Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 września 2005 r. w sprawie wniosku o przyznanie kompensaty

1476 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI z dnia 7 wrzeÊnia 2005 r. w sprawie wniosku o przyznanie kompensaty Na podstawie art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 2005 r. o paƒstwowej kompensacie przys∏ugujàcej 21wrzeÊnia 2005 r. ofiarom niektórych przest´pstw umyÊlnych (Dz. U. Nr169, poz. 1415) zarzàdza si´, co nast´puje: § 1. OkreÊla si´ wzór formularza wniosku o przyznanie kompensaty, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzàdzenia. Minister SprawiedliwoÊci: w z. A. Grzelak Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra SprawiedliwoÊci zdnia 7 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1476) WZÓR Sàd Rejonowy w........................................ .................. Wydzia∏ Cywilny FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE KOMPENSATY 1. Imi´ i nazwisko osoby uprawnionej ....................................................................................................................................................................................... 2. Adres osoby uprawnionej ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... 3. Obywatelstwo osoby uprawnionej ....................................................................................................................................................................................... 4. Wskazanie daty i miejsca pope∏nienia przest´pstwa stanowiàcego podstaw´ ubiegania si´ o kompensat´ oraz jego zwi´z∏y opis z podaniem skutków ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................

5. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej (wskazanie stopnia pokrewieƒstwa pomi´dzy osobà uprawnionà ubiegajàcà si´ o przyznanie kompensaty a ofiarà)1) ..................................................................................................................................................................................... ma∏˝onek lub osoba pozostajàca zofiarà we wspólnym po˝yciu, wst´pny, zst´pny, osoba pozostajàca wstosunku przysposobienia 6. Imi´, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która ponios∏a Êmierç na skutek przest´pstwa1) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 7. Informacja o rodzaju i wysokoÊci: — poniesionych kosztów leczenia wkwocie ........................................................................................................... — poniesionych kosztów pogrzebu wkwocie ......................................................................................................... — utraconych zarobków wkwocie ........................................................................................................................... — utraconych innych Êrodków utrzymania wkwocie ............................................................................................ 8. OÊwiadczam, ˝e uzyska∏em(am) od sprawcy lub sprawców przest´pstwa, z tytu∏u ubezpieczenia, pomocy spo∏ecznej albo z innego êród∏a lub tytu∏u, pokrycia2): — utraconych zarobków w kwocie ...................................... od ................................................. podaç êród∏o lub tytu∏ — innych Êrodków utrzymania w kwocie ........................... od ................................................. podaç êród∏o lub tytu∏ — kosztów leczenia w kwocie .............................................. od ................................................. podaç êród∏o lub tytu∏ — kosztów pogrzebu w kwocie ........................................... od ................................................. podaç êród∏o lub tytu∏ 9. OÊwiadczam, ˝e nie uzyska∏em(am) od sprawcy lub sprawców przest´pstwa, ztytu∏u ubezpieczenia, pomocy spo∏ecznej albo z innego êród∏a lub tytu∏u, pokrycia2): — utraconych zarobków w kwocie ...................................... od ................................................. podaç êród∏o lub tytu∏ — innych Êrodków utrzymania w kwocie ........................... od ................................................. podaç êród∏o lub tytu∏ — kosztów leczenia w kwocie .............................................. od ................................................. podaç êród∏o lub tytu∏ — kosztów pogrzebu w kwocie ........................................... od ................................................. podaç êród∏o lub tytu∏ 10. OÊwiadczam, ˝e zapozna∏em(am) si´ z obowiàzkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa wart. 13 ust. 1 ustawy zdnia 7 lipca 2005 r. opaƒstwowej kompensacie przys∏ugujàcej ofiarom niektórych przest´pstw umyÊlnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415). 11. Wykaz dokumentów do∏àczonych do wniosku3) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

12. Zosta∏em(am) uprzedzony(na), ˝e za z∏o˝enie fa∏szywego oÊwiadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub Êwiadczenia od sprawcy lub sprawców przest´pstwa, z tytu∏u ubezpieczenia, pomocy spo∏ecznej albo z innego êród∏a lub tytu∏u grozi odpowiedzialnoÊç karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego. ................................................. ........................................................................ data podpis osoby uprawnionej ObjaÊnienia: 1)Wype∏nia osoba uprawniona, ubiegajàca si´ okompensat´ jako osoba najbli˝sza dla ofiary, która ponios∏a Êmierç na skutek przest´pstwa. 2)Niepotrzebne skreÊliç. 3)Do wniosku nale˝y do∏àczyç wszczególnoÊci: — odpisy odpowiednich orzeczeƒ wydanych wpost´powaniu karnym, — odpisy zaÊwiadczeƒ lekarskich lub opinii bieg∏ego, dotyczàcych doznania przez ofiar´ uszczerbku na zdrowiu, — inne dokumenty potwierdzajàce informacje zawarte we wniosku, — dokumenty potwierdzajàce fakt pozostawania osoby najbli˝szej na utrzymaniu ofiary w czasie pope∏nienia przest´pstwa. Pouczenie: Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o paƒstwowej kompensacie przys∏ugujàcej ofiarom niektórych przest´pstw umyÊlnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensat´, jest obowiàzana jà zwróciç, je˝eli umorzono post´powanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu post´powania karnego bàdê wydano wyrok uniewinniajàcy z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1 i 2 Kodeksu post´powania karnego. Kompensat´ zwraca si´ do organu orzekajàcego, który wyda∏ orzeczenie oprzyznaniu kompensaty, wterminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia oobowiàzku zwrotu kompensaty. Je˝eli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty wpowy˝szym terminie, Skarbowi Paƒstwa przys∏uguje wstosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty. 1477 OBWIESZCZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 7 wrzeÊnia 2005 r. o sprostowaniu b∏´du Na podstawie art. 17 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca „Sposoby monitorowania ipomiar wskaêników reali- 2000 r. oog∏aszaniu aktów normatywnych iniektórych zacji celów Projektu

cyzdnia 1 czerwca 2005 r. zmieniajàcym rozporzàdzepowinny byç wyrazy: nie w sprawie trybu sk∏adania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektów w ramach Zin- „Sposoby monitorowania ipomiar wskaêników realitegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Re- zacji celów Projektu gionalnego 2004—2006 (Dz. U. Nr 102, poz. 853) w§ 1 ” w pkt 1 zamiast wyrazów: . Prezes Rady Ministrów: M. Belka ——————— 1)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 46, poz. 499, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 113,

, z2003 r. Nr 65, poz. 595, z2004 r. Nr 96, poz. 959 oraz z2005 r. Nr 64, poz. 565.