Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki

Nr 276

2) do dnia 1 stycznia 2008 r.:

a) fluorków — 1,5 mg/l dla naturalnych wód źródlanych i 2,5 mgll dla naturalnych ' wód mineralnych i wód stołowych,

b) niklu — 0,02 mg/l.”;

10) w załączniku nr 3 do rozporządzenia w kolumnie 3 „Badania pełne w związku z oceną i kwalifikacją wody?” w wierszu „Składniki niepożądane i toksyczne w nadmiernych stężeniach” wyrazy „wszystkie składniki wymienione w § 5 ust. 2 pkt 2 oraz w zatączniku nr 1 do rozporządzenia” zastępuje się wyrazami „wszystkie składniki wymienione w § 5 ust. 2”;

11) w załączniku nr 5 do rozporządzenia ust. 2 otrzymuje brzmienie:

„2. Według stopnia nasycenia dwutlenkiem węgla:

1) wody nienasycone dwutlenkiem węgla — niegazowane;

Poz. 2738 i 2739

2) wody niskonasycone dwutlenkiem węgla — do stężenia 1 500 mg/l CO;;

3) wody średnionasycone dwutlenkiem węgla — od 1500 do 4 000 mg/l CO>;

4) wody wysokonasycone dwutlenkiem węgla — powyżej 4 000 mg/l CO,.”;

12) w załączniku nr 6 do rozporządzenia w kolumnie 1 „Oznaczenia” wyraz „Kwaśna” zastępuje się wyrazem „Kwasowęglowa”;

13) użyte w rozporządzeniu w różnych przypadkach wyrazy „ditlenku węgla” zastępuje się, użytymi w odpowiednich przypadkach, wyrazami „dwutlenku węgla”.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: M. Balicki

2739 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 17 grudnia 2004 r.

w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki

Na podstawie art. 40 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210,

) zarządza się, co następuje:

8 1. Ustala się szczegółowy wykaz wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi przysługujących świadczeniobiorcy, kryteria ich przyznawania, okresy użytkowania oraz wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

8 2. Ustala się szczegółowy wykaz środków pomocniczych przysługujących świadczeniobiorcy, kryteria ich przyznawania, okresy użytkowania oraz wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie

ich nabycia, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

8 3. Ustala się wzór zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze, określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

8 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.2)

Minister Zdrowia: M. Balicki

2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie szczegółowego wykazu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, podstawowych kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także przedmiotów ortopedycznych podlegających naprawie (Dz. U. Nr85, poz. 787 oraz z 2004 r. Nr 195, poz. 2013), które traci moc z dniem 31 grudnia 2004 r. na podstawie art. 247 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Nr 276 — 19525 — Poz. 2739

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. (poz. 2739)

Załącznik nr 1

Część I

SZCZEGÓŁOWY WYKAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDACYCH PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI PRZYSŁUGUJĄCYCH ŚWIADCZENIOBIORCY, KRYTERIA ICH PRZYZNAWANIA, OKRESY UŻYTKOWANIA ORAZ WYSOKOŚĆ UDZIAŁU WŁASNEGO ŚWIADCZENIOBIORCY W CENIE

ICH NABYCIA, A TAKŻE WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDĄCYCH PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI PODLEGAJĄCYMI NAPRAWIE

Kryteria przyznawania

Wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie nabycia

lekarze upoważnieni do wystawiania zleceń na wydanie wyrobów | okres medycznych użytkowania będących przedmiotami ortopedycznymi

Rodzaj wyrobów

medycznych

będących

przedmiotami wskazania medyczne ortopedycznymi

ortopeda, chirurg, lekarz rehabilitacji raz na 3 lata** | bezpłatnie medycznej

Proteza kończyny Amputacje w obrębie kończyny dolnej” dolnej

ortopeda, chirurg, zgodnie z lekarz rehabilitacji zaleceniami bezpłatnie medycznej lekarza

Proteza Pierwszorazowo po amputacji w tymczasowa* obrębie kończyny dolnej

Amputacje w obrębie kończyny

górnej w przypadku, kiedy stan | ortopeda, chirurg, kikuta pozwala na lekarz rehabilitacji raz na 3 lata** | bezpłatnie zaprotezowanie tego rodzaju medycznej protezą

