Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 4 października 2005 r. w sprawie wzorów wniosków o przyznanie pomocy finansowej w gospodarce rybnej składanych przez organizacje producentów rybnych oraz dokumentów, które dołącza się do wniosku

OkreÊla si´ wzory wniosków o przyznanie: 1) oÊwiadczenie organizacji producentów rybnych 1) rekompensaty finansowej za wycofanie produk- onieuzyskaniu za wymienione we wniosku gatun- tów rybnych, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozpo- ki produktów rybnych stosowanych przez nià cen rzàdzenia; wycofania; 2) pomocy finansowej na utrwalanie iprzechowywa- 2) Êwiadectwo, októrym mowa wart. 7 rozporzàdze- nie produktów rybnych, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 nia Komisji (WE) nr 2509/2000 z dnia 15 listopada do rozporzàdzenia; 2000 r. ustanawiajàcego szczegó∏owe zasady sto- sowania rozporzàdzenia Rady nr 104/2000 w za- 3) zrycza∏towanej pomocy finansowej za niezale˝ne kresie przyznawania rekompensat finansowych za wycofywanie niektórych produktów rybo∏ówstwa wycofanie produktów rybnych, stanowiàcy za∏àcz- (Dz. Urz. UE L 289 z 16.11.2000, str. 11), je˝eli zo- nik nr 3 do rozporzàdzenia; sta∏o wystawione. 4) pomocy finansowej na prywatne sk∏adowanie 3. Do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 2, poza produktów rybnych, stanowiàcy za∏àcznik nr 4 do dokumentami wymienionymi w ust. 1, do∏àcza si´: rozporzàdzenia. 1) oÊwiadczenie organizacji producentów rybnych

1. Do wniosków, o których mowa w § 1, do∏à- onieuzyskaniu za wymienione we wniosku gatun- cza si´: ki produktów rybnych stosowanych przez nià cen wycofania albo cen sprzeda˝y; 1) decyzj´: 2) Êwiadectwo, októrym mowa wart. 7 rozporzàdze- a) o wpisie organizacji producentów rybnych do nia Komisji (WE) nr 2509/2000 z dnia 15 listopada rejestru organizacji uznanych, 2000 r. ustanawiajàcego szczegó∏owe zasady sto- sowania rozporzàdzenia Rady nr 104/2000 w za- b) w sprawie zatwierdzenia: kresie przyznawania rekompensat finansowych za wycofywanie niektórych produktów rybo∏ówstwa, — programu operacyjnego, je˝eli zosta∏o wystawione. — zmiany programu operacyjnego, je˝eli zo- 4. Do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 3, poza sta∏a wydana; dokumentami wymienionymi w ust. 1, do∏àcza si´ oÊwiadczenie organizacji producentów rybnych onie- 2) zatwierdzony program operacyjny; uzyskaniu za wymienione we wniosku gatunki produk- tów rybnych stosowanych przez nià autonomicznych 3) zatwierdzonà zmian´ programu operacyjnego, je- cen wycofania. ˝eli zosta∏a dokonana; 5. Do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 4, poza 4) zaÊwiadczenie wydane przez bank, potwierdzajàce dokumentami wymienionymi w ust. 1, do∏àcza si´ posiadanie odr´bnego rachunku bankowego do oÊwiadczenie organizacji producentów rybnych onie- obs∏ugi mechanizmów interwencji na rynku; uzyskaniu za wymienione we wniosku gatunki produk- tów rybnych stosowanych przez nià cen sprzeda˝y. ——————— 1)Minister Rolnictwa iRozwoju Wsi kieruje dzia∏em admini-

