Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy

2. Do wniosku wnioskodawca: b) kopi´ dokumentu potwierdzajàcego wykupienie przez niego polowania u przedsi´biorcy wpisa- 1) o którym mowa w § 1 pkt 1, do∏àcza: nego do rejestru polowaƒ. a) kopi´ dowodu osobistego lub innego doku- 3. Wnioskodawca, o którym mowa w § 1 pkt 3, mentu potwierdzajàcego to˝samoÊç, wskazuje we wniosku czas wykonywania polowania. b) zaÊwiadczenie ocz∏onkostwie wPolskim Zwiàzku ¸owieckim, § 3. Zezwolenie jest wydawane: c) kopi´ dokumentu potwierdzajàcego uzyskanie 1) na czas nieokreÊlony dla wnioskodawcy, o którym sokolniczych uprawnieƒ do wykonywania polo- mowa w § 1 pkt 1; wania; 2) na pi´ç lat, liczàc od dnia uzyskania sokolniczych 2) o którym mowa w § 1 pkt 2, do∏àcza: uprawnieƒ do wykonywania polowania, dla wnioskodawcy, o którym mowa w § 1 pkt 2; a) kopi´ dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç, 3) na czas wykonywania polowania dla wnioskodawb) kopi´ dokumentu potwierdzajàcego uzyskanie cy, o którym mowa w § 1 pkt 3. sokolniczych uprawnieƒ do wykonywania polowania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; § 4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. 3) o którym mowa w § 1 pkt 3, do∏àcza: a) kopi´ dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç, Minister Ârodowiska: w z. T. Podgajniak 622 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badaƒ psychologicznych kierowców i osób ubiegajàcych si´ o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujàcych prac´ na stanowisku kierowcy

