Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 22 września 2005 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o ochronie informacji niejawnych

1630 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY1) z dnia 5 paêdziernika 2005 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie utworzenia obwodów g∏osowania na polskich statkach morskich w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy zdnia 27 wrze- Polskiej (Dz. U. Nr 179, poz. 1488 i Nr 193, poz. 1619) Ênia 1990 r. o wyborze Prezydenta Rzeczypospolitej „Wykaz obwodów g∏osowania na polskich statkach Polskiej (Dz. U. z2000 r. Nr 47, poz. 544, zpóên. zm.2)) morskich” otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àcznizarzàdza si´, co nast´puje: ku do rozporzàdzenia. § 1. Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Infra- § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏ostruktury z dnia 12 wrzeÊnia 2005 r. w sprawie utwo- szenia. rzenia obwodów g∏osowania na polskich statkach morskich w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Minister Infrastruktury: K. Opawski ——————— 1)Minister Infrastruktury kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 11czerwca 2004 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429). 2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone wDz. U. z2002 r. Nr 113, poz. 984 iNr 153, poz. 1271, z2003 r. Nr57, poz. 507 iNr 130, poz. 1188 oraz z2004 r. Nr 25, poz.219.

1631 OBWIESZCZENIE MARSZA¸KA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 22 wrzeÊnia 2005 r. w sprawie og∏oszenia jednolitego tekstu ustawy o ochronie informacji niejawnych 1. Na podstawie art. 16 ust. 1 ustawy zdnia 20 lip- o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, ca 2000 r. oog∏aszaniu aktów normatywnych iniektó- poz. 95), z uwzgl´dnieniem zmian wprowadzonych: rych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 190,

) i art. 11 ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. 1) ustawà zdnia 21 stycznia 2000 r. ozmianie niektóo zmianie ustawy o ochronie informacji niejawnych rych ustaw zwiàzanych z funkcjonowaniem admioraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 85, poz. 727) nistracji publicznej (Dz. U. Nr 12, poz. 136 iNr 122, og∏asza si´ wza∏àczniku do niniejszego obwieszczenia poz. 1323, z 2001 r. Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. jednolity tekst ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. Nr 208, poz. 1763 oraz z2003 r. Nr 203, poz. 1966),

2) wyrokiem Trybuna∏u Konstytucyjnego z dnia i Nr 107, poz. 461, z 1992 r. Nr 54, 10 maja 2000 r. sygn. akt K. 21/99 (Dz. U. Nr 39, poz. 254, z 1994 r. Nr 53, poz. 214,

), z 1995 r. Nr 4, poz. 17, Nr 34, poz. 163 i Nr 104, poz. 515, z 1996 r. Nr 59, 3) ustawà z dnia 3 lutego 2001 r. o zmianie ustawy

, Nr 106, poz. 496 i Nr 156, o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 22,

, z1997 r. Nr 28, poz. 153, Nr 70,

),

, Nr 88, poz. 554 i Nr 141, 4) ustawà z dnia 16 marca 2001 r. o Biurze Ochrony

oraz z 1998 r. Nr 131, poz. 860) Rzàdu (Dz. U. Nr 27, poz. 298), w art. 12 w ust. 1 po wyrazie „karnego” 5) ustawà zdnia 27 kwietnia 2001 r. ozmianie ustawy dodaje si´ przecinek i wyrazy „przeproo podatku od towarów i us∏ug oraz o podatku ak- wadzenia post´powania sprawdzajàcego cyzowym, ustawy o zamówieniach publicznych na podstawie przepisów o ochronie inoraz ustawy o ochronie informacji niejawnych formacji niejawnych”. (Dz. U. Nr 56, poz. 580), Art. 78. W ustawie z dnia 28 wrzeÊnia 1991 r. 6) ustawà z dnia 6 lipca 2001 r. o gromadzeniu, prze- o kontroli skarbowej (Dz. U. Nr 100, twarzaniu i przekazywaniu informacji kryminal- poz. 442, z1992 r. Nr 21, poz. 85, z1996 r. nych (Dz. U. Nr 110, poz. 1189 oraz z2002 r. Nr 81, Nr 106, poz. 496 i Nr 152, poz. 720 oraz

), z 1997 r. Nr 18, poz. 105, Nr 71, poz. 449, Nr 88, poz. 554, Nr 121, poz. 770 iNr 137, 7) ustawà z dnia 24 sierpnia 2001 r. o ˚andarmerii

) wart. 34a wust. 1 wpkt 6 krop- Wojskowej iwojskowych organach porzàdkowych k´ zast´puje si´ przecinkiem i dodaje si´ (Dz. U. Nr 123, poz. 1353), pkt 7 wbrzmieniu: 8) ustawà zdnia 21 grudnia 2001 r. ozmianie ustawy „7) s∏u˝bom ochrony paƒstwa i ich upoo organizacji i trybie pracy Rady Ministrów oraz wa˝nionym pisemnie funkcjonariuo zakresie dzia∏ania ministrów, ustawy o dzia∏ach szom lub ˝o∏nierzom w zakresie nieadministracji rzàdowej oraz o zmianie niektórych zb´dnym do przeprowadzenia post´- ustaw (Dz. U. Nr 154, poz. 1800), powania sprawdzajàcego na podsta- 9) ustawà z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpie- wie przepisów o ochronie informacji czeƒstwa Wewn´trznego oraz Agencji Wywiadu niejawnych.” (Dz. U. Nr 74, poz. 676), Art. 79. W ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. 10) ustawà zdnia 7 czerwca 2002 r. ozniesieniu Gene- o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. ralnego Inspektora Celnego, o zmianie ustawy Nr 111, poz. 535, z1997 r. Nr 88, poz. 554 o kontroli skarbowej oraz o zmianie niektórych in- i Nr 113, poz. 731 oraz z 1998 r. Nr 106, nych ustaw (Dz. U. Nr 89, poz. 804), poz. 668) w art. 50 w ust. 2 w pkt 3 kropk´ zast´puje si´ przecinkiem i dodaje si´ 11) ustawà zdnia 30 sierpnia 2002 r. — Przepisy wpropkt 4 w brzmieniu: wadzajàce ustaw´ — Prawo o ustroju sàdów ad- „4) s∏u˝b ochrony paƒstwa i ich upowa˝- ministracyjnych i ustaw´ — Prawo o post´powanionych pisemnie funkcjonariuszy niu przed sàdami administracyjnymi (Dz. U. lub ˝o∏nierzy w zakresie niezb´dnym Nr 153, poz. 1271), do przeprowadzenia post´powania 12) ustawà zdnia 10 stycznia 2003 r. ozmianie ustawy sprawdzajàcego na podstawie przepi- — Kodeks post´powania karnego, ustawy — Przesów o ochronie informacji niejawpisy wprowadzajàce Kodeks post´powania karnenych.” go, ustawy o Êwiadku koronnym oraz ustawy Art. 80. W ustawie z dnia 14 grudnia 1995 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 17, o urz´dzie Ministra Obrony Narodowej

), (Dz. U. z 1996 r. Nr 10, poz. 56 i Nr 102, 13) ustawà z dnia 23 stycznia 2004 r. o podatku akcy- poz. 474 oraz z 1997 r. Nr 121, poz. 770 zowym (Dz. U. Nr 29, poz. 257), iNr 141, poz. 944) wart. 2 po pkt 6 doda- 14) ustawà zdnia 15 kwietnia 2005 r. ozmianie ustawy je si´ pkt 6a w brzmieniu: o ochronie informacji niejawnych oraz niektórych „6a) ogólna koordynacja dzia∏aƒ wzakreinnych ustaw (Dz. U. Nr 85, poz. 727) sie ochrony informacji niejawnych w dziale obrony narodowej,”. oraz zmian wynikajàcych z przepisów og∏oszonych przed dniem 22 wrzeÊnia 2005 r. Art. 81. W ustawie z dnia 8 sierpnia 1996 r. o organizacji i trybie pracy Rady Ministrów 2. Podany wza∏àczniku do niniejszego obwieszczeoraz o zakresie dzia∏ania ministrów nia tekst jednolity ustawy nie obejmuje: (Dz. U. Nr 106, poz. 492 i Nr 156, 1) art. 77—85, 87 i 89 ustawy z dnia 22 stycznia poz. 775, z 1997 r. Nr 141, poz. 943 oraz 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 1998 r. Nr 162, poz. 1126) w art. 39 Nr 11, poz. 95), które stanowià: w ust. 3 w pkt 2 w lit. j) kropk´ zast´puje „Art. 77. W ustawie z dnia 6 kwietnia 1990 r. si´ przecinkiem i dodaje si´ lit. k) o Urz´dzie Ochrony Paƒstwa (Dz. U. w brzmieniu: Nr 30, poz. 180, z 1991 r. Nr 94, poz. 422 „k) ochrony informacji niejawnych.”

Art. 82. W ustawie z dnia 22 sierpnia 1997 r. cego — tracà wa˝noÊç po 12 miesiào ochronie osób i mienia (Dz. U. Nr 114, cach od dnia wejÊcia w˝ycie ustawy,

) po art. 35 dodaje si´ art. 35a 2) osobom na stanowiskach obj´tych w brzmieniu: wymogiem przeprowadzenia posze- „Art. 35a. Pracownik ochrony, któremu rzonego post´powania sprawdzajàmajà byç powierzone na pod- cego — tracà wa˝noÊç po 18 miesiàstawie ustawy z dnia 22 stycz- cach od dnia wejÊcia w ˝ycie ustania 1999 r. oochronie informa- wy, cji niejawnych (Dz. U. Nr 11, 3) osobom na stanowiskach obj´tych

) zadania pe∏nomocnika wymogiem przeprowadzenia zwyochrony lub pracownika pionu k∏ego post´powania sprawdzajàceochrony, musi dodatkowo go — tracà wa˝noÊç po 24 miesiàspe∏niç wymagania okreÊlone cach od dnia wejÊcia w˝ycie ustawy. w tej ustawie.” 2. Przepis art. 44 ust. 2 stosuje si´ odpo- Art. 83. W ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. — wiednio do osób, o których mowa Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, w ust. 1.

iNr 160, poz. 1083 oraz z1998 r. 3. Decyzje zezwalajàce na ujawnienie wia- Nr 106, poz. 668) wart. 297 w§ 1 wpkt 6 domoÊci stanowiàcych tajemnic´ paƒkropk´ zast´puje si´ przecinkiem i dodastwowà lub s∏u˝bowà, wydane na podje si´ pkt 7 w brzmieniu: stawie ustawy zdnia 14 grudnia 1982 r. „7) s∏u˝bom ochrony paƒstwa i ich upoo ochronie tajemnicy paƒstwowej wa˝nionym pisemnie funkcjonariui s∏u˝bowej (Dz. U. Nr 40, poz. 271, szom lub ˝o∏nierzom w zakresie niez1989 r. Nr 34, poz. 178, z1990 r. Nr 34, zb´dnym do przeprowadzenia post´-

, z 1996 r. Nr 106, poz. 496 powania sprawdzajàcego na podstai z 1997 r. Nr 110, poz. 714), zachowujà wie przepisów o ochronie informacji wa˝noÊç nie d∏u˝ej ni˝ do dnia 31 grudniejawnych.” nia 1999 r. Art. 84. W ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. — 4. Zezwolenia wydane na podstawie Prawo bankowe (Dz. U. Nr 140, poz. 939 art. 16 ustawy, októrej mowa wust. 3, oraz z 1998 r. Nr 160, poz. 1063 i Nr 162, zachowujà wa˝noÊç nie d∏u˝ej ni˝ do

) w art. 105 w ust. 1 w pkt 2 dnia 31 grudnia 1999 r.” w lit. j) kropk´ zast´puje si´ przecinkiem „Art. 89. 1. Przepisy dotyczàce tajemnicy paƒi dodaje si´ lit. k) w brzmieniu: stwowej lub s∏u˝bowej, wydane na „k) s∏u˝b ochrony paƒstwa i ich upowa˝- podstawie ustawy, o której mowa nionych pisemnie funkcjonariuszy wart. 90, oile nie sà sprzeczne zniniejlub ˝o∏nierzy w zakresie niezb´dnym szà ustawà, zachowujà moc przez do przeprowadzenia post´powania okres 12 miesi´cy od dnia wejÊcia sprawdzajàcego na podstawie przepiw ˝ycie ustawy. sów o ochronie informacji niejaw- 2. Przepisy dotyczàce tajemnicy paƒnych.” stwowej lub s∏u˝bowej wydane na Art. 85. 1. Kierownicy jednostek organizacyjpodstawie innych ustaw nale˝y dostonych, w terminie 3 miesi´cy od dnia sowaç do wymogów ustawy wokresie wejÊcia w ˝ycie ustawy, powo∏ajà pe∏- 12 miesi´cy od dnia wejÊcia w ˝ycie nomocników ochrony i zorganizujà ustawy.”; piony ochrony w podleg∏ych jednost- 2) art. 75 ustawy z dnia 21 stycznia 2000 r. o zmianie kach oraz dostosujà, wterminie 6 mieniektórych ustaw zwiàzanych z funkcjonowaniem si´cy od dnia wejÊcia w ˝ycie ustawy, administracji publicznej (Dz. U. Nr 12, poz. 136 pomieszczenia s∏u˝bowe do wymoi Nr 122, poz. 1323, z 2001 r. Nr 154, poz. 1802, gów ustawy. z 2002 r. Nr 208, poz. 1763 oraz z 2003 r. Nr 203, 2. Pe∏nomocnicy ochrony dokonajà,

