Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 31 marca 2005 r. w sprawie sposobu wykonania obowiązków w zakresie przygotowania dla izb morskich materiałów do dochodzeń w sprawach wypadków morskich

12. Obecnie zajmowane stanowisko i/lub funkcja oraz miejsce pracy (statek) ......................................................... ...................................................................................................................................................................................... 13. KaralnoÊç za fa∏szywe zeznania .............................................................................................................................. 14. Stosunek do stron post´powania .......................................................................................................................... Uprzedzony(a) o treÊci art. 182 i 183 kpk w zw. z art. 20 ustawy o izbach morskich oÊwiadczam, ˝e: 15. TreÊç zeznaƒ ............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Omówienie poprawek i uzupe∏nieƒ w tekÊcie protoko∏u. Protokó∏ niniejszy odczytano. Przes∏uchanie zakoƒczono o godz. .......................................... .............................................. ......................... ...................................... (podpisy osób bioràcych udzia∏ (podpis Êwiadka) (podpis przes∏uchujàcego) w czynnoÊciach) ..................................... (podpis protokolanta) ——————— *Je˝eli Êwiadek nie jest cz∏onkiem za∏ogi statku, nale˝y wype∏niç pozycje: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 13, 14, 15. 594 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY1) z dnia 31 marca 2005 r. w sprawie sposobu wykonania obowiàzków w zakresie przygotowania dla izb morskich materia∏ów do dochodzeƒ w sprawach wypadków morskich

jàcych zg∏oszeniu izbom morskim i kapitanatom nie okolicznoÊci i przyczyny wypadków przy pracy, (bosmanatom) portów; sposób ich dokumentowania oraz zakres informacji zawartych w rejestrze wypadków przy pracy. 2) rodzaj pomocy iinformacji, których nale˝y udzieliç izbom morskim i kapitanatom (bosmanatom) por- Rozdzia∏ 3 tów w zwiàzku z nastàpieniem wypadku. Sposób wykonania obowiàzków przez kapitanów § 2. Przygotowanie materia∏ów do dochodzeƒ statków wsprawie wypadku polega na zabezpieczeniu Êladów idowodów majàcych znaczenie dla wst´pnego ustale- § 6. 1. Kapitan statku bezpoÊrednio po wypadku zania stanu faktycznego przez: bezpiecza przed utratà, zniszczeniem lub zniekszta∏ce- 1) ochron´ ich przed utratà, zniszczeniem lub znie- niem materia∏y do dochodzenia wsprawie wypadku. kszta∏ceniem; 2. Zabezpieczenie materia∏ów, o których mowa 2) utrwalenie ich w postaci uzyskanych lub sporzà- w ust. 1, w zale˝noÊci od rodzaju wypadku, obejmuje: dzonych dokumentów (ich odpisów) dotyczàcych 1) mapy morskie, u˝yte w danej podró˝y, wraz z naprzebiegu, okolicznoÊci, przyczyn oraz skutków niesionymi na nie znakami lub zapisami; wypadku. 