobytu osoby niemajàcej miejsca zamieszkania wynosprawnoÊci, albo st´puje do organu w∏aÊciwego gminy lub miasta w∏a- Êciwego ze wzgl´du na ostatnie miejsce sta∏ego za- 3) orzeczenie o znacznym stopniu niepe∏nosprawnomieszkania tej osoby opotwierdzenie, ˝e na wskazane Êci; we wniosku dziecko nie wyp∏aca si´ Êwiadczeƒ rodzin- 4) uwierzytelnionà kopi´ dokumentu stwierdzajàce- nych. go to˝samoÊç osoby ubiegajàcej si´ o zasi∏ek piel´gnacyjny. § 11. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezb´dnych do przyznania prawa do Êwiadczeƒ § 7. 1. Post´powanie w sprawie o przyznanie rodzinnych udost´pnia podmiot realizujàcy Êwiadcze- Êwiadczenia piel´gnacyjnego wszczyna si´ na podsta- nia rodzinne. wie wniosku o ustalenie prawa do Êwiadczenia piel´- gnacyjnego, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 7 do § 12. 1. Kopi´ dokumentów niezb´dnych do przyrozporzàdzenia. znania prawa do Êwiadczeƒ rodzinnych mo˝e uwierzytelniç podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne, nota- 2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç: riusz lub instytucja, która dokument wyda∏a. 1) orzeczenie oniepe∏nosprawnoÊci albo oznacznym 2. W przypadku z∏o˝enia wadliwie wype∏nionego stopniu niepe∏nosprawnoÊci dziecka; wniosku podmiot realizujàcy wzywa pisemnie osob´ ubiegajàcà si´ o Êwiadczenia rodzinne do poprawie- 2) zaÊwiadczenia lub oÊwiadczenia o wysokoÊci do- nia lub uzupe∏nienia wniosku w terminie 14 dni od chodów, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 6; dnia otrzymania wezwania. Niezastosowanie si´ do wezwania skutkuje pozostawieniem wniosku bez roz- 3) uwierzytelnionà kopi´ dokumentu stwierdzajàcepatrzenia. go to˝samoÊç osoby ubiegajàcej si´ oÊwiadczenie piel´gnacyjne. 3. W przypadku gdy osoba z∏o˝y wniosek bez wymaganych dokumentów, podmiot realizujàcy Êwiad- § 8. 1. Post´powanie w sprawie przyznania prawa czenia rodzinne przyjmuje wniosek i wyznacza termin do dodatku w przypadku osoby w wieku powy˝ej nie krótszy ni˝ 14 dni i nie d∏u˝szy ni˝ 30 dni na uzu- 50 lat, otrzymujàcej do dnia 1 maja 2004 r. Êwiadczepe∏nienie brakujàcych dokumentów. nie zfunduszu alimentacyjnego, wszczyna si´ na podstawie wniosku, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 8 do 4. Wprzypadku gdy przyczynà niedostarczenia wyrozporzàdzenia. maganego dokumentu przez osob´ sk∏adajàcà wniosek jest niewydanie dokumentu przez w∏aÊciwà insty- 2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç: tucj´ w ustawowo okreÊlonym terminie oraz osoba mo˝e to udokumentowaç, Êwiadczenia rodzinne przy- 1) zaÊwiadczenie terenowej jednostki Zak∏adu Ubezs∏ugujà poczàwszy od miesiàca, wktórym wniosek zopieczeƒ Spo∏ecznych o wyp∏acie Êwiadczenia sta∏ z∏o˝ony. z funduszu alimentacyjnego; 2) zaÊwiadczenie komornika oca∏kowitej lub cz´Êcio- § 13. Âwiadczenia rodzinne, do których zosta∏o wej bezskutecznoÊci egzekucji alimentów zasàdzo- ustalone prawo, wyp∏aca si´ ∏àcznie, w tym samym nych wyrokiem sàdu; terminie. 3) zaÊwiadczenia lub oÊwiadczenia o wysokoÊci do- § 14. 1. W przypadku gdy podmiot realizujàcy chodów. Êwiadczenia rodzinne poweêmie wàtpliwoÊç w sprawie dotyczàcej przyznanego Êwiadczenia rodzinnego § 9. Osoba ubiegajàca si´ o przyznanie prawa do co do wyst´pujàcych w sprawie okolicznoÊci majàdodatku do zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego cych wp∏yw na prawo do tego Êwiadczenia, powiadawychowywania dziecka i utraty prawa do zasi∏ku dla mia niezw∏ocznie osob´ pobierajàcà Êwiadczenia robezrobotnych na skutek up∏ywu ustawowego okresu dzinne okoniecznoÊci z∏o˝enia wwyznaczonym termijego pobierania do wniosku ozasi∏ek rodzinny do∏àcza nie, nie d∏u˝szym ni˝ 14 dni liczàc od dnia otrzymania zaÊwiadczenie powiatowego urz´du pracy o utracie wezwania, wyjaÊnieƒ w sprawie lub dostarczenia nieprawa do zasi∏ku dla bezrobotnych okreÊlajàce dat´ zb´dnych dokumentów. utraty tego prawa. 2. Wprzypadku gdy wstosunku do osoby deklaru- § 10. 1. Post´powanie wsprawie oprzyznanie pra- jàcej samotne wychowywanie dziecka, otrzymujàcej wa do Êwiadczeƒ rodzinnych na wniosek osoby, która lub ubiegajàcej si´ o Êwiadczenie rodzinne, wystàpià nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna w∏aÊciwy or- wàtpliwoÊci dotyczàce samotnego wychowywania gan gminy lub miasta w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce dziecka, organ w∏aÊciwy mo˝e wystàpiç do kierownika jej czasowego pobytu. Do wniosku do∏àcza si´ doku- oÊrodka pomocy spo∏ecznej o udzielenie informacji