2. Wzór skierowania na badanie, o którym mowa 3. Wpis do rejestru przedsi´biorców prowadzàwust. 1, jest okreÊlony wza∏àczniku nr 1 do rozporzà- cych pracowni´ psychologicznà potwierdza wojewodzenia. da, wydajàc zaÊwiadczenie, którego wzór jest okreÊlony w za∏àczniku nr 7 do rozporzàdzenia. 3. Osobie, o której mowa w art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy, skierowanie na badanie wydaje komendant 4. Pracownia psychologiczna u˝ywa piecz´ci, któpowiatowy (miejski, rejonowy) Policji. rej wzór jest okreÊlony w za∏àczniku nr 8 do rozporzàdzenia. 4. Wzór skierowania na badanie, o którym mowa wust. 3, jest okreÊlony wza∏àczniku nr 2 do rozporzà- § 4. 1. Pracownia psychologiczna prowadzi dokudzenia. mentacj´ badaƒ, na którà sk∏adajà si´: 1) rejestr osób badanych; 5. Komendant powiatowy (miejski, rejonowy) Policji kopi´ decyzji o skierowaniu na badanie i skierowa- 2) skierowanie na badanie; nia na badanie przesy∏a niezw∏ocznie w∏aÊciwemu sta- 3) karta badania, której wzór jest okreÊlony w za∏àczroÊcie. niku nr 9 do rozporzàdzenia; 6. Przewoênik drogowy wydaje skierowanie na ba- 4) dokumenty z badaƒ testowych lub odpowiednie danie osobie, o której mowa w art. 39d ustawy z dnia wydruki komputerowe wraz zmerytorycznym uza- 6 wrzeÊnia 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. sadnieniem orzeczenia; z2004 r. Nr 204, poz. 2088 i Nr 273, poz. 2703), wed∏ug 5) kopia wydanego orzeczenia psychologicznego; wzoru okreÊlonego w za∏àczniku nr 3 do rozporzàdzenia. 6) potwierdzenie odbioru kopii orzeczenia. 7. Lekarz wydaje skierowanie na badanie osobie, 2. Rejestr osób badanych zawiera nast´pujàce dao której mowa w art. 124 ust. 1 pkt 4 ustawy, wed∏ug ne: wzoru okreÊlonego w za∏àczniku nr 4 do rozporzàdze- 1) dat´ i numer wpisu do rejestru; nia. 2) imi´ i nazwisko; 8. Kierownik w∏aÊciwej jednostki organizacyjnej 3) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie Si∏ Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej wydaje skiero- nadano numeru PESEL — nazw´ i numer dokuwanie na badanie osobie, o której mowa w art. 124 mentu to˝samoÊci; ust. 1 pkt 5 ustawy, wed∏ug wzoru okreÊlonego w za- 4) miejsce zamieszkania; ∏àczniku nr 5 do rozporzàdzenia. 5) dat´ i numer wydanego orzeczenia. 9. Osoby, októrych mowa wart. 124 ust. 1 pkt 1 i6 oraz ust. 2 ustawy oraz art. 39f ustawy z dnia 6 wrze- 3. Dokumentacja badania jest przechowywana Ênia 2001 r. o transporcie drogowym, zg∏aszajà si´ na w pracowni psychologicznej przez okres 20 lat. Po badanie bez skierowania. up∏ywie tego okresu dokumenty sà komisyjnie niszczone. 10. Osoby, októrych mowa wust. 1, 3, 6, 7 oraz 8, zg∏aszajà si´ na badanie w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 4. W przypadku niszczenia dokumentacji badania 30 dni od dnia otrzymania skierowania lub decyzji sporzàdza si´ protokó∏ zawierajàcy: o skierowaniu na badanie. 1) wykaz numerów ewidencyjnych niszczonych kart badaƒ oraz imiona inazwiska osób, których te kar- § 3. 1. Pracownia psychologiczna powinna posiaty dotyczà; daç: 2) list´ osób dokonujàcych niszczenia dokumentacji 1) pomieszczenie przeznaczone do badaƒ zbiorowraz z ich podpisami. wych o powierzchni nie mniejszej ni˝ 12 m2; 5. W przypadku likwidacji pracowni psychologicz- 2) pomieszczenie przeznaczone do badaƒ aparaturonej dokumentacja badania przekazywana jest wojewowych o powierzchni nie mniejszej ni˝ 12 m2; dzie w∏aÊciwemu ze wzgl´du na miejsce uzyskania wpisu do rejestru przedsi´biorców prowadzàcych pra- 3) pomieszczenie o powierzchni nie mniejszej ni˝ 10 m2 dla psychologa przeprowadzajàcego bada- cowni´ psychologicznà. nia psychologiczne; § 5. 1. Wojewoda potwierdza uzyskanie przez psy- 4) ciemni´ kabinowà lub pomieszczenie s∏u˝àce za chologa uprawnieƒ do wykonywania badaƒ, wydajàc ciemni´; zaÊwiadczenie o wpisie do ewidencji psychologów uprawnionych do wykonywania badaƒ, wed∏ug wzoru 5) zestaw metod i narz´dzi badawczych. okreÊlonego w za∏àczniku nr 10 do rozporzàdzenia. 2. Wzór wniosku o wpis do rejestru przedsi´bior- 2. Uprawniony psycholog u˝ywa piecz´ci, której ców prowadzàcych pracowni´ psychologicznà jest wzór jest okreÊlony wza∏àczniku nr 11 do rozporzàdzeokreÊlony w za∏àczniku nr 6 do rozporzàdzenia. nia.