2) dzienniki statku; § 3. 1. Przygotowane materia∏y do dochodzenia przekazuje si´ niezw∏ocznie izbie morskiej miejscowo 3) dzienniczki manewrowe; w∏aÊciwej dla rozpoznania sprawy, za poÊrednictwem 4) zapisy urzàdzeƒ automatycznie rejestrujàcych ruch kapitanatu (bosmanatu) portu polskiego, na którego statku lub jego mechanizmów; obszarze nastàpi∏ wypadek bàdê te˝ w którym po wypadku znalaz∏ si´ statek lub jego za∏oga. 5) nakresy radarowe i plany sonda˝owe, je˝eli by∏y wykonywane; 2. Dowody rzeczowe, które ze wzgl´du na rozmiary, charakter lub przeznaczenie nie mogà byç przeka- 6) dokumenty w zakresie bezpieczeƒstwa statku, wyzane izbie morskiej, pozostawia si´ na przechowanie posa˝enia statku, potwierdzajàce spe∏nienie krytew∏aÊcicielowi, ze wskazaniem cià˝àcego na w∏aÊcicie- riów statecznoÊci statku; lu obowiàzku przedstawienia go na ka˝de ˝àdanie or- 7) dokumenty dotyczàce rodzaju, iloÊci, rozmieszczeganu prowadzàcego dochodzenie lub dokonuje si´ ich nia i stanu przewo˝onego ∏adunku; szczegó∏owego opisu lub utrwalenia obrazu za pomocà urzàdzenia rejestrujàcego obraz. 8) list´ za∏ogi wraz z informacjà o jej kwalifikacjach; 9) list´ pasa˝erów; Rozdzia∏ 2 10) korespondencj´ prowadzonà przed, w czasie i po Sposób wykonania obowiàzków przez armatorów wypadku, majàcà zwiàzek z wypadkiem i ewentualnie prowadzonà akcj´ ratowniczà; § 4. Armator, po otrzymaniu wiadomoÊci owypadku, niezw∏ocznie zabezpiecza dokumenty b´dàce wje- 11) materia∏y, inne ni˝ dokumenty, majàce znaczenie go posiadaniu, majàce znaczenie dla wst´pnego usta- dla wst´pnego ustalenia stanu faktycznego. lenia stanu faktycznego, w szczególnoÊci: § 7. 1. Kapitan statku, niezw∏ocznie po wypadku, 1) dokumentacj´ technicznà statku oraz certyfikaty wykonuje ponadto nast´pujàce czynnoÊci: lub równowa˝ne dokumenty wymagane na podstawie przepisów o bezpieczeƒstwie morskim, 1) sporzàdza raport owypadku morskim, stanowiàcy w szczególnoÊci dokumenty wymagane na pod- za∏àcznik do rozporzàdzenia; stawie umów mi´dzynarodowych, których Rzecz- 2) odbiera pisemne oÊwiadczenia od oficerów wachpospolita Polska jest stronà; towych (s∏u˝bowych) i marynarzy, którzy pe∏nili 2) list´ za∏ogi; s∏u˝b´ wczasie wypadku, atak˝e od innych Êwiadków wypadku, wprzypadku gdy posiadajà lub mo- 3) dokumenty dotyczàce przewo˝onego ∏adunku i ligà posiadaç wiadomoÊci o okolicznoÊciach, przyst´ pasa˝erów; czynach i skutkach wypadku; 4) dokumenty dotyczàce rodzaju i wyceny szkód po- 3) sporzàdza szkic przebiegu wypadku, zawierajàcy wsta∏ych w wyniku wypadku; informacje o pozycji statku w poszczególnych