uzyskanych w wyniku przeprowadzonego rodzinnego walut og∏aszanego przez Prezesa Narodowego Banku wywiadu Êrodowiskowego albo mo˝e przeprowadziç Polskiego z ostatniego dnia roboczego roku kalendawywiad, którego celem jest wyjaÊnienie sytuacji rodzi- rzowego, z którego dochód cz∏onków rodziny stanowi ny. Wzór wywiadu okreÊla za∏àcznik nr 9 do rozporzà- podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ rodzinnych. dzenia. 8. W przypadku gdy cz∏onek rodziny uzyska poza § 15. 1. W przypadku gdy cz∏onek rodziny osiàga granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego dochody podlegajàce opodatkowaniu podatkiem do- nie osiàga∏ wroku kalendarzowym stanowiàcym podchodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, staw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ rodzinnych, przedochód cz∏onka rodziny pomniejsza si´: opodatek na- liczenia dokonuje si´ na podstawie Êredniego kursu le˝ny, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne oraz sk∏adki walut z ostatniego dnia roboczego pe∏nego miesiàca, na ubezpieczenie zdrowotne. w którym uzyska∏ dochód. 2. WysokoÊç sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne, § 16. 1. W przypadku gdy ma∏˝onek osoby otrzyo której mowa w ust. 1, oblicza si´ wed∏ug wzoru: mujàcej lub ubiegajàcej si´ oÊwiadczenia rodzinne zaginà∏, osoba sk∏adajàca wniosek oÊwiadczenia rodzin- S = (Sp x P)/Pp ne do wniosku do∏àcza zaÊwiadczenie w∏aÊciwej wsprawie jednostki Policji oprzyj´ciu zg∏oszenia zagigdzie znaczenie poszczególnych symboli jest nast´pu- ni´cia ma∏˝onka, awprzypadku cudzoziemców posiajàce: dajàcych obywatelstwo paƒstwa cz∏onkowskiego Unii S — sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne wyra˝ona Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczew z∏otych, go, w∏aÊciwej instytucji. Sp — sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona 2. Ustalajàc dochód rodziny nie uwzgl´dnia si´ dood podatku wyra˝ona w z∏otych (wykazana chodu uzyskiwanego przez zaginionego ma∏˝onka, w zaÊwiadczeniu z urz´du skarbowego), austalajàc dochód wprzeliczeniu na osob´ wrodzinie P — sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne wyra˝ona nie uwzgl´dnia si´ tego ma∏˝onka. wprocentach obowiàzujàca wroku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy, 3. Podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne wyst´puje raz na kwarta∏ do w∏aÊciwej jednostki Policji Pp — sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne wyra˝ona albo w∏aÊciwej instytucji w celu uzyskania informacji w procentach odliczona od podatku. o zaginionym ma∏˝onku. 3. Wprzypadku gdy cz∏onek rodziny osiàga dochody zpozarolniczej dzia∏alnoÊci opodatkowanej zrycza∏- § 17. 1. W przypadku utraty przez cz∏onka rodziny towanym podatkiem dochodowym od przychodów dochodu, od dochodu rodziny odejmuje si´ przeci´tnà ewidencjonowanych lub kartà podatkowà, dochód miesi´cznà kwot´ utraconego dochodu. cz∏onka rodziny pomniejsza si´ o nale˝ne: sk∏adki na 2. Prawo do Êwiadczeƒ rodzinnych ustala si´ poubezpieczenia spo∏eczne, sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne i zrycza∏towany podatek dochodowy. czàwszy od miesiàca, w którym z∏o˝ono wniosek, nie wczeÊniej jednak ni˝ od miesiàca, w którym nastàpi∏a 4. W przypadku gdy cz∏onek rodziny ma zobowià- utrata dochodu przez cz∏onka rodziny. zania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu uzyskanego przez cz∏onków rodziny w roku 3. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument potwierkalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy dzajàcy utrat´ przez cz∏onka rodziny dochodu oraz wyodejmuje si´ kwot´ alimentów zap∏aconych w roku sokoÊç utraconego dochodu. kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy. 4. W przypadku utraty dochodu przez cz∏onka ro- 5. W przypadku gdy rodzina ponosi op∏at´ za po- dziny, na skutek wyrejestrowania pozarolniczej dziabyt cz∏onka rodziny winstytucji zapewniajàcej ca∏odo- ∏alnoÊci gospodarczej, od dochodu rodziny odejmuje bowe utrzymanie, od dochodu rodziny uzyskanego si´ kwot´ odpowiadajàcà przeci´tnemu miesi´czneprzez cz∏onków rodziny w roku kalendarzowym po- mu dochodowi uzyskanemu przez cz∏onka rodziny przedzajàcym okres zasi∏kowy odejmuje si´ kwot´ po- z pozarolniczej dzia∏alnoÊci gospodarczej, z roku kanoszonej op∏aty za pobyt wtej instytucji wroku kalen- lendarzowego poprzedzajàcego okres zasi∏kowy. darzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy. § 18. Wprzypadku uzyskania przez cz∏onka rodziny 6. Wprzypadku gdy rodzina utrzymuje si´ zgospo- dochodu, do dochodu rodziny dodaje si´ miesi´cznà darstwa rolnego, dochód rodziny ustala si´ na podsta- kwot´ dochodu uzyskanego przez cz∏onka rodziny. wie przeci´tnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujàcych si´ wposiadaniu rodziny wroku kalendarzo- § 19. Wprzypadku gdy cz∏onek rodziny ma ustalowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy. ne prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje wwysokoÊci ni˝szej od ustalonej wyrokiem 7. Wprzypadku gdy cz∏onek rodziny osiàga docho- lub ugodà sàdowà, do dochodu rodziny stanowiàcego dy poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonu- podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ rodzinnych je si´ ich przeliczenia na podstawie Êredniego kursu wlicza si´ alimenty w otrzymywanej wysokoÊci.