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie stracji rzàdowej — rolnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 14 dni od dnia og∏oszenia. rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Mini- stra Rolnictwa iRozwoju Wsi (Dz. U. Nr 134, poz. 1433). Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: J. J. Pilarczyk</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Rolnictwa iRozwoju Wsi kieruje dzia∏em admini- stracji rzàdowej — rolnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Mini- stra Rolnictwa iRozwoju Wsi (Dz. U. Nr 134, poz. 1433).</td></tr></tbody></table></div>

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 4 paêdziernika 2005 r. (poz. 1702) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Nr 205 — 13531 — Poz. 1702 A Ill. ADRES DO KORESPONDENCJI 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Kod pocztowy 19. Poczta 20. Miejscowość 21. Ulica LILII 22. Nr 23. Nr 24. Telefon 25. Faks 26. E-mail domu lokalu A IV. RACHUNEK BANKOWY 27. Numer rachunku bankowego LLLLILLILIIIIIIIIIIIIIIIIIIILI 28. Ilość arkuszy części B zawartych we wniosku | || I[_| 29. Uwagi Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Nr 205 — 13532 — Poz. 1702 CZĘŚĆ B. |_| |? DANE DO OBLICZENIA POMOCY FINANSOWEJ 01. Nazwa gatunku produktu rybnego 02. Kod gatunku produktu rybnego LILII 03. Kategoria wielkości produktu rybnego LI 04. Postać: całe [] bez głowy [|] patroszone z głową [] inne [] 05. Ilość produktów rybnych danego gatunku kategorii świeżości Ekstra lub A wystawiona do sprzedaży (w tonach) 07. Ilość produktów rybnych danego gatunku, za którą wypłacono pomoc z tytułu utrwalania i przechowywania (w tonach) 2) Wypełnić oddzielnie w przypadku każdego gatunku, każdej kategorii wielkości, każdej postaci i każdej ceny wycofania produktu rybnego, wpisując kolejny numer arkusza części B oznaczony cyframi arabskimi. Nr 205 — 13533 — Poz. 1702 llość wycofanych produktów rybnych Kod przeznaczenia wycofanych Miesiąc (w tonach) produktów rybnych” Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień Suma 3) Kod przeznaczenia: FMEAL — dla produktów rybnych wykorzystanych po przetworzeniu na mączkę (karma dla zwierząt), OTHER — dla produktów rybnych wykorzystanych w stanie świeżym lub zakonserwowanym (karma dla zwierząt), NOALIM — dla produktów rybnych wykorzystanych do celów innych niż karma dla zwierząt, DIST — dla produktów rybnych wykorzystanych w celu swobodnej dystrybucji, BAIT — dla produktów rybnych wykorzystanych jako przynęta. Nr 205 — 13534 — Poz. 1702 CZĘŚĆ C. LISTA CZŁONKÓW ORGANIZACJI PRODUCENTÓW RYBNYCH Imię i nazwisko lub Adres lub siedziba Oznaka rybacka statku nazwa właściciela statku rybackiego L Imię i nazwisko lub p. nazwa CZĘŚĆ D. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW SPRZEDAŻY PRODUKTÓW RYBNYCH W ROKU POŁOWOWYM Nazwa gatunku produktu rybnego” Sprzedaż produktów rybnych Ogółem ilość produktów Wycofanie produktów rybnych Dane sprzedającego Ilość promiejsce przeznaczenia produktów wyco- duktów rybnych ilość fanych z rynku rybnych | sorzed _ ZE > fanych| SPrZed8” daż dukt dat lob sposób rozdy- | ość produktów ryb- tes any nych sprzedaży rybacka produktu ata ów ryb- | cena za - nych (w kg) przezna- i - statku, rybnego rybnego aa sprzeda-| nych 1 kg sponowania czonych na: (kol.15 + wycofa rybnego - nych z którego ży sprzeda-| (w zł) kol. 16 + wkg wyładowano nych i) (kol.11+ rzeznaprodukt (w kg) | zenia kol.18) Katego- „| ria wielkości Numer dokumentu oznaka produktu imię i nazwisko adres lub lub nazwa siedziba — o p z Z 10 = = N = = [7 | 8 | e | 10 | KMK EE MM ||| KOM EE KA EA KMK EA MM | | KM KM KA KA ||| KON MM KE EMMA KEN EMM EA MM ||| KEN EK KA EA | KO KA KA KA 4) Wypełniać odrębnie dla każdego gatunku produktu rybnego. 