fa- 5) zapisy korespondencji prowadzonej ze statkiem. zach wypadku, z zaznaczeniem: pozycji statku w ka˝dej fazie wypadku, kursów, po∏o˝enia steru, § 5. Je˝eli cz∏onek za∏ogi statku lub inna osoba ule- u˝ycia steru strumieniowego, p´dników lub wy∏og∏a wypadkowi w zwiàzku z pracà na statku, armator, ˝enia p∏atów Êruby nastawnej, pracy maszyn, u˝yniezale˝nie od zabezpieczenia dokumentów, októrych tych sygna∏ów dêwi´kowych ioptycznych oraz kiemowa w§ 4, przekazuje izbie morskiej miejscowo w∏a- runku i si∏y wiatru i pràdu, granic toru wodnego, Êciwej do rozpoznania sprawy protokó∏ ustalenia oko- nabrze˝a, falochronu, Êwiate∏, p∏aw, nabie˝ników, licznoÊci i przyczyn wypadku przy pracy, sporzàdzony po∏o˝enia mielizny lub przeszkody podwodnej zgodnie z odr´bnymi przepisami regulujàcymi ustala- (wraku), o ile taka wyst´powa∏a;

4) sporzàdza szkic iopis uszkodzeƒ statku, aje˝eli wy- portem o wypadku morskim, oraz sk∏ada wyjaÊnienia padek nastàpi∏ na statku, szkic i opis miejsca wy- dotyczàce wypadku. padku; § 9. Kapitan statku o obcej przynale˝noÊci, sk∏ada- 5) sporzàdza, oile to mo˝liwe, dokumentacj´ fotogra- jàc raport o wypadku morskim wraz z materia∏ami, ficznà, zapis audiowizualny lub w inny sposób októrych mowa w§ 6 i7, sporzàdzonymi wj´zyku obutrwalajàcy obraz: cym, powinien tak˝e przed∏o˝yç ich urz´dowe t∏umaczenie na j´zyk polski, uwierzytelnione przez t∏umacza a) miejsca wypadku na statku, przysi´g∏ego, konsula lub agenta. b) uszkodzeƒ statku, Rozdzia∏ 4 c) miejsca wypadku na statku wspó∏uczestniczàcym w wypadku, Sposób wykonania obowiàzków przez podmioty d) uszkodzeƒ statku wspó∏uczestniczàcego w wy- zarzàdzajàce portami i u˝ytkowników infrastruktury padku. portowej 2. Kapitan statku, niezale˝nie od czynnoÊci, o któ- § 10. W sprawach wypadków przy pracy osób zarych mowa wust. 1, wzale˝noÊci od rodzaju wypadku trudnionych przez podmiot zarzàdzajàcy portem lub powinien, w miar´ mo˝liwoÊci, uzyskaç: u˝ytkownika infrastruktury portowej bàdê te˝ je˝eli statek spowodowa∏ uszkodzenia winfrastrukturze por- 1) odpisy lub kopie oÊwiadczeƒ, protoko∏ów wyja- towej albo w nast´pstwie dzia∏ania urzàdzeƒ porto- Ênieƒ lub zeznaƒ z∏o˝onych przed organami wych dozna∏ uszkodzeƒ, podmiot zarzàdzajàcy portem paƒstw obcych w sprawie wypadku, o ile to mo˝- lub u˝ytkownik infrastruktury portowej, bezpoÊrednio liwe, do∏àczajàc równie˝ ich urz´dowe t∏umacze- po wypadku, zabezpiecza Êlady idowody, zwane dalej nie na j´zyk polski; „materia∏em dowodowym”, majàce znaczenie dla wst´pnego ustalenia stanu faktycznego, w szczegól- 2) oÊwiadczenie pilota statku na temat wypadku wraz noÊci przez: ze sporzàdzonym przez niego szkicem dotyczàcym przebiegu wypadku, je˝eli by∏a Êwiadczona us∏uga 1) sfotografowanie lub utrwalenie za pomocà innych