§ 20. W przypadku gdy na skutek z∏o˝enia oÊwiad- § 22. Osobie pozostajàcej w zwiàzku ma∏˝eƒskim czenia, o którym mowa w art. 25a ustawy, zosta∏a otrzymujàcej do dnia 30 kwietnia 2005 r. dodatek do wstrzymana wyp∏ata Êwiadczeƒ rodzinnych, a z prze- zasi∏ku rodzinnego z tytu∏u samotnego wychowywaprowadzonej przez organ w∏aÊciwy weryfikacji tego nia dziecka na podstawie art. 60 ust. 2 ustawy, wyp∏aoÊwiadczenia, dokonanej na podstawie zaÊwiadczenia ca si´ ten dodatek za okres od dnia 1 maja do dnia z urz´du skarbowego, wynika, ˝e dochód rodziny nie 31 sierpnia 2005 r., je˝eli z∏o˝y∏a na piÊmie do dnia przekracza dochodu okreÊlonego w art. 5 ust. 1 lub 2 31 sierpnia 2005 r. oÊwiadczenie, ˝e sytuacja w jej roustawy, wznawia si´ wyp∏at´ Êwiadczeƒ rodzinnych, dzinie nie uleg∏a zmianie. poczàwszy od miesiàca, w którym wyp∏at´ wstrzymano. § 23. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia.4) § 21. Osoba otrzymujàca przed dniem 1 maja 2004 r. zasi∏ek wychowawczy, w przypadku ubiegania si´ ododatek do zasi∏ku rodzinnego ztytu∏u opieki nad Minister Polityki Spo∏ecznej: w z. C. Mi˝ejewski dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, do wniosku ozasi∏ek rodzinny do∏àcza zaÊwiad- ——————— czenie pracodawcy lub terenowej jednostki organiza- 4)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzecyjnej Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych ookresie, za niem Ministra Polityki Spo∏ecznej z dnia 27 wrzeÊnia jaki wyp∏acono zasi∏ek wychowawczy, oraz ojego wy- 2004 r. w sprawie sposobu i trybu post´powania w sprasokoÊci. wach oÊwiadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 213, poz. 2162).

