Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą

Rozporządzenie określa: 1) zakres i organizację profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą objętymi obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki oraz kształcącymi się w szkotach ponadgimanzjalnych do ukończenia 19 roku życia, zwanych dalej „uczniami”; 2) zakres informacji o świadczeniodawcach sprawujących profilaktyczną opiekę nad uczniami, przekazywanych wojewodzie przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 8 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o szkole, należy przez to rozumieć również jednostki, o których mowa w art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781). 8 3. Profilaktyczna opieka zdrowotna nad uczniami obejmuje: 1) testy przesiewowe polegające na wstępnej identyfikacji odchleń od normy rozwojowej, niezdiagnozowanych chorób, zaburzeń lub wad, przez zastosowanie szybkich metod badania; 2) postępowanie diagnostyczne w przypadku uzyskania dodatniego wyniku testu przesiewowego, w celu potwierdzenia lub wykluczenia zaburzeń ujawnionych w tym teście (postępowanie poprzesiewowe); 3) profilaktyczne badania lekarskie (bilanse zdrowia) w zakresie: a) indywidualnej oceny stanu zdrowia i rozwoju uczniów, b) kwalifikacji do zajęć wychowania fizycznego i sportu szkolnego, c) zdrowotnej gotowości szkolnej uczniów, d) kwalifikacji do programów rehabilitacyjnych, e) ograniczeń dotyczących wyboru i nauki zawodu; 1) Minister Zdrowia kieruje dziatem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie §1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz.U. Nr 134, poz. 1439). 4) profilaktyczne badania stomatologiczne, profilaktykę próchnicy zębów i profilaktykę ortodontyczną; 5) udzielanie pomocy w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć; 6) obowiązkowe szczepienia ochronne; 7) edukację zdrowotną i promocję zdrowia. 8 4. Profilaktyczną opiekę zdrowotną sprawują: 1) lekarz podstawowej opieki zdrowotnej sprawujący opiekę nad uczniem; 2) lekarz dentysta; 3) pielęgniarka, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania lub ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania, zwana dalej „pielęgniarką”, albo higienistka szkolna.

Profilaktyczna opieka zdrowotna sprawowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej obejmuje w szczególności: 1) prowadzenie edukacji zdrowotnej uczniów i ich rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych; 2) wykonywanie profilaktycznych badań lekarskich (bilansów zdrowia) w ustalonych grupach wiekowych oraz prowadzenie dokumentacji medycznej uczniów według wzorów określonych w załączniku nr 1 do rozporządzenia; 3) formułowanie na piśmie zaleceń dla pielęgniarek lub higienistek szkolnych co do dalszego postępowania z uczniami; 4) czynne poradnictwo dla uczniów i ich rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych.

Profilaktyczna opieka zdrowotna sprawowana przez lekarza dentystę obejmuje w szczególności: 1) prowadzenie edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia jamy ustnej; 2) profilaktyczne badania stomatologiczne; 3) profilaktykę próchnicy zębów; 4) profilaktyczne badanie ortodontyczne; 5) kwalifikowanie do szczególnej opieki stomatologicznej. Nr 282 8 7. 1. Profilaktyczna opieka zdrowotna sprawowana przez pielęgniarkę albo higienistkę szkolną obejmuje w szczególności: 1) wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych; 2)kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki pielęgniarskiej nad uczniami objętymi tym postępowaniem; 3) organizowanie profilaktycznych badań lekarskich; 4) prowadzenie grupowej profilaktyki fluorkowej; 5) współorganizowanie lub organizowanie i wykonywanie szczepień ochronnych; 6) czynne poradnictwo w zakresie opieki pielęgniarskiej; 7) udział w planowaniu, realizacji i ocenie szkolnego programu edukacji zdrowotnej oraz podejmowanie innych działań w zakresie promocji zdrowia; 8) udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć; 9) doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole; 10) prowadzenie dokumentacji medycznej uczniów według wzorów określonych w załączniku nr 2 do rozporządzenia; 11) prowadzenie dokumentacji szczepień ochronnych uczniów i sprawozdawczości zgodnie z odrębnymi przepisami. 