ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2005 r. w sprawie wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań laboratoryjnych w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych oraz sposobu ich przekazywania

DU 2005 poz. 1563 · ELI DU/2005/1563

Data ogłoszenia: 28 września 2005
Data podpisania: 8 września 2005
Wejście w życie: 13 października 2005
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. ZDROWIA
Słowa kluczowe: formularzechoroby zakaźnebadania lekarskieochrona zdrowia

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Dziennik Ustaw Nr 186 — 11722 — Poz. 1562 i 1563

1562 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA1) z dnia 13 wrzeÊnia 2005 r. w sprawie wyznaczenia Krajowego Administratora Systemu Handlu Uprawnieniami do Emisji Na podstawie art. 9 ust. 4 ustawy z dnia 22 grud- nistratora Systemu Handlu Uprawnieniami do Eminia 2004 r. o handlu uprawnieniami do emisji do sji. powietrza gazów cieplarnianych i innych substancji (Dz. U. Nr 281, poz. 2784) zarzàdza si´, co nast´puje: § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. § 1. Instytut Ochrony Ârodowiska z siedzibà w Warszawie wyznacza si´ na Krajowego Admi- Minister Ârodowiska: T. Podgajniak ——————— 1)Minister Ârodowiska kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — Êrodowisko, na podstawie § 1ust. 2pkt 2rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Ârodowiska (Dz.U. Nr 134, poz. 1438). 1563 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 8 wrzeÊnia 2005 r. w sprawie wzorów formularzy zg∏oszeƒ dodatnich wyników badaƒ laboratoryjnych w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych oraz sposobu ich przekazywania

Na podstawie art. 21 ust. 7 ustawy z dnia 6 wrze- ˝enie gruêlicà, stanowiàcy za∏àcznik nr 2do rozpo- Ênia 2001 r. o chorobach zakaênych i zaka˝eniach rzàdzenia; (Dz.U. Nr 126, poz. 1384, zpóên. zm.2)) zarzàdza si´, co 3) wzór formularza zg∏oszenia dodatniego wyniku nast´puje: badania laboratoryjnego potwierdzajàcego zaka- ˝enie wirusem ludzkiego upoÊledzenia odpornoÊci § 1. Ustala si´: (HIV), stanowiàcy za∏àcznik nr 3 do rozporzàdze- 1) wzór formularza zg∏oszenia dodatniego wyniku nia; badania laboratoryjnego w kierunku biologicz- 4) wzór formularza zg∏oszenia dodatniego wyniku nych czynników chorobotwórczych, okreÊlonych badania laboratoryjnego potwierdzajàcego zaka- w wykazie, o którym mowa w art. 3 ust. 2 ustawy ˝enie ki∏à, rze˝àczkà, nierze˝àczkowymi zaka˝enia- z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. o chorobach zakaênych mi dolnych odcinków narzàdów moczowo-p∏cio- i zaka˝eniach, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozpo- wych i innymi chlamydiozami oraz rz´sistkowicà, rzàdzenia; stanowiàcy za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia. 2) wzór formularza zg∏oszenia dodatniego wyniku § 2. 1. Formularze zg∏oszeƒ, okreÊlone w § 1, kie- badania laboratoryjnego potwierdzajàcego zaka- rownik laboratorium wykonujàcego badania mikro- ——————— 1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej biologiczne, serologiczne i molekularne: — zdrowie, na podstawie § 1ust. 2rozporzàdzenia Preze- 1) przesy∏a pocztà, w kopertach opatrzonych wyraê- sa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. nym adresem zwrotnym nadawcy lub Nr 134, poz. 1439). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. 2) przesy∏a elektronicznie, je˝eli pozwalajà na to tech- z2003 r. Nr 45, poz. 391 iNr 199, poz. 1938 oraz z2004 r. niczne mo˝liwoÊci nadawcy i odbiorcy w formie Nr 96, poz. 959, Nr 173, poz. 1808 iNr 210, poz. 2135. przesy∏ek kodowanych, lub

——————— 1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, na podstawie § 1ust. 2rozporzàdzenia Preze- sa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z2003 r. Nr 45, poz. 391 iNr 199, poz. 1938 oraz z2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 173, poz. 1808 iNr 210, poz. 2135.