5) Kody przeznaczenia: FMEAL — dla produktów rybnych wykorzystanych po przetworzeniu na mączkę (karma dla zwierząt), OTHER — dla produktów rybnych wykorzystanych w stanie świeżym lub zakonserwowanym (karma dla zwierząt), NOALIM — dla produktów rybnych wykorzystanych do celów innych niż karma dla zwierząt, DIST — dla produktów rybnych wykorzystanych w celu swobodnej dystrybucji, BAIT — dla produktów rybnych wykorzystanych jako przynęta. Nr 205 CZĘŚĆ E. ZESTAWIENIE WYSOKOŚCI REKOMPENSAT WYPŁACONYCH CZŁONKOM ORGANIZACJI PRODUCENTÓW RYBNYCH ZA WYCOFANE PRODUKTY RYBNE Dane członka organizacji producentów rybnych, który otrzymał rekompensatę Miesiąc imię i nazwisko lub naadres lub siedziba Całkowita kwota wypłaconej rekompensaty (w zł) Dokument potwierdzający wypłatę rekompensat data przelewu/ dokonania wpłaty numer przelewu/ dokumentu Nazwa gatunku produktu rybnego Ilość wycofanego produktu rybnego danego gatunku Data wycofania produktu rybnego Cena wycofania (w zł/ tona) Kwota wypłaconej rekompensaty za dany gatunek produktu rybnego Nr 205 CZĘŚĆ F. ZESTAWIENIE CEN WYCOFANIA STOSOWANYCH PRZEZ ORGANIZACJĘ PRODUCENTÓW RYBNYCH DLA OKREŚLONYCH PRODUKTÓW RYBNYCH W DANYM ROKU POŁOWOWYM Kategoria Kategoria Okres stosowania danej ceny Gatunek produktu wielkości świeżości Ilość pro- Data wycofa- | duktów wy- Cena wycofania Postać produktu rybop. rybnego produktu produktu rybnego rybnego nia cofanych (w zł/tona) (w kg) od dnia do dnia (dd-mm-rr) (dd-mm-rr) nego” 5) Postać: całe, patroszone z głową, bez głowy, inne. Nr 205 13537 CZĘŚĆ G. ZESTAWIENIE FAKTUR SPRZEDAŻY PRODUKTU RYBNEGO WYCOFANEGO Z RYNKU Nazwa gatunku produktu rybnego”... eee ezee an aza aaa a naa ak aaa zz ania aaa a izzza zizi zizi a izzza zaa zza zizznzzziazzazizzzztiinia Cena za Kupujący Data wystawie- | Miejsce wysta- Ilość produktu ryb- kg Kwea Wartość ą o, VAT z VAT imię i nazwisko nia faktury wienia faktury nego (w kg) pań (w zł) (w zł) lub nazwa Lp. | Numer faktury adres lub siedziba 7) Wypełniać odrębnie dla każdego gatunku produktu rybnego. Nr 205 13538 CZĘŚĆ H. PRODUKTY RYBNE WYCOFANE Z RYNKU PRZEKAZANE NIEODPŁATNIE NA CELE CHARYTATYWNE? H I. ZESTAWIENIE PRODUKTÓW RYBNYCH WYCOFANYCH Z RYNKU PRZEKAZANYCH NIEODPŁATNIE NA CELE CHARYTATYWNE Ilość wycofanych Data nieodpłatnego produktów rybnych przekazania wycofaprzekazanych nieod- nego produktu rybpłatnie (w kg) nego Kategoria wielkości produktu rybnego Kategoria świeżości pro- Data wycofania duktu rybnego Nazwa gatunku produktu rybnego Postać produktu rybnego” Lp. 8) Wypełniać odrębnie dla każdego podmiotu, któremu przekazano nieodpłatnie produkty rybne. 9) Postać: całe, patroszone z głową, bez głowy, inne. Nr 205 13539 H II. OŚWIADCZENIA (nazwa i adres siedziby organizacji producentów rybnych przekazującej produkty rybne) oświadczam, że w roku połowowym … ww. organizacja przekazała nieodpłatnie produkty rybne zgodnie z powyższą tabelą dla (nazwa i adres podmiotu, któremu przekazano nieodpłatnie produkty rybne) numer KRS... a aaazaaaaaaaaaaaazzzaaazaziza0a, przyjął/przyjęła nieodpłatnie w roku połowowym …-...11111222-- produkty rybne zgodnie z powyższą tabelą od: (nazwa i adres siedziby organizacji producentów rybnych przekazującej nieodpłatnie produkty rybne) w celu własnej konsumpcji. (miejscowość i data) Nr 205 13540 Nr 205 — 13541 — Poz. 1702 CZĘŚĆ I. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA Oświadczam, że: 1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z przepisu art. 297 § 1 Kodeksu karnego; 2) jestem świadomy, że podanie fałszywych lub niepełnych informacji może skutkować sankcjami określonymi w art. 3 rozporządzenia Komisji (WE) nr 150/2001 z dnia 25 stycznia 2001 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 w odniesieniu do kar nakładanych na organizacje producentów w sektorze rybołówstwa, w związku z nieprawidłowościami w działaniu mechanizmów interwencyjnych, oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 142/98 (Dz. Urz. WE L 024 z 26.01.2001, str. 10), łącznie z utratą uprawnień do uzyskania rekompensaty finansowej ze środków wspólnotowych w danym roku połowowym oraz w roku następnym; 3) dane podane we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do: 1) niezwłocznego informowania Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o: a) każdym fakcie, który będzie miał wpływ na nienależne przyznanie rekompensaty finansowej, b) każdej zmianie danych podanych we wniosku, powstałej w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia wydania decyzji w sprawie przyznania rekompensaty finansowej; 2) okazania osobom upoważnionym do prowadzenia czynności kontrolnych wszystkich dokumentów potwierdzających dane zawarte we wniosku oraz udzielenia pisemnych lub ustnych informacji związanych z przedmiotem kontroli. Nr 205 — 13542 — Poz. 1702 CZĘŚĆ J. ZAŁĄCZNIKI. Decyzja o wpisie organizacji producentów rybnych do rejestru organizacji uznanych. Decyzja w sprawie zatwierdzenia programu operacyjnego. Decyzja w sprawie zatwierdzenia zmiany programu operacyjnego. Zatwierdzony program operacyjny. Zatwierdzona zmiana programu operacyjnego. Zaświadczenie wydane przez bank potwierdzające posiadanie odrębnego rachunku bankowego do obsługi mechanizmów interwencji na rynku. Aktualny odpis z Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego. Oświadczenie organizacji producentów rybnych o nieuzyskaniu za wymienione we wniosku gatunki produktów rybnych stosowanych przez nią cen wycofania I WL LULLL UL. Świadectwo, o którym mowa w art. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 2509/2000 z dnia 15 listopada 2000 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady nr 104/2000 w zakresie przyznawania rekompensat finansowych za wycofywanie niektórych produktów rybołówstwa (Dz. Urz. UE L 289 z 16.11.2000, str. 11) Liczba załączników Miejscowość, data Nr 205 — 13543 — Poz. 1702 Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSEK” Agencja Restrukturyzacji o przyznanie pomocy finansowej na utrwalanie i Modernizacji Rolnictwa i przechowywanie produktów rybnych oddział regionalny (adres) za rok kalendarzowy: dotyczy gatunków produktów rybnych kategorii świeżości Ekstra, E albo A wymienionych w załączniku | do rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22) Potwierdzenie przyjęcia wniosku (pieczęć) Data przyjęcia i podpis Znak sprawy Numer dokumentu CEL ZGŁOSZENIA [_] Złożenie wniosku [_] Korekta wniosku CZĘŚĆ A. WNIOSKODAWCA 01. Pełna nazwa 02. Numer w rejestrze 03. Data uznania organizacji uznanych 04. NIP 05. REGON CEEECECECCECECCO | CZCCCCCCC 06. Województwo 07. Powiat 08. Gmina 09. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Miejscowość LILILILILI 12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu 1 Wypełnić drukowanymi literami tylko białe pola. Nr 205 — 13544 — Poz. 1702 A III. ADRES DO KORESPONDENCJI 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Kod pocztowy 19. Poczta 20. Miejscowość 21. Ulica LEI 24. Telefon 25. Faks 26. E-mail A IV. RACHUNEK BANKOWY 27. Numer rachunku bankowego LLLLLLIELIIIIIIIIIIIIIIIII TLI 28. Ilość arkuszy części B zawartych we wniosku | || J[_| 29. Uwagi Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Nr 205 — 13545 — Poz. 1702 CZĘŚĆ B. |_||_ 2? DANE DO OBLICZENIA POMOCY FINANSOWEJ 01. Nazwa gatunku produktu rybnego 02. Kod gatunku produktu rybnego LILII 03. Ilość produktów rybnych danego gatunku kategorii świeżości Ekstra, E lub A wystawiona do sprzedaży (w tonach) 04. Ilość produktów rybnych danego gatunku, za którą wypłacono rekompensatę finansową za wycofanie (w tonach) 2) Wypełnić oddzielnie w przypadku każdego gatunku produktu rybnego, wpisując kolejny numer arkusza części B oznaczony cyframi arabskimi. Nr 205 Ilość produktów rybnych przeznaczonych do utrwalania i przechowywania (w tonach) Miesiąc Kody wszystkich zastosowanych operacji dla danej ilości produktu rybnego”) Data rozpoczęcia operacji Styczeń Kwiecień Wrzesień Listopad Grudzień Suma 3) Kod operacji: CO - mrożenie; SL - solenie lub suszenie, MA - marynowanie, CU - gotowanie lub pasteryzacja, VV — składowanie w zbiornikach, a jeżeli powyższe operacje są połączone z filetowaniem i odgławianiem również FL. Nr 205 — 13547 — Poz. 1702 CZĘŚĆ C. LISTA CZŁONKÓW ORGANIZACJI PRODUCENTÓW RYBNYCH |. - Imię i nazwisko lub Lp. Imię i nazwisko lub Adres lub siedziba Oznaka rybacka statku | nazwa właściciela nazwa statku rybackiego CZĘŚĆ D. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW SPRZEDAŻY PRODUKTÓW RYBNYCH W ROKU POŁOWOWYM Nazwa gatunku produktu rybnego”... ssa sua aaa a aaa az zazna aaa aya aaa awaz izzza zaaz aaa aaz aaa ayz yz zaaz aaa zaa aazzazzzzazazazazzazziia Dane sprzedającego Numer dokumentu oznaka sprzedaży rybacka statku, z którego wyładowano produkt IL KE m || m m | m m m | m || m imię i nazwisko adres lub lub nazwa siedziba = 0 5 [©) 4) Wypełniać odrębnie dla każdego gatunku produktu rybnego. 5) Kody przeznaczenia: FMEAL — dla produktów rybnych wykorzystanych po przetworzeniu na mączkę (karma dla zwierząt), produktu rybnego Sprzedaż produktów rybnych ilość produktów ryb- | cena za nych 1 kg sprzeda-| (w zł) OTHER — dla produktów rybnych wykorzystanych w stanie świeżym lub zakonserwowanym (karma dla zwierząt), NOALIM — dla produktów rybnych wykorzystanych do celów innych niż karma dla zwierząt DIST — dla produktów rybnych wykorzystanych w celu swobodnej dystrybucji, BAIT — dla produktów rybnych wykorzystanych jako przynęta. » Wycofanie produktów rybnych Ilość promiejsce przeznaczenia produktów wyco- duktów fanych z rynku ilość produktów rybnych (w kg) przeznaczonych na: » prywatne przezna- składoczenia”) wanie sposób rozdysponowania Ogółem ilość