2. Pielęgniarka albo higienistka szkolna sprawująca profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniem współpracuje z: 1) lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej sprawujacym profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniem; 2) lekarzem dentystą sprawującym profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniem; 3) pielęgniarką podstawowej opieki zdrowotnej; 4) rodzicami, opiekunami prawnymi lub faktycznymi ucznia; 5) dyrektorem szkoły; 6) radą pedagogiczną; 7) organizacjami i instytucjami działającymi na rzecz dzieci i młodzieży. 8 8. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarz dentysta sprawują profilaktyczną opiekę zdrowotną w miejscu określonym w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 8 9. 1. Pielęgniarka albo higienistka szkolna sprawują profilaktyczną opiekę zdrowotną w znajdującym się na terenie szkoły gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej. 2. Przy ustalaniu liczby uczniów objętych profilaktyczną opieką zdrowotną przez jedną pielęgniarkę należy brać pod uwagę typ szkoły, a w przypadku szkół, do których uczęszczają niepetnosprawni — ich liczbę i stopień niepetnosprawności. 8 10. W stosunku do osób objętych indywidualnym nauczaniem, o których mowa w art. 71b ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, profilaktyczną opiekę zdrowotną w zakresie zadań, o których mowa w § 7 i8 11 ust. 2, sprawuje pielęgniarka, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego. 8 11. 1. Zakres i terminy wykonywania testów przesiewowych, profilaktycznych badań lekarskich oraz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych określa zatącznik nr 3 do rozporządzenia. 2. O terminach i zakresie wykonywania testów przesiewowych, profilaktycznych badań lekarskich (bilansów zdrowia) oraz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych pielęgniarka albo higienistka szkolna powiadamia rodziców albo opiekunów prawnych lub faktycznych ucznia. 8 12. 1. Dokumentacja medyczna ucznia, określona w załącznikach nr 1 i 2 do rozporządzenia, jest przechowywana w gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej w szkole przez okres pobierania nauki w danej szkole. 2. Dokumentacja profilaktycznej opieki stomatologicznej, o której mowa w § 6, jest przechowywana przez lekarza dentystę sprawującego opiekę nad uczniem. 3. W przypadku zmiany szkoły przez ucznia dokumentację medyczną ucznia odbierają rodzice albo opiekunowie prawni lub faktyczni ucznia i przekazują szkole przyjmującej ucznia. 8 13. Narodowy Fundusz Zdrowia, po zawarciu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, przekazuje do właściwego wojewody następujące dane: 1) nazwę i adres świadczeniodawcy; 2) miejsce udzielania uczniom profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej; 3) liczbę uczniów objętych profilaktyczną opieką zdrowotną przez świadczeniodawcę, o którym mowa w pkt 1. Nr 282 8 14. 1. Do czasu utworzenia na terenie szkoły gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej, o którym mowa w 89, zadania określone w § 7, a także w § 11 ust. 2, wykonują lekarze i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja medyczna ucznia, określona w załącznikach nr 1 i 2 do rozporządzenia, jest przechowywana przez właściwego dla ucznia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej do czasu utworzenia gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej na terenie szkoły. 