Proteza robocza kończyny górnej”

ortopeda, chirurg, Proteza robocza lekarz rehabilitacji raz na 3 lata** | bezpłatnie medycznej

Uchwyty robocze do protez

Proteza Ambputacie w obrebie kończyn ortopeda, chirurg, kosmetyczna órnej J ę YNY ||ekarz rehabilitacji raz na 3 lata** | bezpłatnie kończyny górnej* 9 I medycznej

ortopeda, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego

12 sztuk rocznie na każdą kończynę

Amputacje w obrębie kończyny

Pończochy kikutowe NE dolnej, górnej

bezpłatnie

ortopeda, neurolog, chirurg, lekarz Trwałe dysfunkcje tułowia, szyi | rehabilitacji raz na 3 lata** | bezpłatnie medycznej, reumatolog

Gorsety i kołnierze ortopedyczne*

Nr 276 — 19526 — Poz. 2739 1 2 3 4 5 6 ortopeda, neurolog, . ; chirurg, lekarz 8 Aparaty * Trwałe dysfunkcje kończyn rehabilitacji raz na 3 lata** | bezpłatnie ortopedyczne górnych, dolnych . medycznej, reumatolog ortopeda, neurolog, raz w trakcie Dysfunkcje czasowe tułowia chirurg, lekarz leczenia 9 Ortezy tułowia i szyi . j rehabilitacji 30% Szyi . danego medycznej, , schorzenia reumatolog

Ortezy kończyny górnej i dolnej

Dysfunkcje czasowe kończyn górnych, dolnych

ortopeda, neurolog, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

13

Obuwie ortopedyczne

Obuwie ortopedyczne będące częścią składową aparatu ortopedycznego*

Laski i kule do stałego użytkowania

Kryteria przyznawania zgodnie z częścią II załącznika nr 1 do rozporządzenia

Obuwie połączone z układem mechanicznym aparatów stabilizujących, odciążających, korekcyjnych

i unieruchamiających kończyny dolne

Trwałe upośledzenie sprawności chodu

ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog, a w przypadku uzupełnienia stopy - chirurg

ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog, chirurg

chirurg, ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego

raz na 1 rok**

raz na 1 rok**

raz na 3 lata**

bezpłatnie

30%

Laska dla niewidomych (biała)

Osoby niewidome i niedowidzące

chirurg, ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, okulista, reumatolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego

raz na 2 lata

bezpłatnie

Balkoniki i podpórki do stałego użytkowania

Trwałe upośledzenie sprawności chodu

chirurg, ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego

raz na 5 lat**

30%

Nr 276 — 19527 — Poz. 2739 6 ortopeda, chirurg, Wózek inwalidzki . . neurolog, lekarz Znaczne trwałe ograniczenie pana a , ręczny do stałego WE s rehabilitacji raz na 5 lat bezpłatnie . M zdolności poruszania się - użytkowania medycznej, reumatolog Wózek inwalidzki Dla osób dorosłych z ortopeda, neurolog, . mózgowym porażeniem WEGRE specjalny Nz lekarz rehabilitacji Ak . PM . _ | dziecięcym oraz przy rozległych : raz na 5 lat bezpłatnie stabilizujący plecy i ZĘ O. medycznej, R porażeniach i niedowładach głowę , . . reumatolog kończyn i tułowia Wózek specjalny Mózgowe porażenie dziecięce | ortopeda, neurolog, dziecięcy oraz inne schorzenia lekarz rehabilitacji raz na 3 lata** | bezpłatnie stabilizujący plecyi | uniemożliwiające samodzielne |medycznej, p głowę* poruszanie się reumatolog Wózek do ortopeda, neurolog, raczkowania Niedowłady mięśniowe u dzieci | lekarz rehabilitacji raz na 2 lata** | bezpłatnie (pełzak)* medycznej Mózgowe porażenie dziecięce Fotelik do siedzenia | lub inne schorzenia ortopeda, neurolog, m , 19 NNS . ME . lekarz rehabilitacji raz na 2 lata** | bezpłatnie dla dzieci uniemożliwiające samodzielne A NSE medycznej poruszanie się Indywidualne Rozległe porażenia i ortopeda, neurolog, 20 |przedmioty niedowłady kończyn oraz lekarz rehabilitacji raz na 4 lata** | bezpłatnie pionizujące* tułowia medycznej

* Wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi podlegające naprawie.

** Wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, których okres użytkowania może ulec skróceniu zgodnie z częścią III załącznika nr 1 do rozporządzenia.

Część II PODSTAWOWE KRYTERIA PRZYZNAWANIA OBUWIA ORTOPEDYCZNEGO 1. Wrodzone lub utrwalone, zaburzające funkcję chodu zniekształcenia stopy:

1) nieprawidłowe ustawienie stopy zmniejszające jej naturalną powierzchnię podparcia (np. stopa końsko- -szpotawa, piętowa), jeżeli powoduje to niewydolność statyczną nadmiernie obciążonych tkanek;

2) rozległe zniekształcenia tkanek miękkich i kości lub rozległe owrzodzenia na naturalnych płaszczyznach podparcia stopy;

3) występowanie typowych zniekształceń statyczno-dynamicznych przodostopia obejmujące:

a) przykurcze palców, których opuszki nie opierają się na podłożu (młoteczkowate zniekształcenia palców),

b) koślawość palucha przekraczającą 60”, c) podeszwowe wystawanie głów kości śródstopia z zanikiem tkanki podskórnej;

4) stopa olbrzymia wskutek rozrostu tkanek miękkich lub szkieletu (np. wrodzone połączenia tętniczo-żylne, słoniowatość) oraz stopa krótsza co najmniej o 3 cm, wymagająca zaopatrzenia w obuwie różnej wielkości;

5) usztywnienie stopy i stawu skokowo-goleniowego w pozycji czynnościowo niekorzystnej. 2. Skrócenie kończyny dolnej: 1) u osób dorosłych co najmniej 3 cm;

2) udzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia co najmniej 2 cm.

Nr 276

Załącznik nr 2

SZCZEGÓŁOWY WYKAZ ŚRODKÓW POMOCNICZYCH PRZYSŁUGUJĄCYCH ŚWIADCZENIOBIORCY, KRYTERIA ICH PRZYZNAWANIA, OKRESY UŻYTKOWANIA ORAZ WYSOKOŚĆ UDZIAŁU WŁASNEGO SWIADCZENIOBIORCY W CENIE ICH NABYCIA

Kryteria przyznawania Wysokość udziału "e lekarze własnego Lp. Rodzaj Środka upoważnieni do świadczeniopomocniczego . o. „ | okres . wskazania medyczne wystawiania zleceń . . biorcy NA „. |użytkowania . na wydanie środków w cenie pomocniczych nabycia 1 2 3 4 5 6 T Soczewki okularowe korekcyjne (w tym dzieci i soczewki młodzież do korekcyjne 18 roku życia barwione) każdorazowo | bezpłatnie umożliwiające w razie dokładne zmiany widzenie i korekcji zapobiegające , znużeniu oka Soczewki do bliży | wady wzroku wymagające dorośli raz na o a) |. 4. „, 30% i dali korekcji okulista 2 lata Soczewki , . zgodnie z , , b) w okresie leczenia zeza zaleceniami bezpłatnie pryzmatyczne | ekarza dzieci i młodzież do 18 roku każdorazowo W . wa w razie życia zgodnie z zaleceniami . 30% c) Soczewki lekarza korekchi dwuogniskowe OTEKCJI dorośli - stan zdrowia całkowicie uniemożliwiający raz na2lata |30% dokonywanie zmiany okularów Soczewki przy leczeniu stożka rogówki i 2 kontaktowe przy dużej anizometropii okulista raz na2 lata |30% lecznicze (łącznie z afakią) 3 Gzowałory dla dzieci Zezujące Z okulista raz na 2 lata |bezpłatnie zieci niedowidzeniem jednego oka Pomoce optyczne dla niedowidzących: 4 a) |lupa A umożliwienie osobom b lunety, w tym niedowidzącym obserwację kulist raz na 5 lat bezpłatnie ) monookulary jednooczną i dwuoczną OKUJSTA przedmiotów bliskich i dalekich okulary c) |lornetkowe do bliży i dali d) | okulary lupowe