3. Wprzypadku, októrym mowa wart. 124bust. 5 uprawniony do wydania prawa jazdy lub pozwolenia pkt 3 ustawy, wojewoda wydaje decyzj´ o cofni´ciu do kierowania tramwajem. uprawnieƒ w zakresie badaƒ psychologicznych. 6. Je˝eli w orzeczeniu stwierdzono istnienie prze- 4. W przypadku skreÊlenia psychologa z ewidencji ciwwskazaƒ psychologicznych do wykonywania pracy psychologów uprawnionych do wykonywania badaƒ na stanowisku kierowcy, uprawniony psycholog niez powodów, o których mowa w art. 124b ust. 5 pkt 3 zw∏ocznie informuje o tym, za potwierdzeniem odbioustawy, ponowne wpisanie do ewidencji mo˝e nastà- ru, przewoênika oraz wojewódzkiego inspektora transpiç po up∏ywie trzech lat od dnia, w którym decyzja portu drogowego. o cofni´ciu uprawnieƒ sta∏a si´ prawomocna. 7. W przypadku wydania orzeczenia o istnieniu § 6. 1. Badanie przeprowadza si´ po sprawdzeniu przeciwwskazaƒ psychologicznych, o którym mowa to˝samoÊci osoby badanej. wust. 1, ponowne badanie mo˝e nastàpiç po up∏ywie roku. 2. Badanie obejmuje w szczególnoÊci ocen´: § 9. 1. Osoba badana lub podmiot kierujàcy na ba- 1) cech osobowoÊci; danie mo˝e, w terminie 14 dni od dnia otrzymania 2) sprawnoÊci intelektualnej; orzeczenia, wnieÊç odwo∏anie od jego treÊci. 3) sprawnoÊci psychofizycznej. 2. Odwo∏anie wnosi si´ na piÊmie za poÊrednictwem pracowni, która wyda∏a orzeczenie, do podmio- § 7. 1. Uprawniony psycholog odmawia przepro- tu odwo∏awczego, którym jest uprawniony psycholog, wadzenia badania, je˝eli: prowadzàcy badania w zakresie psychologii transportu przez okres co najmniej 5 lat. 1) osoba badana informuje o z∏ym stanie swego zdrowia lub o z∏ym samopoczuciu; 3. Pracownia psychologiczna, wktórej z∏o˝ono odwo∏anie, przesy∏a odwo∏anie wraz z kopià karty bada- 2) stan osoby badanej wskazuje, ˝e mo˝e znajdowaç nia, w terminie 14 dni, do podmiotu odwo∏awczego, si´ ona w stanie po u˝yciu alkoholu lub Êrodka z zastrze˝eniem ust. 4. dzia∏ajàcego podobnie jak alkohol. 4. W przypadku osób przewidzianych do szkolenia 2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1 pkt 1, na kierowców na potrzeby wojska podmiot odwo∏awlub innych przypadkach losowych psycholog wyznaczy wskazuje kierownik w∏aÊciwej jednostki organizacza nowy termin badania, nieprzekraczajàcy 30 dni od cyjnej Si∏ Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej. daty poprzedniego terminu. § 10. 1. Uprawniony psycholog, o którym mowa 3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, w § 9 ust. 2, wydaje orzeczenie w terminie nie d∏u˝- psycholog wyznacza nowy termin badania, nieprzeszym ni˝ 30 dni od dnia otrzymania odwo∏ania na podkraczajàcy 7 dni od daty poprzedniego terminu. stawie: § 8. 1. Uprawniony psycholog na podstawie wyni- 1) wyników przeprowadzonego przez siebie badania, ków badania wydaje orzeczenie psychologiczne, zwao którym mowa w § 8, ne dalej „orzeczeniem”, stwierdzajàce istnienie lub brak przeciwwskazaƒ psychologicznych do: 2) kopii karty badania, o której mowa w § 9 ust. 3. 1) kierowania pojazdem; 2. Orzeczenie wydane w trybie odwo∏awczym jest ostateczne. 2) wykonywania pracy na stanowisku kierowcy. § 11. Wojewoda przekazuje pracowniom psycho- 2. Orzeczenie uprawniony psycholog wystawia logicznym wykaz podmiotów odwo∏awczych. zkopià. Orygina∏ orzeczenia otrzymuje osoba badana, a kopi´ do∏àcza si´ do dokumentacji badania. § 12. Ustala si´ nast´pujàce maksymalne stawki op∏at za przeprowadzenie badania: 3. Wzór orzeczenia wydawanego osobom, o których mowa w art. 124 ust. 1 i 2 ustawy, jest okreÊlony 1) o którym mowa w § 2 — 120 z∏; w za∏àczniku nr 12 do rozporzàdzenia. 2) w trybie odwo∏awczym — 180 z∏. 4. Wzór orzeczenia wydawanego osobom, o których mowa w art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 wrzeÊnia § 13. Badania psychologiczne rozpocz´te przed 2001 r. o transporcie drogowym, jest okreÊlony w za- dniem wejÊcia w˝ycie niniejszego rozporzàdzenia od- ∏àczniku nr 13 do rozporzàdzenia. bywajà si´ na podstawie dotychczasowych przepisów. 5. Je˝eli w orzeczeniu stwierdzono istnienie prze- § 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie ciwwskazaƒ psychologicznych do kierowania pojazda- 7 dni od dnia og∏oszenia. mi, uprawniony psycholog niezw∏ocznie informuje o tym, za potwierdzeniem odbioru, w∏aÊciwy organ Minister Zdrowia: M. Balicki