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Polityki Spo∏ecznej zdnia 2 czerwca 2005 r. (poz. 881) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

Nr 105 — 6637 —

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

LF urodzenia dziecka

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

D opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część II)

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

Li samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla

bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

(należy wypełnić część III)

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

Li samotnego wychowywania dziecka (należy wypełnić część IV) na:

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

[IB | wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

LI kształceniai rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) m rozpoczęcia roku szkolnego przez

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

Nr 105 — 6638 — Poz. 881

Li podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

Li podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

3. Dane członków rodziny ( w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego.

W skład rodziny wchodzą:

1… walna 7 opek pokowekawa 7777 ozagn m 2... watnazweka 7777 Sogiak polawokgta 777 uzg 3... waże opek paowekawa 7771718E6ELUUUU 4... Uwainaake opak paawołkwa 77U7U7U7REBRTUUUUU 5... Uwainaae opek paowekaa 777788877

w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

4. Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku

GE zł…gr.

42 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku … *) wyniosła A zł …gr.

4.3 Dochód utracony z roku … *) wyniósł —… zł …gr. miesięcznie.

4.4 Dochód uzyskany w roku … wyniósł … zł …gr. miesięcznie.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Nr 105 — 6639 — Poz. 881 Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:

— zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

— MA aaa dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu

(imię i nazwisko dziecka) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany/był pobierany * w okresie od … do

— z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,

— nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

— nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście; dziecko nie przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem:

a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych,

b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U.Nr 228, poz. 2255, z późn. zm.) oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

_ (data podpis osoby ubiegającej się) ) Niepotrzebne skreślić.

Część III

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

Oświadczam, że:

— jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem ”-

— nie wychowuję dziecka razem z ojcem/matką dziecka * ”,

— zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania,

— dodatek, o którym mowa, lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany/był pobierany * w okresie od … do …,

— nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej,

Nr 105 — 6640 — Poz. 881

— _ nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani świadczenia pielęgnacyjnego.

(data podpis osoby ubiegającej się)

„” Niepotrzebne skreślić. ) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

— zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka,

— jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem * -

— nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka *

, (data podpis osoby ubiegającej się) ” Niepotrzebne skreślić.

") Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część V 1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko

Oświadczam, że:

— powyższe dane są prawdziwe,

— zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

— na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

— dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie przebywa/ją w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo- -|eczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie,

— zamieszkiwałam/em i przebywałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,

— w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.

