Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2004 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

Nr 45

433 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ”

z dnia 5 marca 2004 r.

w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 35, poz. 305) zarządza się, co następuje:

1

§ 1. Rozporządzenie określa:

) sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;

2) sposób i tryb postępowania w sprawach wstrzymywania lub zawieszania wypłaty tych świadczeń;

3) sposób ustalania dochodu uprawniającego do

świadczeń rodzinnych;

4) wzory:

a) wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,

b) zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie osób podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,

—-

c) oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,

d) innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.

8 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasitku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej „wnioskiem o zasiłek rodzinny”, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

1

2 3

1

2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć:

—

uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny;

—

skrócony odpis aktu urodzenia dziecka;

—

orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepetnosprawno-

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej kieruje

działem administracji rządowej — zabezpieczenie spoteczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 5 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).

4

5

—

—

ści w przypadku, gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;

zaświadczenie szkoły w przypadku, gdy dziecko ukończyło 18. rok życia;

zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór zaświadczenia określa zatącznik nr 2 do rozporządzenia,

b

—-

zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej,

—

c) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,

d

—

oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy niepodlegającego opodatkowaniu; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

—

e) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy albo nakaz płatniczy za ten

rok, f

—

przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

—

kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub

g

Nr 45

ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,

h

—

zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,

i) dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny;

6

—-

informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka;

7

—

kopię aktów zgonu rodziców lub kopię odpisu wyroku zasądzającego alimenty w przypadku osoby uczącej się;

8

Ro

kopię karty pobytu w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadającego status uchodźcy lub posiadającego zezwolenie na osiedlenie się w Rzeczypospolitej Polskiej;

9

—

kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko.

3. W przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w ust. 2, podmiot realizujący świadczenie może domagać się takiego dokumentu.

8 3. Osoba ubiegająca się o ustalenie prawa do dodatku do zasitku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza:

1) zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu wychowawczego oraz o okresie, na jaki urlop wychowawczy został udzielony;

2) zaświadczenie o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w zatrudnieniu bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.

8 4. Osoba ubiegająca się o ustalenie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytutu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o utracie prawa do zasitku dla bezrobotnych określające datę utraty tego prawa oraz o zarejestrowaniu osoby ubiegającej się o ten dodatek jako poszukującej pracy.

8 5. Osoba ubiegająca się o ustalenie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, z tytułu rozpoczęcia roku

szkolnego, do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie szkoły w przypadku nauki dziecka w szkole ponadgimnazjalnej.

8 6. Osoba ubiegająca się o ustalenie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:

1) dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie ucznia w bursie, internacie lub w innym miejscu zapewniającym zamieszkanie, prowadzonych przez podmiot publiczny;

2) zaświadczenie szkoły w przypadku nauki dziecka w szkole ponadgimnazjalnej;

3) oświadczenie osoby fizycznej o wynajmie lokalu uczniowi oraz dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie.

8 7. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć: 1) orzeczenie o niepetnosprawności albo

2) orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepetłnosprawności ze wskazaniem daty powstania niepełnosprawności, albo

3) orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności;

4) uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny.

8 8. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

1) orzeczenie o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka;

2) zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt5.

8 9. 1. Osoba ubiegająca się o ustalenie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka składa wniosek o zasiłek rodzinny.

2. Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do dodatku w przypadku osoby w wieku powyżej 50 lat, otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego, wszczyna się na podstawie

Nr 45

wniosku, którego wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia. Do wniosku należy dołączyć:

1) zaświadczenie terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;

2) zaświadczenie komornika o catkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu;

3) zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów.

3. Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do dodatku w przypadku osoby pozostającej w związku matżeńskim i otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego na dziecko wszczyna się na podstawie wniosku o zasiłek rodzinny.

8 10. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna właściwy organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego zamieszkania tej osoby o potwierdzenie, że na wskazane we wniosku dziecko nie wypłaca się świadczeń rodzinnych.

8 11. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

8 12. 1. Kopię dokumentów może uwierzytelnić podmiot realizujący świadczenia rodzinne, notariusz lub instytucja, która dokument wydała.

2. W przypadku złożenia wadliwie wypełnionego wniosku podmiot realizujący wzywa pisemnie osobę ubiegającą się do poprawienia lub uzupełnienia wniosku, w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania. W przypadku niezastosowania się do wezwania wniosek pozostawia się bez rozpatrzenia.

§ 13. 1. Świadczenia rodzinne, do których zostało ustalone prawo, wypłaca się łącznie, w tym samym terminie.

