Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 lipca 2005 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

Wrozporzàdzeniu Ministra Pracy iPolityki So- skiego z tytu∏u urodzenia dziecka pod- cjalnej zdnia 27 lipca 1999 r. wsprawie okreÊlenia do- czas pobytu za granicà nast´puje na pod- wodów stanowiàcych podstaw´ przyznania i wyp∏aty stawie zaÊwiadczenia zagranicznego za- zasi∏ków zubezpieczenia spo∏ecznego wrazie choroby k∏adu leczniczego lub zagranicznego le- imacierzyƒstwa (Dz. U. Nr 65, poz. 742, z2001 r. Nr 64, karza stwierdzajàcego przewidywanà da- poz. 653, z2002 r. Nr 37, poz. 343 oraz z2003 r. Nr 147, t´ porodu spe∏niajàcego warunki okreÊlo- poz. 1432) wprowadza si´ nast´pujàce zmiany: ne w§ 5 pkt1 — za okres przed porodem, albo na podstawie skróconego odpisu 1) uchyla si´ § 2; aktu urodzenia dziecka — po porodzie. 2) w § 3 pkt 2 otrzymuje brzmienie: 2. Przy ustalaniu okresu zasi∏ku macierzyƒ- skiego stosuje si´ odpowiednio § 12 pkt 2 „2) oÊwiadczenie osoby wyst´pujàcej o zasi∏ek i 3.”; o zaprzestaniu i niepodj´ciu dzia∏alnoÊci za- robkowej stanowiàcej tytu∏ do obj´cia obo- 6) w § 20 wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje wiàzkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem brzmienie: chorobowym albo zapewniajàcej prawo do Êwiadczeƒ za okres niezdolnoÊci do pracy zpo- „Dowodami do przyznania i wyp∏aty zasi∏ku opie- wodu choroby, o nieustaleniu prawa do eme- kuƒczego z powodu koniecznoÊci sprawowania rytury lub renty ztytu∏u niezdolnoÊci do pracy, osobistej opieki nad dzieckiem w wieku do lat 8 zasi∏ku dla bezrobotnych, zasi∏ku przedemery- jest:”; talnego lub Êwiadczenia przedemerytalnego, o niepodleganiu obowiàzkowo ubezpieczeniu 7) w § 22 w pkt 5 lit. a otrzymuje brzmienie: spo∏ecznemu rolników okreÊlonemu w przepi- sach o ubezpieczeniu spo∏ecznym rolników.”; „a) nad dzieckiem w wieku do lat 8,”; 3) po § 5 dodaje si´ § 5a w brzmieniu: 8) za∏àczniki nr 1 i 2 do rozporzàdzenia otrzymujà brzmienie okreÊlone odpowiednio w za∏àcznikach „§ 5a. Przepisu § 5, w zakresie obowiàzku przet∏u- nr 1 i 2 do niniejszego rozporzàdzenia; maczenia na j´zyk polski, nie stosuje si´ do zaÊwiadczeƒ wystawionych na terytorium 9) za∏àcznik nr 4 do rozporzàdzenia otrzymuje brzmie- paƒstw cz∏onkowskich Unii Europejskiej nie okreÊlone wza∏àczniku nr 3 do niniejszego roz- oraz Europejskiego Obszaru Gospodarcze- porzàdzenia; go.”; 10) za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia otrzymuje 4) w § 12 pkt 1 otrzymuje brzmienie: brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 4 do niniej- szego rozporzàdzenia; „1) zaÊwiadczenie lekarskie stwierdzajàce przewi- dywanà dat´ porodu — za okres przed poro- 11) za∏àcznik nr 6 do rozporzàdzenia otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 5 do niniej- ——————— szego rozporzàdzenia. 1)Minister Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 dni od dnia og∏oszenia. 15grudnia 2004 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia- ∏ania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Spo- ∏ecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643). Minister Polityki Spo∏ecznej: w z. C. Mi˝ejewski</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15grudnia 2004 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia- ∏ania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Spo- ∏ecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).</td></tr></tbody></table></div>

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Polityki Spo∏ecznej z dnia 19 lipca 2005 r. (poz. 1193) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Nr 142 10. Składniki wynagrodzenia za okresy miesięczne: Dni, które pracownik: Rok Kwartał Stałe wynagrodzenie zasadnicze i inne Przyczyna składniki stałe był nieprzepracowa- w pełnej obowiązany nia całego miesięcznej przepraco- miesiąca wysokości przepracował określonej w umowie o pracę Dni, które pracownik: Zmienne wynagrodzenie miesięczne brutto wynagrodzenie premie i inne zasadnicze składniki % składki 1 inne składniki | przyjmowane potrąconej pomniejszane w kwocie proporcjonalnie faktycznej Przyczyna % składki był obowiązany | nieprzepracowania potrąconej przepracować całego kwartału 12. Składniki wynagrodzenia za okresy roczne: Dni, które pracownik: przepracował, przepracować był obowiązany