Nr 105 — 6641 — Poz. 881

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Nie dotyczy to osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, na którą pobierane jest świadczenie pielęgnacyjne w związku z tą niepełnosprawnością.

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby

uczącej się

Oświadczam, że:

— powyższe dane są prawdziwe,

— zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

— nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,

— nie jestem uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo- -|leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie.

W przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny, a w przypadku osób,na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeńskiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie.

(data podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

Nr 105 — 6642 — Poz. 881

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych „zwanej dalej „ustawą”, zasiłek rodzinny przysługuje:

1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu;

3) osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów.

Zasiłek rodzinny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,

3) cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej,

jeżeli zamieszkują i przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek rodzinny.

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko (art. 6 ust. 1 i 1a ustawy): 1) 18. roku życia lub

2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21. roku życia, albo

3) do ukończenia 24. roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj.osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24. roku życia.

Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli: 1. dziecko: 1) pozostaje w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy),

2) przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy),

3) jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy);

2. na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że: 1) drugi z rodziców dziecka nie żyje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone (art. 7 pkt 5 ustawy).

Dodatek z tytułu urodzenia dziecka nie przysługuje na dziecko, na które zostało pobrane świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, finansowane z budżetu państwa.

Nr 105 — 6643 — Poz. 881

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres (art. 10 ust. 1 ustawy):

1) 24 miesięcy kalendarzowych,

2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;

3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli (art. 10 ust. 5 ustawy):

1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w zatrudnieniu przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę co najmniej przez 5 dni w tygodniu, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem: a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych, b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli (art. 11 ust. 6 ustawy):

1) wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych;

2) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej,

z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12 ust. 1 ustawy).

Dodatek przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów (art. 12 ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 12 ust. 6 ustawy).

(data podpis osoby ubiegającej się)

Nr 105 — 6644 — Część VI

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia. 1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym …

Dochody (w zł)

zadeklarowany w dochód oświadczeniu dochód inny dochód, Członkowie | opodatkowany z działalności podlegającej niepodlegający . |rodziny podatkiem opodatkowaniu na podstawie | opodatkowaniu na (imię i dochodowym od przepisów o zryczałtowanym | podstawie przepisów nazwisko) osób fizycznych podatku dochodowym o podatku na zasadach od niektórych przychodów dochodowym od osób ogólnych* osiąganych przez osoby fizycznych fizyczne

2. Ogółem w… r. rodzina uzyskała dochód …ee..aaaaaa aaazaaaaai zł…gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniósł … Zł … gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł … zł…gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**, o których mowa w części | pkt 4.3 i 4.4 wniosku,

wyniósł … zł…gr. 6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł … zł …gr. o astaweść 7777171448) odp pracownikaj”

* Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

xx) Niepotrzebne skreślić.

Nr 105 — 6645 — Poz. 881

; Załącznik nr 2 WZÓR

Nazwa i adres organu podatkowego

(miejscowość i data)

ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH

Nr zaświadczenia

DANE PODATNIKA

Numer Identyfikacji Podatkowej

Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

DANE MAŁŻONKA*

Numer Identyfikacji Podatkowej

Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

W roku podatkowym

1. Dochód** wyniósł —…1111111-.. zł …gr.

2. Podatek należny wyniósł … zł…gr.

3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły … zł…gr.

4. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły … zł …gr.

aa (pieczęć urzędowa) | || (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska)

* Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu. **" Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o należny podatek dochodowy.

Nr 105 — 6646 — Poz. 881

; Załącznik nr 3 WZÓR

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

Oświadczam, że w roku kalendarzowym … uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

[I ryczałtu ewidencjonowanego

[M | karty podatkowej

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł …11111. zł … gr. 2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły … …1… zł …gr. 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły … zł… gr. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł …-1---11-.. zł… gr. (wiascowo |" ż NE Godoie m M w ją = maa 5 . Pouczenie

Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy

z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne

wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w

Nr 105 — 6648 — Poz. 881

) Załącznik nr 4 WZÓR

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU

Oświadczam, że w roku kalendarzowym … uzyskałam/em dochód w wysokości … zł... gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego | zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych … ) ZE CE | OE (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