2. Zasiłek rodzinny wypłaca się za miesiąc, w którym dziecko ukończyło 18., 21. lub 24. rok życia.

8 14. W przypadku gdy podmiot realizujący świadczenia rodzinne poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących w sprawie okoliczności mających

wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę ubiegającą się o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14dni licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. W przypadku nieudzielenia wymaganych wyjaśnień lub niedostarczenia w wyznaczonym terminie niezbędnych dokumentów, wstrzymuje się realizację świadczeń rodzinnych od najbliższego terminu płatności.

8 15. 1. Zawiesza się wypłatę dodatku do zasitku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasitku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania na pisemny wniosek osoby otrzymującej ten dodatek, zawierający informację o podjęciu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej oraz o dacie podjęcia tej pracy.

2. Osoba, która wystąpiła z pisemnym wnioskiem o przywrócenie zawieszonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, w związku z utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, o której mowa w ust. 1, do wniosku dołącza:

1) zaświadczenie powiatowego urzędu pracy stwierdzające, iż osoba ta nie ma prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz że jest zarejestrowana jako poszukująca pracy;

2) świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający datę i przyczyny utraty zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

8 16. 1. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, dochód pomniejsza się o podatek należny, składki na ubezpieczenia spoteczne oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

2. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w ust. 1, oblicza się według następującego wzoru:

S= (Sp xP) / Pgdzie:

S — składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w złotych,

S. — składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona od podatku wyrażona w złotych (wykazana w zaświadczeniu z urzędu skarbowego),

P — składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach obowiązująca w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

P5 — składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach odliczona od podatku.

3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody z pozarolniczej działalności opodatkowanej zryczatłtowanym podatkiem dochodowym od przychodów ewidencjonowanych lub kartą podatkową, dochód pomniejsza się o należne: składki na ubezpieczenia spo-

Nr 45

teczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne i zryczattowany podatek dochodowy.

4. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

5. W przypadku gdy rodzina ponosi opłatę za pobyt członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, od dochodu uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę ponoszonej opłaty za pobyt w tej instytucji w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

6. W przypadku gdy rodzina utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

8 17. 1. W przypadku gdy po upływie roku kalendarzowego, z którego dochód rodziny stanowił podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, sytuacja dochodowa rodziny uległa pogorszeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny, od dochodu rodziny odejmuje się kwotę utraconego miesięcznie dochodu. Prawo do świadczeń rodzinnych ustala się na wniosek, począwszy od miesiąca, w którym złożono ten wniosek, nie wcześniej jednak niż od miesiąca, w którym nastąpiła utrata dochodu.

2. W przypadku gdy członek rodziny utracit dochód uzyskiwany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych powinien on dołączyć:

1) zaświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;

2) zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku.

8 18. 1. W przypadku gdy członek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje je w wysokości niższej od ustalonej wyrokiem lub ugodą sądową, do dochodu rodziny stanowiącego podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych wlicza się alimenty w otrzymywanej wysokości.

2. Do dochodu rodziny nie wlicza się świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

8 19. 1. Osoba będąca w posiadaniu zaświadczenia o dochodach podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych za rok 2002, wydanego do dnia 1 maja 2004 r., do wniosku o zasitek rodzinny lub świadczenie pielęgnacyjne może dołączyć to zaświadczenie.

2. Osoba otrzymująca przed dniem 1 maja 2004 r. zasiłek wychowawczy, w przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, do wniosku o zasiłek rodzinny dotącza zaświadczenie pracodawcy lub terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o okresie, za jaki wypłacono zasiłek wychowawczy, oraz o jego wysokości.

8 20. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 maja 2004 r.

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej: J. Hausner

Nr 45

Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spotecznej z dnia 5 marca 2004 r. (poz. 433)

Załącznik nr 1

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne :

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się

Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania

"W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

—

Rodzaj szkoły, do Imię i nazwisko PESEL której dziecko Siedziba szkoły

uczęszcza |

KG J "| 5 mj ;

Nr 45

oraz dodatków do zasitku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

[M urodzenia dziecka

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

m opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część Il)

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

(i samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (należy wypełnić część III) na: (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) [i samotnego wychowywania dziecka (należy wypełnić część IV) na: (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) [| kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) roz i poczęcia roku szkolnego przez (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

Nr 45 — 2556 — Poz. 433

(i podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły )

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

[i podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły )

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

3. Dane członków rodziny ( w tym dzieci do ukończenia 25 lat)

W skład rodziny wchodzą:

| ( imię i nazwisko) PESEL”

JE ( imię i nazwisko) PESEL*

CEE ( imię i nazwisko) PESEL”

U NANA ( imię i nazwisko) PESEL”

ONE ( imię i nazwisko) PESEL”

W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

4. Inne dane

4.1 Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku … * wyniosły A zł…gr. 4.2 Dochód utracony z roku … *) wyniósł … zł…gr. 4.3 Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku … * wyniosła RE zł…gr.

* wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Nr 45 — 2557 — Poz. 433 Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że: zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, [- dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu

(imię i nazwisko dziecka) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany / był pobierany ” w okresie od … do

- zdodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,

- nie mam prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty i nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

- _ nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego,

- Opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście; dziecko nie przebywa w placówce zapewniającej opiekę całodobową przez co najmniej 5 dni w tygodniu, a także w żłobku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniającej dzienną opiekę.

NEEEEEEEEPEEEREEPEPETEEEETPONTKYRTKEEEEENNTENZEDNENZTD

” Niepotrzebne skreślić.

Część III

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego

pobierania, - _ dodatek, o którym mowa, lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany I był pobierany ' w okresie Od … (o(HE

- _ nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, - - nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani świadczenia pielęgnacyjnego.

(data podpis osoby ubiegającej się)

| Niepotrzebne skreślić.

Nr 45 — 2558 — Poz. 433 Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka,

- _ jestem panną/kawalerem/ osobą p pozostająca w separacji /osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem

- _ nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka” w)

- _ dziecko nie ma ustalonego prawa do renty socjalnej, renty ”,

- - osoba ucząca się nie ma ustalonego prawa do renty socjalnej ani renty U),

(data podpis osoby ubiegającej się)

” Niepotrzebne skreślić. "Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko. 7) Dotyczy osoby ubiegającej się, uczącej się, pełnoletniej, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w

związku z ich śmiercią lub zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów.

Część V Oświadczenia służące ustaleniu prawa do zasiłku rodzinnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

- dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie przebywa/ją w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie.

Nr 45 — 2559 — Poz. 433

- dziecko/dzieci powyżej 18 roku życia, posiadające orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, będzie kontynuować naukę w roku szkolnym/akademickim… *,

- osoba ucząca się, posiadająca orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, która ubiega się o zasiłek rodzinny, będzie kontynuować naukę w roku szkolnym/akademickim… *,

W przypadku zmiany w liczbie członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

(data podpis osoby ubiegającej się)

”. Dotyczy osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny na dziecko. 7) Dotyczy osoby ubiegającej się, uczącej się, pełnoletniej, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w

związku z ich śmiercią lub zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych zasiłek rodzinny przysługuje: 1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu;

3) osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów.

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko (art. 6 ust.1 ustawy): 1) 18 roku życia lub

2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia albo

3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Nr 45 — 2560 — Poz. 433

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli: 1. Dziecko:

1) przebywaw instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 1 ustawy);

2) pozostaje w związku małżeńskim (art. 7 pkt 2 ustawy).

2. Na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych.

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres (art. 10 ust. 1 ustawy):

1) 24 miesięcy kalendarzowych;

2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;

3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli (art. 10 ust. 5 ustawy):

1) osoba ubiegająca się ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej);

2) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w zatrudnieniu przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

3) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;

4) dziecko przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu albo w żłobku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniającej dzienną opiekę lub w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

5) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką (art. 11 ust.1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli ( art. 11 ust. 6 ustawy):

1) wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych;

2) nie jest zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy jako poszukująca pracy; 3) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12 ust.1 ustawy).

Dodatek przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów (art. 12 ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli:

1) pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 12 ust. 6 ustawy);

2) dziecko lub osoba ucząca się ma ustalone prawo do renty socjalnej lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) (art. 12 ust. 7 ustawy).

Nr 45 — 2561 — Poz. 433 Część VI

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

1.Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym …

Dochody (w zł)

, . inne Członkowie rodziny opodatkowane Op Oano ( , ) , Ogółem (imię i nazwisko) na zasadach zryczałtowanym | niepodlegające ślnych* podatkiem , ogolnyc dochodowym* opodatkowaniu

(miejscowość data) (podpis)

* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Nr 45 — 2562 — Poz. 433

Załącznik nr 2 WZÓR Nazwa i adres organu podatkowego

(miejscowość i data)

ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH NA ZASADACH

OGÓLNYCH

[I

Numer Identyfikacji Podatkowej | ' |. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ;

DANE MAŁŻONKA* 48 Era

Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

W roku podatkowym …-221...11111.

1. Dochód wyniósł … Zł…gr.

2. Podatek należny wyniósł … zł…gr.

3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły… zł…gr. 4. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły… zł…gr. sa (pieczęć urzędowa) 0777777 (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska)

* Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.

Nr 45 — 2563 — Poz. 433

Załącznik nr 3 WZÓR

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ , DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

Oświadczam, że w roku kalendarzowym… uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

[M ryczałtu ewidencjonowanego

M karty podatkowej

1. Dochód wyniósSł… e. e aaaaaaaaeaeiaanaae Zł…gr.

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły … …222.211111. zł…gr.

3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły…1…1-11111.. zł…gr.