Przyczyna nieprzepracowania całego roku % składki potrąconej Okres Kwota Przyczyna nieprzepracowania danego okresu % składki potrąconej 14. Czy jest zawarta z pracownikiem po dniu 13 stycznia 2000 r. umowa zlecenia, o dzieło lub inna umowa, czy przysługuje pracownikowi składnik wynagrodzenia przyznany do określonego terminu? Jeżeli tak, należy podać datę, do której zawarta jest umowa zlecenia (lub inna) — podać datę, do której składnik przysługuje, oraz podać kwotę wynagrodzenia z tych tytułów za poszczególne miesiące: 15. Uwagi: (data, podpis, pieczątka i nr telefonu upoważnionego pracownika) Nr 142 — 8938 — Poz. 1193 POUCZENIE Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.). Do pkt 2 zaświadczenia Wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż 30 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia. Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Trzydziestodniowy okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego nie obowiązuje: — _ absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, — _ osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy, — _ ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (również ubezpieczenia społecznego przed 1 stycznia 1999 r.), — _ posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji. Okoliczności wyłączające obowiązek wyczekiwania należy udokumentować. Do pkt 3 zaświadczenia W celu ustalenia minimalnej podstawy wymiaru zasiłku należy podać okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu i okresy, za które opłacone zostały składki na ubezpieczenie emerytalne, niezależnie od występujących między tymi okresami przerw, z wyłączeniem okresów zatrudnienia na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego. Jeżeli okres zatrudnienia u aktualnego płatnika składek podany w pkt I jest krótszy niż dwa lata, należy podać informacje o poprzednich okresach ubezpieczenia. Nie jest wymagane udokumentowanie poprzednich okresów ubezpieczenia, jeżeli okres zatrudnienia u aktualnego płatnika jest dłuższy niż dwa lata. Do pkt 4 zaświadczenia Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, należy zatem dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową. Do pkt 6 zaświadczenia Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone było wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku. Do pkt 7 zaświadczenia Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub przyczyną nie przekraczała 60 dni. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik składek byłby zobowiązany do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za jeden dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS. Do pkt 9 zaświadczenia Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego — według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia. Nr 142 — 8939 — Poz. 1193 Do pkt 10-13 zaświadczenia Należy podać wyłącznie składniki wynagrodzenia uwzględniane przy obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku. Nie należy podawać składników, które zgodnie z przepisami o wynagradzaniu, nie ulegają pomniejszeniu za okres pobierania zasiłku. W tabelach zamieszczonych w pkt 11-13 kolumny dotyczące liczby dni, które pracownik przepracował lub był obowiązany przepracować, należy wypełniać tylko wówczas, gdy składnik wynagrodzenia odpowiednio kwartalny, roczny lub za inne okresy jest składnikiem pomniejszanym proporcjonalnie za okresy pobierania zasiłku. Wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy traktuje się na równi z wynagrodzeniem za pracę. W tabelach należy podać kwoty składników wynagrodzenia niepomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku. Do pkt 10 zaświadczenia Należy podać wynagrodzenie za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zasadnicze lub inne składniki miesięczne w stałej wysokości, w rubryce 6. tabeli należy podać je w pełnej kwocie określonej w umowie o pracę lub innym akcie nawiązującym stosunek pracy. Jeżeli w miesiącu, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku, przychód pracownika przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, należy obliczyć Średni wskaźnik potrąconej pracownikowi za ten miesiąc składki na ubezpieczenia społeczne w następujący sposób: kwota potrąconej składki x 100 przychód stanowiący podstawę wymiaru