§ 3.

1. Âwiadczeniodawca gromadzi nast´pujàce na terenie innego paƒstwa cz∏onkowskiego Unii dane charakteryzujàce osob´, której udzielono Êwiad- Europejskiej lub paƒstwa cz∏onkowskiego Euro- czenia, zgodnie z zakresem okreÊlonym w ust. 2: pejskiego Porozumienia oWolnym Handlu (EFTA) — strony umowy oEuropejskim Obszarze Gospo- 1) identyfikator osoby oraz kod identyfikatora, okreÊ- darczym; lone zgodnie z tabelà nr 1 i 1a za∏àcznika nr 1 do rozporzàdzenia, oraz kod rodzaju dokumentu, na 5) formularz serii E— formularz serii Epotwierdzajà- podstawie którego ustalono identyfikator, okreÊlo- cy, zgodnie z przepisami o koordynacji, prawo do ny zgodnie z tabelà nr 2 za∏àcznika nr 1 do rozpo- Êwiadczeƒ rzeczowych podczas pobytu na terenie rzàdzenia; innego paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europejskiej lub paƒstwa cz∏onkowskiego Europejskiego Poro- 2) imi´ (imiona) i nazwisko; zumienia oWolnym Handlu (EFTA) — strony umo- wy o Europejskim Obszarze Gospodarczym; 3) adres zamieszkania, a je˝eli osoba, której udzielo- no Êwiadczenia, nie ma na terytorium Rzeczypo- 6) osoba, której udzielono Êwiadczenia — ubezpie- spolitej Polskiej miejsca zamieszkania, tak˝e adres czonego, Êwiadczeniobiorc´ innego ni˝ ubezpie- miejsca pobytu na terytorium Rzeczypospolitej czony, októrym mowa wart. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy, Polskiej, na który sk∏adajà si´: osob´ uprawnionà do Êwiadczeƒ opieki zdrowot- nej na podstawie przepisów okoordynacji, osob´, a) paƒstwo, o której mowa w art. 2 ust. 2 ustawy, oraz osob´ b) nazwa miejscowoÊci, nieb´dàcà ubezpieczonym, posiadajàcà upraw- nienia do bezp∏atnych Êwiadczeƒ opieki zdrowot- c) kod pocztowy, nej na podstawie przepisów ustaw, o których mo- wa wart. 12 ustawy — którym Êwiadczeniodawca d) ulica, numer domu i lokalu; udzieli∏ Êwiadczenia opieki zdrowotnej finansowa- 4) identyfikator gminy miejsca zamieszkania na tery- nego ze Êrodków publicznych na zasadach i w za- torium Rzeczypospolitej Polskiej; kresie okreÊlonych w ustawie; 5) dat´ urodzenia; 7) osobisty numer identyfikacyjny — sta∏y symbol numeryczny, jednoznacznie identyfikujàcy osob´ 6) p∏eç; ——————— 3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. 7) charakteryzujàce uprawnienie do Êwiadczeƒ opie- z1996 r. Nr 156, poz. 775, z1997 r. Nr 88, poz. 554 iNr 121, ki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicz- poz. 769, z 1998 r. Nr 99, poz. 632 i Nr 106, poz. 668, nych: z 2001 r. Nr 100, poz. 1080, z 2003 r. Nr 217, poz. 2125, z2004 r. Nr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r. Nr 163, poz. 1362. a) kod tytu∏u uprawnienia,</td></tr><tr><td>——————— 3) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z1996 r. Nr 156, poz. 775, z1997 r. Nr 88, poz. 554 iNr 121, poz. 769, z 1998 r. Nr 99, poz. 632 i Nr 106, poz. 668, z 2001 r. Nr 100, poz. 1080, z 2003 r. Nr 217, poz. 2125, z2004 r. Nr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r. Nr 163, poz. 1362.</td></tr></tbody></table></div>