), który stanowi: w terminie 6 miesi´cy od dnia wejÊcia w ˝ycie ustawy, przeglàdu stanowisk „Art. 75. Ustawa wchodzi w ˝ycie z dniem og∏ooraz sporzàdzà wykazy stanowisk szenia, z wyjàtkiem: i osób dopuszczonych do informacji 1) art. 71, który wchodzi w ˝ycie z dniem niejawnych.” og∏oszenia z mocà od dnia 1 stycznia „Art. 87. 1. Z zastrze˝eniem ust. 2, wydane na 1999 r., podstawie dotychczasowych przepi- 2) art. 5 pkt 6 i8, art. 8 pkt 3, art. 25 pkt 26 sów upowa˝nienia do dost´pu do wia- i art. 29 pkt 2, które wchodzà w ˝ycie domoÊci stanowiàcych tajemnic´ paƒ- z dniem og∏oszenia z mocà od dnia stwowà lub s∏u˝bowà: 1 stycznia 2000 r., 1) osobom na stanowiskach obj´tych 3) art. 24 pkt 6—10 i art. 41 pkt 2, które wymogiem przeprowadzenia spe- wchodzà w ˝ycie z dniem 1 kwietnia cjalnego post´powania sprawdzajà- 2000 r.,

4) art. 63 ust. 2, który wchodzi w ˝ycie 7) art. 70 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o ˚andarz dniem 1 wrzeÊnia 2000 r., merii Wojskowej i wojskowych organach porzàd- 5) art. 2, art. 14 pkt 2 lit. a), c)—e), pkt 3, 4 kowych (Dz. U. Nr 123, poz. 1353), który stanowi: i 5 lit. a), art. 15 pkt 10 lit. d), art. 26 „Art. 70. Ustawa wchodzi w˝ycie zdniem 1 styczpkt 1, art. 30 pkt 1, art. 39 pkt 1 lit. a), nia 2002 r.”; art. 40 pkt 2 lit. b), art. 46 pkt 1 i 3 8) art. 53 ustawy z dnia 21 grudnia 2001 r. o zmianie i art. 62, które wchodzà w ˝ycie ustawy o organizacji i trybie pracy Rady Miniz dniem 1 stycznia 2001 r., strów oraz o zakresie dzia∏ania ministrów, ustawy 6) art. 25 pkt 20, który wchodzi w ˝ycie o dzia∏ach administracji rzàdowej oraz o zmianie z dniem 1 wrzeÊnia 2001 r., niektórych ustaw (Dz. U. Nr 154, poz. 1800), który 7) (uchylony).”; stanowi: 3) art. 2 i 3 ustawy z dnia 3 lutego 2001 r. o zmianie „Art. 53. Ustawa wchodzi w˝ycie zdniem 1 styczustawy o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. nia 2002 r., z wyjàtkiem: Nr 22, poz. 247), które stanowià: 1) art. 14 pkt 5, który wchodzi w ˝ycie „Art. 2. 1. Przepisy ustawy stosuje si´ równie˝ do z dniem 10 stycznia 2002 r., post´powaƒ sprawdzajàcych niezakoƒ- 2) art. 32 pkt 1 i art. 41, które wchodzà czonych przed dniem wejÊcia w ˝ycie w ˝ycie z dniem 6 kwietnia 2002 r., ustawy. 3) art. 2 pkt 1 lit. b) i pkt 6, art. 5, art. 28 2. Osobom, którym przed dniem wejÊcia oraz art. 39, które wchodzà w ˝ycie w ˝ycie ustawy odmówiono wydania z dniem 1 lipca 2002 r., poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa, przy- 4) art. 12 pkt 2 oraz art. 37 pkt 1—4, pkt 5 s∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania w zakresie art. 5 ust. 2, art. 8 ust. 2 i skargi wed∏ug zasad okreÊlonych i art. 13, oraz pkt 6, które wchodzà w ustawie, z tym ˝e termin na wniesie- w ˝ycie z dniem 1 stycznia 2003 r., nie odwo∏ania biegnie od dnia wejÊcia 5) art. 25 pkt 2, który wchodzi w ˝ycie ustawy w ˝ycie. z dniem uzyskania przez Rzeczpospo- Art. 3. Ustawa wchodzi w˝ycie po up∏ywie 14 dni lità Polskà cz∏onkostwa w Unii Eurood dnia og∏oszenia, z tym ˝e: pejskiej.”; 1) art. 1 pkt 9 i 20 wchodzà w ˝ycie z mo- 9) art. 232 i 235 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. cà od dnia 1 lutego 2001 r., o Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego oraz 2) art. 1 pkt 1 lit. b) tiret drugie wchodzi Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr 74, poz. 676), które w˝ycie po up∏ywie 30 dni od dnia og∏o- stanowià: szenia, „Art. 232. Do czasu wydania przepisów wykonaw- 3) art. 1 pkt 23 w zakresie dotyczàcym czych przewidzianych wustawie stosuje urzàdzeƒ i narz´dzi kryptograficznych si´ przepisy dotychczas obowiàzujàce, wchodzàcych w sk∏ad systemów i sieci o ile nie sà z nià sprzeczne.” teleinformatycznych, s∏u˝àcych do „Art. 235. Ustawa wchodzi w ˝ycie po up∏ywie przekazywania informacji niejawnych 14 dni od dnia og∏oszenia, z wyjàtkiem stanowiàcych tajemnic´ s∏u˝bowà art. 227 iart. 233, które wchodzà w˝ycie oznaczonych klauzulà „poufne” wchoz dniem og∏oszenia.”; dzi w ˝ycie po up∏ywie 3 miesi´cy od dnia og∏oszenia.”; 10) art. 32 ustawy zdnia 7 czerwca 2002 r. ozniesieniu Generalnego Inspektora Celnego, ozmianie ustawy 4) art. 151 ustawy z dnia 16 marca 2001 r. o Biurze o kontroli skarbowej oraz o zmianie niektórych in- Ochrony Rzàdu (Dz. U. Nr 27, poz. 298), który stanych ustaw (Dz. U. Nr 89, poz. 804), który stanowi: nowi: „Art. 32. Ustawa wchodzi w ˝ycie z dniem 1 lipca „Art. 151. Ustawa wchodzi w ˝ycie z dniem og∏o- 2002 r., z wyjàtkiem: szenia.”; 1) art. 27 ust. 2, który wchodzi w ˝ycie 5) art. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o zmianie z dniem og∏oszenia, ustawy o podatku od towarów i us∏ug oraz o po- 2) art. 2, który wchodzi w ˝ycie z dniem datku akcyzowym, ustawy o zamówieniach pu- 30 czerwca 2002 r., blicznych oraz ustawy o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 56, poz. 580), który stanowi: 3) art. 9 pkt 7 i art. 21, które wchodzà w ˝ycie z dniem 1 stycznia 2003 r.”; „Art. 4. Ustawa wchodzi w ˝ycie z dniem 1 lipca 2001 r.”; 11) art. 106 ustawy zdnia 30 sierpnia 2002 r. — Przepi- 6) art. 76 ustawy zdnia 6 lipca 2001 r. ogromadzeniu, sy wprowadzajàce ustaw´ — Prawo o ustroju sàprzetwarzaniu i przekazywaniu informacji krymi- dów administracyjnych iustaw´ — Prawo opost´- nalnych (Dz. U. Nr 110, poz. 1189 oraz z 2002 r. powaniu przed sàdami administracyjnymi (Dz. U. Nr 81, poz. 731), który stanowi: Nr 153, poz. 1271), który stanowi: „Art. 76. Ustawa wchodzi w˝ycie zdniem 1 stycz- „Art. 106. Ustawa wchodzi w ˝ycie z dniem nia 2003 r.”; 1 stycznia 2004 r., z wyjàtkiem przepi-

sów art. 8 pkt 1 i 2, art. 10 pkt 2 i 3, dniem wejÊcia w ˝ycie niniejszej ustawy art. 84 pkt 1, art. 86 § 1, art. 87 § 2, stosuje si´ przepisy tej ustawy. art. 88, art. 90 § 1, art. 91 i art. 92, które Art. 8. PoÊwiadczenia bezpieczeƒstwa wydane wchodzà w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od przed dniem wejÊcia w˝ycie ustawy, wa˝- dnia og∏oszenia.”; ne w tym dniu, zachowujà wa˝noÊç w zakresie i okresie okreÊlonym ustawà z dnia 12) art. 11 ustawy z dnia 10 stycznia 2003 r. o zmianie 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji ustawy — Kodeks post´powania karnego, ustawy niejawnych, w brzmieniu nadanym niniej- — Przepisy wprowadzajàce Kodeks post´powania szà ustawà. karnego, ustawy o Êwiadku koronnym oraz ustawy oochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 17, Art. 9. Âwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego wydane przedsi´biorcom, jednostpoz. 155), który stanowi: kom naukowym lub badawczo-rozwojo- „Art. 11. Ustawa wchodzi w ˝ycie z dniem 1 lipca wym wzwiàzku zwykonaniem umowy lub 2003 r.”; zadania ∏àczàcego si´ z dost´pem do in- 13) art. 127 ustawy z dnia 23 stycznia 2004 r. o podat- formacji niejawnych stanowiàcych tajemku akcyzowym (Dz. U. Nr 29, poz. 257), który sta- nic´ paƒstwowà zachowujà wa˝noÊç do nowi: czasu zakoƒczenia danej umowy lub zadania, ale nie d∏u˝ej ni˝ 2 lata od dnia wej- „Art. 127. Ustawa wchodzi w˝ycie zdniem 1 mar- Êcia w ˝ycie ustawy. ca 2004 r., z tym ˝e przepisy art. 1—26, Art. 10. Dotychczasowe przepisy wykonawcze, art. 27 ust. 2—7, art. 28 i 29, art. 30 wydane na podstawie upowa˝nieƒ ustaust. 1, 2 i 4, art. 36, art. 39—42, art. 46 wowych zmienianych niniejszà ustawà, ust. 2, art. 54—60, art. 62—122 oraz zachowujà moc do czasu ich zastàpienia art. 124—126 wchodzà w ˝ycie z dniem przez przepisy wykonawcze wydane na 1 maja 2004 r.”; podstawie upowa˝nieƒ ustawowych 14) art. 7—10 i art. 12 ustawy z dnia 15 kwietnia w brzmieniu nadanym niniejszà ustawà, 2005 r. o zmianie ustawy o ochronie informacji jednak nie d∏u˝ej ni˝ 6 miesi´cy od dnia niejawnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. wejÊcia w ˝ycie niniejszej ustawy.” Nr 85, poz. 727), które stanowià: „Art. 12. Ustawa wchodzi w ˝ycie po up∏ywie „Art. 7. Do post´powaƒ sprawdzajàcych oraz po- 30 dni od dnia og∏oszenia.”. st´powaƒ bezpieczeƒstwa przemys∏owego wszcz´tych i niezakoƒczonych przed Marsza∏ek Sejmu: w z. T. Na∏´cz Za∏àcznik do obwieszczenia Marsza∏ka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 22 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1631) USTAWA z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych

2) post´powaƒ sprawdzajàcych, o których mowa 4. W toku post´powania bezpieczeƒstwa przemyw art. 37 ust. 2 i 3. s∏owego przeprowadza si´ post´powanie sprawdzajàce wobec: 4. W zale˝noÊci od stopnia zdolnoÊci do ochrony 1) osoby lub osób, które uprzedsi´biorcy, wjednostinformacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ paƒce naukowej lub badawczo-rozwojowej zajmujà stwowà o okreÊlonej klauzuli wydaje si´ Êwiadectwo stanowisko kierownika jednostki organizacyjnej, bezpieczeƒstwa przemys∏owego odpowiednio: o którym mowa w art. 18 ust. 1; 1) pierwszego stopnia — potwierdzajàce pe∏nà zdol- 2) osób zatrudnionych w pionie ochrony; noÊç przedsi´biorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej do ochrony tych informacji; 3) administratora systemu, o ile podmiot wnioskujàcy b´dzie wytwarza∏, przechowywa∏, przetwarza∏ 2) drugiego stopnia — potwierdzajàce zdolnoÊç lub przekazywa∏ informacje niejawne stanowiàce przedsi´biorcy, jednostki naukowej lub badawczotajemnic´ paƒstwowà we w∏asnych systemach -rozwojowej do ochrony tych informacji, z wy∏ài sieciach teleinformatycznych; czeniem mo˝liwoÊci ich wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania we w∏a- 4) osób wskazanych w kwestionariuszu bezpieczeƒsnych systemach i sieciach teleinformatycznych; stwa przemys∏owego, majàcych kierowaç wykonaniem umowy lub zadania albo uczestniczyç 3) trzeciego stopnia — potwierdzajàce zdolnoÊç w ich bezpoÊredniej realizacji u przedsi´biorcy, przedsi´biorcy, jednostki naukowej lub badawczow jednostce naukowej lub badawczo-rozwojowej; -rozwojowej do ochrony tych informacji, z wy∏àczeniem mo˝liwoÊci ich wytwarzania, przechowy- 5) osób wskazanych w kwestionariuszu bezpieczeƒwania, przekazywania lub przetwarzania wu˝ytko- stwa przemys∏owego, które w imieniu przedsi´- wanych przez niego obiektach. biorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej uczestniczà w czynnoÊciach zmierzajàcych do 5. W∏aÊciwa s∏u˝ba ochrony paƒstwa nie przepro- zawarcia umowy. wadza post´powania bezpieczeƒstwa przemys∏owego, je˝eli przedsi´biorca, jednostka naukowa lub ba- 5. Do osób, o których mowa w ust. 4, z wyjàtkiem dawczo-rozwojowa przedstawià odpowiednie Êwia- osób zajmujàcych stanowisko pe∏nomocnika ochrony, dectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego wydane pracownika pionu ochrony oraz administratora systeprzez drugà s∏u˝b´ ochrony paƒstwa. mu, nie stosuje si´ wymogu posiadania obywatelstwa polskiego, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1. Art. 67. S∏u˝ba ochrony paƒstwa przeprowadza post´powanie wobec przedsi´biorcy, jednostki nauko- 6. W toku post´powania bezpieczeƒstwa przemywej lub badawczo-rozwojowej, sprawdzajàce zdol- s∏owego sprawdzeniu podlegajà: noÊç do ochrony informacji niejawnych stanowiàcych 1) struktura kapita∏u oraz powiàzania kapita∏owe tajemnic´ s∏u˝bowà, tylko wtedy, gdy zumów mi´dzyprzedsi´biorcy; narodowych zawartych przez Rzeczpospolità Polskà lub z prawa wewn´trznego strony zlecajàcej umow´ 2) struktura organizacyjna przedsi´biorcy, jednostki wynika obowiàzek uzyskania Êwiadectwa bezpieczeƒ- naukowej lub badawczo-rozwojowej oraz ich stwa przemys∏owego upowa˝niajàcego do wykony- w∏adz i organów; wania umów zwiàzanych z dost´pem do informacji 3) sytuacja finansowa i êród∏a pochodzenia Êrodków niejawnych oznaczonych klauzulà „poufne” lub jej za- finansowych pozostajàcych wdyspozycji podmiogranicznym odpowiednikiem. tów okreÊlonych w pkt 2; Art. 68.1. W∏aÊciwa s∏u˝ba ochrony paƒstwa prze- 4) osoby zarzàdzajàce lub wchodzàce w sk∏ad orgaprowadza post´powanie bezpieczeƒstwa przemys∏o- nów zarzàdzajàcych albo kontrolnych przedsi´- wego na wniosek przedsi´biorcy, jednostki naukowej biorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej, a tak˝e osoby dzia∏ajàce z ich upowa˝nienia lub badawczo-rozwojowej, o których mowa w art. 1 — na podstawie danych zawartych w rejestrach, ust. 2 pkt 5. ewidencjach, kartotekach, w tym niedost´pnych powszechnie; 2. We wniosku, októrym mowa wust. 1, przedsi´- biorca, jednostka naukowa lub badawczo-rozwojowa 5) system ochrony osób, materia∏ów i obiektów okreÊlajà stopieƒ Êwiadectwa bezpieczeƒstwa prze- u przedsi´biorcy, w jednostce naukowej lub bamys∏owego, o które ubiegajà si´, z uwzgl´dnieniem dawczo-rozwojowej, ze szczególnym uwzgl´dnieklauzuli tajnoÊci. niem elementów systemu ochrony informacji niejawnych. 3. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, do∏àcza si´ ankiety osób okreÊlonych wust. 4 lub kopie posia- 7. Do sprawdzenia, o którym mowa w ust. 6, stodanych przez te osoby poÊwiadczeƒ bezpieczeƒstwa suje si´ odpowiednio art. 14 ust. 3, z tym ˝e przez wydanych przez s∏u˝by ochrony paƒstwa i kwestiona- sprawdzenie r´kojmi zachowania tajemnicy nale˝y roriusz bezpieczeƒstwa przemys∏owego, o którym mo- zumieç sprawdzenie zdolnoÊci finansowej i organizawa w art. 69. cyjnej do zapewnienia ochrony informacji niejawnych.

Art. 69. 1. Sprawdzenie, o którym mowa w art. 68 nie utracili zdolnoÊci do ochrony informacji niejawust. 6, prowadzi si´ na podstawie danych zawartych nych przed nieuprawnionym ujawnieniem. w wype∏nionym przez przedsi´biorc´, jednostk´ naukowà lub badawczo-rozwojowà kwestionariuszu bez- Art. 71. 1. Jednostka organizacyjna zlecajàca wypieczeƒstwa przemys∏owego. konanie umowy lub zadania, zwiàzanych z dost´pem do informacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ 2. Kwestionariusz bezpieczeƒstwa przemys∏owego paƒstwowà, jest odpowiedzialna za wprowadzenie do zawiera w szczególnoÊci: umowy lub decyzji o zleceniu zadania instrukcji bezpieczeƒstwa przemys∏owego, okreÊlajàcej: 1) dane identyfikujàce podmiot podlegajàcy sprawdzeniu, w tym jego status prawny; 1) szczegó∏owe wymagania dotyczàce ochrony informacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ paƒ- 2) dane ostrukturze kapita∏u ipowiàzaniach kapita∏ostwowà, które zostanà przekazane przedsi´biorcy, wych przedsi´biorcy; jednostce naukowej lub badawczo-rozwojowej 3) dane o sytuacji finansowej przedsi´biorcy; w zwiàzku z wykonywaniem umowy lub zadania, odpowiednie do iloÊci tych informacji, klauzuli taj- 4) dane o strukturze organizacyjnej przedsi´biorcy; noÊci oraz liczby osób majàcych do nich dost´p; 5) dane dotyczàce osób, o których mowa w art. 68 2) skutki oraz zakres odpowiedzialnoÊci wykonawcy ust. 6 pkt 4; umowy lub zadania ztytu∏u niewykonania lub nie- 6) dane o systemie ochrony przedsi´biorcy; nale˝ytego wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy, a tak˝e nieprzestrzegania wymagaƒ 7) wykaz pracowników posiadajàcych poÊwiadczenia okreÊlonych w instrukcji bezpieczeƒstwa przemybezpieczeƒstwa uprawniajàce do dost´pu do ins∏owego. formacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ paƒstwowà; 2. W szczególnoÊci instrukcja bezpieczeƒstwa przemys∏owego powinna okreÊlaç: 8) wykaz pracowników, którzy powinni byç poddani poszerzonemu lub specjalnemu post´powaniu 1) klauzule tajnoÊci poszczególnych materia∏ów lub sprawdzajàcemu; rodzajów materia∏ów niejawnych, które zostanà wytworzone przez przedsi´biorc´, jednostk´ na- 9) wykaz osób, które ze strony przedsi´biorcy, jedukowà lub badawczo-rozwojowà w zwiàzku z wynostki naukowej lub badawczo-rozwojowej wykokonaniem umowy lub zadania; nujà lub b´dà wykonywaç funkcje zwiàzane z ochronà informacji niejawnych; 2) sposób post´powania z materia∏ami niejawnymi, 10) podpis osoby upowa˝nionej do sk∏adania oÊwiad- które zostanà przekazane przedsi´biorcy, jednostczeƒ woli w imieniu przedsi´biorcy, jednostki na- ce naukowej lub badawczo-rozwojowej lub przez ukowej lub badawczo-rozwojowej. niego wytworzone wzwiàzku zwykonaniem umowy lub zadania. Art. 69a. Post´powanie bezpieczeƒstwa przemy- 3. Kierownik jednostki organizacyjnej, która zleca s∏owego powinno byç przeprowadzone bez zb´dnej wykonanie umowy lub zadania, zwiàzanych z dost´- zw∏oki i zakoƒczone w terminie nie d∏u˝szym ni˝ pem do informacji niejawnych stanowiàcych tajemni- 6miesi´cy od dnia przed∏o˝enia wszystkich dokumenc´ paƒstwowà, wyznacza osob´ odpowiedzialnà za tów niezb´dnych do jego przeprowadzenia. nadzorowanie, kontrol´ i doradztwo w zakresie wykonywania przez przedsi´biorc´, jednostk´ naukowà lub Art. 70. 1. W przypadku pozytywnego wyniku pobadawczo-rozwojowà obowiàzku ochrony przekazast´powania, o którym mowa w art. 68 ust. 1, s∏u˝ba nych im informacji niejawnych. ochrony paƒstwa wydaje Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego, które zachowuje wa˝noÊç od daty 4. Je˝eli w zwiàzku z wykonaniem umowy lub zawydania przez okres: dania zostanà wytworzone informacje niejawne, od- 1) 5 lat — wprzypadku umów lub zadaƒ, zwiàzanych powiednià klauzul´ tajnoÊci nadaje osoba, o której z dost´pem do informacji niejawnych oznaczo- mowa wart. 21 ust. 1, zgodnie ze wskazaniami zawarnych klauzulà „ÊciÊle tajne”; tymi w instrukcji bezpieczeƒstwa przemys∏owego, a w przypadku ich braku, po uzgodnieniu z osobà, 2) 7 lat — wprzypadku umów lub zadaƒ, zwiàzanych o której mowa w ust. 3. z dost´pem do informacji niejawnych oznaczonych klauzulà „tajne”; 5. Jednostka organizacyjna zlecajàca wykonanie 3) 10 lat — wprzypadku Êwiadectwa bezpieczeƒstwa umowy lub zadania, zwiàzanych z dost´pem do inforprzemys∏owego, wydanego wwyniku post´powa- macji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ paƒstwonia, o którym mowa w art. 67. wà, ma obowiàzek: 1) niezw∏ocznego informowania w∏aÊciwej s∏u˝by 2. Wokresie wa˝noÊci Êwiadectwa bezpieczeƒstwa ochrony paƒstwa o: przemys∏owego s∏u˝ba ochrony paƒstwa mo˝e przeprowadziç z urz´du sprawdzenie, w zakresie okreÊlo- a) nazwie i adresie przedsi´biorcy, jednostki nanym wart. 68 ust. 6 i7, wcelu ustalenia, czy przedsi´- ukowej lub badawczo-rozwojowej, którym zleca biorca, jednostka naukowa lub badawczo-rozwojowa wykonanie umowy lub zadania,