produktów Nr 205 CZĘŚĆ E. ZESTAWIENIE CEN WYCOFANIA ALBO CEN SPRZEDAŻY STOSOWANYCH PRZEZ ORGANIZACJĘ PRODU- CENTÓW RYBNYCH DLA OKREŚLONYCH PRODUKTÓW RYBNYCH W DANYM ROKU POŁOWOWYM Cena” Okres stosowania danej (w zł/tona) ceny Kategoria Kategoria Gatunek pro- wielkości świeżości llość pro- Postać Data wyco- duktów produktu rybnego” Lp. duktu rybnego produktu produktu rybnego rybnego fania wycofanych (w kg) wycofania sprzedaży od dnia do dnia (dd-mm-rr) | (dd-mm-rr) Nr 205 13549 6) Postać: całe, patroszone z głową, bez głowy, inne. 1) Wpisać cenę wycofania albo cenę sprzedaży, w zależności od gatunku produktu rybnego. CZĘŚĆ F. ZESTAWIENIE ILOŚCI PRODUKTÓW RYBNYCH PRZYJĘTYCH DO UTRWALANIA I PRZECHOWYWANIA ORAZ WYSTAWIONYCH DO SPRZEDAŻY PO UTRWALANIU I PRZECHOWYWANIU (według deklaracji przejęcia i danych z ewidencji utrwalonych i przechowywanych produktów rybnych) Nazwa gatunku produktu rybnego” Produkty rybne przyjęte do Data Dane przejmującego produkty rybne do Jości utrwalania i przechowywania i utrwalania i przechowywania wystawione tani. Data Miejsce E naly > s Miejsce utrwala- 2 Data zakończe-| do sprzeda- Genome wycofania wycofania h _ nia i przechowy- R nia utrwalania ży po Lp produktów | produktów i przechowy utrwalenia R A R ży po | RA:. - wania i przechowywa-| utrwalaniu n cji przejęcia |i przechowywarybnych rybnych katego- katego- wania produktów r) i przecho- utrwalaniu - nych produktów ilość ria; ria produktu imię i nazwisko = rybnych i i przecho- (w kg) wielo postać wie rybnego LA EEN adres lub siedziba KOS wywaniu rybnych ści ści Data Numer pozycji w ewidencji Numer deklara- | utrwalonych 1 2 3 4 5) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 8) Wypełniać odrębnie dla każdego gatunku produktu rybnego. Nr 205 13550 Nr 205 — 13551 — Poz. 1702 CZĘŚĆ G. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA Oświadczam, że: 1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z przepisu art. 297 § 1 Kodeksu karnego; 2) jestem świadomy, że podanie fałszywych lub niepełnych informacji może skutkować sankcjami określonymi w art. 3 rozporządzenia Komisji (WE) nr 150/2001 z dnia 25 stycznia 2001 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 w odniesieniu do kar nakładanych na organizacje producentów w sektorze rybołówstwa, w związku z nieprawidłowościami w działaniu mechanizmów interwencyjnych, oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 142/98 (Dz. Urz. WE L 024 z 26.01.2001, str. 10), łącznie z utratą uprawnień do uzyskania rekompensaty finansowej ze środków wspólnotowych w danym roku połowowym oraz w roku następnym; 3) dane podane we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do: 1) niezwłocznego informowania Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o: a) każdym fakcie, który będzie miał wpływ na nienależne przyznanie rekompensaty finansowej, b) każdej zmianie danych podanych we wniosku, powstałej w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia wydania decyzji w sprawie przyznania rekompensaty finansowej; 2) okazania osobom upoważnionym do prowadzenia czynności kontrolnych wszystkich dokumentów potwierdzających dane zawarte we wniosku oraz udzielenia pisemnych lub ustnych informacji związanych z przedmiotem kontroli. Nr 205 — 13552 — Poz. 1702 CZĘŚĆ H. ZAŁĄCZNIKI 