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł …s--eeee-2 zł…gr.

A Giascowość dała 77 odp oaobyuBegającade 777 Pouczenie

Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

Nr 45 — 2565 — Poz. 433

Załącznik nr 4 WZÓR

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM

Oświadczam, że w roku kalendarzowym… uzyskałam/em dochód w WYSOKOŚCI…-...uuusaa112112 zł…gr

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się)

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez Ill Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało

Nr 45 — 2567 — Poz. 433

Załącznik nr 5

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część |

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się…:..1.44:111111... nr PESEL?…11.11-... Obywatelstwo …eeuaaaaa ora aaaa zain a acccć

Miejsce zamieszkania… acziaaia ae

Telefon…aaaaa

"W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*:

(imię i nazwisko)

"Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić, jeżeli nie jest opiekunem prawnym, upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu.

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat) [i niepełnosprawności ;

[j] ukończenia 75 roku życia.

Dane osoby, której wniosek dotyczy**:

Data urodzenia…---u-u.eueaueae aaa nr PESEL)... Obywatelstwo…eeeuaa ao aaaacanicae

Miejsce zamieszkania…esuue aan Telefon… aaa

" Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

9W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Nr 45 — 2568 — Poz. 433

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w rodzinie zastępczej lub w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, chyba że pobyt poza instytucją zapewniającą całodobowe utrzymanie wynosi powyżej 14 dni w miesiącu,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku

pielęgnacyjnego.

(data podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty :

Nr 45 — 2570 — Poz. 433

Załącznik nr 6

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko

ue

Miejsce zamieszkania

U W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 'w przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

(imię i nazwisko) Data urodzenia…--..-u.-uuesuuuuaeuauuanuauaanaaa. nr PESEL )…1..2..4144114114111-11. Obywatelstwo…-.-..uueuueuuaaanaanaazanznaanaa. NENIP Oi

Miejsce zamieszkania…eeeee A

Telefon… aaannia

U W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). "w przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Nr 45 — 2571 — Poz. 433

Część II Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat) (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

( imię i nazwisko) PESEL* VE ( imię i nazwisko) PESEL” CEE ( imię i nazwisko) PESEL” U EEE ( imię i nazwisko) PESEL* OP ( imię i nazwisko) PESEL*

W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III

Inne dane (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku … *) wyniosły A zł…gr.

2. Dochód utracony z roku … * wyniósł … zł…gr.

3. Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku … *) wyniosła A zł…gr.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. Część IV Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

- na dziecko, na które ubiegam się o świadczenie pielęgnacyjne, nie jest pobierane świadczenie pielęgnacyjne,

- nie mam ustalonego prawa do zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia

przedemerytalnego, renty socjalnej, emerytury lub renty

Nr 45 — 2572 — Poz. 433

ani nikt z rodziny nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z koniecznością sprawowania opieki nad niepełnosprawnym dzieckiem,

- sprawuję osobistą opiekę i pielęgnację nad dzieckiem i dziecko nie przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu,

- _ nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej.

W przypadku zmiany w liczbie członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;

2) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej);

3) dziecko wymagające opieki przebywa, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu;

4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko.

Nr 45 — 2573 — Poz. 433 Część V Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1.Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym …

Dochody (w zł)

Członkowie rodziny opodatkowane | Podatkowane (inne)

(imię i nazwisko)

na zasadach |7/CZgtowanyM |niepodlegające odólnych* podatkiem , golny, dochodowym* opodatkowaniu

2. Ogółem dochód roczny rodziny wyniósł …-..1:--1112. Zł… gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu

wykazanych w części III wniosku wyniósł… zł…gr. 4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł… zł…gr. G ozowość aaa aaaaaa az aawaiaaaaiaa m z) AE Gods RE

* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Nr 45 — 2574 — Poz. 433

Załącznik nr 7

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSOB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE SWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Część I Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko

Stan cywilny Obywatelstwo

VAN przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat) (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

| ECCE ( imię i nazwisko) PESEL”)

Że aaaaa waza awiza a zaaaa a zaaa a zaaaa zaa aaaaaaa a aaaaazaaaa aaa aaaaaaaaaaaaaaeg race ( imię i nazwisko) PESEL”)

CCC ( imię i nazwisko) PESEL*

TONE ( imię i nazwisko) PESEL*

OCE ( imię i nazwisko) PESEL*

UAV przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Nr 45 — 2575 — Poz. 433 Część III

Inne dane (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku … s) wyniosły A zł…gr.

2. Dochód utracony z roku … * wyniósł —… zł…gr

3. Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku … ) wyniosła EE zł…gr.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka.

W przypadku zmiany w liczbie członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

(data podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty :

Pouczenie Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja

2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie z funduszu alimentacyjnego, jeżeli: 1) egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

2) nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej.