Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 27 stycznia 2005 r. w sprawie wzoru wniosku o pomoc finansową na dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej

——————— 1)Minister Rolnictwa iRozwoju Wsi kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — rozwój wsi, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 11 czerwca 2004 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi (Dz. U. Nr 134, poz. 1433). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 42, poz. 386, Nr 148, poz. 1551 i Nr 162, poz. 1709 oraz z2005 r. Nr 10, poz. 64.

Nr 17 — 1214 — Poz. 153

11. Lista planowanych przedsięwzięć określonych w planie dostosowania gospodarstwa rolnego do standardów Unii Europejskiej

liczba stanowisk

12. Charakterystyka gospodarstwa rolnego

1. Powierzchnia całkowita

2. Powierzchnia użytków rolnych w gospodarstwie rolnym

3. Liczba zwierząt utrzymywanych w gospodarstwie rolnym (w DJP)

4. Liczba krów produkujących mleko surowe przeznaczone do spożycia przez ludzi oraz do produkcji przetworów mlecznych (w szt.)

+ T I T I p 5. Gospodarstwo rolne jest położone na 1) górskim 2) nizinnym I strefa 3) nizinnym II strefa 4) ze specyficznymi | ! |

obszarach o niekorzystnych warunkach jutrudnieniami gospodarowania , TAK |_| NIE | TAK NIE , TAK NIE , TAK |

6. Zawartość azotu w nawozach naturalnych wyprodukowanych w gospodarstwie rolnym (w kg/ha użytków rolnych)

7. Przedsięwzięcie będzie realizowane na obszarze szczególnie narażonym (OSN), z którego należy ograniczyć odpływ azotu ze źródeł rolniczych do wód powierzchniowych i podziemnych, wrażliwych na zanieczyszczenia związkami azotu ze źródeł rolniczych **

8. Przedsięwzięcie będzie realizowane na obszarze**: Województwa Powiatu

2/4

Objaśnienia: 1) należy wymienić wszystkie działki ewidencyjne; 2) w przypadku gdy liczba działek ewidencyjnych przekracza liczbę pól oświadczenia, wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia.

3/4

Nr 17

1215

Nr 17 — 1216 — Poz.

13. Oświadczam, że: 1) znane mi są zasady przyznawania pomocy finansowej na dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej; 2) jestem świadomy skutków niewykonania zobowiązań wynikających z realizacji działania „Dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej”; 3) zostałem poinformowany, że: a) obowiązek podania danych osobowych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, b) pozyskane dane osobowe będą przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modemizacji Rolnictwa w celu udzielenia pomocy finansowej na dostosowanie gospodarstw rolnych do standardów Unii Europejskiej, c) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych.

Zobowiązuję się do:

1) realizacji przedsięwzięć określonych w planie dostosowania gospodarstwa rolnego do standardów Unii Europejskiej;

2) przechowywania dokumentów związanych z przyznaną płatnością przez okres 5 lat od dnia zakończenia realizacji przedsięwzięć określonych w planie dostosowania gospodarstwa rolnego do standardów Unii Europejskiej;

3) zapewnienia osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych wstępu na teren mojego gospodarstwa rolnego, a także do okazania wszystkich dokumentów koniecznych do przeprowadzenia kontroli.

nie więcej niż 12 miesięcy od dnia przyznania płatności

nie więcej niż 8 miesięcy od dnia przyznania płatności

nie więcej niż 12 miesięcy od dnia przyznania płatności

14. Data i podpis wnioskodawcy

HL

dzień - miesiąc - rok

czytelny podpis wnioskodawcy

* Właściwe zaznaczyć znakiem X.

** Dotyczy tylko wnioskodawcy realizującego przedsięwzięcia w celu dostosowania gospodarstwa rolnego do wymagań w zakresie przechowywania nawozów naturalnych określonych w przepisach o nawozach i nawożeniu oraz w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać programy działań mające na celu ograniczenie odpływu azotu ze źródeł rolniczych.

153

4/4