b) kod i identyfikator dokumentu potwierdzajàce- 2) w przypadku gdy jednostkà sprawozdawczà jest: go uprawnienia do tych Êwiadczeƒ — okreÊloa) osoba leczona — dodatkowo liczb´ osobodni ne zgodnie z tabelà nr 3 za∏àcznika nr 1 do rozlub dni — w zale˝noÊci od rodzaju opieki, porzàdzenia; b) program zdrowotny — dodatkowo liczb´ osób 8) w przypadku gdy podstawà udzielenia Êwiadczeobj´tych programem; nia jest dodatkowe uprawnienie rozszerzajàce zakres Êwiadczeƒ przys∏ugujàcych z tytu∏u upraw- 3) kod przyczyny g∏ównej wed∏ug Mi´dzynarodowej nienia, o którym mowa w pkt 7: Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (kod tworzà pierwsze trzy znaki, a je˝eli Êwiadczea) kod tytu∏u uprawnienia dodatkowego, okreÊlonie zosta∏o udzielone na oddziale szpitalnym — ny zgodnie z tabelà nr 4 za∏àcznika nr 1 do rozpierwsze cztery znaki); porzàdzenia, 4) kody nie wi´cej ni˝ dwóch przyczyn wspó∏istniejàb) nazw´ dokumentu, który potwierdza uprawniecych istotnych dla udzielenia tego Êwiadczenia nia do tych Êwiadczeƒ zgodnie z przepisami odwed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Chorób r´bnymi, oraz dane identyfikujàce ten dokument; i Problemów Zdrowotnych (kod tworzà pierwsze 9) dodatkowo w przypadku osoby uprawnionej do cztery znaki), je˝eli Êwiadczenie zosta∏o udzielone Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej na podstawie przepi- na oddziale szpitalnym; sów o koordynacji: 5) kody nie wi´cej ni˝ 5 zrealizowanych procedur a) informacje charakteryzujàce instytucj´ w∏aÊciwà medycznych wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikaosoby uprawnionej do Êwiadczeƒ opieki zdro- cji Procedur Medycznych (kod tworzà pierwsze wotnej na podstawie przepisów okoordynacji: cztery znaki); — symbol paƒstwa, w którym znajduje si´ in- 6) dat´ rozpocz´cia wykonywania Êwiadczenia, a jestytucja, okreÊlony zgodnie z ISO-3166-1, ˝eli Êwiadczenie obejmuje dokonanie przeszczepu — skrót nazwy instytucji, — dodatkowo dat´ jego wykonania; — numer identyfikacyjny instytucji, 7) kod trybu przyj´cia osoby, której udzielono Êwiadb) zakres Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej przys∏ugu- czenia, okreÊlony wed∏ug za∏àcznika nr 3 do rozpojàcych uprawnionemu wrozumieniu przepisów rzàdzenia, je˝eli Êwiadczenie zosta∏o udzielone na o koordynacji, oddziale szpitalnym; c) okres przys∏ugiwania Êwiadczeƒ opieki zdro- 8) dat´ zakoƒczenia wykonywania Êwiadczenia; wotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 9) kod trybu wypisu osoby, której udzielono Êwiad- 2. Âwiadczeniodawca gromadzi dane, o których czenia, okreÊlony wed∏ug za∏àcznika nr 3 do rozpomowa w: rzàdzenia; je˝eli Êwiadczenie zosta∏o udzielone na oddziale szpitalnym, aprzyczynà wypisu jest zgon 1) ust. 1 pkt 1—8 — w przypadku udzielania Êwiad- — dodatkowo kod bezpoÊredniej przyczyny zgonu czeƒ ubezpieczonym; wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (kod tworzà pierwsze 2) ust. 1 — w przypadku udzielania Êwiadczeƒ oso- cztery znaki); bom uprawnionym do Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji; 10) dat´ wpisu na list´ oczekujàcych; 3) ust. 1 pkt 1, 2, 7 i 8 — w przypadku udzielania 11) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod Êwiadczeƒ Êwiadczeniobiorcom innym ni˝ ubez- którym dokonano wpisu o przyj´ciu osoby, której pieczeni; udzielono Êwiadczenia, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej — je˝eli Êwiadczenie zosta∏o udzielone na 4) ust. 1 pkt 1—3, 7 i 8 — w przypadku udzielenia oddziale szpitalnym; Êwiadczeƒ osobom, októrych mowa wart. 2 ust. 2 ustawy, oraz osobom nieb´dàcym ubezpieczony- 12) identyfikator Êwiadczeniodawcy udzielajàcego mi, posiadajàcym uprawnienia do bezp∏atnych Êwiadczenia i jego komórki organizacyjnej, je˝eli Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej na podstawie przepi- jest ona wyodr´bniona wjego strukturze, okreÊlosów ustaw, októrych mowa wart. 12 ustawy. ny wed∏ug za∏àcznika nr 4 do rozporzàdzenia, zwany dalej „identyfikatorem Êwiadczeniodawcy”;