składek Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zmienne: — w rubryce 7. tabeli należy podać wynagrodzenie zasadnicze i inne składniki wynagrodzenia, które są pomniejszane proporcjonalnie za okres pobierania zasiłku i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane będą po uprzednim uzupełnieniu przez ZUS, — w rubryce 8. tabeli należy podać składniki wynagrodzenia, które są zmniejszane za okres pobierania zasiłku w inny sposób niż proporcjonalnie i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane są w kwocie faktycznie wypłaconej bez uzupełniania np. wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami. Do pkt 14 zaświadczenia Składniki wynagrodzenia przysługujące do określonego terminu uwzględnia się w podstawie wymiaru zasiłku przysługującego tylko do tego terminu. W związku z tym w tabelach nie należy podawać składników przyznanych do określonego terminu, jeżeli zasiłek przysługuje za okres po upływie tego terminu. Jeżeli okres, do którego składnik jest przyznany, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, do którego składnik przysługuje, oraz jego kwotę. Wynagrodzenie z tytułu wykonywania umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, zawartej po dniu 13 stycznia 2000 r. z pracodawcą, z którym osoba ta pozostaje w stosunku pracy lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, należy podać jako składnik przysługujący do określonego terminu. Jeżeli z pracownikiem zawarta jest taka umowa, a okres, na który jest zawarta, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, na jaki umowa została zawarta, oraz przychód osiągnięty z tytułu wykonywania tej umowy, w rozbiciu na poszczególne miesiące, z których wynagrodzenie przyjmowane jest do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku. Do pkt 15 zaświadczenia Podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Jeżeli w związku z tym w tabelach zostało podane wynagrodzenie z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, należy podać dodatkowo poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku. W razie zmiany wymiaru czasu pracy należy podać, od kiedy nastąpiła zmiana wymiaru czasu pracy, a w tabeli należy podać wynagrodzenie ustalone dla nowego wymiaru czasu pracy. Wynagrodzenie określone dla nowego wymiaru czasu pracy należy podawać również w przypadku, gdy pomiędzy okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Uwaga: W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do oddziału ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem. Nr 142 — 8940 — Poz. 1193 Załącznik nr 2 WZÓR pieczęć płatnika składek NIP płatnika składek” REGON płatnika składek” PESEL płatnika składek Seria i nr dowodu osob. albo innego dok. potw. tożsamość ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (nazwisko i imię ubezpieczonego) (adres zamieszkania) PESEL” NIP » Seria i numer dowodu LT albo LT dokumentu "LT tożsamość 1. Jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczenie chorobowe) Tak — Nie” — ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (ubezpieczenie wypadkowe) Tak — Nie? jako: 1) osoba wykonująca pozarolniczą działalność lub współpracująca; 2) członek rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych; 3) osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której, zgodnie z kodeksem cywilnym, stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, lub jako osoba współpracująca; 4) duchowny; 5) osoba wykonująca umowę o pracę nakładczą; 6) osoba wykonująca odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności albo tymczasowego aresztowania; 7) poseł lub senator pobierający uposażenie; 8) osoba pobierająca stypendium sportowe; 9) słuchacz Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, pobierający stypendium; 10) osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy; 11) osoba odbywająca służbę zastępczą; 12) funkcjonariusz celny. 2. Ubezpieczeniu chorobowemu podlega od 3. Ubezpieczeniu wypadkowemu podlega od …-e- aaceaan do 4. Posiada poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego: 5. Płatnik składek wypłacił wynagrodzenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym na podstawie art. 92 Kodeksu pracy (dotyczy osoby wykonującej pracę nakładczą oraz osoby odbywającej służbę zastępczą): KICIA do dnia... aaaea kod literowy …-eeoaoea oeaae Od dnia …ee.. cccea do dnia …e.eeeeeea oaza awaca kod literowy …ee-oeoea (OKIEN do dnia …---.. anawa awa aaa kod literowy …-...