pilotowa; urzàdzeƒ audiowizualnych miejsca wypadku, statku uczestniczàcego w wypadku, jego uszkodzeƒ 3) ekspertyzy dotyczàce szkód powsta∏ych na statku lub uszkodzeƒ budowli, urzàdzeƒ lub instalacji lub spowodowanych przez statek, a je˝eli skut- portowych; kiem wypadku by∏ rozstrój zdrowia lub Êmierç cz∏owieka, zaÊwiadczenie lekarskie o stanie zdro- 2) sporzàdzenie szkicu miejsca wypadku i opisu wia poszkodowanego lub stwierdzenie zgonu i je- uszkodzeƒ spowodowanych przez statek, a je˝eli go przyczyny; nastàpi∏ na statku, szkicu iopisu miejsca wypadku; 3) uzyskanie, o ile to mo˝liwe, materia∏u dowodowe- 4) dokumentacj´ dotyczàcà rejestracji ruchu statku go ze statku; sporzàdzonà przez S∏u˝b´ Kontroli Ruchu Statków (S∏u˝b´ VTS), je˝eli wypadek nastàpi∏ na obszarze 4) zebranie od zainteresowanych i Êwiadków wypadpodleg∏ym kontroli S∏u˝by VTS. ku zatrudnionych przez podmiot zarzàdzajàcy portem lub przez u˝ytkownika infrastruktury portowej § 8. 1. Kapitan statku przesy∏a niezw∏ocznie raport oÊwiadczeƒ dotyczàcych okolicznoÊci, wjakich nao wypadku morskim, o którym mowa w § 7 ust. 1 stàpi∏ wypadek, i ewentualnych przyczyn jego napkt 1, wraz z materia∏ami, o których mowa w § 6 i 7, stàpienia; izbie morskiej w∏aÊciwej miejscowo do rozpoznania sprawy, za poÊrednictwem kapitanatu (bosmanatu) 5) uzyskanie, o ile to mo˝liwe, ekspertyzy dotyczàcej portu polskiego: szkód. 1) na którego obszarze nastàpi∏ wypadek; § 11. Je˝eli osoba zatrudniona przez podmiot zarzàdzajàcy portem lub u˝ytkownika infrastruktury por- 2) wktórym znalaz∏ si´ statek lub jego za∏oga po wy- towej uleg∏a wypadkowi przy pracy w zwiàzku z rupadku, je˝eli nastàpi∏ poza obszarem portu. chem statku, dzia∏aniem lub stanem jego urzàdzeƒ lub wyposa˝enia albo w∏aÊciwoÊciami ∏adunku, podmiot 2. Je˝eli wypadek nastàpi∏ na morzu pe∏nym bàdê zarzàdzajàcy portem lub u˝ytkownik infrastruktury na obcych wodach wewn´trznych lub terytorialnych, portowej, niezale˝nie od czynnoÊci, o których mowa kapitan statku, niezale˝nie od czynnoÊci okreÊlonej w § 10, przekazuje izbie morskiej protokó∏ ustalenia w ust. 1, przesy∏a odpis raportu o wypadku morskim okolicznoÊci i przyczyn wypadku przy pracy. polskiemu urz´dowi konsularnemu w∏aÊciwemu ze wzgl´du na miejsce po∏o˝enia portu obcego, w któ- § 12. Podmiot zarzàdzajàcy portem lub u˝ytkownik rym znalaz∏ si´ statek lub jego za∏oga po wypadku. infrastruktury portowej niezw∏ocznie, oile to mo˝liwe, przed wyjÊciem statku wmorze, przekazuje izbie mor- 3. Po przybyciu do portu polskiego, kapitan statku skiej w∏aÊciwej do rozpoznania sprawy, za poÊrednicsk∏ada w kapitanacie portu te z materia∏ów, o których twem kapitanatu (bosmanatu) portu, materia∏ dowomowa w§ 6 i7, które nie zosta∏y przekazane wraz zra- dowy, o którym mowa w § 10.