Nr 276 — 19530 — Poz. 2739 1 2 3 4 5 6 7 dzieci i zapobieganie AE do nieprawidłowemu rozwojowi ki u zycia Proteza oka oczodołu i asymetrii twarzy u kulist wo stu 5 wykonana dzieci, względy OKULISIA zdodh U, bezpłatnie indywidualnie psychologiczne i kosmetyczne, Zgocnie z - zaleceniami uszkodzenia oczodołu, lek zniekształcenia powiek, worka €karza spojówkowego i oczodołu dorośli raz na 5 lat bezpłatnie dzieci i wady słuchu powodujące młodzież do utrudnienie lub ograniczenie w 18 roku życia sohowo(e) na nabywaniu języka i raz na 5 lat lub do 26 przewodnictwo komunikowaniu się na drodze roku życia w powietrza lub słuchowej przypadku a) kostne przy pobierania jednostronnym nauki lub obustronnym wady słuchu powodujące ubytku słuchu ograniczenie w 6 sluchowcj, podwójne drodze laryngolog raz na 5 lat 30% dorośli protezowanie dotyczy osób czynnych zawodowo dzieci i młodzież w wady słuchu powodujące okresie utrudnienie w nabywaniu wzrostu, Wkładka uszna języka i komunikowaniu się na każdorazowo b) |wykonana drodze słuchowej zgodnie z . indywidualnie zaleceniami bezpłatnie lekarza wady słuchu powodujące ograniczenie w dorośli raz na komunikowaniu się na drodze 5 lat słuchowej Zestawy mfuzyjne (wkłucia) dzieci i młodzież do 18 roku raz na bezpłatnie do 7 y życia zgodnie z zaleceniami pediatra, diabetolog NE kwoty 300 pomp lekarza mieśląC złotych insulinowych do 10 szt. Systemy wady słuchu utrudniające lub wspomagające ograniczające nabywanie słyszenie (pętle | języka i naukę szkolną o 8 induktofoniczne, dzieciom i młodzieży do 18 laryngolog raz na 10 lat 50% system FM i na roku życia lub do 26 roku życia podczerwień) w przypadku pobierania nauki Cewniki urolog, chirur: zewnętrzne do 30 . . 9; 9, A ._ | schorzenia wymagające neurolog, lekarz szt. lub zamiennie . : NKRJE 9 w równowa rtości stosowania cewników podstawowej opieki | 1 raz na 30% ich kosztu zewnętrznych, nietrzymanie zdrowotnej, felczer |miesiąc o kieszonki do moczu ubezpieczenia zbiórki moczu zdrowotnego

Nr 276 — 19531 — Poz. 2739 1 5 6 7 urolog, chirurg, Cewniki schorzenia wymagające EKACANNE 4 raz na 10 urologiczne do 6 | cewnikowania pęcherza ed . , e SĘ 30% szt moczowego p rowotnej, elczer |miesiąc i ubezpieczenia zdrowotnego Cewniki stany wymagające NEA jednorazowe wielokrotnego cewnikowania w odstawowej opieki zgodnie z a) | urologiczne do ciągu doby w ilości drowotne; tlczer zaleceniami 30% 180 sztuk odpowiedniej do wskazań ubez czenia lekarza miesięcznie lekarskich p zdrowotnego 11 Cewniki pulmonolog, chirurg, jednorazowe do . . neurolog, lekarz . schorzenia wymagające NIEE , odsysania stosowania oddechu podstawowej opieki |zgodnie z b) | górnych dróg wspomadanedqo w warunkach zdrowotnej, felczer | zaleceniami bezpłatnie oddechowych do domow ch 9 ubezpieczenia lekarza 180 sztuk y zdrowotnego, miesięcznie anestezjolog schorzenia wymagające NNYERALIWEA Worki do zbiórki | cewnikowania pęcherza odstawoweł opieki |1 raz na 12 moczu do 6 sztuk | moczowego, schorzenia drowotne; wlczer miesiac 30% miesięcznie wymagające stosowania ubez czenia a cewników zewnętrznych p zdrowotnego ia zbiornika stomia na jelicie cienkim chirurg, lekarz raz na rok 13 podstawowej opieki Worki wymienne zdrowotnej, felczer bezpłatnie do pasa w ilości | stomia na jelicie grubym ubezpieczenia 1 raz na do 90 szt. zdrowotnego miesiąc Worki stomia na jelicie cienkim samoprzylepne (ileostomia) jednorazowego chirurg, lekarz użycia w ilości do | stomia na jelicie grubym podstawowej opieki 1 14 90 szt. lub w (kolostomia) zdrowotnej, felczer [az na bezpłatnie równowartości ich ubezpieczenia miesiąc kosztu inny sprzęt zdrowotnego, w stomijny (np. stomia na układzie moczowym przypadku urostomii zestawy (urostomia) — także urolog irygacyjne, płytki + worki) Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk lub w równowartości urolog, nefrolog, kosztu ich chirurg, lekarz 15 nabycia inny nefrostomia podstawowej opieki | 1 raz na bezpłatnie sprzęt urologiczny zdrowotnej, felczer | miesiąc p (np. cewniki ubezpieczenia urologiczne, paski zdrowotnego mocujące)

Nr 276 — 19532 — Poz. 2739 1 3 4 5 6 T ak d choroba nowotworowa 4 raz na 60 « zł o przebiegająca w postaci miesiac bezpłatnie SZL. owrzodziałych lub onkoloa. chirur a krwawiących guzów krocza lub lek 9. d o okolicy krzyżowej, © ki Pd stawowej 16 przetoki nowotworowe lub falczer. rowotnej, , . popromienne (pęcherzowo- . . bieluohomajtk do -pochwowe, pęcherzowo- zdrowotnego 60 szt. lub -pochwowo-odbytnicze, 4 raz na zamiennie pochwowo-odbytnicze), miesiąc 30% podkłady lub nietrzymanie stolca lub moczu a wkłady w wyniku chorób anatomiczne do nowotworowych 60 szt. dla dorosłych i dzieci powyżej . u; 3 roku życia: Pc owmajiki do |. z głębokim upośledzeniem zami enni e umysłowym, w zespołach pieluchy otępiennych o różnej etiologii, neurolog, urolog anatomiczne do | W postępujących chorobach chirurg lekarz | 1 raz na 30% 17 60 szt., lub układu nerwowego z podstawowej opieki miesiąc zamiennie pęcherzem neurogennym lub z zdrowotnej, felczer odkłady lub zaburzeniami mikcji zwieraczy, ubez ieczenia wkłady y - z wadami rozwojowymi: zdrowotnego anatomiczne do przepuklinami oponowo- 60 szt -rdzeniowymi, przepuklinami i oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza Rurka tracheostomijna | nowotwór krtani lub uraz albo larynaoloq. onkolo 18 wraz z duszność pochodzenia yngo'og, 9. |raz na rok bezpłatnie zapasowym krtaniowego chirurg wkładem Krtań elektroniczna laryngolog, onkolo 19 (aparat nowotwór lub uraz krtani chirurg 9. 9. |raz na5 lat bezpłatnie wspomagający mowę) Proteza powietrzna - aparat do 20 leczenia obturacyjny bezdech senny pulmonolog raz na 5 lat 30% obturacyjnego bezdechu sennego Inhalator dyszowy - nebulizator pulmonolog, lekarz 21 (generator podstawowej opieki raz na rok bezpłatnie aerozolu) mukowiscydoza zdrowotnej, felczer p ubezpieczenia - , zdrowotnego sprężarka raz na 5 lat bezpłatnie powietrza