8 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.3) Minister Zdrowia: M. Balicki 3) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2003 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 130, poz. 1196 oraz z 2004 r. Nr 180, poz. 1869), które traci moc z dniem 31 grudnia 2004 r. na podstawie art. 247 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210,). Nr 282 — 20300 — Poz. 2814 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. (poz. 2814) Załącznik nr 1 WZÓR DOKUMENTACJA MEDYCZNA UCZNIA pieczęcie podmiotów wykonujących świadczenia z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO DZIECKA 7-LETNIEGO* (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową) Nazwisko i imię ucznia… OE data urodzenia 1. INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU I RODZINIE OJCIEC MATKA RODZEŃSTWO DZIECKA Ka Almę, |) ||| | |||. | Rokurodzenia | _ Stan zdrowia | Stan zdrowia Warunki mieszkaniowe”**: dobre, średnie, złe. Liczba izb … (o<)e) OPONA Problemy w rodzinie: (zdrowotne, bytowe) …eeeeee aaaaa zianie Zachowania zdrowotne i antyzdrowotne w rodzinie: …seeeeeu aaaaaaaaaaaaaaaaeaaaanania Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje: [Rok życia Rodzaj Rok życia | Rodzaj Czy dziecko: - ma uczulenie (alergię)**: NIE, TAK=nacCo …-- esse aaaaaaaaaaaaziaacecaa (e) e EVO (ez2U | (<a: WON słyszy**: DOBRZE, ŹLE; widzi**: DOBRZE, ŹLE; ma zeza**: NIE, TAK…eeeeueuaaaaaaaaaaaaaace. - używa**: okularów, aparatu ortodontycznego, wkładek ortopedycznych …::sssssaaaaaaaaasaaa przyjmuje leki**: NIE, TAK —jakie:… eee eeaaaaaa aaaaaa aaaaaaaaa zza aaaaaaaaaaaaaazazaanaa 1 7² = ko) [o a. o SG. 0 p KO ko) lo) — 0 Q =. 0 ko) [o ©. w z n Sz 6 Ń 5 Ko * „* z m 4 > A I 5 Z. Ko) - uczęszcza na zajęcia korekcyjne**: NIE, TAK — jakie:… see e Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach**: częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel, długotrwały katar, omdlenia, Zachowanie dziecka**: nie budzi niepokoju, nadruchliwość, agresywność, nieśmiałość, płaczliwość, mała zaradność, trudności w samoobsłudze, inne niepokojące objawy …-eeeeeeeeeeeee aaa aaaaaa aaa aaaaaaacacinić Inne uwagi i życzenia rodziców:… aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaeeeeeeeeaaaaaeecaaa data:…1.222--.-. podpis matki lub ojca (opiekuna): …--…111.1. * Badanie przeprowadza się w przypadku braku profilaktycznego badania lekarskiego (bilansu zdrowia) wykonywanego w wieku 6 lat. ** Właściwe podkreślić lub wpisać rodzaj odchylenia. Nr 282 — 20301 — Poz. 2814 2. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ Wysokość ciała: … CM…111122. centyl… Masa ciała:… KQ...1111111.1... centyl Wzrok: ostrość wzroku”: bez okularów, w okularach: OP… OL…22… Żez*: niewidoczny, widoczny Cover test": ujemny, dodatni Odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne [ela (2= (00 |yl=) e) = WO Słuch: test”: szeptem, audiometryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie”: bocznego skrzywienia kręgosłupa, koślawości kolan, stóp płasko—koślawych Ciśnienie tętnicze krwi …12.11112.1. mm Hg Luuueaaassaaaaaaasaaaaaaaaesznaaca centyl …esssaaaaaassanaanas1 [TZT (e | PA data:…1… podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki: …-sseesaaaaaaaasaaaa 3. WYNIK BADANIA LEKARSKIEGO Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa”** …-sseeeees ass e aeaaaaaazaeca kolana koślawe, stopy płasko—koślawe, inne odchylenia*” …eeeeeeaaa aah Mowa*: prawidłowa, nieprawidłowa Lateralizacja”*: prawostronna, lewostronna, skrzyżowana NETLZETCJ iT WANA Jądra w mosznie (dotyczy chłopców)”: TAK, NIE?*.. … e zaeiiniać Pozostałe układy”: prawidłowe, nieprawidłowe””… …e esse iaccia PROBLEM ZDROWOTNY — FoZpoznanie: … ZDROWOTNA DOJRZAŁOŚĆ SZKOLNA": pełna, niepełna””…-... eee. see zaa uuaua GRUPA NA ZAJĘCIACH WF*: A As B Bk CC; -zalecenia:… aaawu. Zk=ćoj=|(|| ONA data:…:11111121 podpis i pieczęć lekarza:… *_ Właściwe podkreślić. ** Wpisać rodzaj odchylenia. Nr 282 — 20302 — Poz. 2814 WZÓR pieczęcie podmiotów wykonujących świadczenia z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY III SZKOŁY PODSTAWOWEJ (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową) Nazwisko i IMIĘ: …-.