*) 12 x liczba ha przeliczeniowych x 194 zł.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

- _ emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej

Nr 105 — 6650 — Poz. 881

; Załącznik nr 5 WZÓR

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIA CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W POPRZEDNIM ROKU KALENDARZOWYM

Oświadczam, że w roku kalendarzowym — … dochód członków rodziny

wyniósł:

Dochody (w zł)

dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów

o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne

inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów

o podatku dochodowym od osób fizycznych

dochód opodatkowany podatkiem

Członkowie rodziny (imię i

nazwisko) dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*

Razem

(miejscowość, data) (podpisy osób składających oświadczenie)

» Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych,

składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

+») Deklarowany dochód nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Nr 105 — 6651 —

Pouczenie

Oświadczenie o dochodzie członków rodziny podpisują wszyscy członkowie rodziny, którzy uzyskiwali dochód

w poprzednim roku kalendarzowym.

Oświadczenie obejmuje następujące dochody (art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych) po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:

a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,

c) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne,

inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:

- _ renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- _ renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- _ świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

- _ świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez Ill Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

- _ emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

- _ renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. —Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),

- _ należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

- _ należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,

- _ alimenty na dzieci,

Nr 105 — 6653 — Poz. 881

; Załącznik nr 6 WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część |

Imię i nazwisko osoby ubiegającej Się …-.--seeuaaaa aaa aaaaaaaa2 nr PESEL? …1.1..1.. (EUSSO MIEJSC CH]:

EEEE

w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla”:

(imię i nazwisko)

*) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

Li niepełnosprawności;

Z ukończenia 75. roku życia.

Dane osoby, której wniosek dotyczy ":

Data urodzenia …:eeeeeeeaaaaa aaeei nr PESEL …1…1.1.. (GAELIC Miejsce zamieszkania … cwi Telefon … ” Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Nr 105 — 6654 — Poz. 881

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

—- powyższe dane są prawdziwe,

— zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

— osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo- -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

— osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

— osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,

— zamieszkiwałam/em i przebywałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,

— w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do

niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku

pielęgnacyjnego.

Nr 105 — 6656 — Poz. 881

; Załącznik nr 7 WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego Świadczenia rodzinne:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko

Obywatelstwo Telefon

Miejsce zamieszkania

U W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 'W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

(imię i nazwisko)

Data urodzenia …-eseeeeaaa aaaniia nr PESEL)... Obywatelstwo …--eeooeo aaaaaaaaae NPNIP aaa MIES u ECy4 CH] W ECO

U W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 'W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Nr 105 — 6657 — Poz. 881

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

imię i nazwisko PESEL* Że awiza aa iaa aa zaaa kai aaa awiza aaa aiaaaaaiaaaaaazaaa wazna zanaz iii imię i nazwisko PESEL” CENNE imię i nazwisko PESEL” EEEE imię i nazwisko PESEL* ONE imię i nazwisko PESEL*

w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III Inne dane. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku EE WINY SOC | 1

2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku '… *

wyniosła … zł… gr. 3. Dochód utracony z roku … *) wyniósł —… zł… gr miesięcznie. 4. Dochód uzyskany w roku … wyniósł … zł… gr miesięcznie.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Nr 105 — 6658 —

Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.

Oświadczam, że:

powyższe dane są prawdziwe, zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia

pielęgnacyjnego,

nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego,

zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

osoba wymagająca opieki:

a) pozostaje w związku małżeńskim,

b) została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki

zdrowotnej,

osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko, osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, zamieszkiwałam/em i przebywałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,

w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do

niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

(data podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

Nr 105 — 6660 — Poz. 881

Część V Wypełnia podmiot realizujący świadczenia. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym …

Dochody (w zł) zadeklarowany w dochód oświadczeniu dochód z inny dochód, Członkowie | opodatkowany działalności podlegającej niepodlegający Lp. | rodziny podatkiem opodatkowaniu na podstawie | opodatkowaniu na Ogółem (ni dochodowym od przepisów o zryczałtowanym | podstawie przepisów nazwisko) osób fizycznych na | podatku dochodowym od o podatku zasadach niektórych przychodów dochodowym od osób ogólnych* osiąganych przez osoby fizycznych fizyczne 1. 2. 3. 4. 5. 6. Razem 2. Ogółem w … r. rodzina uzyskała dochód …----.---------ssssssseseaei zł… gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł … Zł … gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12)

wyniósł … zł… gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**, o którym mowa w części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł … Zł … gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł … Zł… gr.

wiascowokć 7777171174 doi pracownika)

» Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki naubezpieczenie zdrowotne.

**) Niepotrzebne skreślić.

Nr 105 — 6661 — Poz. 881

Załącznik nr 8

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I

Dane osoby ubiegającej się

Stan cywilny Obywatelstwo

w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

| NAA imię i nazwisko PESEL*

VE imię i nazwisko PESEL”

CEC imię i nazwisko PESEL”

TN imię i nazwisko PESEL”

ONE imię i nazwisko PESEL”)

"W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Nr 105 — 6662 — Poz. 881

Część III

Inne dane. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku AE WINY SOK© | A

2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka rodziny

w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku -… *) wyniosła … zł... gr. 3. Dochód utracony z roku … *) wyniósł _… zł … gr miesięcznie. 4. Dochód uzyskany w roku … wyniósł … zł … gr miesięcznie.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

(data podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

Nr 105 — 6663 —

Pouczenie

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie z funduszu alimentacyjnego, jeżeli: 1) egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

2) nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w przepisach o pomocy społecznej.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,

3) cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej,

jeżeli zamieszkują i przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują dodatek.

Część V

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym …

Dochody (w zł) zadeklarowany w dochód oświadczeniu dochód z inny dochód, Członkowie | opodatkowany działalności podlegającej niepodlegający Lp. | rodziny podatkiem opodatkowaniu na podstawie | opodatkowaniu na Ogółem WRA dochodowym od przepisów o zryczałtowanym | podstawie przepisów nazwisko) osób fizycznych na | podatku dochodowym od o podatku zasadach niektórych przychodów dochodowym od osób ogólnych* osiąganych przez osoby fizycznych fizyczne 1 2 3 4 5 6 Razem

2. Ogółem w … r. rodzina uzyskała dochód …----eeeeeeseeeaaaa aa aaaaaaa2 zł…

Nr 105 — 6665 — Poz. 881

; Załącznik nr 9 WZÓR

WYWIAD

CZĘŚĆ I

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD

1. 2. 3.

| MSZE) OOOO

Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy społecznej?

tak nie

Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego …1111111111. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? …11.1111.. tak nie

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

Lp.

Imię i nazwisko Data Stan cywilny Stopień urodzenia okrewieństwa

Nr 105 — 6666 —

CZĘŚĆ II

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ LUB OTRZYMUJE ŚWIADCZENIA RODZINNE

1.

Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego zamieszkiwania)?

Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka?

Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

Czy Pani/Pan wystąpiła o zasądzenie alimentów (czy są płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się od płacenia)?

Udział drugiego z rodziców w procesie edukacyjnym dziecka:

Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt.

(podpis osoby ubiegającej się lub pobierającej świadczenia rodzinne)

Nr 105 — 6667 —

WYWIAD Z DRUGIM Z RODZICÓW

I EENUZYA VC) (O | MZZ) PON Adres zamieszkania …umueueeaeeaaaaa ia aaa

1. Czy wychowuje Pan/Pani dziecko wspólnie z drugim z rodziców?

2. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci? (przyczyny wspólnego zamieszkiwania)

3. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka?

4. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

5. Udział drugiego rodzica w procesie edukacyjnym dziecka: Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt

(podpis drugiego z rodziców)

Nr 105 — 6668 — Poz. 881

CZĘŚĆ III

WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAC NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

CZĘŚĆ IV

OCENA SYTUACJI RODZINY — UWAGI | WNIOSKI OSOBY PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

(podpis osoby, która prowadziła wywiad)