Nr 69 — 4686 — Poz. 622 Załącznik nr 2

WZÓR

(pieczęć organu kontroli ruchu drogowego) (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią … aan

W PESELO Lana

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

z powodu:

— sprawstwa wypadku drogowego, w którym jest zabity lub ranny.

(podpis i pieczęć imienna)

"”'W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do …2.-..-- w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu staroście.

Nr 69 — 4687 — Poz. 622

Załącznik nr 3

WZÓR

(pieczęć przewoźnika drogowego) (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie art. 39d oraz art. 39e ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088, z późn. zm.) kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią … eee oai naeaaaeaaaaeeaaaneea

NE PESEL...

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

(podpis i pieczęć imienna)

*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do …-..--. aazaam w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu przedsiębiorcy.

Nr 69 — 4688 — Poz. 622

Załącznik nr 4

WZÓR

(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie) (miejscowość, data)

CZĘŚĆ A (wypełnia lekarz)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią

NPESELO Lau

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

w celu wydania orzeczenia o istnieniu lub braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem.

Uzasadnienie konieczności przeprowadzenia badania psychologicznego: …e.. eee emeezzzenearzzazzzaaaa

(podpis i pieczęć imienna lekarza)

*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do... w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu lekarzowi.

Nr 69 — 4689 — Poz. 622

Załącznik nr 5

WZÓR

(pieczęć jednostki organizacyjnej (miejscowość, data) Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią … a aaannean

w celu orzeczenia istnienia lub braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem.

Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej)

"' W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać kierownikowi właściwej jednostki organizacyjnej Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.

Nr 69 — 4690 — Poz. 622

Załącznik nr 6

(przedsiębiorca prowadzący pracownię psychologiczną) (data)

(właściwy ze względu na miejsce wykonywania działalności objętej wpisem)

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW PROWADZĄCYCH PRACOWNIĘ PSYCHOLOGICZNĄ

Wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 124a ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.).

1. Firma przedsiębiorcy:

(miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)

5. Adres pracowni psychologicznej

(miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)

6 Zakres prowadzonych badań:

7. Zatrudnieni psycholodzy:

Imię i nazwisko psychologa Numer ewidencyjny

A|WIN|-

(podpis wnioskodawcy)

*) O ile przedsiębiorca taki posiada.

POUCZENIE:

Do wniosku należy dołączyć oświadczenie, o którym mowa w art. 124a ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym.

Nr 69 — 4691 — Poz. 622

Załącznik nr 7

WZÓR

(pieczęć urzędu wojewódzkiego)

ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE WPIS PRZEDSIĘBIORCY DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW nr … za | zn

Z Siedzibą W... ooo (miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)

jest upoważniony do prowadzenia pracowni psychologicznej, o której mowa w art. 124a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), Z siedzibą W Loan

(miejscowość) (data) (podpis i pieczęć wojewody)

90 ile taki posiada.

