Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 8 marca 2005 r. w sprawie określenia wzoru oferty podmiotu uprawnionego

noÊnikach magnetycznych tworzonych z programów 2) przeznaczenie dokumentu; ewidencji mienia. 3) uzasadnienie. § 12. 1. Wyciàgi z ewidencji, w tym wyrysy, wypisy iinne dokumenty ocharakterze ewidencyjnym, wy- 4. Wydanie dokumentów, o których mowa dawane sà na wniosek: wust.1, nast´puje wterminie 14 dni od daty z∏o˝enia wniosku. 1) osób zainteresowanych; § 13. Zgod´ na wydanie dokumentów, o których 2) organów administracji rzàdowej prowadzàcych mowa w § 12 ust. 1, wydajà dyrektorzy jednostek orewidencj´ majàtku Skarbu Paƒstwa. ganizacyjnych wymienionych w § 2, z zachowaniem przepisów oochronie tajemnicy paƒstwowej is∏u˝bo- 2. Wniosek, októrym mowa wust. 1, kieruje si´ do wej. dyrektorów jednostek organizacyjnych wymienionych w § 2. § 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. 3. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, okreÊla: 1) rodzaj dokumentu podlegajàcego wydaniu; Minister Obrony Narodowej: J. Szmajdziƒski 427 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 8 marca 2005 r. w sprawie okreÊlenia wzoru oferty podmiotu uprawnionego

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Polityki Spo∏ecznej zdnia 8 marca 2005 r. (poz. 427) WZÓR

Nr 44 — 2910 — Poz. 427

3. Szczegółowy opis planowanych działań przy realizacji zadania:

4. Termin realizacji zadania Od …121112112212211411211-1. OE

Miejsce realizacji zadania: |... aaaiaeea 5. Posiadane zasoby, które zapewnią realizację zadania:

Kadrowe (z opisem kwalifikacji):

6. Sposób rekrutacji uczestników (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):

9. Informacja o dotychczasowym doświadczeniu w realizacji zadania, którego dotyczy oferta, lub zadania podobnego typu:

10. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych również we współpracy z administracją publiczną:

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł) [ ] w tym:

- wnioskowana wielkość dotacji (w zł) l ]

- wielkość środków własnych (w zł) [ ]

- wielkość środków pozyskanych z innych źródeł [ ]

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania *

1. Adresaci działań przy realizacji zadania — należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze grupy adresatów działań:

[ |] Osoby bezdomne [ |] Osoby w podeszłym wieku

[ J Osoby ubogie [ |] Uchodźcy

Nr 44 — 2911 — Poz. 427

[ | Osoby niepełnosprawne i chore [ |] Osoby i rodziny wymagające interwencji kryzysowej

[ | Osoby bezrobotne [ |] Ofiary przemocy w rodzinie

[ ] Organizacje i instytucje prowadzące działalność w zakresie pomocy społecznej

[ | Osoby samotnie wychowujące dzieci

[ |] Dzieci i młodzież z rodzin mających [ | Uzależnieni od alkoholu lub narkotyków

trudności w wypełnianiu swoich zadań

2. Typ działań — należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze typy działań przy realizacji zadania:

[ ] Pomoc finansowa [ ] Pomoc rzeczowa

[ ] Pomoc żywnościowa, w tym wydawanie posiłków

[ | Usługi opiekuńcze, w tym robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, pomoc w czynnościach gospodarczych i porządkowych

[ ] Pomoc w zakresie poradnictwa i informacji

[ ] Szkolenia dla osób objętych pomocą lub ich opiekunów

[ |] Terapia/rehabilitacja

[ | Opieka stacjonarna

[ ] Opieka półstacjonarna (dzienna)

] Pielęgnacja ] Praca socjalna

] Animowanie działań samopomocowych

] Opieka pozaszkolna nad dziećmi

] Szkolenia dla kadry pomocy społecznej

] Zbieranie i przetwarzanie informacji ważnych dla funkcjonowania pomocy społecznej

] Finansowanie działań innych organizacji i instytucji

] Specjalistyczne usługi opiekuńcze

] Pomoc w załatwianiu spraw urzędowych, uzyskaniu świadczeń socjalnych, emerytalno-rentowych

[| | Mieszkania chronione

|2)

. Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania (prosimy użyć miar adekwatnych do danego typu zadania, np. liczba osób objętych pomocą, liczba rodzin objętych programem, liczba porad udzielonych tygodniowo):

4. Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania [ ], w przeliczeniu na pełne etaty [ ię w tym wolontariusze [ ], w przeliczeniu na pełne etaty [| l.

Nr 44 — 2912 — Poz. 427

5. Opis bazy lokalowej (wyłącznie dla placówek opieki stacjonarnej, dziennej oraz noclegowni): 1) Rodzaj obiektu

2) Powierzchnia użytkowa (m?) [ ] 3) Stan prawny nieruchomości / warunki dzierżawy …-eseee anawa oaza ara aazaaaaeazenca 4) Liczba miejsc w obiekcie i ich podział ze względu na grupy osób objętych pomocą:

6) Ogólny koszt utrzymania obiektu w przeliczeniu na 1 osobę miesięcznie: [ ]

V. Kosztorys ze względu na typ kosztów zadania *

Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób ich kalkulacji W tym wydatki W tym z wnioskowanej | ze środków dotacji własnych (w zł) (w zł)

OGÓŁEM:

VI. Kosztorys ze względu na źródło finansowania zadania

Udział środków w %

Wnioskowana kwota dotacji

Posiadane środki własne (na jakich zasadach przyznane)

Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu — z jakiego tytułu

Inne źródła finansowania (określić, na jakiej podstawie przyznano bądź zapewniono środki):

1) publiczne — wymienić

2) niepubliczne — wymienić

OGÓŁEM: 100%

Nr 44 — 2913 — Poz. 427

VII. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

(pieczęć podmiotu uprawnionego) (podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego)

X. Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny wyciąg z rejestru lub ewidencji (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania) 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok 3. Statut podmiotu uprawnionego

XII. Adnotacje urzędowe:

(miejscowość, data)

(podpis pracownika przyjmującego ofertę)

* W przypadku prowadzenia przez podmiot kilku różnych placówek wskazane punkty należy wypełnić odrębnie dla każdej placówki.