b) przedmiocie umowy lub zadania, 3) potrzebie zlecenia podwykonawcy wykonania umowy zwiàzanej z dost´pem do informacji niec) najwy˝szej koniecznej klauzuli tajnoÊci informajawnych. cji niejawnych, do których dost´p b´dzie wiàza∏ si´ z wykonaniem umowy lub zadania, Art. 72.1. Âwiadome podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdziwych danych w kwestionad) naruszeniu przepisów o ochronie informacji riuszu bezpieczeƒstwa przemys∏owego albo niewykoniejawnych u przedsi´biorcy, w jednostce nananie obowiàzku wynikajàcego z art. 71a ust. 1 mo˝e ukowej lub badawczo-rozwojowej, którym zlestanowiç podstaw´ do odmowy wydania Êwiadectwa cono wykonanie umowy lub zadania, bezpieczeƒstwa przemys∏owego. e) zakoƒczeniu wykonania umowy lub zadania; 2. Utrata zdolnoÊci do ochrony informacji niejaw- 2) niezw∏ocznego przekazania w∏aÊciwej s∏u˝bie nych stwierdzona w toku sprawdzenia, o którym moochrony paƒstwa: wa w art. 70 ust. 2, lub kontroli, o których mowa w art. 14 ust. 1 i art. 16, stanowi podstaw´ do cofni´- a) kopii instrukcji bezpieczeƒstwa przemys∏owecia Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, go, o której mowa w ust. 1, a niewykonanie obowiàzku wynikajàcego z art. 71a b) kopii Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏o- ust. 1 mo˝e stanowiç podstaw´ do cofni´cia Êwiadecwego przedsi´biorcy, jednostki naukowej lub twa bezpieczeƒstwa przemys∏owego. badawczo-rozwojowej, którym zlecono wykonanie umowy lub zadania. 3. O cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego s∏u˝ba ochrony paƒstwa zawiadamia nie- Art. 71a.1. Przedsi´biorca, jednostka naukowa lub zw∏ocznie jednostki organizacyjne, które zleci∏y przedbadawczo-rozwojowa, wczasie trwania post´powania si´biorcy, jednostce naukowej lub badawczo-rozwojobezpieczeƒstwa przemys∏owego, a tak˝e w okresie wej wykonanie umowy albo zadania. wa˝noÊci Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, okreÊlonego w art. 70 ust. 1, majà obowiàzek nie- 4. Przedsi´biorca, jednostka naukowa lub badawzw∏ocznego informowania w∏aÊciwej s∏u˝by ochrony czo-rozwojowa mogà ponownie ubiegaç si´ o wydanie Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego paƒstwa o: wterminie nie krótszym ni˝ rok od dnia dor´czenia de- 1) zmianach danych zawartych w kwestionariuszu cyzji o jego cofni´ciu. bezpieczeƒstwa przemys∏owego; Art. 72a.1. Od decyzji oodmowie wydania lub de- 2) og∏oszeniu upad∏oÊci, likwidacji lub rozwiàzaniu cyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemyjednostki organizacyjnej albo zakoƒczeniu przez s∏owego przedsi´biorcy, jednostce naukowej lub banià dzia∏alnoÊci w innej formie; dawczo-rozwojowej s∏u˝y odwo∏anie do Prezesa Rady Ministrów. 3) potrzebie zawarcia lub zawarciu umowy z podwykonawcà, zwiàzanej zdost´pem do informacji nie- 2. Do odwo∏ania, októrym mowa wust. 1, stosuje jawnych; si´ odpowiednio przepisy rozdzia∏u 5a z wy∏àczeniem przepisów art. 48b ust. 3, art. 48e ust. 1 pkt 1, 4) wypowiedzeniu umowy; art.48i oraz art. 48m. 5) zakoƒczeniu wykonania umowy lub zadania; 3. W przypadku likwidacji przedsi´biorcy, jednost- 6) zawarciu nowej umowy lub podj´ciu wykonania no- ki naukowej lub badawczo-rozwojowej albo og∏oszewego zadania zwiàzanych zdost´pem do informacji nia upad∏oÊci przedsi´biorcy Prezes Rady Ministrów umarza post´powanie odwo∏awcze. niejawnych, ze szczególnym uwzgl´dnieniem: a) nazwy i adresu jednostki organizacyjnej zawie- Art. 73.1. Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏orajàcej umow´ lub zlecajàcej zadanie, wego, decyzja oodmowie wydania oraz decyzja ocofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego b) przedmiotu umowy lub zadania, powinny zawieraç: c) najwy˝szej klauzuli tajnoÊci informacji niejaw- 1) oznaczenie s∏u˝by ochrony paƒstwa, która wyda∏a, nych, do których dost´p b´dzie wiàza∏ si´ zwyodmówi∏a wydania bàdê cofn´∏a Êwiadectwo bezkonaniem umowy lub zadania. pieczeƒstwa przemys∏owego; 2. Przedsi´biorca, jednostka naukowa lub badaw- 2) miejsce i dat´ wystawienia; czo-rozwojowa, w czasie realizacji umowy albo zadania, majà obowiàzek niezw∏ocznego informowania 3) nazw´ podmiotu i adres jego siedziby; osoby, o której mowa w art. 71 ust. 3, o: 4) podstaw´ prawnà; 1) zmianach w systemie ochrony informacji niejawnych; 5) stwierdzenie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, odmowy wydania lub jego cof- 2) zmianach osób wykonujàcych umow´ lub zadanie; ni´cia;

Za∏àczniki do ustawy zdnia 22 stycznia 1999 r. Za∏àcznik nr 199) WYKAZ RODZAJÓW INFORMACJI, KTÓRE MOGÑ STANOWIå TAJEMNIC¢ PA¡STWOWÑ

16. Szczegó∏owe informacje dotyczàce organizacji, tyfikacj´ osób udzielajàcych im pomocy w zakreform i metod pracy operacyjnej Agencji Bezpie- sie wykonywania czynnoÊci operacyjno-rozpoczeƒstwa Wewn´trznego, Agencji Wywiadu iWoj- znawczych. skowych S∏u˝b Informacyjnych oraz by∏ego Urz´- 26. Informacje o szczegó∏owych zasadach tworzenia, du Ochrony Paƒstwa, a tak˝e ich kierunki pracy ewidencjonowania, gospodarowania i wykorzyoperacyjnej i zainteresowaƒ. staniu funduszu operacyjnego i Êrodków specjal- 17. Szczegó∏owa struktura organizacyjna oraz etatowa nych w s∏u˝bach, o których mowa w pkt 16. jednostek i komórek organizacyjnych wykonujà- 27. Organizacja, funkcjonowanie i Êrodki techniczne cych czynnoÊci operacyjno-rozpoznawcze w s∏u˝- radiokontrwywiadowczej ochrony paƒstwa. bach, o których mowa w pkt 16, a tak˝e systemy ewidencji danych o funkcjonariuszach i ˝o∏nie- 28. Informacje niejawne wymieniane przez Rzeczposporzach tych jednostek i komórek organizacyjnych. lità Polskà zOrganizacjà Traktatu Pó∏nocnoatlantyckiego, Unià Europejskà iUnià Zachodnioeuropejskà 18. Dane identyfikujàce lub mogàce doprowadziç do oraz z innymi organizacjami mi´dzynarodowymi identyfikacji funkcjonariuszy i ˝o∏nierzy s∏u˝b, i paƒstwami, oznaczone klauzulà „TOP SECRET” o których mowa w pkt 16, realizujàcych czynnoÊci lub równorz´dnà, je˝eli wymagajà tego umowy operacyjno-rozpoznawcze. mi´dzynarodowe, na zasadzie wzajemnoÊci. 19. Dane identyfikujàce lub mogàce doprowadziç do 29. Informacje okreÊlone w pkt 16—19 i 23—26, b´dàidentyfikacji osób nieb´dàcych funkcjonariuszami ce w posiadaniu organów, s∏u˝b i instytucji paƒlub ˝o∏nierzami s∏u˝b, o których mowa w pkt 16, stwowych, innych ni˝ s∏u˝by, o których mowa a które udzieli∏y pomocy tym s∏u˝bom w zakresie w pkt 16, uprawnionych na podstawie ustaw do wykonywania czynnoÊci operacyjno-rozpoznawwykonywania czynnoÊci operacyjno-rozpoznawczych. czych, zwiàzane z dzia∏alnoÊcià tych organów, 20. Dane identyfikujàce lub mogàce doprowadziç do s∏u˝b lub instytucji. identyfikacji Êwiadków koronnych i osób dla nich najbli˝szych oraz Êwiadków, o których mowa II. Informacje, które mogà byç oznaczane klauzulà w art. 184 Kodeksu post´powania karnego. „tajne”: 21. Informacje dotyczàce dokumentów uniemo˝liwia- 1. Planowanie, rozmieszczenie i stan rezerw paƒjàcych ustalenie danych identyfikujàcych funkcjo- stwowych. nariuszy, ˝o∏nierzy lub pracowników organów, 2. Resortowe i wojewódzkie programy mobilizacji s∏u˝b i instytucji paƒstwowych uprawnionych do gospodarki. wykonania czynnoÊci operacyjno-rozpoznawczych lub Êrodków, którymi pos∏ugujà si´ przy wykony- 3. Plany obrony cywilnej paƒstwa oraz plany obrony waniu czynnoÊci operacyjno-rozpoznawczych. cywilnej województw. 22. Informacje dotyczàce dokumentów uniemo˝liwia- 4. Szczegó∏owe za∏o˝enia systemu finansowego paƒjàcych ustalenie danych identyfikujàcych osoby stwa w czasie podwy˝szonej gotowoÊci obronnej udzielajàce organom, s∏u˝bom i instytucjom paƒ- lub wojny. stwowym uprawnionym do wykonywania czynno- Êci operacyjno-ropoznawczych pomocy przy wy- 5. Stan rozwini´cia, ukompletowania i wyposa˝enia konywaniu tych czynnoÊci. jednostek wojskowych w zakresie nieobj´tym postanowieniami Traktatu o konwencjonalnych si- 23. Plany istan zaopatrzenia wsprz´t imateria∏y tech- ∏ach zbrojnych w Europie (CFE). niki specjalnej przeznaczone do wykonywania czynnoÊci operacyjno-rozpoznawczych przez s∏u˝- 6. Szczegó∏owa struktura Si∏ Zbrojnych, rodzajów Si∏ by, o których mowa w pkt 16. Zbrojnych oraz okr´gów wojskowych. 24. Informacje dotyczàce prowadzonych przez Agen- 7. Plany i prognozy rozwoju organizacyjnego i techcj´ Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego, Wojskowe nicznego Si∏ Zbrojnych oraz poszczególnych ro- S∏u˝by Informacyjne oraz by∏y Urzàd Ochrony dzajów wojsk. Paƒstwa kontroli operacyjnej, niejawnego nabycia 8. Lokalizacja, rodzaj iprzeznaczenie oraz w∏aÊciwoÊci lub przej´cia przedmiotów pochodzàcych z przetechniczno-ochronne budownictwa specjalnego. st´pstwa ulegajàcych przepadkowi, albo których wytwarzanie, posiadanie, przewo˝enie lub którymi 9. Organizacja kompleksowego przygotowania jedobrót sà zabronione, a tak˝e przyj´cia lub wr´cze- nolitej sieci telekomunikacyjnej paƒstwa dla ponia korzyÊci majàtkowej oraz niejawnego nadzoro- trzeb obronnych. wania, wytwarzania, przemieszczania, przechowy- 10. Informacje dotyczàce przygotowania, budowy, zawania i obrotu przedmiotami przest´pstwa. rzàdzania oraz funkcjonowania systemów i sieci 25. Informacje dotyczàce planowanych, wykonywa- telekomunikacyjnych, teleinformatycznych i pocznych i zrealizowanych czynnoÊci operacyjno-roz- towych s∏u˝àcych do przekazywania informacji poznawczych przez s∏u˝by, o których mowa niejawnych stanowiàcych tajemnic´ paƒstwowà, w pkt16, oraz informacje i przedmioty uzyskane wykorzystywanych dla potrzeb Si∏ Zbrojnych, wwyniku tych czynnoÊci, które pozwalajà na iden- s∏u˝b ochrony paƒstwa lub administracji publicz-

nej wzakresie niezb´dnym do zabezpieczenia tych 24. Organizacja ochrony, na wypadek wojny, dóbr kulsystemów i sieci. tury majàcych szczególne znaczenie dla dziedzictwa kulturalnego narodu. 11. Zbiorcze informacje dotyczàce produkcji specjalnej przemys∏u obronnego, a tak˝e prognozy roz- 25. Dane dotyczàce tworzonych na wypadek wojny rewojowe, plany i zdolnoÊci produkcyjne oraz us∏u- zerw rzeczowych jednostek organizacyjnych podgowe przedsi´biorców, jednostek naukowych iba- leg∏ych ministrowi w∏aÊciwemu do spraw wedawczo-rozwojowych w zakresie realizacji zamó- wn´trznych lub przez niego nadzorowanych. wieƒ na uzbrojenie i sprz´t wojskowy. 26. Szczegó∏owe informacje dotyczàce organizacji, 12. Wojskowe mapy specjalne ifotodokumenty przed- metod iÊrodków s∏u˝àcych do ochrony informacji stawiajàce uczytelnione obiekty in˝ynieryjnej roz- stanowiàcych tajemnic´ paƒstwowà, których budowy terenu prognozowanych rejonów i kie- ujawnienie mo˝e spowodowaç brak ich skuteczrunków dzia∏aƒ wojennych. noÊci, chyba ˝e zawierajà informacje oznaczone wy˝szà klauzulà tajnoÊci. 13. Wspó∏rz´dne okreÊlajàce po∏o˝enie obiektów (budynków, budowli, urzàdzeƒ) usytuowanych na te- 27. Szczególne wymagania bezpieczeƒstwa iprocedurenach zamkni´tych, o których mowa w przepiry bezpiecznej eksploatacji systemów isieci teleinsach szczególnych, je˝eli informacjom dotyczàformatycznych s∏u˝àcych do wytwarzania, przecym tych obiektów organ zamykajàcy teren przytwarzania, przekazywania lub przechowywania inzna∏ klauzul´ „tajne”. formacji oznaczonych klauzulà „tajne”. 14. Fotogrametryczne zobrazowanie lotnicze lub na- 28. Informacje dotyczàce planowania, rozmieszczenia, ziemne zarejestrowane na dowolnym noÊniku przeznaczenia i wyposa˝enia obiektów i nieruchooraz wysokorozdzielcze zdj´cia satelitarne, zawiemoÊci specjalnych oraz plany ich obrony i ochrorajàce obraz obiektów, o których mowa w pkt 13. ny. 15. Materia∏y geodezyjne i kartograficzne zawierajàce 29. Szczegó∏owe informacje dotyczàce osób podejrzeinformacje o po∏o˝eniu, rodzaju, charakterze lub wanych o prowadzenie dzia∏alnoÊci godzàcej przeznaczeniu obiektów, októrych mowa wpkt 13. w bezpieczeƒstwo, obronnoÊç, niezale˝noÊç, ca- 16. Materia∏y uzyskane wwyniku przetworzenia zobra- ∏oÊç lub mi´dzynarodowà pozycj´ paƒstwa albo zowaƒ satelitarnych, zawierajàce dodanà informa- dzia∏alnoÊci terrorystycznej, uzyskane i przetwacj´ o po∏o˝eniu, rodzaju, charakterze lub przezna- rzane przez s∏u˝by, o których mowa w cz´Êci I czeniu obiektów, o których mowa w pkt 13. w pkt 16, chyba ˝e zawierajà informacje oznaczone wy˝szà klauzulà tajnoÊci. 17. Informacje dotyczàce przestawienia gospodarki narodowej na rzecz obronnoÊci w czasie podwy˝- 30. Szczegó∏owa struktura organizacyjna i etatowa szonej gotowoÊci obronnej paƒstwa lub wojny. jednostek organizacyjnych s∏u˝b, o których mowa w cz´Êci I w pkt 16, chyba ˝e zawiera informacje 18. Informacje dotyczàce przygotowania, organizacji oznaczone wy˝szà klauzulà tajnoÊci. oraz wykorzystywania transportu kolejowego, drogowego iwodnego oraz ochrony obiektów ko- 31. System ewidencji danych ofunkcjonariuszach, ˝o∏- munikacyjnych w czasie podwy˝szonej gotowoÊci nierzach i pracownikach s∏u˝b, o których mowa obronnej paƒstwa lub wojny. w cz´Êci I w pkt 16, chyba ˝e zawiera informacje oznaczone wy˝szà klauzulà tajnoÊci. 19. Organizacja i funkcjonowanie systemu alarmowania wojsk oraz zadania jednostek wojskowych 32. Informacje okreÊlone wcz´Êci Iwpkt 16—19 i23—26, i garnizonów w procesie osiàgania wy˝szych sta- b´dàce w posiadaniu organów, s∏u˝b i instytucji nów gotowoÊci bojowej. paƒstwowych, innych ni˝ s∏u˝by, o których mowa w cz´Êci I w pkt 16, uprawnionych na podstawie 20. Zadania ministrów, centralnych organów adminiustaw do wykonywania czynnoÊci operacyjno-rozstracji rzàdowej, wojewodów, a tak˝e innych konstytucyjnych organów w∏adzy publicznej, zwiàza- poznawczych, zwiàzane z dzia∏alnoÊcià tych organe z osiàganiem podwy˝szonej gotowoÊci obron- nów, s∏u˝b lub instytucji, chyba ˝e zawierajà infornej paƒstwa. macje oznaczone wy˝szà klauzulà tajnoÊci. 21. Organizacja i funkcjonowanie systemu zaopatry- 33. Szczegó∏owe informacje dotyczàce systemu i spowania Si∏ Zbrojnych w uzbrojenie, sprz´t wojsko- sobu ochrony granicy paƒstwowej, w tym dzia∏aƒ wy iamunicj´ wprocesie osiàgania wy˝szych sta- antyterrorystycznych i antysabota˝owych. nów gotowoÊci bojowej. 34. Informacje zewidencji operacyjnej, dotyczàce pra- 22. Dane oraz zasady funkcjonowania systemu ewi- cy operacyjnej s∏u˝b, o których mowa w cz´Êci I dencji danych o osobach zajmujàcych stanowiska w pkt 16, chyba ˝e zawierajà informacje oznaczozwiàzane z obronnoÊcià kraju. ne wy˝szà klauzulà tajnoÊci. 23. Informacje dotyczàce systemu ochrony i obrony 35. Szczegó∏owe informacje dotyczàce ochrony i zajednostek organizacyjnych S∏u˝by Wi´ziennej na bezpieczenia obiektów szczególnie wa˝nych dla czas podwy˝szonej gotowoÊci obronnej paƒstwa gospodarki narodowej albo ze wzgl´du na obronlub wojny. noÊç lub bezpieczeƒstwo paƒstwa.

36. Szczegó∏owe informacje dotyczàce planowanych, 48. Prace badawczo-rozwojowe o szczególnie istotwykonywanych i zrealizowanych czynnoÊci do- nym znaczeniu dla interesu gospodarczego paƒchodzeniowo-Êledczych, je˝eli ujawnienie tych in- stwa, zlecone przez ministrów i inne centralne orformacji mog∏oby stanowiç przeszkod´ dla prawi- gany paƒstwowe. d∏owego toku post´powania karnego. 49. Informacje dotyczàce rozwiàzaƒ technicznych, 37. Projekty wynalazcze uznane za tajne zgodnie technologicznych iorganizacyjnych, których ujawz przepisami prawa o w∏asnoÊci przemys∏owej. nienie narazi∏oby na szkod´ istotny interes gospodarczy paƒstwa. 38. Informacje dla Rady Ministrów ijej organów, dotyczàce potencja∏u strategicznego paƒstwa oraz 50. Informacje o sposobie dzia∏ania urzàdzeƒ kontrolstrategicznych zamówieƒ rzàdowych i ich realiza- no-sygnalizacyjnych i systemów alarmowych zacji. bezpieczajàcych dost´p do miejsc sk∏adowania i stosowania materia∏ów jàdrowych kategorii I i II. 39. Instrukcje do negocjacji w sprawie zawierania umów finansowych o znaczeniu ogólnopaƒstwo- 51. Informacje dotyczàce planów i zadaƒ polityki zawym, których ujawnienie mog∏oby mieç wp∏yw na granicznej, których ujawnienie narazi∏oby na szkodalszy tok negocjacji. d´ istotny interes paƒstwa lub innego podmiotu 40. Wnioski o udzielenie por´czenia, umowy por´cze- stosunków mi´dzynarodowych, do czasu oficjalnia oraz umowy o udzielenie por´czenia dotyczà- nego ich og∏oszenia. ce producentów sprz´tu obronnego. 52. Materia∏y, dokumenty, sprawozdania z negocjacji 41. Technologia produkcji i system zabezpieczeƒ zna- ikonsultacji mi´dzynarodowych oraz umowy mi´- ków akcyzy wprzedsi´biorstwach wytwarzajàcych dzynarodowe lub ich cz´Êci, które zosta∏y uznane te znaki. za odpowiadajàce informacjom oznaczonym klauzulà „tajne” na wniosek jednej ze stron. 42. Informacje dotyczàce zabezpieczeƒ przed podrabianiem i przerabianiem znaków pieni´˝nych, pa- 53. Informacje polityczne, gospodarcze lub wojskowe pierów wartoÊciowych emitowanych przez Skarb dotyczàce paƒstw obcych, uzyskane pod warun- Paƒstwa i Narodowy Bank Polski oraz znaków ak- kiem zapewnienia ich tajnoÊci. cyzy, na etapie ich projektowania i przygotowania 54. Organizacja ifunkcjonowanie poczty dyplomatyczdo produkcji, z wy∏àczeniem monet przeznaczonej. nych na cele kolekcjonerskie. 55. System ochrony polskich przedstawicielstw dyplo- 43. Informacje dotyczàce technologii produkcji znamatycznych i urz´dów konsularnych. ków pieni´˝nych, znaków akcyzy i papierów wartoÊciowych emitowanych przez Skarb Paƒstwa lub 56. Zadania polskich przedstawicielstw dyplomatycz- Narodowy Bank Polski. nych i urz´dów konsularnych na czas wojny. 44. Informacje dotyczàce technologii produkcji oraz 57. Zadania w zakresie ochrony przedstawicielstw dyszczegó∏owych sposobów zabezpieczeƒ dokumenplomatycznych i urz´dów konsularnych paƒstw tów to˝samoÊci, a tak˝e innych zabezpieczonych obcych w Rzeczypospolitej Polskiej w czasie wojdokumentów wydawanych przez organy w∏adzy ny. publicznej. 58. Plany, prognozy iinformacje na temat rozwoju ob- 45. Decyzje o skokowych zmianach kursu z∏otego rotu z zagranicà sprz´tem specjalnym i uzbrojewstosunku do walut obcych (dewaluacja, rewaluniem oraz technologiami i us∏ugami specjalnymi. acja) dokonywane przez Narodowy Bank Polski do czasu podania ich do publicznej wiadomoÊci. 59. Informacje niejawne wymieniane przez Rzeczpospolità Polskà z Organizacjà Traktatu Pó∏nocno- 46. WysokoÊç stóp procentowych Narodowego Banku atlantyckiego, Unià Europejskà i Unià Zachodnio- Polskiego — do czasu ich podania do publicznej europejskà oraz zinnymi organizacjami mi´dzynawiadomoÊci. rodowymi i paƒstwami, oznaczone klauzulà 47. Przedzia∏ odchyleƒ kursu z∏otego od centralnego „SECRET” lub równorz´dnà, je˝eli wymagajà tego parytetu — do czasu podania ich do publicznej umowy mi´dzynarodowe, na zasadzie wzajemnowiadomoÊci. Êci.

Nr 196 — 12616 — Poz. 1631

Załącznik 2a

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

miejsce na aktualną

fotografię 4 x 3,5 cm

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

Niniejsza ankieta bezpieczeństwa osobowego wykorzystywana będzie zgodnie z ustawą na użytek zwykłego postępowania sprawdzającego w związku z upoważnieniem Pana (-i) do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę służbową, oznaczonych klauzulą „„zastrzeżone”.

1. Osoba podlegająca sprawdzeniu:

a. Nazwisko

b. - Nazwiska poprzednie (również nazwisko rodowe) c. Imiona

d. Imiona poprzednie (w przypadku ich zmiany)

e. Data i miejsce urodzenia

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12617 — Poz. 1631

Załącznik 2a

"(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

f. _ Posiadane obywatelstwo

g. _ Posiadane uprzednio obywatelstwa

h. W przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać: — _najakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt

uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa

— _ data wydania

— _ numer i nazwa dokumentu

— _ wydany przez

j. Nr PESEL

k. «Nr Identyfikacji Podatkowej (NIP)

|. - Posiadany stopień wojskowy

łŁ _ Seria i nr książeczki wojskowej

— _ wydana przez

— _ data wydania

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

n. - Aktualny adres pobytu czasowego (jeżeli inny niż w lit. m)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

o. Paszport: seria i nr

wydany przez

data ważności:

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12618 — Poz. 1631

pana NA Załącznik 2a (pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

Egzemplarz pojedynczy

p. Aktualne miejsce pracy, służby:

1.

(nazwa oraz nr REGON pracodawcy) (adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

(zajmowane stanowisko lub charakter wykonywanych prac) (wysokość miesięcznych przychodów)

(nazwa pracodawcy) (adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu) (zajmowane stanowisko) (wysokość miesięcznych przychodów)

r. - Dodatkowe źródła utrzymania/zarobkowania

(dotyczy również dochodów otrzymywanych bez świadczenia pracy, np. renty zagranicznej, dywidendy od posiadanych papierów wartościowych, odsetek od lokat bankowych, zysków z obrolu akcjami na giełdzie, udziałów w funduszach powierniczych, dochodów z wynajmu nieruchomości, wygranych w grach losowych o wysokości przekraczającej trzykrotne średnie wynagrodzenie w Polsce, honorariów za publikacje, działalność dydaktyczną, dochodów z realizacji umów zleconych itp.)

1.

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

(zajmowane stanowisko lub charakter wykonywanych prac) (wysokość miesięcznych przychodów)

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

(zajmowane stanowisko lub charakter wykonywanych prac) (wysokość miesięcznych przychodów) 3. Inne dochody (źródło, wysokość) 2. Ojciec osoby sprawdzanej: a) Imię i nazwisko

b) Data i miejsce urodzenia

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12619 — Poz. 1631

Załącznik 2a

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

c) Obywatelstwo/Nr PESEL

3. Matka osoby sprawdzanej:

a) - Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe

b) Data i miejsce urodzenia

c) Obywatelstwo/Nr PESEL

4. Czyikiedy oraz przez jaki organ w ciągu ostatnich 10 lat był (-a) Pan (-i) karany (-a)? (Jeśli tak i nie nastąpiło zatarcie skazania, proszę podać nazwę organu oraz określić, za popełnienie jakiego przestępstwa lub wykroczenia)

5. (a) Czy był (-a) Pan (-i) karany (-a) dyscyplinarnie za naruszenie przepisów o ochronie informacji niejawnych?