Dziennik Ustaw Nr 186 — 11723 — Poz. 1563

3) przekazuje bezpoÊrednio osobie upowa˝nionej do stawie art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. ich odbioru za pokwitowaniem o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z póên. zm.3)). — w sposób zapewniajàcy pe∏nà ochron´ przed ujawnieniem zawartych w formularzu informacji. § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. 2. Przy przesy∏aniu formularzy zg∏oszeƒ, o których mowa w§ 1, stosuje si´ odpowiednio przepisy oudost´pnianiu dokumentacji medycznej wydane na pod- Minister Zdrowia: M. Balicki ——————— 3)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr138, poz. 682, z1996 r. Nr 24, poz. 110, z1997 r. Nr 104, poz. 661,Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1401, z1998 r. Nr 106,

, Nr 117, poz. 756 iNr 162, poz. 1115, z1999 r. Nr 28, poz. 255 i256 iNr 84, poz. 935, z2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr12,

, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz. 1193 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 5, poz. 45, Nr 88, poz. 961, Nr100, poz. 1083, Nr111, poz. 1193, Nr 113, poz. 1207, Nr 126, poz. 1382, 1383 i 1384 iNr 128, poz. 1407, z2002 r. Nr 113,

, z2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 124, poz. 1151 i1152, Nr 171, poz. 1663, Nr 213, poz. 2081 iNr 223, poz. 2215, z2004r. Nr 210, poz. 2135 iNr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r. Nr 164, poz. 1365 i Nr 169, poz. 1420.

Dziennik Ustaw Nr 186 — 11724 — Poz. 1563

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 8 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1563) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

Nr 186

WZÓR

Załącznik nr 2

Pieczątka laboratorium

Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego Adresat:

potwierdzającego zakażenie gruźlicą!” Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu opieki zdrowotnej/laboratorium ”

Uwaga:

Część |. Nr ks. rej. L_1

Część II. TERYT

Część III. Podmiot, który utworzył zakład

z późn. zm.) oraz decyzją o rejestracji zakładu.

osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej

(» Zgłoszenia należy przekazać w ciągu 24 godzin od chwili rozpoznania zakażenia do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostki właściwej w zakresie gruźlicy i chorób płuc zgodnie zart. 21 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. © chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384, z późn. zm.).

e Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797,

8 Wypełniają laboratoria, w przypadku gdy nr PESEL nie został nadany, wpisywany jest wówczas nr paszportu, dowodu

1. ROZPOZNANO

1. Prątki chorobotwórcze …uueeeeaaneanna

Metoda diagnostyczna:

inne (wpisać jakie)

2. Data rozpoznania (ddimmifrrrr)

„e BEZEBE

preparat bezpośredni CJ hodowla LJ badanie serologiczne badanie molekularne

materiał diagnostyczny (wpisać jaki

Ii. DANE OSOBY ZAKAŻONEJ 1. Nazwisko

JTETTTTEETETEEITEIETEETEEEL

Adres zamieszkania (czasowego pobytu) 8. Kod pocztow! 9. Miejscowość

10. Gmina

EEEIETTTTETIETIITITEIETITTEL

11. Ulica

12. Nr domu 13. Nr lokalu

14. Kod pocztow 15. Miejscowość

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania /czasowego pobytu)

16. Gmina

17. Ulica

ILEITIELEEILITILILITITIT

18. Nr domu 19. Nr lokalu

LEEEEETEIEILELIIIIIEIEIITIEIILEIIJLTL

Il. INNE INFORMACJE

2. Badana próba pochodziła:

od chorego hospitalizowanego, adres szpitala

została pobrana z innego powodu (jaki)

3. Rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji w krajowym ośrodku referencyjnym ds. diagnostyki gruźlicy TAK

1. Data pobrania próby (dd/mmirrrr)

||!

A od chorego ambulatoryjnego

była badaniem przesiewowym

4. Nazwa krajowego ośrodka referencyjnego ds. diagnostyki gruźlicy |... adam łata ama a zatarta tance

NIE

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO KIEROWNIKA LABORATORIUM

Pieczątka imienna …-...2.. awa

Nr 186

Załącznik nr 3

WZÓR

Pieczątka laboratorium

Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego | Adresat: potwierdzającego zakażenie wirusem ludzkiego upośledzenia Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny odporności (HIV) ZN

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu opieki

zdrowotnej/laboratorium

Część I. Nr ks. rej. Część II. TERYT Część III. Podmiot, który utworzył zakład

Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej

LL LT]

Uwaga:

(0 Zgłoszenia należy przekazać w ciągu 24 godzin od chwili rozpoznania zakażenia do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego zgodnie z art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakażnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384, z późn. zm.).

©) Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797, z późn. zm.) oraz decyzją o rejestracji zakładu.

©) W. przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wypełnić wyłącznie pola oznaczone gwiazdką w sposób zgodny z instrukcją.

W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wpisać INICJAŁY imienia i nazwiska lub HASŁO.

Bi Wypełniają laboratoria, w przypadku gdy nr PESEL nie został nadany, wpisywany jest wówczas nr paszportu, dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

4) VV przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta zamiast miejscowości należy wpisać nazwę województwa.