-- data urodzenia… klasa… 1. INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje w ostatnich trzech latach: Rok życia Rodzaj Rok życia Rodzaj Problemy zdrowotne w rodzinie dziecka: … …ee.uuuaaaaaa aaaaaaaaazzaazaaasaaaaaaaaaaa Zachowania zdrowotne i antyzdrowotne.w rodzinie:…sssee aaaaa aaa aaaaaaaaaaaaaaaniaa Czy dziecko: - ma uczulenie (alergię)': NIE, TAK — na GO... aaa objawy uczulenia: … eee eeeee enea iaciić - używa*: okularów, aparatu ortodontycznego, wkładek ortopedycznych - przyjmuje leki*: NIE, TAK = jakie: |... eyes - jest pod opieką poradni specjalistycznej”: NIE, TAK — jakiej:…e. eee Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach*: częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel, długotrwały katar, drgawki, omdlenia, zaburzenia snu, tiki, jąkanie, inne — jakie: … eee eeeaa aiaae Czy rodziców niepokoi zachowanie dziecka*: NIE, TAK — podać CO …-.---eeeuueeaeaaa ecanać 2. INFORMACJE WYCHOWAWCY KLASY Wymowa*: prawidłowa, nieprawidłowa — jaka … eeeuueueaaaaaaa aaaaaaaa aaa aaaaaaaaaaaaaaaaaazaaaaacaeaiaaa Sprawność fizyczna”: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej V Wyniki w nauce*: bardzo dobre, dobre, przeciętne, poniżej przeciętnej Absencja szkolna”: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej Trudności szkolne*: nie występują, występują — jakie … * Właściwe podkreślić. » Wypełnić na podstawie opinii nauczyciela wychowania fizycznego. Nr 282 — 20303 — Poz. 2814 „INFORMACJE PIELEGNIARKIUHIGIENISTKI SZKOLNE Wysokość ciała:… CM … centyl Masa ciała:… || KOA centyl Wzrok: Ostrość wzroku: bez okularów, w okularach: OP… OL… Widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe |[elat>2= (eV [= yę |: W Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie bocznego skrzywienia kręgosłupa Ciśnienie tętnicze krwi: … mmHg … centyl |ETLZT Z Te| PO data:…11-... podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki:… 4. WYNIKI BADANIA LEKARSKIEGO s Wzrastanie*: prawidłowe, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa **… aaaaaaaa ae |ialatogoje (ej 4) (EJ WA Mż A. P zosiniczyć w; zach h; s - " A PAK. NiE EE y2_[N=(0)=| | || WE * Właściwe podkreślić. ** Wpisać rodzaj odchyleń. Nr 282 — 20304 — Poz. 2814 WZÓR pieczęcie podmiotów wykonujących świadczenia z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY I GIMNAZJUM/ KLASY I SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ* (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową) 1. INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje w ostatnich trzech latach: Czy dziecko: - ma uczulenie (alergię)': NIE, TAK — na Got... neuen - używa*: okularów, aparatu ortodontycznego, wkładek ortopedycznych - przyjmuje leki*: NIE, TAK — jakie: … aware - jest pod opieką poradni specjalistycznej*: NIE, TAK — jakiej: Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach*: częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel, częsty długotrwały katar, drgawki, omdlenia, zaburzenia snu, tiki, jąkanie, inne — jakie: …sseeeeaaa aaaaaa * Właściwe podkreślić. 1 Wypełnić na podstawie opinii nauczyciela wychowania fizycznego. Nr 282 — 20305 — Poz. 2814 Wyniki w nauce*: bardzo dobre, dobre, przeciętne, poniżej przeciętnej Absencja szkolna”: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej Trudności szkolne*: nie występują, występują — jakie: …eeuee ia 3. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ Wysokość ciała… CM … centyl Masa ciała… | OE centyl Wzrok: ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP… OL… |[ala(z22 | 0)0 |=) 4] (- WCC Słuch”*: test: szeptem, audiometryczny: wynik prawidłowy, nieprawidłowy Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie*: bocznego skrzywienia kręgosłupa, nadmiernej kifozy piersiowej Ciśnienie tętnicze krwi …eeeeeeaaaaaaiiiaa mmHg … centyl [LECZ ZE Ye | O data:…seeaaaaseaaaaaaa podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki:…:…112. Tarczyca*: prawidłowa, wole*"”…:2::222121 Rozwój psychospołeczny”: prawidłowy, nieprawidłowy** > Dotyczy ucznia I klasy gimnazjum. * Właściwe podkreślić. ** Wpisać rodzaj odchyleń.