TAK NIE LI LI

Jeśli tak, proszę podać nazwę organu prowadzącego postępowanie dyscyplinarne i określić, kiedy i za jakie naruszenie przepisów o ochronie informacji niejawnych:

(b) Czy aktualnie toczy się wobec Pana (-i) postępowanie dyscyplinarne w związku z naruszeniem przepisów o ochronie informacji niejawnych?

TAK NIE

L] L]

Jeśli tak, proszę podać nazwę organu prowadzącego sprawę:

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/--—--

Nr 196 — 12620 — Poz. 1631

Załącznik 2a

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

6. Czy aktualnie toczą się wobec Pana (-i) postępowania o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, o których Panu (-i) wiadomo?

7. . Czy kiedykolwiek był (-a) Pan (-i) upoważniony (-a) do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub w innym państwie? Jeśli tak, proszę podać następujące dane:

Pełna nazwa i adres instytucji, w Państwo Zakres i klauzula informacji której był (-a) Pan (-i) dopusz- niejawnych, do których był(-a) czony (-a) do takich informacji Pan (-i) dopuszczony (-a)

8. _ Posiadane wykształcenie i tytuły zawodowe lub naukowe:

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12621 — Poz. 1631

Załącznik 2a

"(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Oświadczam, iż wypełniłem (-am) ankietę osobiście, zgodnie ze swoją wiedzą, świadom (-a), że każde fałszywe stwierdzenie lub pominięcie istotnego faktu będzie wystarczającym powodem do wstrzymania postępowania sprawdzającego i może stanowić podstawę odmowy wydania mi poświadczenia bezpieczeństwa.

Oświadczam, że zgadzam się na przeprowadzenie wobec mnie postępowania sprawdzającego według przepisów ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 196,

) oraz stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu art. 7 pkt 2 tej ustawy, moich danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających w tym zakresie z wymienionej ustawy o ochronie informacji niejawnych.

Liczba stron stanowiących załączniki do ankiety:

Podpis osoby wypełniającej ankietę dla celów postępowania sprawdzającego

(czytelny podpis i pieczęć kierownika jednostki organizacyjnej oraz pełnomocnika ochrony)

Miejscowość

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12622 — Poz

Załącznik 2a

stytucji wy

(pieczęć in. upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

ystępującej o sprawdzenie osoby

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Wykonano w egzemplarzu pojedynczym dla potrzeb postępowania sprawdzającego

Sporządził: Wykonał:

(odpowiednia klauzula tajn

Nr DEWD Strona -----/-----

po wypełnieniu)

. 1631

Nr 196 — 12623 —

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

ANKIETA

Załącznik 2b

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

miejsce na aktualną

fotografię 4 x 3,5 cm

BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

Niniejsza ankieta bezpieczeństwa osobowego wykorzystywana będzie zgodnie z ustawą na użytek zwykłego postępowania sprawdzającego w związku z upoważnieniem Pana (-i) do dostępu do informacji niejawnych

stanowiących tajemnicę służbową, oznaczonych klauzulą „poufne”.

1. Osoba podlegająca sprawdzeniu:

Data i miejsce urodzenia

a. _ Nazwisko b. - Nazwiska poprzednie (również nazwisko rodowe) c. _ Imiona d. - Imiona poprzednie (w przypadku ich zmiany) e. Nr DEWD

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Strona -----/-----

Nr 196 — 12624 — Poz. 1631

A Załącznik 2b (pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

Egzemplarz pojedynczy f. _ Posiadane obywatelstwo g. _ Posiadane uprzednio obywatelstwa

h. W przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać: — _najakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt

uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa — _ data wydania — _ numer i nazwa dokumentu — _ wydana przez i . Dowód osobisty: seria i numer wydany przez data wydania j. NrPESEL l. - Posiadany stopień wojskowy

łŁ _ Seria i nr książeczki wojskowej

wydana przez

— _ data wydania m. _ Aktualne miejsce zamieszkania (zameldowania na pobyt stały) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) n. - Aktualny adres pobytu czasowego (jeżeli inny niż w lit. m) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

o. _ Paszport: seria i nr

wydany przez

data ważności:

wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

(odpowiednia klauzula tajności

Nr 196 — 12625 — Poz. 1631

arena A NE Załącznik 2b (pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

Egzemplarz pojedynczy

p. Aktualne miejsce pracy, służby:

1.

(nazwa oraz nr REGON pracodawcy) (adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu) (zajmowane stanowisko lub charakter wykonywanych prac) (wysokość miesięcznych przychodów)

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

(zajmowane stanowisko) (wysokość miesięcznych przychodów)

r. - Dodatkowe źródła utrzymania/zarobkowania

(dotyczy również dochodów otrzymywanych bez świadczenia pracy, np. renty zagranicznej, dywidendy od posiadanych papierów wartościowych, odsetek od lokat bankowych, zysków z obrotu akcjami na giełdzie, udziałów w funduszach powierniczych, dochodów z wynajmu nieruchomości, wygranych w grach losowych o wysokości przekraczającej trzykrotne średnie wynagrodzenie w Polsce, honorariów za publikacje, działalność dydaktyczną, dochodów z realizacji umów zleconych itp.)

1.

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

3. Inne dochody

(źródło, wysokość)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona ----- | ---—-

Nr 196 — 12626 — Poz. 1631

Załącznik 2b

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajnoś

Egzemplarz pojedynczy

2. Ojciec osoby sprawdzanej: a) Imięi nazwisko b) Data i miejsce urodzenia c) Obywatelstwo/Nr PESEL d) Aktualne miejsce pracy: (nazwa pracodawcy) (adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego) (zajmowane stanowisko) e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) f) « Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) 3. Matka osoby sprawdzanej:

a) Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe

b) Data i miejsce urodzenia

c) Obywatelstwo/Nr PESEL

d) Aktualne miejsce pracy:

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

f) _ Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD

Nr 196 — 12627 — Poz. 1631

A Załącznik 2b (pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

77 (odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu) Egzemplarz pojedynczy 4. Rodzeństwo osoby sprawdzanej: 1) a) Imię inazwisko

b) Data i miejsce urodzenia

c) Obywatelstwo/Nr PESEL

d) Aktualne miejsce pracy:

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) f) _ Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

2) a) Imię inazwisko b) Data i miejsce urodzenia c) _ Obywatelstwo/Nr PESEL

d) Aktualne miejsce pracy: NONE

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

f) Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12628 —

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

3) a)

b) Imię i nazwisko

c) (nazwa pracodawcy)

d) Załącznik 2b

e) (odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

f) Egzemplarz pojedynczy

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

Nr DEWD

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Strona -----/-----

Nr 196 — 12629 — Poz. 1631

poneaneae naa nana powadze Załącznik 2b (pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpou dnia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

5. Małżonka (-ek) osoby sprawdzanej:

dotyczy także konkubiny Imię i nazwisko (także nazwisko rodowe): (-enta) lub osoby o takim charakterze pozostającej we

wspólnym gospodarstwie domowym z osobą wymienioną w pkt l Data i miejsce urodzenia

Posiadane obywatelstwo

Aktualne miejsce pracy:

(nazwa oraz nr REGON pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(nazwa oraz nr REGON pracodawcy) (adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe) (jeżeli inny niż w pkt 1 lit. m lub n)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

(odpowiednia klauzula tajności po w'

Nr DEWD Strona ---

Nr 196 — 12630 — Poz. 1631

Załącznik 2b

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

777 (odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu). Egzemplarz pojedynczy Data i miejscowość zawarcia małżeństwa

Dowód osobisty: seria i numer

wydany przez

data wydania

6. Ojciec:

osoby wymienionej w pkt 5 Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Obywatelstwo

Aktualne miejsce pracy:

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

7. Matka:

osoby wymienionejwpkt5 _ [mię i nazwisko rodowe Data i miejsce urodzenia Obywatelstwo Aktualne miejsce pracy: (nazwa pracodawcy) (adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego) (zajmowane stanowisko)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12631 —

aeg Załącznik 2b (pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

© (odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

8. Dzieci:

osób wymienionych w pktli5 (a) Data i miejsce urodzenia

Nazwisko Imię (imiona)

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(jeżeli jest inne niż w pkt 1 lit. m lub n bądź w pkt 5) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy) Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)

Aktualne miejsce pracy/nauki:

(nazwa pracodawcy)

(zajmowane stanowisko)

(b) Data i miejsce urodzenia

Nazwisko

Imię (imiona)

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(jeżeli jest inne niż w pki 1 lit. m lub n bądź w pkt 5) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy) Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)

Nr DEWD

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

Nr 196 — 12632 — Poz. 1631

Załącznik 2b

"(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

Egzemplarz pojedynczy

Aktualne miejsce pracy/nauki:

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

(©) Data MIEJSCE UFOdZENIA p Nazwisko Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(jeżeli jest inne niż w pkt 1 lit. m lub n bądź w pkt 5)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy) Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)

Aktualne miejsce pracy/nauki:

(nazwa pracodawcy)

(zajmowane stanowisko)

9. Czyi kiedy oraz przez jaki organ w ciągu ostatnich 10 lat był (-a) Pan (-i) karany (-a) (jeśli tak i nie nastąpiło zatarcie skazania, proszę podać nazwę organu oraz określić, za popełnienie jakiego przestępstwa lub wykroczenia)?

10. (a) Czy był (-a) Pan (-i) karany (-a) dyscyplinarnie za naruszenie przepisów o ochronie informacji niejawnych?

TAK NIE

(odpowiednia klauzula tajności po wypełni

Nr DEWD Strona ----- | -—-

eniu)

Nr 196 — 12633 — Poz

NA Załącznik 2b (pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Jeśli tak, proszę podać nazwę organu prowadzącego postępowanie dyscyplinarne i określić, kiedy i za jakie naruszenie przepisów o ochronie informacji niejawnych:

(b) Czy aktualnie toczy się wobec Pana (-i) postępowanie dyscyplinarne w związku z naruszeniem przepisów o ochronie informacji niejawnych?

TAK NIE | LI

Jeśli tak, proszę podać nazwę organu prowadzącego sprawę:

11. Czy aktualnie toczą się wobec Pana (-i) postępowania o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, o których Panu (-i) wiadomo?

(jeśli tak, proszę podać, jaki organ prowadzi sprawę(-y) i ewentualnie jej numer)

12. Czy zażywa Pan (-i) lub zażywał (-a) kiedykolwiek narkotyki lub inne środki odurzające? Jeśli tak, proszę podać, jakie, kiedy oraz czy sytuacje takie nadal mają miejsce. Proszę nie wyszczególniać faktów podawania Panu (-i) narkotyków lub środków odurzających przez uprawnionych do tego lekarzy, o ile nie doprowadziło to do sytuacji, iż nadal musi Pan (-i) przyjmować tego typu środki i je przyjmuje.

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

. 1631

Nr 196 — 12634 — Poz. 1631

Załącznik 2b

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

13. (a) Czy w okresie ostatnich 10 lat spożywał (-a) Pan (-i) lub spożywa alkohol w ilościach powodujących zaburzenia lub utratę świadomości? Jeśli tak, proszę podać częstotliwość tego typu sytuacji oraz okoliczności, w jakich one mają (lub miały) miejsce, a także, czy w związku z tym leczy się Pan (-i) lub leczył (-a) w poradniach specjalistycznych lub placówkach służby zdrowia (jakich - dokładna nazwa i adres).

(b) Czy spożywanie alkoholu było kiedykolwiek przyczyną problemów w Pana (-i) pracy lub życiu prywatnym?

14. Proszę podać dane dotyczące Pana (-i) zatrudnienia (służby) w okresie ostatnich 10 lat.

Pełna nazwa zakładu pracy i jego Ostatnie zajmowane stanowisko pełny adres

Nr DEWD Strona ----- | ---—-

Nr 196 — 12635 —

NA Załącznik 2b (pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

77" (odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

15. CzyPan (-i), Pana (-i) współmałżonka (-ek) lub inne osoby pozostające z Panem (-ią) we wspólnym gospodarstwie domowym jesteście zadłużeni u osób fizycznych lub prawnych (np. pożyczki, kredyty), których łączna kwota przekracza sumę stanowiącą sześciokrotność otrzymywanego przez Pana (-ią) wynagrodzenia? Jeśli tak, proszę podać kto, w jakiej wysokości, wobec kogo, z jakiego tytułu oraz jaki jest ich planowany termin spłaty.

(nazwisko i imię) (rodzaj zobowiązania) (wysokość zobowiązania finansowego)

(wobec kogo) (z jakiego tytułu) (termin spłaty)

(nazwisko i imię) (rodzaj zobowiązania) (wysokość zobowiązania finansowego)

(wobec kogo) (z jakiego tytułu) (termin spłaty)

16. Czy Pan (-i), Pana (-i) współmałżonka (-ek) lub inne osoby pozostające z Panem (-ią) we wspólnym gospodarstwie domowym jesteście obciążeni innymi zobowiązaniami finansowymi (np. zaległości podatkowe, alimenty, spłaty hipoteki, zastawy, należności wynikające z orzeczeń sądowych)? Jeśli tak, proszę podać, kto, jakie, w jakiej wysokości, wobec kogo, z jakiego tytułu oraz planowany termin ich spłaty.

(nazwisko i imię) (rodzaj zobowiązania) (wysokość zobowiązania finansowego)

(wobec kogo) (z jakiego tytułu) (termin spłaty)

(nazwisko i imię) (rodzaj zobowiązania) (wysokość zobowiązania finansowego)

(wobec kogo) (z jakiego tytułu) (termin spłaty)

17. Czy kiedykolwiek był (-a) Pan (-i) upoważniony (-a) do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub w innym państwie? Jeśli tak, proszę podać następujące dane:

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12636 —

A Załącznik 2b (pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Pełna nazwa i adres instytucji, w Państwo Zakres i klauzula informacji której był (-a) Pan (-i) dopusz- niejawnych, do których była) czony (-a) do takich informacji Pan (-i) dopuszczony (-a)

18. Czy po ukończeniu 18 lat przebywał (-a) Pan (-i) kiedykolwiek za granicą dłużej niż 15 dni (w tym podróże służbowe)? Jeżeli tak, proszę podać następujące dane:

Państwo, miasto, ulica, nr domu i mieszkania, Powód pobytu kod pocztowy

"odpowiednia klauzula tajności: po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12637 — Poz. 1631

Załącznik 2b

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

Egzemplarz pojedynczy

19. Czy podczas pobytów za granicą podejmował (-a) Pan (-i) działalność zarobkową? Jeśli tak, proszę podać następujące dane:

Państwo, dokładny adres, | Zajmowane | Rodzaj wykonywanej pracy nazwa zakładu pracy lub stanowisko oraz uzyskiwane dochody innego pracodawcy

20. Proszę podać okresy i miejsca zamieszkiwania w okresie ostatnich 10 lat (w Polsce lub innych państwach):

Państwo, miejscowość (województwo, powiat, Adresy: gmina), numer kodu pocztowego ulica, nr domu, nr mieszkania

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12638 — Poz. 1631

Załącznik 2b

(p B siępującej o Sp. y upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

©" (odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

21. Proszę podać dane aktualnych współmieszkańców, z którymi zamieszkuje Pan (-i) w jednym mieszkaniu (np. członkowie rodziny, sublokatorzy, właściciele mieszkania).

Nazwisko i imię (imiona) Miejscowość i data urodzenia

22. Proszę podać dane właściciela aktualnie zajmowanego przez siebie mieszkania (nazwa instytucjifirmy lub nazwisko właściciela — dokładny adres, nr telefonu).

23. a) Posiadane wykształcenie i tytuły zawodowe lub naukowe:

(wyższe, Średnie, podstawowe)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12639 — Poz. 1631

Załącznik 2b

upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

Egzemplarz pojedynczy

b) Proszę podać następujące dane dotyczące uczelni, szkół i kursów, które Pan (-i) ukończył (-a) w przeszłości:

Okres nauki Nazwy i adresy wszystkich szkół, uczelni i kursów | Uzyskane dyplomy, świadeczawodowych twa ukończenia

24. Czy należał (-a) lub należy Pan (-i) do zarejestrowanych lub niezarejestrowanych polskich lub zagranicznych organizacji, partii politycznych lub stowarzyszeń?

EE . |. . Okres przynależności Nazwa organizacji i jej dokładny adres Pełniona w niej funkcja

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12640 —

Załącznik 2b

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

25.

26.

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Czy kiedykolwiek podczas pobytu za granicą był (-a) Pan (-i) wypytywany (-a) lub w inny sposób indagowany (-a) przez obce władze (imigracyjne, skarbowe, inne) na tematy związane z zagadnieniami bezpieczeństwa lub obronności państwa? Czy wiadomo Panu (-i) coś o analogicznych zainteresowaniach wobec swojej (-ego) współmałżonki (-a) lub innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innych członków rodziny? Jeśli tak, proszę zakreślić właściwe pole. Proszę nie podawać żadnych dalszych szczegółów. Zostaną one z Panem (-ią) omówione przez przedstawiciela służby ochrony państwa, prowadzącego postępowanie sprawdzające.

TAK NIE

| LI

Czy kiedykolwiek stwierdził (-a) Pan (-i) fakt zainteresowania swoją osobą ze strony zagranicznych służb specjalnych lub innych obcych instytucji aparatu ścigania (Policja, Straż Graniczna) bądź grup zorganizowanej przestępczości (polskich lub zagranicznych)? Czy wiadomo Panu (-i) coś o analogicznych zainteresowaniach swoją (-im) współmałżonką (-iem), innymi osobami pozostającymi we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innymi członkami rodziny? Jeśli tak, proszę zakreślić właściwe pole. Proszę nie podawać żadnych szczegółów. Zostaną one z Panem (-ią) omówione przez przedstawiciela służby ochrony państwa, prowadzącego postępowanie sprawdzające.

TAK NIE

| l

Oświadczam, iż wypełniłem (-am) ankietę osobiście, zgodnie ze swoją wiedzą, świadom (-a), że

każde fałszywe stwierdzenie lub pominięcie istotnego faktu będzie wystarczającym powodem do wstrzymania postępowania sprawdzającego i może stanowić podstawę odmowy wydania mi poświadczenia bezpieczeństwa.

Oświadczam, że zgadzam się na przeprowadzenie wobec mnie postępowania sprawdzającego według przepisów ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 196,

) oraz stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu art. 7 pkt 2 tej ustawy, moich danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających w tym zakresie z wymienionej ustawy o ochronie informacji niejawnych.

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12641 — Poz. 1631

Załącznik 2b

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

77" (odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu).

Egzemplarz pojedynczy

Liczba stron stanowiących załączniki do ankiety:

Podpis osoby wypełniającej ankietę dla celów postępowania sprawdzającego

Miejscowość

Data

(czytelny podpis i pieczęć kierownika jednostki organizacyjnej oraz pełnomocnika ochrony)

Miejscowość

Data

Wykonano w egzemplarzu pojedynczym dla potrzeb postępowania sprawdzającego Sporządził: Wykonał:

(odpowiednia klauzula tajn.

Nr DEWD Strona -----/--—--

ści po wypełnieniu)

Nr 196 — 12642 — Poz. 1631

A Załącznik 20

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

miejsce na aktualną

fotografię 4 x3,5 cm

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

Niniejsza ankieta bezpieczeństwa osobowego wykorzystywana będzie zgodnie z ustawą na użytek postępowania sprawdzającego w związku z upoważnieniem Pana (-i) do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową, oznaczonych klauzulą (proszę zakreślić właściwe pole):

„Tajne” [J

„Ściśle tajne” [J

1. Osoba podlegająca sprawdzeniu:

a. « Nazwisko b. -« Nazwiska poprzednie (również nazwisko rodowe) c. Imiona

d. - Imiona poprzednie (w przypadku ich zmiany)

e. _ Data i miejsce urodzenia

f. _ Posiadane obywatelstwo

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12643 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy g. _ Posiadane uprzednio obywatelstwa

h. _ W przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać: — _ na jakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt

uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa

— _ data wydania

j. Nr PESEL

k. Nrldentyfikacji Podatkowej (NIP)

|. - Posiadany stopień wojskowy

łŁ _ Seria i nr książeczki wojskowej

— _ wydana przez

— _ data wydania

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

n. Aktualny adres pobytu czasowego (jeżeli inny niż w lit. m)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

o. Paszport: seriai nr

wydany przez

data ważności:

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona ----- / -

Nr 196 — 12644 — Poz. 1631

(odj 1 Egzemplarz pojedynczy

p. Aktualne miejsce pracy, służby:

(nazwa oraz nr REGON pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

(zajmowane stanowisko lub charakter wykonywanych prac) (wysokość miesięcznych przychodów)

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

(wysokość miesięcznych przychodów)

(zajmowane stanowisko)

r. - Dodatkowe źródła utrzymania/zarobkowania

(dotyczy również dochodów otrzymywanych bez świadczenia pracy, np. renty zagranicznej, dywidendy od posiadanych papierów wartościowych, odsetek od lokat bankowych, zysków z obrotu akcjami na giełdzie, udziałów w funduszach powierniczych, dochodów z wynajmu nieruchomości, wygranych w grach losowych o wysokości przekraczającej trzykrotne średnie wynagrodzenie w Polsce, honorariów za publikacje, działalność dydaktyczną, dochodów z realizacji umów zleconych itp.)

(nazwa pracodawcy) (adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu) (zajmowane stanowisko lub charakier wykonywanych prac) (wysokość miesięcznych przychodów)

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego, nr faksu)

(zajmowane stanowisko lub charakter wykonywanych prac) (wysokość miesięcznych przychodów)

3. Inne dochody

(źródło, wysokość)

2. Ojciec osoby sprawdzanej:

a) Imię i nazwisko

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona ----- / n---

Nr 196 — 12645 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

b) Data i miejsce urodzenia c) Obywatelstwo/Nr PESEL

d) Aktualne miejsce pracy:

(zajmowane stanowisko)

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) f) Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) 3. Matka osoby sprawdzanej:

a) Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe

b) Data i miejsce urodzenia

c) Obywatelstwo/Nr PESEL

d) Aktualne miejsce pracy:

(nazwa pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

f) « Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12646 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

4. Rodzeństwo osoby sprawdzanej: Egzemplarz pojedynczy

1) a) Imię inazwisko

b) Data i miejsce urodzenia

c) Obywatelstwo/Nr PESEL

d) Aktualne miejsce pracy:

(zajmowane stanowisko)

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

f) « Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) 2) a) Imię inazwisko b) Data i miejsce urodzenia

c) Obywatelstwo/Nr PESEL

d) Aktualne miejsce pracy:

(zajmowane stanowisko)

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

f) _ Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.)

Nr DEWD Strona ----- / --—-

Nr 196 — 12647 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy 3) a) Imię inazwisko

b) Data i miejsce urodzenia

c) Obywatelstwo/Nr PESEL

d) Aktualne miejsce pracy:

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

f) « Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -—---/-----

Nr 196 — 12648 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

5. Małżonka (-ek) osoby sprawdzanej:

dotyczy także konkubiny Imię i nazwisko (także nazwisko rodowe):

(-enta) lub osoby o takim ONW charakterze pozostającej we

wspólnym gospodarstwie domowym z osobą wymienioną w pkt I

Data i miejsce urodzenia

Posiadane obywatelstwo

Aktualne miejsce pracy:

(a)

(nazwa oraz nr REGON pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(jeżeli inny niż w pkt 1 lit. m lub n)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

Data i miejscowość zawarcia małżeństwa

Dowód osobisty: seria, numer i Nr PESEL

wydany przez

data wydania

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWwD Strona -—---/-----

Nr 196 — 12649 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

6. Ojciec:

osoby wymienionej w pkt 5 Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Obywatelstwo/Nr PESEL |=... Aktualne miejsce pracy:

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego) Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

7. Matka: osoby wymienionejwpki5 _ Imię i nazwisko rodowe

Data i miejsce urodzenia

Obywatelstwo/Nr PESEL

Aktualne miejsce pracy:

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

ula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----, / ---—

Nr 196 — 12650 — Poz. 1631

"(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

8. Rodzeństwo: osoby wymienionej w pkt 5 (a) Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Obywatelstwo/Nr PESEL

Aktualne miejsce pracy:

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

ko)

(zajmowane stanowis Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe) Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.)

(b) Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia Obywatelstwo/Nr PESEL

Aktualne miejsce pracy:

(nazwa pracodawcy)

(zajmowane stanowisko) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe) (państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

Nr DEWD Strona ----- / --

Nr 196 — 12651 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

(c) Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Obywatelstwo/Nr PESEL

Aktualne miejsce pracy:

(zajmowane stanowisko)

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

9. Dzieci:

osób wymienionych w pkili5 (a) Data i miejsce urodzenia

Nazwisko

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(jeżeli jest inne niż w pkt 1 lit. m lub n bądź w pkt 5)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)

Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy) Aktualne miejsce pracy/nauki:

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona ----- / nn

Nr 196 — 12652 — Poz. 1631

dnia klauzula tajności po wypełnieniu)

(odpowie.

