Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006" w zakresie działania "Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodów"

Dokumenty wymienione w § 4 ust. 1 pkt 3—5 składa się na formularzach udostępnianych przez instytucję wdrażającą. 8 6. Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami składa się osobiście, przesyła pocztą kurierską lub listem poleconym. 8 7. 1. Dniem złożenia wniosku jest dzień wpływu poprawnie wypełnionego wniosku wraz z wymaganymi załącznikami do instytucji wdrażającej. 2. Wpływ wniosku do instytucji wdrażającej potwierdza się pieczęcią z datą wptywu.

1. W przypadku wpływu wniosku nieprawidłowo wypełnionego lub bez wymaganych załączników instytucja wdrażająca wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. 2. W przypadku niedotrzymania terminu, o którym mowa w ust. 1, instytucja wdrażająca pozostawia wniosek bez rozpoznania, o czym informuje wnioskodawcę. 8 9. Wzór wniosku jest określony w załączniku do rozporządzenia. 8 10. 1. Do dnia udostępnienia programu komputerowego, o którym mowa w § 1 ust. 3 pkt 1, wnioski w formie elektronicznej są sporządzane przy użyciu programu komputerowego wskazanego przez instytucję zarządzającą. 2. Wnioski, wraz z wymaganymi załącznikami, złożone w terminie od dnia 15 września 2004 r. do dnia wejścia w życie rozporządzenia, które zawierają informacje określone w rozporządzeniu, uznaje się za wnioski ważnie złożone. 8 11. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: w z. D. Oleszczuk Nr 285 — 20953 — Poz. 2862 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 grudnia 2004 r. (poz. 2862) WZÓR Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania „Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodów” ROCNCTWZ, Uwaga: ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych. Data wp wniosku o dofinansowanie realizacji projektu |EENNNNNENEEMA| Znak spra KRKA I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu Inwestycyjny 3. Typ projektu Dochodowy 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny Sektorowy Program Operacyjny „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 20042006” 4.2. Priorytet Zrównoważony rozwój obszarów wiejskich 4.3. Działanie Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodów 4.4. Dziedzina interwencji | 1307 funduszy strukturalnych 5. Wpływ projektu na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Nr 285 — 20954 — Poz. 2862 II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu 7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna [l 7.2. Osoba prawna 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.1. Osoba fizyczna 8.1.1. Imię (imiona KZZZZENENEENKA 8.1.2. Nazwisko KZEZZNNENEEA 8.1.3. Płeć Kobieta [l Mężczyzna 8.1.4. Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) 8.1.5. Obywatelstwo 8.1.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.1.7. Numer PESEL 8.1.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.1.9. Numer REGON 8.2.1. Nazwa 8.2.2. Osoby reprezentujące ubiegającego się o dofinansowanie, zgodnie w wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądo: imię 1 nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię 1 nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej 8.2.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2.4. Numer REGON 8.2.5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym 8.3. Adres (województwo, powiat, gmina, | Adres zameldowania na | Adres do kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer | pobyt stały lub korespondencji domu, numer lokalu czasowy/siedziba i adres 8.4. Numer telefonu Nr 285 — 20955 — Poz. 2862 8.5. Numer faksu 8.6. Adres poczty elektronicznej 8.7. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie projektu 9.1. Imię i nazwisko 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby uprawnionej/osób uprawnionych do kontaktu 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Stanowisko 10.