§ 5.

Dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 1184 ust. 1, są przekazywane w formie pisemnej.

8 6. Minister Sprawiedliwości albo minister właściwy do spraw zdrowia przekazuje środki finansowe zakładowi opieki zdrowotnej w terminie 60 dni od dnia otrzymania prawidłowo sporządzonych dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 1.

8 7. Minister właściwy do spraw zdrowia przekazuje środki finansowe oddziałowi wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia, w terminie 60 dni od daty otrzymania prawidłowo sporządzonego zestawienia, o którym mowa w § 4 ust. 1.

8 8. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2001 r. w sprawie zasad i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń zdrowotnych udzielanych bezpłatnie przez zakłady opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 156, poz. 1831).

8 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2004 r. (poz. 274.)

Załącznik nr 1

WZÓR

(nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej) (województwo)

ZESTAWIENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH UDZIELANYCH OSOBOM NIEPOSIADAJĄCYM UPRAWNIEŃ Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO I FINANSOWANYCH Z BUDZETU PANSTWA NA PODSTAWIE ART. 197 UST. 5 USTAWY Z DNIA 23 STYCZNIA 2003 R. O POWSZECHNYM UBEZPIECZENIU W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA udzielonych w... esaesaasa asa asa asza aa asa azzataaaaaizanca r.)

Cena określona zgodnie z§3 świadczeń ust. 3 pkt 7

i 8 rozporzą-

Imię i nazwisko Inne dane Rodzaj i zakres osoby, której zgodnie z 83 Data udzielonego Liczba

udzielono ust. 3 pkt 2 Tytuł 2)| udzielenia świadczenia uprawnienia

Wartość w zł

(kolumn Data i numer

świadczenia rozporzą- świadczenia |zgodnie z kodem zdrowotnego (ICD-9, ICD-10)3)

(miejscowość) (data) (podpis głównego księgowego) (podpis kierownika zakładu opieki zdrowotnej)

(imię i nazwisko osoby sporządzającej oraz nr telefonu) (data, pieczęć i podpis dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia albo osoby upoważnionej)”

Nr 31

Objaśnienia:

1) Wpisuje się miesiąc i rok.

2) Wpisuje się tytut uprawnienia, którym jest odpowiedni przepis art. 197 ust. 1 albo art. 197 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

3) Wpisuje się symbol ICD-9 i ICD-10 zgodny z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych.

4) W przypadku wpisania ceny przewidzianej w umowie z ministrem właściwym do spraw zdrowia, w przypadku świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 47 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zestawienie, oprócz podpisania go przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej, musi być dodatkowo potwierdzone przez tego kierownika poprzez złożenie, w formie pisemnej, oświadczenia o treści:

„Oświadczam, że cena za udzielone świadczenie zdrowotne wpisana w zestawieniu za miesiąc: …::2-2:sssssssnsnna: jest zgodna z umową zawartą

z Narodowym Funduszem Zdrowia/Ministrem Zdrowia na rok …. (dzień/miesiąc/rok zawarcia umowy)

(podpis kierownika zaktadu opieki zdrowotnej)”

5) Wpisuje się datę, pieczęć i podpis dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia albo osoby upoważnionej tylko w przypadku wpisania w zestawieniu ceny przewidzianej w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia albo wpisania w zestawieniu najniższej ceny przewidzianej w umowach zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia dla danego rodzaju świadczenia.

Nr 31

1711

Załącznik nr 2 WZÓR

(nazwa i adres oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia)

Nr 31

ZESTAWIENIE KOSZTÓW LEKÓW WYDANYCH OSOBOM NIEPOSIADAJĄCYM UPRAWNIEŃ Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO I FINANSOWANYCH Z BUDZETU PANSTWA NA PODSTAWIE ART. 197 UST. 5 USTAWY Z DNIA 23 STYCZNIA 2003 R. O POWSZECHNYM UBEZPIECZENIU W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA wydanych w uuu azeez asza aszasa zaa ana anasaazanzacz r.)

Imię i nazwisko osoby, której Rodzaj uprawnień wydano lek pacjenta?)

Kod EAN leku?) Kwota podlegająca refundacji

(miejscowość) (data) (podpis osoby sporządzającej) (data, pieczęć i podpis dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia albo osoby upoważnionej)

Objaśnienia:

1) Wpisuje się rok i okres, którego dotyczy zestawienie.

2) Wpisuje się według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie sposobu przedstawiania przez apteki Narodowemu Funduszowi Zdrowia zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji oraz wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji (Dz. U. Nr 85, poz. 788).

3) Wpisuje się wedtug rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wymagań dotyczących oznakowania opakowania produktu leczniczego oraz treści ulotek (Dz. U. Nr 234, poz. 1978).

,193.zop,54rN.U.zD(aiwordZ uzsudnuF mywodoraN w uinezceipzebu mynhcezswop o.r 3002 ainzcyts 32 aind z ywatsu 5.tsu 791.tra eiwatsdop aN,012 rN,6591.zop,202rN,4681.zop,091 rN,9061.zop,661 rN,8621.zop,531 rN,6711.zop,821 rN,3411.zop,221 rN,478.zop,69 rN,066.zop,37 rN wótzsok awtsƒap ute˝dub z einawosnanifs ´jutpecka)771.zop,91 rN i 73.zop,5 rN.r 4002 z zaro 5522.zop,822 rN i 7122.zop,322 rN,7302.zop zezrp hcynoiseinop wókel ilebat jezs˝ywop w hcynoineimyw,.............................................................................................................................................................................................................................................................)aiwordZ uzsudnuF ogewodoraN ogeikzdówejow u∏aizddo serda i awzan(.∏z................................................................................ icÊokosyw w............................................................................................... aiwordz warps od ogewicÊa∏w artsinim sipdop i ç´zceip,atad()jenoin˝awopu yboso obla