Egzemplarz pojedynczy

(b) Data i miejsce urodzenia

Nazwisko

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(jeżeli jest inne niż w pkt I lit. m lub n bądź w pkt 5)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)

Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)

Aktualne miejsce pracy/nauki:

(nazwa pracodawcy/szkoły)

(c) Data i miejsce urodzenia

Nazwisko

Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe) (jeżeli jest inne niż w pkt I lit. m lub n bądź w pkt 5)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)

Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)

Aktualne miejsce pracy/nauki:

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12653 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

10. W przypadku gdy członkowie rodziny, o których mowa w pkt 2-9, mieszkają stale za granicą lub przebywali poza nią dłużej niż 3 miesiące, proszę podać następujące dane:

Okres zamieszkiwania lub poby- Nazwisko i imię Państwo i do- Powód pobytu kładny adres

11. Czy w latach 1944-1990 był pracownikiem lub tajnym współpracownikiem organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, z późn. zm.)?

LI M LI

TAK NIE NIE DOTYCZY

12. Czy i kiedy oraz przez jaki organ w ciągu ostatnich 10 lat był (-a) Pan (-i) karany (-a)? (Jeśli tak i nie nastąpiło zatarcie skazania, proszę podać nazwę organu oraz określić, za popełnienie jakiego przestępstwa lub wykroczenia)

13. Czy był (-a) Pan (-i) karany (-a) dyscyplinarnie za naruszenie przepisów o ochronie informacji niejawnych?

TAK NIE

L] L]

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12654 —

14.

15.

16.

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Jeśli tak, proszę podać nazwę organu prowadzącego postępowanie dyscyplinarne i określić, kiedy i za jakie naruszenie przepisów o ochronie informacji niejawnych:

Czy aktualnie toczy się wobec Pana (-i) postępowanie dyscyplinarne w związku z naruszeniem przepisów o ochronie informacji niejawnych?

TAK NIE

L] L]

Jeśli tak, proszę podać nazwę organu prowadzącego sprawę:

Czy aktualnie toczą się wobec Pana (-i) postępowania o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, o których Panu (-i) wiadomo?

(jeśli tak, proszę podać, jaki organ prowadzi sprawę(-y) i ewentualnie jej numer)

Czy cierpi Pan (-i) lub cierpiał (-a) w przeszłości na choroby psychiczne lub inne dolegliwości powodujące zakłócenia czynności psychicznych? Jeśli tak, proszę wyszczególnić, na jakie, w jakich okresach czasu oraz podać, jaka placówka zdrowia lub lekarz zajmowała się lub nadal zajmuje się Pana (-i) osobą w związku z wyżej wymienionymi dolegliwościami lub chorobą.

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona ----- | -—-

Nr 196 — 12655 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy 17. Czy zażywa Pan (-i) lub zażywał (-a) kiedykolwiek narkotyki lub inne środki odurzające? Jeśli tak, proszę podać, jakie, kiedy oraz czy sytuacje takie nadal mają miejsce. Proszę nie wyszczególniać faktów podawania Panu (-i) narkotyków lub środków odurzających przez uprawnionych do tego lekarzy, o ile nie doprowadziło to do sytuacji, iż nadal musi Pan (-i) przyjmować tego typu środki i je przyjmuje.

18. (a) Czy w okresie ostatnich 10 lat spożywał (-a) Pan (-i) lub spożywa alkohol w ilościach powodujących zaburzenia lub utratę świadomości? Jeśli tak, proszę podać częstotliwość tego typu sytuacji oraz okoliczności, w jakich one mają (lub miały) miejsce, a także, czy w związku z tym leczy się Pan (-i) lub leczył (-a) w poradniach specjalistycznych lub placówkach służby zdrowia (jakich - dokładna nazwa i adres).

(b) Czy spożywanie alkoholu było kiedykolwiek przyczyną problemów w Pana (-i) pracy lub życiu prywatnym?

19. Proszę podać dane dotyczące Pana (-i) zatrudnienia (służby) w okresie ostatnich 10 lat.

Pełna nazwa zakładu pracy i jego pełny adres

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12656 — Poz. 1631

(o ą Egzemplarz pojedynczy

20. CzyPan (-i), Pana (-i) współmałżonka (-ek) lub inne osoby pozostające z Panem (-ią) we wspólnym gospodarstwie domowym jesteście zadłużeni u osób fizycznych lub prawnych (np. pożyczki, kredyty), których łączna kwota przekracza sumę stanowiącą sześciokrotność otrzymywanego przez Pana (-ią) wynagrodzenia? Jeśli tak, proszę podać kto, w jakiej wysokości, wobec kogo, z jakiego tytułu oraz jaki jest ich planowany termin spłaty.

(nazwisko i imię) (rodzaj zobowiązania) (wysokość zobowiązania finansowego)

(wobec kogo) (z jakiego tytułu) (termin spłaty)

W)

(nazwisko i imię) (rodzaj zobowiązania) (wysokość zobowiązania finansowego)

(wobec kogo) (z jakiego tytułu) (termin spłaty)

21. CzyPan (-i), Pana (-i) współmałżonka (-ek) lub inne osoby pozostające z Panem (-ią) we wspólnym gospodarstwie domowym jesteście obciążeni innymi zobowiązaniami finansowymi (np. zaległości podatkowe, alimenty, spłaty hipoteki, zastawy, należności wynikające z orzeczeń sądowych)? Jeśli tak, proszę podać, kto, jakie, w jakiej wysokości, wobec kogo, z jakiego tytułu oraz planowany termin ich spłaty.

(nazwisko i imię) (rodzaj zobowiązania) (wysokość zobowiązania finansowego)

(wobec kogo) (z jakiego tytułu) (termin spłaty)

(nazwisko i imię) (rodzaj zobowiązania) (wysokość zobowiązania finansowego)

(wobec kogo) (z jakiego tytułu) (termin spłaty)

Nr DEWD

Nr 196 — 12657 —

22.

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

Proszę podać wysokość dochodów uzyskanych przez Pana (-ią), Pana (-i) współmałżonkę (-a) oraz inne

osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym w roku poprzedzającym wypełnienie niniejszej ankiety bezpieczeństwa osobowego

(b)

(nazwisko i imię)

(wysokość przychodu)

(nazwisko i imię)

(nazwisko i imię)

(nazwisko i imię)

(wysokość przychodu)

(wysokość przychodu)

(wysokość przychodu)

23. Proszę podać, czy Pan (-i), Pana (-i) współmałżonka (-ek) oraz inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym posiadacie nieruchomości, własne przedsiębiorstwo lub udział w innym przedsiębiorstwie. Jeśli tak, proszę podać kto, jakie i gdzie.

(nazwisko i imię)

(b) A

(nazwisko i imię)

Nr DEWD

(posiadane nieruchomości, przedsiębiorstwa, udziały)

(posiadane nieruchomości, przedsiębiorstwa, udziały)

aeg"

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Strona -----/-----

Nr 196 — 12658 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

24. Czy kiedykolwiek był (-a) Pan (-i) upoważniony (-a) do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub w innym państwie? Jeśli tak, proszę podać następujące dane:

Zakres i klauzula informacji niejawnych, do których był(-a) Pan (-i) dopuszczony (-a)

Pełna nazwa i adres instytucji w której był (-a) Pan (-i) dopusz- Państwo czony (-a) do takich informacji

25. Czy po ukończeniu 18 lat przebywał (-a) Pan (-i) kiedykolwiek za granicą dłużej niż 15 dni (w tym podróże służbowe)? Jeżeli tak, proszę podać następujące dane:

Państwo, miasto, ulica, nr domu i mieszkania,

kod pocztowy Powód pobytu

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEwD Strona -----/-----

Nr 196 — 12659 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

26. Czy podczas pobytów za granicą podejmował (-a) Pan (-i) działalność zarobkową? Jeśli tak, proszę podać następujące dane:

Państwo, dokładny adres, nazwa zakładu pracy lub innego pracodawcy

Zajmowane | Rodzaj wykonywanej pracy stanowisko oraz uzyskiwane dochody

27. Proszę podać okresy i miejsca zamieszkiwania w okresie ostatnich 10 lat (w Polsce lub innych państwach):

Państwo, miejscowość (województwo, powiat, Adresy: gmina), numer kodu pocztowego ulica, nr domu, nr mieszkania

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12660 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

28. Proszę podać dane aktualnych współmieszkańców, z którymi zamieszkuje Pan (-i) w jednym mieszkaniu (np. członkowie rodziny, sublokatorzy, właściciele mieszkania).

Nazwisko i imię (imiona) Miejscowość i data urodzenia

29. Proszę podać dane właściciela aktualnie zajmowanego przez siebie mieszkania (nazwa instytucjifirmy lub nazwisko właściciela — dokładny adres, nr telefonu).

30. a) Posiadane wykształcenie i tytuły zawodowe lub naukowe:

(wyższe, średnie, podstawowe)

Nr DEWD Strona ----- | m

Nr 196 — 12661 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

b) Proszę podać następujące dane dotyczące uczelni, szkół i kursów, które Pan (-i) ukończył (-a) w przeszłości:

. Nazwy i adresy wszystkich szkół, uczelni i kursów | Uzyskane dyplomy, świadec- Okres nauki h , zawodowych twa ukończenia

31. CzyPan(-i) lub członkowie rodziny wymienieni w pkt 2-9 utrzymujecie lub utrzymywaliście w okresie ostatnich 20 lat kontakty służbowe lub prywatne (towarzyskie) z obywatelami innych państw? Jeżeli tak, proszę podać następujące dane:

Państwo, dokładny Powód, charakter kontaktu

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12662 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

32. Czy należał (-a) lub należy Pan (-i) do zarejestrowanych lub niezarejestrowanych polskich lub zagranicznych organizacji, partii politycznych lub stowarzyszeń?

Okres przynależności

Nazwa organizacji i jej dokładny adres Pełniona w niej funkcja

33. Proszę wskazać 3 osoby polecające, które znają Pana (-ią) przynajmniej od 2 lat (nie mogą to być członkowie rodziny wymienieni w pkt 2—9, a także osoby, które obsługują Pana(-i) interesy majątkowe lub z którymi z racji wykonywanego przez nie zawodu łączą Pana (-ią) stosunki szczególnego zaufania).

Imię i nazwisko Miejsce pracy Dokładny adres domowy inr telefonu

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----

Nr 196 — 12663 — Poz. 1631

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Egzemplarz pojedynczy

34. Czy kiedykolwiek podczas pobytu za granicą był (-a) Pan (-i) wypytywany (-a) lub w inny sposób indagowany (-a) przez obce władze (imigracyjne, skarbowe, inne) na tematy związane z zagadnieniami bezpieczeństwa lub obronności państwa? Czy wiadomo Panu (-i) coś o analogicznych zainteresowaniach wobec swojej (-ego) współmałżonki (-a) lub innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innych członków rodziny? Jeśli tak, proszę zakreślić właściwe pole. Proszę nie podawać żadnych dalszych szczegółów. Zostaną one z Panem (-ią) omówione przez przedstawiciela służby ochrony państwa, prowadzącego postępowanie sprawdzające.

TAK NIE

l LI

35. Czy kiedykolwiek stwierdził (-a) Pan (-i) fakt zainteresowania swoją osobą ze strony zagranicznych służb specjalnych lub innych obcych instytucji aparatu ścigania (Policja, Straż Graniczna) bądź grup zorganizowanej przestępczości (polskich lub zagranicznych)? Czy wiadomo Panu (-i) coś o analogicznych zainteresowaniach swoją (-im) współmałżonką (-iem), innymi osobami pozostającymi we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innymi członkami rodziny? Jeśli tak, proszę zakreślić właściwe pole. Proszę nie podawać żadnych szczegółów. Zostaną one z Panem (-ią) omówione przez przedstawiciela służby ochrony państwa, prowadzącego postępowanie sprawdzające.

TAK NIE

L] |

Oświadczam, iż wypełniłem (-am) ankietę osobiście, zgodnie ze swoją wiedzą, świadom (-a), że każde fałszywe stwierdzenie lub pominięcie istotnego faktu będzie wystarczającym powodem do wstrzymania postępowania sprawdzającego i może stanowić podstawę odmowy wydania mi poświadczenia bezpieczeństwa.

Oświadczam, że zgadzam się na przeprowadzenie wobec mnie postępowania sprawdzającego według przepisów ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 196,

) oraz stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu art. 7 pkt 2 tej ustawy,

moich danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających w tym zakresie z wymienionej ustawy o ochronie informacji niejawnych.

Liczba kart stanowiących załącznik do ankiety:

Podpis osoby wypełniającej ankietę dla celów postępowania sprawdzającego

(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD Strona -----/-----