§ 3.

Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏o- 3) § 3 otrzymuje brzmienie: szenia. „§ 3. Dokumenty, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 1—3 i ust. 2 oraz § 2a ust. 1 pkt 2, sk∏ada si´ na formularzach udost´pnianych przez instytucj´ wdra˝ajàcà.”; Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: K. Jurgiel

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia 9 grudnia 2005 r. (poz. 2148) WZÓR WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE DZIA¸ANIA „SZKOLENIA” Nr 256 — 16767 — Poz. 2148 II. _ Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu 7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba prawna [IS 7.2. Osoba fizyczna LI 7.3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej (podać formę) [iS 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.1. Nazwa 8.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.3. Numer REGON 8.4. Numer w: 8.4.1. rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeżeli na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek wpi 8.4.2. Ewidencji Działalności Gospodarczej (jeżeli na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek wpisu 8.5. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu 8.6. Numer telefonu 8.7. Numer faksu 6.8. Adres poczty elektronicznej 8.9. Adres strony internetowej 9. [Dane osoby upoważnionej do reprezentowania ubiegającego się o dofinansowanie projektu/ pełnomocnika” 9.1. Imię i nazwisko 9.2. Stanowisko 9.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu 9,4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby uprawnionej /osób uprawnionych do kontaktu 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Stanowisko V Niepotrzebne skreślić. SPO 1.3-03 Nr 256 — 16768 — Poz. 2148 10.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 10.4. Numer telefonu 10.5. Numer faksu 10.6. Adres poczty elektronicznej III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Główne kierunki działalności 11.1. 11.2. 12. Dane dotyczące prowadzonej działalności 12.1. Data wpisu do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo Ewidencji Działalności Gospodarczej albo rok rozpoczęcia rowadzenia działalności IV. Opis projektu 13. Lokalizacja projektu 13.1. Województwo | 13.2. Powiat 13.3. Gmina 14. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 15. Planowane cele projektu 16. Zakres projektu 16.1. Ekonomika i zarządzanie gospodarstwem rolnym lub produkcją leśną 16.2. Podejmowanie nowych, rynkowo zorientowanych kierunków produkcji rolnej 16.3. Technolo 16.4. Poprawa jakości i higieny produkcji oraz bezpieczeństwa produkcji 16.5. Poprawa warunków utrzymania (dobrostanu) zwierząt 16.6. Ochrona środowiska naturalnego 16.7. Upowszechnianie zasad zwykłej dobrej praktyki rolniczej 16.8. Programy rolnośrodowiskowe, w tym rolnictwo ekologiczne O|ZIDIZOID) © [2 17. Cele działania realizowane w projekcie 17.1. Wspieranie restrukturyzacji i modernizacji rolnictwa [iS SPO 1.3-03 Nr 256 — 16769 — Poz. 2148 17.2. Zwiększenie konkurencyjności działalności rolniczej lub leśnej 17.3. Ułatwienie startu zawodowego młodym rolnikom 17.4. Poprawa zarządzania gospodarstwem rolnym 17.5. Ochrona środowiska naturalnego 17.6. Poprawa jakości i higieny produkcji oraz bezpieczeństwa żywności 17.7. Poprawa warunków utrzymania (dobrostanu) zwierząt 17.8. Upowszechnianie zasad zwykłej dobrej praktyki rolniczej 18. Harmonogram realizacji projektu 18.1. Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu (miesiąc/ rok) OIDIDIDIDICICI 18.2. Planowany termin zakończenia realizacji projektu (miesiąc/ rok) 19. Kalkulacja kosztów godzinnego szkolenia 1 osoby (osobogodziny) 19.1. Liczba uczestników szkolenia 19.2. Liczba osobogodzin szkolenia 19.3. Koszt przeszkolenia 1 osoby 19.4. Koszt osobogodziny szkolenia 20. Planowane koszty realizacji projektu (w zł) Koszty kwalifikowalne w kolejnych latach realizacji projektu Koszty kwalifiko- Koszty Kategoria kosztów kwalifikowalnych | projektu walne 200... | 200... | 200... 20.1. Koszty związane z przygotowaniem i zrealizowaniem projektu, w tym koszty: 20.1.1. naboru uczestników szkoleń 20.1.2. zakupu materiałów do celów dydaktycznych 20.1.3. opracowania i dystrybucji materiałów szkoleniowych 20.1.4. wynajmu sal dydaktycznych 20.1.5. wynagrodzenia wykładowców 20.1.6. dojazdu wykładowców oraz uczestników szkoleń 20.1.7. zakwaterowania i wyżywienia wykładowców oraz uczestników szkoleń 20.1.8. tłumaczeń koniecznych do celów dydaktycznych 20.2. Koszty zakupu sprzętu i pomocy dydaktycznych niezbędnych do realizacji projektu 20.3. Koszty operacyjne związane z obsługą i zarządzaniem projektem, w tym koszty: 20.3.1. zatrudnienia kierownika projektu 20.3.2. zatrudnienia pracowników administracyjnych odpowiedzialnych wyłącznie za projekt 20.3.3. zakupu materiałów biurowych 20.3.4. usług telekomunikacyjnych 20.3.5. energii elektrycznej SPO 1.3-03 Nr 256 — 16770 — Poz. 2148 20.3.6. obsługi księgowej | | | | 20.3.7. podróży służbowych związanych | | | z obsługą projektu 20.4. Suma kosztów wymienionych w pkt 20.1-20.3 21. Finansowanie projektu 21.1. Suma planowanych kosztów realizacji projektu 21.2. Suma planowanych kosztów niekwalifikowalnych realizacji projektu 21.3. Suma planowanych kosztów kwalifikowalnych realizacji projektu 22. Źródła finansowania Środki publiczne, w tym: 22.1. EFOiGR Sekcja Orientacji - 80 % 22.2. budżet państwa - 20 % SPO 1.3-03

Nr 256 — 16773 — Poz. 2148 VI. Informacja o załącznikach Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników SPO 1.3-03 Nr 256 — 16774 — Poz. 2148 VIL Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie projektu 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w wysokości …ee--se-ssseee suse a ae a aa a aaa aaaeazacaaacia zł [OWN). 2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę się ubiegał o dofinansowanie lub pomoc z innych środków publicznych. 3. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych do niego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu (wizytacji terenowej) lub kontroli dokumentów. (miejscowość i data) (podpis) SPO 1.3-03