MAW przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta zamiast nazwy gminy należy wpisać MIASTO lub WIEŚ.

1. ROZPOZNANO

1. Zakażenie wirusem ludzkiego upośledzenia odporności

Metoda diagnostyczna: badanie serologiczne

Inne (wpisać jakie)

(HIV)

test potwierdzenia Western-blot

2. Data rozpoznania (dd/mmirrrr]

badanie molekularne

badanie wirusologiczne

Il. DANE OSOBY ZAKAŻONEJ %

4. Nazwisko!”**

2. Imi

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL

5. Inny nr identyfikacyji

Adres zamieszkania 9. Kod pocztow!

(czasowego 10. Miejscowość ©*

pobytu)

11. Gmina © *

6. Płeć (M, K)*

„ Wiek * 8. Obywatelstwo*

12. Ulica

13. Nr domu 14. Nr lokalu

15. Kod pocztow 16. Miejscowość

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zame|

Idowania jest inny niż adres zamieszkania /czasowego pobytu)

17. Gmina

18. Ulica

19. Nr domu 20. Nr lokalu

III LIILIIIIIELI CLILI CLLLI

Ill. INNE INFORMACJE

2. Badana próba pochodziła:

od chorego hospitalizowanego, adres szpitala

została pobrana z innego powodu (jaki)

3. Rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji w krajowym ośrodku referencyjnym ds. diagnostyki HIV

4. Nazwa krajowego ośrodka referencyjnego ds. diagnostyki zakażeń HIV

1. Data pobrania próby (dd/mm/rrrr

NEJEKY

od ciężarnej była badaniem przesiewowym

TAK NIE

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO KIEROWNIKA LABORATORIUM

Pieczątka imienna

Nr 186 — 11727 — Poz. 1563

Załącznik nr 4

WZÓR

Adresat: Pieczątka laboratorium Formularz zgłoszenia dodatniego wyniku badania laboratoryjnego Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny potwierdzającego zakażenie kiłą, rzeżączką, nierzeżączkowymi zakażeniami dolnych odcinków narządów moczowo-płciowych (lub nazwa wskazanej jednostki) i innymi chlamydiozami oraz rzęsistkowicą *”

Resortowy kod identyfikacyjny zakładu opieki Uwaga:

zdrowotnej/laboratorium 2 (» Zgłoszenia należy przekazać w ciągu 24 godzin od chwili rozpoznania zakażenia do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostki właściwej w zakresie chorób przenoszonych drogą Część I. Nr ks. rej. płciową, zgodnie z art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126,

, z późn. zm.).

Część II. TERYT 42» Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797, Część III. Podmiot, który utworzył zakład z późn. zm.) oraz decyzją o rejestracji zakładu.

43) Wypełniają laboratoria, w przypadku gdy nr PESEL nie został nadany, wpisywany jest wówczas nr paszportu, dowodu Część IV. Specjalność komórki osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

organizacyjnej

„ ROZPOZNANO 2. Data rozpoznania (dd/mmtfrrrr]

1. Zakażenie drobnoustrojem przenoszonym drogą płciową a l l

Metoda diagnostyczna: badanie serologiczne LJ badanie bakteriologiczne LJ preparat bezpośredni

inne (wpisać jakie) LJ materiał diagnostyczny (wpisać jaki)

Ii. DANE OSOBY ZAKAŻONEJ 4. Nazwisko

ATTTTTEITILTTITTIITITTILI

3. Data urodzenia (dd/mmfrrrr) 4. Nr PESEL

ny nr identyfikacyjny ” . Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo:

Adres zamieszkania ego pobytu) 8. Kod pocztow 9. Miejscow:

12. Nr domu 13. Nr lokalu

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adr: Idowania jest inny niż adres zamieszkania /czasowego pobytu) 14. Kod pocztow 15. TT | | | |

18. Nr domu 19. Nr lokalu

| u KEEZE

III. INNE INFORMACJE 1. Data pobrania próby (dd/mmirrrr)

2. Badana próba pochodziła: / / |

od chorego hospitalizowanego, adres szpitala od ciężarnej

została pobrana z innego powodu (jaki) …eueeue cencena była badaniem przesiewowym

3. Rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji w krajowym ośrodku referencyjnym TAK

4. Nazwa krajowego ośrodka referencyjnego IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO KIEROWNIKA LABORATORIUM

Pieczątka imienna

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Odesłania: DU/1991/408

Podstawa prawna: DU/2001/1384

Podstawa prawna z art.: DU/2001/1384

Uchylenia wynikające z: DU/2006/1600