1. Decyzja o wpisie organizacji producentów rybnych do rejestru organizacji uznanych. Decyzja w sprawie zatwierdzenia programu operacyjnego. Decyzja w sprawie zatwierdzenia zmiany programu operacyjnego. Zatwierdzony program operacyjny. Zatwierdzona zmiana programu operacyjnego. Zaświadczenie wydane przez bank potwierdzające posiadanie odrębnego rachunku bankowego do obsługi mechanizmów interwencji na rynku. Aktualny odpis z Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego. Oświadczenie organizacji producentów rybnych o nieuzyskaniu za wymienione we wniosku gatunki produktów rybnych stosowanych przez nią cen wycofania albo cen sprzedaży. Świadectwo, o którym mowa w art. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 2509/2000 z dnia 15 listopada 2000 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady nr 104/2000 w zakresie przyznawania rekompensat finansowych za wycofywanie niektórych produktów rybołówstwa (Dz. Urz. UE L 289 z 16.11.2000, str. 11) Liczba załączników m [| Miejscowość, data Nr 205 — 13553 — Poz. 1702; Załącznik nr 3 WZÓR WNIOSEK” Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o przyznanie zryczałtowanej pomocy finansowej za niezależne wycofanie produktów rybnych za rok kalendarzowy: dotyczy gatunków produktów rybnych kategorii świeżości Ekstra, E albo A wymienionych w załączniku IV do rozporządzenia 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22) oddział regionalny (adres) Potwierdzenie przyjęcia wniosku (pieczęć) Znak sprawy Numer dokumentu FEEJpraj SEZ |paciE CEL ZGŁOSZENIA [| Złożenie wniosku [_] Korekta wniosku CZĘŚĆ A. WNIOSKODAWCA A I. DANE IDENTYFIKACYJNE ORGANIZACJI PRODUCENTÓW RYBNYCH 01. Pełna nazwa 02. Numer w rejestrze 03. Data uznania organizacji uznanych 04. NIP 05. REGON LIE LCL TILL] LILLE LI 06. Województwo 07. Powiat 08. Gmina 09. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Miejscowość LILIE IITLI 12. Ulica | 13. Nr domu 14. Nr lokalu 1 Wypełnić drukowanymi literami tylko białe pola. Nr 205 — 13554 — Poz. 1702 A III. ADRES DO KORESPONDENCJI 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Kod pocztowy 19. Poczta 20. Miejscowość 21. Ulica CD - DDILI 22.Nr | 23. Nr lokalu 24. Telefon 25. Faks 26. E-mail domu A IV. RACHUNEK BANKOWY 27. Numer rachunku bankowego ILLLLELICCIIILILIIIIIITII II 28. Ilość arkuszy części B zawartych we wniosku (| || 29. Uwagi Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Nr 205 — 13555 — Poz. 1702 CZĘŚĆ B. [_||_|? DANE DOTYCZĄCE ZRYCZAŁTOWANEJ POMOCY FINANSOWEJ 01. Nazwa gatunku produktu rybnego 02. Kod gatunku produktu rybnego LILII 03. Kategoria wielkości produktu rybnego LI 04. Postać: całe [] bez głowy [] patroszone z głową [] inne [] 05. Ilość produktów rybnych danego gatunku kategorii świeżości Ekstra, E lub A wystawiona do sprzedaży (w tonach) 06. Autonomiczna cena wycofania produktu rybnego danego gatunku (w zł/tona) 07. Średnia cena obliczona dla danej kategorii produktu za okres ostatnich 3 lat połowowych na obszarze działania wnioskującej organizacji producentów (w zł/tona) 2) Wypełnić oddzielnie w przypadku każdego gatunku, każdej kategorii wielkości, każdej postaci i każdej autonomicznej ceny wycofania produktu rybnego, wpisując kolejny numer arkusza części B oznaczony cyframi arabskimi. Nr 205 — 13556 —