-e---ueuaoeaaaaa ano 6. Płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy, zasiłek macierzyński, świadczenie rehabilitacyjne”: Od dnia …eeu- eee oaza cacea do dnia …eeeeeea ooo ea oaza aaaaaa ea kod literowy …-e-eeoeao aaa acne [CK ICE do dnia …uueeue aaa awa aea kod literowy …-...-----u-uaoeaaaaaeaao [SK ICORA do dnia …-..--eueoue aaa ca coca aaa kod literowy …-...----u-uaoeaaaaaeaaeż W przypadku zasiłku chorobowego należy podać okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego. ZUS Z-3a Nr 142 — 8941 — Poz. 1193 7. Płatnik składek wypłacił uposażenie — stypendium — inne świadczenie” za okres(y) orzeczonej niezdolności do pracy (dotyczy tylko osób, o których mowa w pkt 1 ppkt 7—10): Od dnia …-..eeeeeeeea oaza awaeż do dnia …eeeeeee aaiaca kod literowy …-...---e.-euaoeaoaaeaae Od dnia …-..eeueeeae awa do dnia …eeeeeeea oai aaiaea kod literowy …-...-.-e--eueoeaoaaeaae Od dnia …-eueeeae awa do dnia …eeeeeeeea aacaea kod literowy …-...-.-e.-eueoeaoaaauaae2 Należy podać tylko okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego. 8. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej — wypadku przy pracy — wypadku w drodze do pracy lub z pracy”. Decyzja — karta wypadku? nr... PAC NE 9. W okresie niezdolności do pracy z powodu choroby, sprawowania opieki lub macierzyństwa ubezpieczony: korzysta z urlopu bezpłatnego — korzysta z urlopu wychowawczego — przebywa w areszcie tymczasowym — odbywa karę pozbawienia wolności * Jeżeli tak, podać okres(y): 10. Załączone zaświadczenie lekarskie seria nr …1..12121111-11-. wpłynęło do płatnika składek w dniu …-..e--eu--u222212-1 COC UWE wpłynęło do płatnika składek w dniu …-...-.--2--21211221222. 11. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych do ubezpieczenia chorobowego …--.----ee-eesee eee V Należy wpisać numer NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 9'W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. % Niepotrzebne skreślić. Podstawa wymiaru CY |otoizny przepracować 12. Uwagi: ZA naa (data, podpis i pieczątka oraz nr telefonu upoważnionego pracownika) Nr 142 — 8942 — Poz. 1193 POUCZENIE Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267) oraz ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.). Do pkt I zaświadczenia Należy zaznaczyć odpowiedni tytuł ubezpieczenia społecznego. Do pkt 2 i 3 zaświadczenia Należy wpisać datę początku i końca trwania ubezpieczenia (dzień, miesiąc, rok). W przypadku gdy ubezpieczenie trwa nadal, wpisuje się tylko datę początkową. Do pkt 4 zaświadczenia Osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 2, nabywają prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, a osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 1, 3—6 — po upływie 180 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Pkt 4 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż odpowiednio 30 albo 180 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia. Do 30- i 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posiadania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje: — _ absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, — osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy, — _ ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą), —- posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji. Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować. Do pkt 5 zaświadczenia Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym było wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy, za które wypłacono wynagrodzenie w poprzednim roku. Do pkt 6 i 7 zaświadczenia Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub przyczyną nie przekraczała 60 dni. Nr 142 — 8943 — Poz. 1193 Do pkt 8 zaświadczenia Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, należy zatem dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową. Do pkt 11 zaświadczenia Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego — według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia. Do tabeli W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę niepomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku. Wyjaśnienia dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w pkt I ppkt 1-6. Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe albo odpowiednio — ubezpieczenie wypadkowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 18,71 % podstawy wymiaru składek, za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Jeżeli płatnik składek wypłacił premie lub inne składniki za okresy dłuższe niż miesiąc (np. za okresy kwartalne, roczne lub inne), w pkt 12 — Uwagi należy podać poszczególne kwoty i okresy, za które zostały wypłacone. W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca, za który przychód jest podany w tabeli, w pkt 12 — Uwagi należy podać przyczynę nieprzepracowania całego miesiąca. Podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Jeżeli w związku z tym w tabeli podany został przychód z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy w pkt 12 — Uwagi należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku. Wyjaśnienia dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w pkt 1 ppkt 7—10i 12. Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego po ustaniu ubezpieczenia wypadkowego stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, za okres 12 miesięcy poprzedzających datę powstania nieprzerwanej niezdolności do pracy, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 16,26 % podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie. Wyjaśnienia dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w pkt I ppkt 11 Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego dla osoby odbywającej służbę zastępczą stanowi kwota świadczenia pieniężnego, określona w przepisach o służbie zastępczej, w miesiącu, w którym powstała niezdolność do pracy, po odliczeniu 18,71 % kwoty świadczenia pieniężnego. Uwaga: W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do oddziału ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez ubezpieczonego oraz informację, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe, trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem. Nr 142 — 8944 — Poz. 1193; Załącznik nr 3 WZÓR adres zamieszkania PESEL" NIP” Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.IELTTTTTTTLTTTTTTTTITT TI WNIOSEK o świadczenie rehabilitacyjne Część I (wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie) Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe podkreślić): 1) ogólnym stanem zdrowia; 2) wypadkiem przy pracy; 3) chorobą zawodową. Informuję, że: 1. Mam ustalone prawo — nie mam ustalonego prawa” do emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy”, jeżeli tak podać symbol i nr świadczenia — |... z Oddziału ZUS WE W dniu …0.2422421:22. zgłosiłem(am) wniosek o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do 2) pracy — nie zgłaszałem(am) wniosku o przyznanie emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy” 2. Byłem(am) — nie byłem(am)” badany(a) przez komisję lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia przed 1 września 1997r. — lekarza orzecznika ZUS”, jeżeli tak, podać oddział ZUS, datę badania i numer sprawy 3. Jestem — nie jestem zaliczony(a)” do jednej z grupy inwalidów, jestem — nie jestem uznany(a) ? za osobę niezdolną ' do pracy, jeżeli tak, podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i nr akt 4. Mam ustalone prawo — nie mam ustalonego prawa” do zasiłku dla bezrobotnych — świadczenia przedemerytalnego — zasiłku przedemerytalnego”, jeżeli tak, podać od kiedy 5. Jestem — nie jestem” uprawniony(a) do urlopu dla poratowania zdrowia na podstawie odrębnych przepisów, jeżeli tak, podać od kiedy …-.-e.-s-uouaaaasaacaaaż 6. Odbyłem(am) rehabilitację leczniczą — nie odbyłem(am) rehabilitacji leczniczej” (dot. tylko skierowań na wczesną rehabilitację leczniczą wydanych w ramach systemu prewencji rentowej ZUS). Jeżeli tak, podać okres, oddział ZUS kierujący na rehabilitację oraz nazwę i adres ośrodka, w którym przeprowadzono rehabilitację Zobowiązuję się poinformować podmiot wypłacający świadczenie rehabilitacyjne o wszelkich zmianach, jakie powstały w stosunku do wyżej podanych danych. (Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo urlopu dla poratowania zdrowia na podstawie odrębnych przepisów. Za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje także w razie podjęcia lub kontynuowania działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby oraz w razie podlegania obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonego w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników). (miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego) 5'W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. © Niepotrzebne skreślić. Nr 142 — 8945 — Poz. 1193 Część II Informacja o niezdolności do pracy (wypełnia płatnik składek) NIP płatnika składek " REGON płatnika składek V OBO (ZZNICIZZCJ z (60 A | ZZO NYCH jest niezdolny(a) do pracy od dnia pracy otrzymał(a): — _ wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia …-..1.1111-11211-1. do dnia — zasiłek chorobowy od dnia …-e.--e-- anca cnc do dnia …-...eeeee oaza canica Okres zasiłkowy zakończy się z dniem …-.1.1.1111111111111-. tj. po 182, 270 dniach”. (pieczęć płatnika składek) (data, pieczątka i podpis upoważnionego pracownika) Do wniosku należy załączyć: 1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego; 2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-10) — druk ten nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność; 3) protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku — w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy; 4) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez inspektora sanitarnego — w przypadku choroby zawodowej. UWAGA: Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć w oddziale ZUS co najmniej na 6 tygodni przed zakończeniem pełnego (182, 270 dni) okresu zasiłkowego. V Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 9 Niepotrzebne skreślić. ZUS Np-7 Nr 142 — 8946 — Poz. 1193 Załącznik nr 4 Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość WNIOSEK do uzyskania zasiłku opiekuńczego Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad: stopień pokrewieństwa data urodzenia dziecka Oświadczam że: 1. Jest nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę” w okresie …-eeeeeeeee Jestem — nie jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej” w godzinach... aaaaaaa 3. Współmałżonek pracuje — nie pracuje”, Współmałżonek: wykonuje pracę w systemie pracy zmianowej — nie wykonuje pracy w systemie pracy b zmianowej” w godzinach …-..--.----eeeeea oaza aaa acacacae 4. W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia: — ztytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat dni Za …-1212121211-1- dni. — ztytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny --RRRRRRERERORR RE dni. (nazwa i adres płatnika składek współmałżonka) 5. W danym roku kalendarzowym współmałżonek: imię i nazwisko współmałżonka, PESEL i NIP wpółmałżonka” pobrał zasiłek opiekuńczy: — ztytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat dni za …1..1..1211211-.. dni. — ztytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny PORE dni. (nazwa i adres płatnika składek) 6. Pozostaję — nie pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym.” z wymienionym wyżej dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub z innym chorym członkiem rodziny. (miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego) DW razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL i NIP albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. 2 Niepotrzebne skreślić. 3 Wypełnia tylko osoba, której zasiłek opiekuńczy wypłaca ZUS.

Nr 142 — 8948 — Poz. 1193; Załącznik nr 5 WZÓR ZASTĘPCZA ASYGNATA ZASIŁKOWA ONO (WZESCZCJ GC) PA PESEL NIP Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.LETLLTLTTTTTTTITITITTTTTTI ma prawo do zasiłku … earn NA *) — dalszego zasiłku za okres …-..------ee-eeaaeaaaaaae CO 20…r. Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy Seria …--.--------u--useuseaasae1122> | O obejmuje okres 20…r. Z okresu orzeczonego w powołanym zaświadczeniu AE AO aaa cecec-1..20… 1. Wg listy wypła aa 20… r. Zasiłek „ueaoaoaaeooaoaoaonowowowawzozoncnaa”) ZA OKTES OJ..-.-u-u AO ua 20… r. JES TCA ZE Ostatniej wypłaty dokonano wg listy wypłat nr …- PAC 20… r. *) Wymienić rodzaj zasiłku. — chorobowy, —_ opiekuńczy, — macierzyński lub — w wysokości zasiłku macierzyńskiego, — _ świadczenie rehabilitacyjne, Lista wypłat Zasiłek za okres Do wypłaty Rodzaj zasiłku Stawka w % [zdnia |pz. | || ||] od |do f[liezbadni |zł [er | KKM KZZZKNNNNKM KEKEKM WOK KA KA KZZNEZZNEZENNNEKH EEE KE KA NEA || [| Sprawdził (pieczęć „wypłacono”) ZUS Z-7