Za∏àcznik nr 8

Nr 69 — 4693 — Poz. 622

Załącznik nr 9

WZÓR

KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

OSOBA BADANA ZESTAWIENIE WYNIKÓW PRÓB Lp. | Badana funkcja

Nazwisko:

Imię: Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres zamieszkania:

PESEL lub seria i numer dowodu tożsamości:

Staż w kierowaniu |Wykształcenie: pojazdami:

Miejsce pracy:

BADANIE

Data badania Data poprzedniego badania

Kategorie prawa jazdy |Nr prawa jazdy

Cel badania / rodzaj przewozów:

WYNIK BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO Psycholog badający: Treść orzeczenia nr:

Wskazania:

(podpis osoby badanej)

Nr 69

1. SPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA

Nazwa testu/skali

WS

WP

2. OSOBOWOŚĆ

Nazwa testu/skali

WS

WP

Nr 69

3. SPRAWNOŚĆ PSYCHOFIZYCZNA

3.1. Czas reakcji i koordynacja wzrokowo-ruchowa

Nazwa testu/próba

WS

WP

3.2. Funkcje wzrokowe

Ocena prędkości

400

Wynik

Odchyl.

1.

średnia

średnia

średnia

maks.

maks.

maks.

Uwagi:

Widzenie stereoskopowe

pozycja | w prawo

w lewo

czas

Wynik ogólny

Wrażliwość na olśnienie

figury czas ocena

Widzenie w mroku

lux ocena

Nr 69 — 4697 — Poz. 622

Załącznik nr 10

(pieczęć urzędu wojewódzkiego) (miejscowość, data)

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 124a ust. 10 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.)

stwierdza się, że:

|= 10V/ waz | 0] O (imię i nazwisko) NP PESEL? ona paz 1 4 DOOR (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) został/a wpisany/a pod numerem... do ewidencji psychologów uprawnionych

do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu.

(podpis i pieczęć wojewody)

9'W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

Za∏àcznik nr 11

Nr 69 — 4699 — Poz. 622

Załącznik nr 12

WZÓR

(pieczęć pracowni psychologicznej) (miejscowość, data)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR...

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 124 ust. … pkt … * ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.)

[U aż [AV=V/ ndz 0) A

NP PESEL...

stwierdzam:

brak/istnienie przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdami”.

Termin następnego badania ustalony według zasad określonych w art. 124 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca

1997 r. — Prawo o ruchu drogowym …-. anieaaninnaa

Wpisać odpowiednią podstawę prawną. ") W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości. "9 Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE:

Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622).

Instruktor, egzaminator, kierowca pojazdu uprzywilejowanego oraz kierujący tramwajem podlegają kontrolnym badaniom psychologicznym co 5 lat do ukończenia 65. roku życia i następnie corocznie.

Nr 69 — 4700 — Poz. 622

Załącznik nr 13 WZÓR

(pieczęć pracowni psychologicznej) (miejscowość, data)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR…

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088, późn. zm.)

W ż= | 01-V/ mtz | 0] OE

W PESELO La

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

stwierdzam:

brak/istnienie przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy””.

Termin następnego badania ustalony według zasad określonych w art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 września

2001 r. o transporcie drogowym …e e aaaaaaaaaea aaa

(data wystawienia) (podpis i pieczęć uprawnionego psychologa)

© W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości. ")_ Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE:

Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622).

Kierowca wykonujący transport drogowy, przedsiębiorca osobiście wykonujący transport drogowy, osoba wykonująca osobiście przewóz na rzecz przedsiębiorcy, przedsiębiorca wykonujący osobiście przewóz na potrzeby własne lub kierowca przez niego zatrudniony podlegają badaniom psychologicznym: w wieku do 55 lat — co 5 lat; w wieku od 56 lat do 65 lat — co 2 lata; powyżej 65. roku życia — corocznie.