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu 10.4. Numer telefonu 10.5. Numer faksu 10.6. Adres poczty elektronicznej III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Charakterystyka nieruchomości, na której jest prowadzona działalność rolnicza 11.1. Nieruchomość stanowi współwłasność lub jest przedmiotem współposiadania 11.2. Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy (jeżeli w pkt 11.1 zaznaczono kwadrat wyboru 12. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności 13. Charakterystyka gospodarstwa rolnego 13.1. Powierzchnia użytków rolnych gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych 13.2. Liczba osób pracujących w gospodarstwie rolnym 13.3. Powierzchnia użytków rolnych gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych na 1 osobę pracującą w gospodarstwie rolnym 13.4. Wielkość ekonomiczna gospodarstwa rolnego wyrażona w ESU Nr 285 — 20956 — Poz. 2862 IV. Opis projektu nr lokalu/nr działki 15. Obszar, na którym projekt będzie realizowany „= 15.1. Miejscowość do 5 15.1.1. Miasto 15.1.2. Wieś 15.3. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach gospodarowania (O 15.4. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 15.3 zaznaczono kwadrat wyboru 15.4.3. Obszar nizinny (I lub II strefa nizinna 16. Planowane cele projektu 17. Zakres projektu 18. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Cele Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora dodatkowe żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 20042006” 18.1. Sprzyjanie tworzeniu alternatywnych źródeł dochodów | © | ©. 18.2. Promocja pozytywnego wizerunku wsi i rolnictwa w społeczeństwie 18.3. Sprzyjanie zachowaniu zasobów przyrodniczych obszarów wiejskich 18.4. Ułatwianie dostępu rolników oraz pozostałych NEM mieszkańców wsi do usłu 18.5. Przyczynianie się do zwiększania opłacalności produkcji i usług w gospodarstwie rolnym ENEEE 19. Klasyfikacja projektu według kategorii 19.1. Agroturystyka 19.2. Usługi związane z turystyką i wypoczynkiem | © | Nr 285 — 20957 — Poz. 2862 19.3. Usługi na rzecz rolnictwa i gospodarki leśnej 19.4. Drobne usługi na rzecz mieszkańców obszarów wiejskich 19.5. Prowadzone na małą skalę przetwórstwo produktów rolnych lub jadalnych produktów leśnych 19.6. Sprzedaż bezpośrednia produktów pochodzących w większości z własnego gospodarstwa rolnego 19.7. Wytwarzanie materiałów energetycznych z biomasy (zagospodarowanie słomy, odpadów łąkowych, leśnych) oraz zakładanie plantacji roślin wieloletnich przeznaczonych na cele energetyczne 0 | ZIZI 19.8. Rzemiosło i rękodzielnictwo [19.9. E-commerce — sprzedaż lub promocja przez Internet produktów rolnych [I objętych załącznikiem nr 1 do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (Dz. Urz. WE C 235 z 24.12.2002) oraz towarów i usług odpowiadających zakresowi działania 20. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia etapu Planowany termin zakończenia etapu Etap SE 2. (miesiąc/rok) (miesiąc/rok) Etap I Etap II 21. Koszty realizacji projektu Koszty Rodzaje kosztów Koszt projektu kwalifikowalne (w zł) projektu (w zł) 21.1. Rozbudowa, nadbudowa, przebudowa lub remont połączony z modernizacją istniejących budynków mieszkalnych i gospodarczych na cele agroturystyczne oraz ich wyposażenie (pokoje gościnne, pomieszczenia wspólne dla gości, łazienki, kuchnie) 21.2. Urządzanie miejsc do wypoczynku, zakup wyposażenia i sprzętu turystycznego lub rekreacyjnego dla działalności turystycznej, a także zwierząt służących do celów terapeutycznych, sportowych lub rekreacyjnych 21.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją obiektów budowlanych niezbędnych dla realizacji celów projektu, z wyjątkiem budowy budynków mieszkalnych 21.4. Zakup maszyn, urządzeń, narzędzi i wyposażenia 21.5. Zakup sprzętu komputerowego i oprogramowania 21.6. Zakup środków transportu na potrzeby świadczenia wyłącznie usług transportowych* * Pomocą nie jest objęty zakup samochodów osobowych przeznaczonych do przewozu mniej niż 8 osób wraz z kierowcą. Nr 285 — 20958 — Poz. 2862 21.7. Zakup środków transportu na potrzeby prowadzenia działalności gospodarczej, z wyjątkiem świadczenia wyłącznie usług transportowych*; kwalifikowalny koszt zakupu środków transportu nie może stanowić więcej niż 50 % kosztów kwalifikowalnych projektu, wymienionych w pkt 21.1-21.10 21.8. Zagospodarowanie terenu na potrzeby prowadzenia planowanej działalności w ramach | projektu 21.9. Zakup roślinnego materiału nasadzeniowego na potrzeby zakładania plantacji roślin wieloletnich przeznaczonych na cele energetyczne 21.10. Roboty budowlane, transport, instalacja, materiały i wyposażenie, które są związane bezpośrednio z kosztami wymienionymi w pkt 21.1-21.9 i są niezbędne do osiągnięcia celu projektu 21.11. Koszty ogólne KEKKKNNEMA NEM 21.12. Inne koszty niekwalifikowalne EEEE m 21.13. Suma pkt 21.1-21.12 KENA KEEEEEA 22. Dofinansowanie uzyskane uprzednio w zakresie działania „Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodów” (kwoty dofinansowania wypłacone lub określone w umowie o dofinansowanie projektu) Numer umowy Kwota (w zł) 22.1. 22.2. 22.3. 22.4. 22.5. 22.6. Suma pkt 22.1—22.5 23. Maksymalna wysokość pomocy ustalona dla działania „Różnicowanie działalności rolniczej i zbliżonej do rolnictwa w celu 100 000 zapewnienia różnorodności działań lub alternatywnych źródeł dochodów” 24. Kwota do wykorzystania 25. Koszt realizacji projektu 25.1. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu, w tym: [25.1.1. koszty kwalifikowalne I etapu 25.1.2. koszty kwalifikowalne II etapu 25.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu 26. Poziom dofinansownia realizacji projektu 26.1. Maksymalny poziom dofinansowania 50% 26.2. Wnioskowana kwota dofinansowania, w tym: 26.2.1. wnioskowana kwota dofinansowania I etapu 26.2.2. wnioskowana kwota dofinansowania II etapu 27. Zródła finansowania 27.1.2. budżetu państwa (30 % 27.2. Wkład własny ubie V. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) Wyszczególnienie zakresu Lp. rzeczowego jednostka | ilość, w tym: mia liczb ogółem ry iczba I etap II etap |** Suma B > KZKONNNNNNN KK KA KEEKNENENNAM WEKA 2 ||| KKNNNNNNENEM WEKA Suma... SETETESTESETESETESETETESETEJETETEJTESERI Suma kosztów inwestycyjnych (Ki) II |Koszty ogólne (Ko) Limit Ko dla projektu miuiiwussmiiwwwmwswa _,,,,,,, | 1 | 00000000 | | f 2 Suma kosztów ogólnych (Ko) III Suma kosztów kwalifikowalnych projektu (Ki + Ko) * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. ** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania. Nr 285 Nr 285 — 20960 — Poz. 2862 Nazwa załącznika Liczba załączników p| o. * m -4 © e o L. o © N o — w © N = —+ Kali w © = Nr 285 — 20961 — Poz. 2862 VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie projektu 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w wysokości …--..-e.-seesesaaaea aaa e a aaa awa nawa canacaa zł (GOW). 2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowanie lub pomoc finansową z innych środków publicznych. 3. Oświadczam, że zgodnie z rozporządzeniem 69/2001/WE z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (Dz. Urz. WE L 010 z 13.01.2001) kwota pomocy publicznej (łącznie z wnioskowaną), otrzymana jako pomoc de minimis, nie przekroczy 100 000 euro w okresie trzech kolejnych lat, liczonych do dnia przyznania dofinansowania na realizację projektu. 4. Zobowiązuję się do każdorazowego informowania instytucji wdrażającej o wysokości udzielonej pomocy publicznej jako pomocy de minimis do chwili przyznania dofinansowania na realizację projektu. 5. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 6. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją działań Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006. (miejscowość i data) (podpis)