Rozdzia∏ 5 2) umo˝liwieniu przeprowadzenia ogl´dzin miejsca wypadku, dowodów rzeczowych lub powsta∏ych Przepisy koƒcowe uszkodzeƒ; § 13. Armator ikapitan statku, którego dotyczy wy- 3) udost´pnieniu odpowiednich pomieszczeƒ celem padek, oraz podmiot zarzàdzajàcy portem iu˝ytkownik umo˝liwienia przeprowadzenia czynnoÊci s∏u˝boinfrastruktury portowej udzielajà organom uprawnio- wych. nym do prowadzenia dochodzeƒ w sprawach wypad- § 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie ków pomocy polegajàcej na: 14 dni od dnia og∏oszenia. 1) zapewnieniu stawiennictwa zainteresowanych i Êwiadków wypadku u nich zatrudnionych; Minister Infrastruktury: K. Opawski Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Infrastruktury zdnia 31 marca 2005 r. (poz. 594) RAPORT O WYPADKU MORSKIM ........................................................................................................................................................................................... (rodzaj wypadku) .......................................................................................................................................................................................... (nazwa statku w∏asnego) (nazwa statku wspó∏uczestniczàcego) dzieƒ (od wschodu do zachodu S∏oƒca) .......................................................................................................................................................................................... noc (od zachodu (data, godz. imin) (miejsce wypadku do wschodu S∏oƒca)*) (pozycja)) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç. I. Cz´Êç ogólna 1. Informacja o statku w∏asnym: 1) nazwa, nr IMO irodzaj .............................................................. bandera ........................................................... 2) port macierzysty ........................................................................ armator ........................................................... 3) pojemnoÊç BRT .............................................. d∏ugoÊç (mierzona w metrach) ............................................ szerokoÊç (mierzona w metrach) ............................................. 4) rodzaj nap´du ............................................................ ∏àczna moc maszyn ....................................................... 5) rodzaj Êruby ................................................................... rok budowy ................................................................. 6) rodzaj i iloÊç ∏adunku ........................................................................................................................................... 7) zanurzenie przy wyjÊciu zostatniego portu: dziób ............................................ rufa ....................................... 2. Pr´dkoÊç statku w∏asnego: przy ca∏a naprzód ....................................................................................................................................... w´z∏ów przy pó∏ naprzód ......................................................................................................................................... w´z∏ów przy wolno naprzód .................................................................................................................................... w´z∏ów przy b. wolno naprzód ............................................................................................................................... w´z∏ów. 3. Promieƒ cyrkulacji: wprawo ..............................................................., wlewo ...................................................... 4. Wyposa˝enie nawigacyjne: radar, Êwiatowy satelitarny system okreÊlania pozycji (GPS), kursograf, rejestrator danych z podró˝y (VDR), system automatycznej identyfikacji (AIS), rejestrator manewrów. (brakujàce skreÊliç) 5. Imi´ i nazwisko kapitana statku ............................................................................................................................... dyplom ................................................................................ z daty .......................................................................... jako kapitan p∏ywa od ..............................................................................................................................................

6. Obsada wachty (s∏u˝by): imi´ (imiona), nazwisko, funkcja i/lub stanowisko na statku: Pok∏adowa Przed wypadkiem W czasie wypadku ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... Maszynowa Przed wypadkiem W czasie wypadku ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... 7. Przebywali w chwili wypadku: 1) kapitan statku ......................... gdzie ................................ od godz. ................................ 2) wachtowy (s∏u˝bowy) ............ gdzie ................................ od godz. ................................ 3) pilot statku .............................. gdzie ................................ od godz. ................................ 4) na „oku” ................................. gdzie ................................ od godz. ................................ 8. Wiatr (kierunek) ............................ si∏a .................................oBeauforta, widocznoÊç .......................................... 9. Pràd (wkierunku) ............................. pr´dkoÊç pràdu .................................. stan morza ...................................... 10. Uszkodzenia statku w∏asnego .................................................................................................................................. 11. Imiona i nazwiska osób, które w wyniku wypadku ponios∏y Êmierç, zagin´∏y, dozna∏y uszczerbku na zdrowiu (niepotrzebne skreÊliç): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 12. Przypuszczalna wysokoÊç szkody ............................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... 13. Uszkodzenia statku wspó∏uczestniczàcego, obiektów, instalacji (niepotrzebne skreÊliç): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 14. Prawdopodobna przyczyna wypadku: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 15. Czy ikto by∏ pod wp∏ywem alkoholu lub Êrodków odurzajàcych (sposób oceny, wskazaç ido∏àczyç dowody): .................................................................................................................................................................................... 16. Zachowanie si´ po wypadku: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 17. Âwiadkowie wypadku: .............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 18. Opis wypadku sporzàdzony na osobnym arkuszu.