Nr 282 — 20307 — Poz. 2814 WZÓR pieczęcie podmiotów wykonujących świadczenia z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA OSTATNIEJ KLASY SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową) 1. INFORMACJE UCZNIA Przebyte choroby i urazy w czasie nauki w szkole Rok życia Rodzaj Rok życia Rodzaj Czy w ostatnich 6 miesiącach miałeś/aś”*: częste: bóle głowy, brzucha, pleców, szyi, zawroty głowy, zaparcia, biegunki, brak apetytu, zdenerwowanie, przygnębienie; dolegliwości przy oddawaniu moczu, napady duszności, długotrwały kaszel, katar, zmiany na skórze, trudności w zasypianiu, lęki? Uczulenie (alergię) — na CO? … Inne dolegliwości i niepokojące objawy — jakie: … … Czy w ostatnich 3 miesiącach używałeś/aś leków*: NIE, TAK — jakich:…--..uuaaaoooeaaaaa aaaazaaccscwa raj E|(-ie(og oo)! "(oj WE Kiedy ostatni raz byłeś/aś badanył/a przez lekarza:…se. aaa sea a aaaaaaaayaaaaazaaesaaaaiaa p oj)! [ojo UO lekarza dentystę…eeeeeae aaa Czy jesteś pod opieką poradni specjalistycznej*: NIE, TAK — jakiej: …- a oaza aaa EE z jakiego powodu:…ee.eeeeue oo eaaaeaa aaa a ae aaaaeaniccace Czy masz trudności w szkole*: NIE, TAK — jakie:… sea sa Czy sądzisz, że Twoje zdrowie jest*: BARDZO DOBRE, DOBRE, RACZEJ ZŁE, ZŁE Czy masz jakieś problemy i trudności, o których chciałbyś /chciałabyś/ porozmawiać z: lekarzem* NIE, TAK;- psychologiem* NIE, TAK Dotyczy tylko dziewcząt: wiek pierwszej miesiączki: … lat … miesięcy Co ile dni występuje miesiączka: … ile dni trwa… Czy masz w czasie jej trwania dolegliwości*: NIE, TAK = jakie: …e Czy w bieżącym roku szkolnym uczestniczysz w lekcjach WF*: SYSTEMATYCZNIE, NIESYSTEMATYCZNIE, JESTEM ZWOLNIONY/A/ Czy uczestniczysz systematycznie w zajęciach ruchowych poza szkołą”: Czy uważasz, że twoja sprawność fizyczna jest*: BARDZO DOBRA, DOBRA, DOŚĆ DOBRA, ZŁA Czy palisz papierosy*: NIE, TAK — ile przeciętnie wypalasz: dziennie… w tygodniu… Czy po skończeniu obecnej szkoły zamierzasz uczyć się dalej*: NIE, TAK WA EL(=IKy4 Co) -Y(U (y=)⁴ OZ zawód/kierunek StUdiÓW:…- e uuu sea aaa epa akara zaaeaazagaaa ac (of: | -WE podpis ucznia:…e..-seeseeae aaa asza aecacca * Właściwe podkreślić. Nr 282 — 20308 — Poz. 2814 2. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ Wysokość ciała: … CM… centyl Masa ciała: … | CE centyl Wzrok: Ostrość wzroku: bez okularów, w okularach: OP… OL…2122221112. Inne zaburzenia””:… eee eeeeeaa aaaaa Ciśnienie tętnicze krwi:… mm Hg… centyl Kwalifikacja w szkole ponadgimnazjalnej do grupy WF*: A AB Bb C GQ Tarczyca”: prawidłowa, wole** …-…--211111122. Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy”**… eeeaa iaciaea Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa, nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia?**: …a a a a zazna a zaa aaaaaa aaa aeaaaaa a aeaaaaaazaagaaanaaa * Właściwe podkreślić. ** Wpisać rodzaj odchyleń. Nr 282 Załącznik nr 2 DOKUMENTACJA MEDYCZNA UCZNIA Wzór karty zdrowia ucznia DB m E M L z 9 | < N (o) 5 8 - pa zj Ś 8 KI ÓO|G O Ń jo | 32 N a N 4 Ś Ę ó | Ń 5 5 a | Q LL 2 > = AJ > < je > 4 = «x G O z Q 5 Ę 8 a) Ę o > 5 s) [r8) z Ś - O O U 4 = o|e O O [a z 4 A |O O [m = LLI N S E = E ga > LL m BZ o 0 o |e.8 I|6 L | p MIEETAEI= AE z |8 N = —; © 4 2 na N ró Q Z O z a ae Ę TESTY PRZESIEWOWE Data Wiek. cm Z=0 Centyl aS Kg 25 Centyl 3 Ej Skoliozy oĘ Kifozy piersiowej RE KŻ Koślawości kolan F<% > Stóp płasko- | | |] imiesiączkawwieku | Lg EN IN +E [©) = OBSERWACJE PIELĘGNIARKI I WYDANE ZALECENIA Data Obserwacje, zapisy bieżące, udzielane porady, zalecenia, czytelny podpis Muswunyop auul 'yoAuzońsileloads Uepeq IHluAM 'EluZON EIMOJpZ I nfomzou Eluepeq AJEY:919]HM WYWIADY ŚRODOWISKOWE Data Wnioski Data INNE UWAGI Do kogo Nr 282 20310 wisko i im ię uczn ia: WIA UCZN IA wisko i im ię uczn KA DO KARTY