Nr 276

Proteza piersi

amputacja piersi w następstwie zmian nowotworowych, wad rozwojowych, urazów, chorób lub następstw ich leczenia

onkolog, chirurg

raz na 2 lata

bezpłatnie

z włosów sztucznych

z włosów naturalnych

Pas przepuklinowy

w przebiegu leczenia chorób nowotworowych, przy trwałym uszkodzeniu głowy w wyniku urazu, oparzeń, choroby

w przypadku kiedy stan zdrowia nie pozwala na wykonanie operacji

onkolog, hematolog, dermatolog, chirurg

chirurg

raz na rok

raz na rok

bezpłatnie

30%

bezpłatnie

Pas brzuszny

w przypadku kiedy stan zdrowia nie pozwala na wykonanie operacji, przy opuszczeniu trzewii, rozległe przepukliny pooperacyjne

chirurg

raz na rok

bezpłatnie

Poduszka przeciwodleżynowa

Materac przeciwodleżynowy

paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej

paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego przebywania w łóżku

neurolog, ortopeda, chirurg, reumatolog, lekarz rehabilitacji medycznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego

neurolog, ortopeda, chirurg, reumatolog, lekarz rehabilitacji medycznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego

raz na 2 lata

raz na 3 lata

Nr 276 — 19534 — Poz. 2739

Załącznik nr 3

WZÓR ZLECENIA NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE BĘDĄCE PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI ORAZ SRODKI POMOCNICZE

Narodowy Fundusz Zdrowia

ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE w wyroby medyczne będące przedmiotami

ortopedycznymi i środki pomocnicze

ORT _POM

pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon kod, nazwa komórki organizacyjnej numer identyfikacyjny świadczeniodawcy

I. Dane personalne świadczeniobiorcy PESEL OENENNNENE

Numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia

Nr legitymacji inwalidy wojennego/wojskowego/osoby represjonowanej (jeśli dotyczy)

Nazwisko (-a)

Imiona Data Adres: Kod : | |.| | | | Miejscowość

Ulica nr domu m.

Rodzaj schorzenia upoważniającego — według klasyfikacji ICD-10

Zaopatrzenie: prawostronne || lewostronne |

Kod zaopatrzenia wyrobu medycznego będącego przedmiotem ortopedycznym / środka pomocniczego

WYPEŁNIA ZLECAJĄCY

ilość Nazwa przedmiotu / środka

Dodatkowe informacje, istotne przy doborze przedmiotu / środka

Jakiego miesiąca/okresu dotyczy zaopatrzenie

Dysfunkcja stała [0 dysfunkcja czasowa |] do stałego użytkowania [|

Data wystawienia zlecenia Pieczątka i podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia

Nr 276 — 19535 — Poz. 2739

Il. Potwierdzenie prawa do uzyskania wyrobu medycznego będącego przedmiotem ortopedycznym lub środka pomocniczego

bezpłatnie lub za częściową odpłatnością:

Nr Oddziału NFZ: … Kod przedmiotu / środka: Zlecenie ważne do Limit cenowy, Refundacja NFZ w %

Ostatnio otrzymane przedmioty / środki tego rodzaju (data):

WYPEŁNIA PRACOWNIK NFZ LUB REALIZATOR ZAOPATRZENIA

Podpis i pieczątka pracownika NFZ lub Realizatora zlecenia (zaopatrzenie comiesięczne)

Ill. Potwierdzenie odbioru wyrobu medycznego będącego przedmiotem ortopedycznym / środka pomocniczego:

Pieczątka zakładu data przyjęcia do realizacji Ilość przedmiotów / środków, Rodzaj (typ, nr fabryczny itp.) Kwota refundacji _ kwota zapłacona przez ubezpieczonego _

Potwierdzam odbiór prawidłowo wykonanego przedmiotu/środka

Podpis Realizatora Nazwisko, imię i podpis odbierającego

Data odbioru PESEL osoby odbierającej

WYPEŁNIA REALIZATOR I OSOBA ODBIERAJĄCA

Uwaga:

. Jeżeli cena wydanego wyrobu medycznego będącego przedmiotem ortopedycznym/środka pomocniczego jest niższa lub równa określonemu limitowi ceny, NFZ należy obciążyć ceną wyrobu medycznego będącego przedmiotem ortopedycznym/środka pomocniczego w przypadku refundacji pełnej lub na kwotę stanowiącą 50, 70% ceny wyrobu medycznego będącego przedmiotem ortopedycznym/środka pomocniczego w przypadku refundacji częściowej. W podanym przypadku oraz w sytuacji, gdy cena wyrobu medycznego będącego przedmiotem ortopedycznym/środka pomocniczego jest wyższa niż określa limit — różnicę oraz kwotę ponad limit pokrywa świadczeniobiorca.