II. Zderzenie statków lub statku ze sprz´tem po∏owowym albo przeszkodà nawodnà lub podwodnà 1. Charakterystyka statku wspó∏uczestniczàcego: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 2. Âwiat∏a (znaki), jakie mia∏y: 1) statek w∏asny ........................................................................................................................................................ 2) statek wspó∏uczestniczàcy ................................................................................................................................... 3. Czy korzystano zradaru: ........................................................................................................................................... 4. Czy robiono nakresy: ................................................................................................................................................. 5. Czy u˝ywano radiotelefonu dla zapobie˝enia wypadkowi: .................................................................................... 6. Czas, kierunek i odleg∏oÊç, w którym po raz pierwszy: 1) zauwa˝ono statek wspó∏uczestniczàcy na ekranie radaru ................................................................................ czas ................ kàt kursowy ................... odleg∏oÊç (mierzona wmetrach) ....................................................... 2) us∏yszano sygna∏ statku wspó∏uczestniczàcego: czas ................ kàt kursowy ................... odleg∏oÊç (mierzona wmetrach) ....................................................... 3) zauwa˝ono Êwiat∏a statku wspó∏uczestniczàcego, rodzaj Êwiate∏: ................................................................... czas ............... kàt kursowy .................. odleg∏oÊç (mierzona wmetrach) ........................................................ 4) zauwa˝ono statek wspó∏uczestniczàcy wzrokowo: ............................................................................................ czas .............. kàt kursowy ................. odleg∏oÊç (mierzona wmetrach) ........................................................... 7. Czas, w którym statek rozpoczà∏ nadawanie sygna∏ów mg∏owych i ich rodzaj: .................................................................................................................................................................................... 8. Inne sygna∏y statku w∏asnego i wspó∏uczestniczàcego, czas i rodzaj sygna∏ów oraz odleg∏oÊç od statku wspó∏uczestniczàcego .............................................................................................................................................. 9. Kurs i pr´dkoÊç statku w∏asnego oraz zmiany w tym zakresie: 1) w ciàgu godziny poprzedzajàcej zderzenie: ....................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ 2) w chwili zderzenia: ............................................................................................................................................... 10. Kurs i szybkoÊç statku wspó∏uczestniczàcego (w przybli˝eniu): 1) przed zderzeniem ................................................................................................................................................. 2) w chwili zderzenia ................................................................................................................................................ 11. Kàt zderzenia (narysowaç): ....................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 12. Zachowanie si´ statku wspó∏uczestniczàcego po wypadku: ................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 13. Jak widziano echo statku wspó∏uczestniczàcego na ekranie radaru, od chwili pierwszego spostrze˝enia do chwili zderzenia. Za∏àczyç rysunek tarczy ekranu radaru z zaznaczeniem kr´gów zakresu obserwacji, echa i czasów danej obserwacji, do∏àczajàc sporzàdzone nakresy. III. Zetkni´cie statku z dnem 1. Czas, w którym po raz ostatni przed zetkni´ciem statku z dnem okreÊlono pozycj´ statku i stan logu: czas ................... pozycja (miejsce) .................. stan logu ...................................................................................... 2. Kursy kompasowe i rzeczywiste oraz pr´dkoÊç statku od ostatnio okreÊlonej pozycji przed wypadkiem do czasu zetkni´cia statku z dnem: .............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 3. Czy korzystano z radaru i wykonywano nakresy: .................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 4. Czas, kàt kursowy, odleg∏oÊç, kiedy po raz pierwszy i ostatni przed wypadkiem: 1) us∏yszano sygna∏y (mg∏owe) z làdu ...................................................................................................................

2) widziano Êwiat∏a nawigacyjne lub orientacyjne ................................................................................................. 3) charakterystyka sygna∏ów, Êwiate∏: ................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ 5. Czas i wyniki sondowaƒ: 1) przed wypadkiem ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ 2) po wypadku .......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ (do∏àczyç plan sonda˝u) 6. W chwili zetkni´cia statku z dnem: kurs rzeczywisty ....................................................................................... pr´dkoÊç ................................................ praca Êruby (p´dników) ........................................................................................................................................... IV. Uderzenie w budowl´, urzàdzenie lub instalacj´ 1. Pr´dkoÊç statku: 1) do czasu podj´cia manewrów zmierzajàcych do zapobie˝enia wypadkowi: ................................................................................................................................................................................ 2) w chwili uderzenia ............................................................................................................................................... 2. Kurs lub kàt podchodzenia do budowli, urzàdzenia lub instalacji: ...................................................................... 3. Manewry Êrubà (p´dnikami) .................................................................................................................................... 4. Czy korzystano z pomocy: 1) pilota statku .......................................................................................................................................................... 2) holowników (iloÊç, nazwy) ................................................................................................................................................................................ 5. Sposób holowania (rozmieszczenie holowników, d∏ugoÊç holu) .................................................................................................................................................................................... V. Wypadek z udzia∏em cz∏owieka* 1. Poszkodowany: nazwisko ......................................................................................................................................... imi´ (imiona) .......................................................................................... data urodzenia ....................................... 1) Wykonywana funkcja i/lub zajmowane stanowisko s∏u˝bowe i od kiedy je pe∏ni: ................................................................................................................................................................................ 2) Kwalifikacje zawodowe: a) dyplom/Êwiadectwo/uprawnienie: ................................................................................................................. b) czas p∏ywania ................................................................................................................................................... c) czy ikiedy by∏ przeszkolony wzakresie bhp .................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ d) rodzaj przeszkolenia ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ 2. Âwiadectwo zdrowia poszkodowanego, kto ikiedy wystawi∏: ............................................................................... .................................................................................................................................................................................... 3. Stan zdrowia poszkodowanego przed wypadkiem: .............................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 4. Miejsce wypadku (dok∏adnie okreÊliç): ................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 5. Rodzaj czynnoÊci wykonywanych przez poszkodowanego: ................................................................................... ....................................................................................................................................................................................

6. Opis urzàdzenia, przy którego obs∏udze nastàpi∏ wypadek: ................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 7. Stan techniczny urzàdzenia (wady): ........................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... 8. Certyfikat zgodnoÊci urzàdzenia lub inny dokument potwierdzajàcy, ˝e urzàdzenie spe∏nia zasadnicze wymagania, przez kogo wydany: ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 9. OÊwietlenie miejsca wypadku (rodzaj): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 10. Stan powietrza w pomieszczeniu, w którym nastàpi∏ wypadek (zanieczyszczenie py∏em, gazem, parami): .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 11. Sprawujàcy bezpoÊredni nadzór nad wykonywaniem czynnoÊci przez poszkodowanego (nazwisko, imi´, funkcja i/lub stanowisko): .................................................................................................................................................................................... jego miejsce w czasie wypadku: ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 12. Pierwszej pomocy udzielono poszkodowanemu: o godz.: ............................... gdzie: ....................................................................................................................... kto: ...................................... wjaki sposób: ......................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 13. Inne okolicznoÊci majàce znaczenie dla zaistnienia wypadku: .............................................................................. .................................................................................................................................................................................... 14. Propozycje zastosowania Êrodków zapobiegajàcych tego rodzaju wypadkom: .................................................................................................................................................................................... ——————— * Niepotrzebne nie wype∏niaç. VI. Wypadek techniczny 1. Szczegó∏owy opis urzàdzenia, które uleg∏o uszkodzeniu, jego charakterystyka: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 2. Szkic i szczegó∏owy opis przebiegu wypadku: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 3. Prawdopodobna przyczyna wypadku: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 4. Propozycje zastosowania Êrodków zapobiegajàcych tego rodzaju wypadkom: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................