ZDROWIA UCZNIA ia: Klasa iwiek apisy zalecen bieżące, udz ia, czy ielane telny podp iS Klasa /wiek Obserwacje, zapisy bieżące, udzielane porady, zalecenia, czytelny podpis Nr 282 20311 INFORMACJA DOTYCZĄCA SZCZEPIENIA OCHRONNEGO imię i nazwisko ucznia klasa [ol U planowane jest: 1. Szczepienie przeciw chorobie Heinego Medina (poliomyelitis), błonicy j tężcowi, różyczce */inne/ RNA eee PPT EEETTOEETTTPEETTETPETT zera: anosonacnosznaszosana prze data podpis matki lub ojca (opiekuna) 2. Próba tuberkulinowa, a w przypadku jej ujemnego wyniku — szczepienie przeciwko gruźlicy Część B. Kwalifikacja lekarska (wypełnia lekarz po zbadaniu UWAGA: Szczepienie będzie wykonane tylko po wypełnieniu tej i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną ucznia) informacji oraz dostarczeniu Książeczki szczepień. Stwierdzam że: 1. Ucznia można szczepić 2. Szczepienie jest przeciwwskazane z powodu … Część A. — Wypełniają rodzice ucznia 1. Czy dziecko w ciągu ostatniego miesiąca chorowało? NIE — TAK”, jeśli tak, proszę podać: - MAJaKĄ CMOPObĘ…uuuaruseeuaaaaaaaesaaaaaaaasaaaaaaaakaaaaanaakaaaaaaaakaaaa A - _ jakie otrzymało leki (w tym antybiotyki): data podpis i pieczęć lekarza 2. Czy dziecko otrzymuje lub otrzymywało w ciągu ostatnich 6 tygodni: a) inną szczepionkę, w tym odczulającą (przeciwalergiczną) */ Właściwe podkreślić. NIE — TAK”, jeśli tak, proszę podać jaką: …1111111b) gammaglobulinę NIE — TAK * * Właściwe podkreślić. cd. na odwrocie Czy u dziecka po poprzednich szczepieniach wystąpiła wysypka lub inne dolegliwości NIE — TAK”, jeśli tak, proszę podać: Nr 282 20312 Rok szkolny… Testy przesiewowe LISTA KLASOWA Problem Profilaktyka próchnicy zębów Szczepienia ochronne Eluszpoun Ą0H - Nazwisko i imię ucznia SPSIEĄS] SluEpEq BUZDAYĄEJNJOJd „8 o Ę EE = © a n Aujomo1pz Auzoełods Data Rodzaj szczepionki Imię i nazwisko wychowawcy klasy Imię i nazwisko pielęgniarki lub higienistki szkolnej Nr 282 20313 Nr 282 Załącznik nr 3 ZAKRES I TERMINY WYKONYWANIA TESTÓW PRZESIEWOWYCH, PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ LEKARSKICH ORAZ PROFILAKTYCZNYCH SWIADCZEN STOMATOLOGICZNYCH Klasa (wiek ucznia) Klasa 1 (7 lat)” Testy przesiewowe Test do wykrywania zaburzeń: 1) rozwoju fizycznego (pomiar wysokości i masy ciała); 2) układu ruchu, w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa, zniekształceń statycznych kończyn dolnych; 3) zeza (Cover test, test Hirschberga; 4) ostrości wzroku; 5) słuchu (badanie orientacyjne szeptem); 6) ciśnienia tętniczego krwi. Profilaktyczne badania lekarskie Badanie w obecności rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych obejmuje: 1. Badanie podmiotowe: 1) wywiad od rodziców i dziecka, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych; 2) analizę informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od: pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy; 3) analizę innej indywidualnej dokumentacji medycznej. 2. Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny: 1) rozwoju fizycznego; 2) rozwoju psychomotorycznego; 3) mowy; 4) lateralizacji; 5) układu ruchu; 6) jamy ustnej; 7) u chłopców - obecności jąder w mosznie i wad układu moczowo-płciowego. 3. Badania lekarskie specjalistyczne i laboratoryjne w razie potrzeby. Podsumowanie badania z określeniem: zdrowotnej dojrzałości szkolnej i kwalifikacji do grupy na Profilaktyczne badanie lekarskie stomatologiczne 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy: PUW dla zębów stałych i puw dla zębów mlecznych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW ii wskaźnika puw. 3. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu, spełniających co najmniej jeden z warunków: 1) wyraźne zniekształcenie; 2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia. 4. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej, w tym profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Grupowa profilaktyka fluorkowa Grupowa profilaktyka fluorkowa metodą nadzorowanego szczotkowania zębów / wykonywana w klasach I - VI, 6 razy w roku, w odstępach od 1 do 6 tygodni/. Nr 282 Test do wykrywania zaburzeń: 1) rozwoju fizycznego (pomiar wysokości i masy ciała); 2) układu ruchu, w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa; 3) ostrości wzroku; 4) widzenia barw; 5) ciśnienia tętniczego krwi. zajęciach wychowania fizycznego (w tym nauki pływania) oraz ewentualnego problemu zdrowotnego. Poradnictwo w zakresie prozdrowotnego stylu życia. Badanie w obecności rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych obejmuje: 1. Badanie podmiotowe: 1) wywiad od rodziców i dziecka, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych; 2) analizę informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od: pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy; 3) analizę innej indywidualnej dokumentacji medycznej. 2. Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny: 1) rozwoju fizycznego; 2) rozwoju psychospołecznego; 3) układu ruchu; 4) układu moczowo-płciowego; 5) dojrzewania płciowego według skali Tannera; 6) tarczycy; 7) jamy ustnej. 3. Badania specjalistyczne lekarskie i laboratoryjne w razie potrzeby. 4. Podsumowanie badania z określeniem poziomu i tempa rozwoju fizycznego, rozwoju psychospołecznego (ocena orientacyjna), przystosowania szkolnego, kwalifikacji do grupy na zajęciach wychowania fizycznego i sportu szkolnego oraz ewentualnego problemu zdrowotnego. Poradnictwo w zakresie 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy: PUW dla zębów stałych i puw dla zębów mlecznych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW i wskaźnika puw. 3. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu, spełniających co najmniej jeden z warunków: 1) wyraźne zniekształcenie; 2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia. 4. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej, w tym profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Nr 282 Klasa V (12 lat) Klasa I gimnazjum (13 lat) Test do wykrywania zaburzeń: 1) rozwoju fizycznego (pomiar wysokości i masy ciała); 2) układu ruchu, w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa; 3) ostrości wzroku. Test do wykrywania zaburzeń: 1) rozwoju fizycznego (pomiar wysokości i masy ciała); 2) układu ruchu, w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa i nadmiernej kifozy piersiowej; 3) ostrości wzroku; prozdrowotnego stylu życia. Postępowanie poprzesiewowe u uczniów z dodatnim wynikiem testu. Badanie w obecności rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych obejmuje: 1. Badanie podmiotowe: 1) wywiad od rodziców i dziecka, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych; 2) analiza informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od: pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy; 3) analiza innej indywidualnej 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy: PUW dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW. 3. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu spełniających co najmniej jeden z warunków: 1) wyraźne zniekształcenie; 2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia. 4. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej, w tym profesjonalna profilaktyka fluorkowa. 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy: PUW dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW. 3. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu spełniających co Nr 282 klasa I szkoły ponadgimnazjalnej (16 lat) 4) słuchu (badanie orientacyjne szeptem); 5) ciśnienia tętniczego krwi. Test do wykrywania zaburzeń: 1) rozwoju fizycznego (pomiar wysokości i masy ciała); 2) układu ruchu, w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa i nadmiernej kifozy piersiowej; 3) ostrości wzroku; 4) ciśnienia tętniczego krwi. dokumentacji medycznej. 2. Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny: 1) rozwoju fizycznego; 2) rozwoju psychospołecznego; 3) układu ruchu; 4) tarczycy; 5) dojrzewania płciowego; 6) układu moczowo-płciowego; 7) jamy ustnej; 8) skóry. 3. Badania specjalistyczne lekarskie i laboratoryjne w razie potrzeby. 4. Podsumowanie badania z określeniem poziomu i tempa wzrastania oraz dojrzewania płciowego, rozwoju psychospołecznego (ocena orientacyjna) przystosowania szkolnego, kwalifikacji do grupy na zajęciach wychowania fizycznego i sportu szkolnego oraz ewentualnego problemu zdrowotnego. Poradnictwo w zakresie prozdrowotnego stylu życia. Badanie obejmuje: 1. Badanie podmiotowe: 1) wywiad od ucznia i rodziców, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych; 2) analizę informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od: pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy; 3) analizę innej indywidualnej dokumentacji medycznej. 2. Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny: 1) rozwoju fizycznego; 2) rozwoju psychospołecznego; 3) procesu dojrzewania płciowego; 4) układu ruchu; najmniej jeden z warunków: 1) wyraźne zniekształcenie; 2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia. 4. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej, w tym profesjonalna profilaktyka fluorkowa. 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy: PUW dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW. 3. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu, spełniających co najmniej jeden z warunków: 1) wyraźne zniekształcenie; 2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia. Nr 282 ponadgimnazjalnej (do ukończenia 19 roku życia) Test do wykrywania zaburzeń: 1) rozwoju fizycznego (pomiar wysokości i masy ciała); 2) ostrości wzroku; 3) ciśnienia tętniczego krwi. 6) jamy ustnej; 7) skóry. 3. Badania specjalistyczne lekarskie i laboratoryjne w razie potrzeby. Podsumowanie badania z określeniem poziomu i tempa rozwoju fizycznego i dojrzewania płciowego, rozwoju psychospołecznego (ocena orientacyjna), kwalifikacji do grupy na zajęciach wychowania fizycznego i sportu szkolnego oraz ewentualnego problemu zdrowotnego. Poradnictwo w zakresie prozdrowotnego stylu życia oraz z punktu widzenia przyszłego wyboru dalszego kształcenia lub pracy zawodowej. Badanie obejmuje: 1. Badanie podmiotowe: 1) wywiad od ucznia, z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia oraz zachowań zdrowotnych; 2) analiza informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od: pielęgniarki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych, oraz od wychowawcy klasy; 3) analizę innej indywidualnej dokumentacji medycznej. 2. Badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem oceny: 1) rozwoju fizycznego; 2) rozwoju psychospołecznego; 3) układu moczowo-płciowego i dojrzałości płciowej; 4) układu ruchu; 5) tarczycy; 6) jamy ustnej; 7) skóry. 3. Badania specjalistyczne lekarskie i laboratoryjne w razie potrzeby. Podsumowanie wyników 4. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej, w tym profesjonalna profilaktyka fluorkowa. 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy: PUW dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW. 3. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu, spełniających co najmniej jeden z warunków: 1) wyraźne zniekształcenie; 2) wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia. 4. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia