Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych

Nr 275 — 19377 — Poz. 2732

2732 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA” z dnia 17 grudnia 2004 r.

w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych

Na podstawie art. 40 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierp- cenach, określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finanso- nia. wanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210,

) zarządza się, co następuje: 8 3. Ustala się limity cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych, określone w załączniku nr 3 do roz- 8 1. Ustala się limity cen dla wyrobów medycz- porządzenia. nych będących przedmiotami ortopedycznymi, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, okre- 8 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ślone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 1 stycznia 2005 r.2)

8 2. Ustala się limity cen dla środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych Minister Zdrowia: M. Balicki

).

2) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach — w zakresie którego Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje to świadczenie, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 85, poz. 786), które traci moc z dniem 31 grudnia 2004 r. na podstawie art. 247 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Nr 275 — 19378 — Poz. 2732

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. (poz. 2732)

Załącznik nr 1

LIMITY CEN DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDĄCYCH PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI, O TAKIM SAMYM ZASTOSOWANIU, ALE ROZNYCH CENACH

Lp. |Kody Wyszczególnienie Odpłatność Limit ceny AS wania

3 4 5 6 Protezy kończyn dolnych Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy Protezowa wkładka do buta uzupełniająca Bezpłatnie 140 zł raz na 3 lata stopę po amputacji palców Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo 9111.02 | z tworzywa sztucznego Bezpłatnie 480 zł raz na 3 lata Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg . 311LOŚ Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z Bezpłatnie 302 raz na $ lata

tworzywa sztucznego

Protezy kończyn dolnych przy amputacji

9112 . . w obrębie podudzia Proteza ze stawem skokowym albo bez przy

4. 9112.01 |amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana | Bezpłatnie 900 zł raz na 3 lata albo z tworzywa sztucznego

Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych 9112.02 | materiałów niewymienionych, z tulejką uda |Bezpłatnie 1500zł |razna3 lata ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH pierwszorazowo Proteza podudzia tymczasowa: z po amputacji, 9112.03 Bezpłatnie 600 zł zgodnie z zaleceniem lekarza

zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem Bezpłatnie 860 zł raz na 3 lata

skokowym albo stopa typu SACH

Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 9113 Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana 8. 9113.01 | albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, | Bezpłatnie 1800zł |razna3 lata z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

7. 9112.04

Nr 275

Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

1.000 zł

pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza

Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

1600 zł

raz na 3 lata

Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

1 700zł

raz na 3 lata

Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

2800zł

raz na 3 lata

Proteza uda szczudłowa

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

Bezpłatnie

470 zł

raz na 3 lata

Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

3 000 zł

raz na 3 lata

9114.03

Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu 'w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych

Bezpłatnie

Bezpłatnie

2600 zł

1 100zł

pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza

raz na 3 lata

9114.04

9115

9115.01

Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z z ocZEnIEM p bez

Bezpłatnie

1 200zł

raz na 3 lata

pocz aa Ech nowe do prołaz dodatkowe protez oaz A0 do protez n dolnych

Pończocha kikutowa — przy amputacji w obrębie stopy

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

raz na 1 rok

9115.02

Pończocha kikutowa — przy amputacji podudzia

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

raz na 1 rok

Bezpłatnie 12 9115.03 | Pończocha kikutowa — przy amputacji uda | sztuk na każdą 17zł raz na 1 rok kończynę

Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych

Bezpłatnie 12 sztuk

30 zł

raz na 1 rok

Nr 275 — 19380 —

50

Protezy kończyn górnych

9120.01

Proteza kosmetyczna części ręki Bezpłatnie Proteza kosmetyczna przedramienia:

skórzana albo z tworzywa sztucznego, z|Bezpłatnie dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

370 zł

raz na 3 lata

raz na 3 lata

Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ' ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

raz na 3 lata

9120.05 9120.06 9120.07

9120.08 9120.09

Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z|Bezpłatnie tulejką ramienia, z dłonią protezową

Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, Bezpłatnie z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z

dłonią protezową

Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem Bezpłatnie ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana

albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry Bezpłatnie albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej:

ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego: skórzana albo z tworzywa |Bezpłatnie sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej:

ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z|Bezpłatnie miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią

protezową, z zawieszeniem lub bez

Proteza robocza mechaniczna części ręki Bezpłatnie

1 100zł

1000 zł

1600 zł

450 zł

raz na 3 lata

raz na 3 lata

raz na 3 lata

raz na 3 lata

raz na 3 lata

raz na 3 lata

raz na 3 lata

9120.10 9120.11

Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z|Bezpłatnie zawieszeniem

Proteza robocza mechaniczna ramienia: z

dłonią protezową, z zawieszeniem Bezpłatnie

1800 zł

2600 zł

raz na 3 lata

raz na 3 lata

Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią |Bezpłatnie protezową, z zawieszeniem

2800zł

raz na 3 lata

Wyposażenie dodatkowe do protez

kończyn górnych

Uchwyty robocze do protez kończyn

górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo | Bezpłatnie hak dwudzielny

raz na 3 lata

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

Pończochy kikutowe — przy amputacji przedramienia

raz na 1 rok

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

Pończochy kikutowe — przy amputacji ramienia

raz na 1 rok

Nr 275 — 19381 — Poz. 2732 6 , . . .. | Bezpłatnie 12 38. |9121.04 || p SZochY kikutowe — przy pełnej amputacji | <-ik na każdą 10zł _ |raz na 1 rok kończyny górnej kończynę Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne . ; Bezpłatnie 39. Aparat korekcyjny palucha koślawego dysfunkcja stała raz na 3 lata 40. Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców Bezpłatnie raz na 3 lata dysfunkcja stała 41. p dysfunkcja stała raz na 3 lata 42. |9130.04 Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, Bezpłatnie 200 zł raz na 3 lata z podciągiem sprężynowym lub bez dysfunkcja stała 43. |9130.05 Aparat na opadającą stopę (stopowo- Bezpłatnie 140 zł raz na 3 lata -goleniowy tyln dysfunkcja stała - |9130.06 Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu Bezpłatnie 50 zł raz na 3 lata stop dysfunkcja stała Aparat drutowy do kolana z podciągiem Bezpłatnie raz na 3 lata sprężynowym dysfunkcja stała Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem |Bezpłatnie raz na 3 lata żabkowym za obcas, albo z regulowanym | dysfunkcja stała | podciągiem stopy 9130.09 Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze | Bezpłatnie raz na 3 lata i strzemieniem do buta albo z sandałem dysfunkcja stała Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo Bezołatnie z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do d snkca stała raz na 3 lata buta albo z sandałem y ] Tutor unieruchamiający stopę i staw Bezpłatnie 49. |9130.11 |skokowy: skórzany albo z tworzywa dysfunkcia stała 350 zł raz na 3 lata sztucznego y J Aparat do kolana odciążający z oparciem Bezpłatnie 50. podrzepkowym, ze strzemieniem do buta dvsfunkcia stała 450 zł raz na 3 lata albo z sandałem y J Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę Bezpłatnie 51. dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem dysfunkcia stała 1000zł |raz na 3 lata do buta albo z sandałem y J Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy Bezpłatnie 52. |9130.14 |lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa dysfunkcia stała 650 zł raz na 3 lata sztucznego y ] Bezpłatnie 53. Aparat DAFO dysfunkcja stała raz na 3 lata 54. Aparat zapobiegający przeprostowi kolana dysmkcja stała raz na 3 lata 55 Aparat jednoszynowy stabilizujący staw |Bezpłatnie raz na 3 lata i i kolanow dysfunkcja stała Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: Bezpłatnie 56. |9130.18 |skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze dvsfunkcia stała 1000zł |razna3 lata strzemieniem do buta albo z sandałem y J Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo Bezołatnie 57. |9130.19 |z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do d atnkcia stała 860 zł raz na 3 lata buta albo z sandałem y J Aparat odciążający kończynę dolną typu Bezpłatnie 58. |9130.20 |Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z dysfunkcia stała 900 zł raz na 3 lata tworzywa sztucznego y J

Nr 275

3

4 6

Aparat rotujący sprężynowy

stopę: jednoszynowy,

Bezpłatnie

dysfunkcja stała raz na 3 lata

Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo -biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie

dysfunkcja stała raz na 3 lata

Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez

Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez

Bezpłatnie

dysfunkcja stała raz na 3 lata

Bezpłatnie

dysfunkcja stała raz na 3 lata

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

Pas biodrowy z szyną

1 59. 60. 61. 62. 63.

Bezpłatnie

dysfunkcja stała raz na 3 lata

200 zł 200 zł

9131.02 | Niski kosz biodrowy z szyną biodrową hozpiane stała 270 zł 6

9131.03 | Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową

Bezpłatnie

dysfunkcja stała 330 zł

raz na 3 lata

| _ |9140_ _|Aparaty ortopedyczne nakończynygóne | "| ||

Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela

66. |9140.01

Bezpłatnie

dysfunkcja stała 27 zł

raz na 3 lata

Aparat korygujący osłabienia

palców ręki

wyprostu

67. |9140.02

9140.03 | Aparat utrzymujący wyprost palców

Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca Capenera

Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych

9140.04

9140.06 | Aparat redresujący staw łokciowy

Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera

72. |9140.07

Bezpłatnie

dysfunkcja stała 105 zł

raz na 3 lata

Bezpłatnie dysfunkcja stała 125 zł

Bezpłatnie

Bezpłatnie dysfunkcja stała

Bezpłatnie dysfunkcja stała 800 zł

75zł raz na 3 lata

Bezpłatnie dysfunkcja stała

73. |9140.08 Aparat korygujący niedowład prostowników Bezpłatnie 116 zł raz na 3 lata nadgarstka i palców dysfunkcja stała TĄ.

9140.09 | Aparat korygujący Lamba

Bezpłatnie

dysfunkcja stała raz na 3 lata

Aparat korekcyjny albo Bunnela, albo Oppenheimera

ręki albo

typu: Andersona

9140.10 Vermoni-Nicella,

9140.11 | Aparat na rękę i przedramię wg Engena

Bezpłatnie

dysfunkcja stała raz na 3 lata

Bezpłatnie

dysfunkcja stała raz na 3 lata

Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost

9140.12

Bezpłatnie

dysfunkcja stała raz na 3 lata

77. 78. |9140.13 Łuska L. na i dłoń i przedramię: pełna Bezpłatnie 150 zł raz na 3 lata albo trójczęściowa dysfunkcja stała

Nr 275

9140.14

Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

9140.15

Aparat uczynniający palce ze zgięciem

| grzbietowym nadgarstka

Bezpłatnie dysfunkcja stała

9140.16

Aparat uczynniający palce

Bezpłatnie dysfunkcja stała

raz na 3 lata

9140.17

9140.18

Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców

Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała Bezpłatnie dysfunkcja stała

raz na 3 lata

raz na 3 lata

9140.19

9140.20

9140.21

9140.22

Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego

Aparat na przedramię i ramię: szynowo- -opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego

Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

Bezpłatnie dysfunkcja stała Bezpłatnie dysfunkcja stała

Bezpłatnie dysfunkcja stała

370 zł

360 zł

280 zł

raz na 3 lata

raz na 3 lata raz na 3 lata

raz na 3 lata

9140.23

Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

600 zł

raz na 3 lata

9140.24

Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1 100zł

raz na 3 lata

9140.25

9140.26

Szyna odwodząca

Szyna elewacyjna

Bezpłatnie dysfunkcja stała Bezpłatnie dysfunkcja stała

250 zł

1 000zł

9150__ |Ortezy kończyny dolnej KEEKEENA NEA

9150.01

Orteza korekcyjna palucha koślawego

30% dysfunkcja czasowa

raz na 3 lata

raz na 3 lata

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

9150.02

Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

9150.03

9150.04

9150.05

Orteza stabilizująca staw skokowy

Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa

albo piszczelowa

Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

200 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Nr 275 — 19384 —

stopę (stopowo-

2 9150.06 Orteza na opadającą -goleniowa tylna)

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

9150.07 |” PACIA9 gumowy zapobiegający opadaniu stopy 9150.08 | Orteza stopowo-goleniowa

9150.09 Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem

do zapiętka obuwia albo z uchwytem 9150.10 |.

żabkowym za obcas, albo z regulowanym

podciągiem stopy

Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze 9150.11 SĘ

strzemieniem do buta albo z sandałem

Orteza unieruchamiająca stopę i staw 9150.13 |skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Orteza do kolana odciążająca z oparciem 9150.14 |podrzepkowym, ze strzemieniem do buta

albo z sandałem

Aparat ' szynowo-opaskowy na całą 9150.15 |kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze

strzemieniem do buta albo z sandałem

Łuska na goleń i stopę: z tworzywa 9150.16 |sztucznego z przegubem skokowym albo bez

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

1000 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1

98.

99.

101.

102. Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo

103. |9150.12 |z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

105.

106.

108.

109.

Orteza stawu kolanowego stabilizująca: 9150.17 |z szynami (stalkami), sznurowana lub na

rzepy

Orteza stawu kolanowego stabilizująco- 9150.18 |-korygująca z regulatorem ustawienia

zgięcia stawu

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Nr 275

3

4

6

Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego

Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez

Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

5 650 zł 250 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Orteza redresująca staw kolanowy

Orteza rzepki stabilizująca

Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

150 zł 1050 zł

100 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Orteza jednoszynowa stabilizująca staw

kolanowy

Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

110zł 800 zł

1000 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

Orteza 'rotująca sprężynowa

stopę jednoszynowa

Aparat odciążający kończynę dolną: typu Thomasa, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

860 zł

200 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Szyna Engelmanna

30% dysfunkcja czasowa

zgodnie z zaleceniami lekarza

123.

9150.32

Szyna Saint-Germaina

Szyna Denis-Browna, bez sandałków albo z sandałkami

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

100 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza zgodnie z zaleceniami lekarza

Nr 275

9150.33

.|9150.35

Poduszka Frejki

Orteza do biodrowych

leczenia

dysplazji

9150.34 |Rozwórka Koszli

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

stawów | 30% dysfunkcja

czasowa

50 zł

35 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza zgodnie z zaleceniami lekarza zgodnie z zaleceniami lekarza

.|9150.36

.|9150.37

.|9150.38

Pajacyk Grucy

Szyna Ortolaniego

Szelki Grucy albo Pawlika

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

110zł

zgodnie z zaleceniami lekarza zgodnie z zaleceniami lekarza zgodnie z zaleceniami lekarza

9160

Ortezy kończyny górnej

. [9160.01

Aparat Stacka

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

. [9160.02

. [9160.03

. [9160.04

Orteza korygująca kciuk i wskaziciel

Orteza palca lub (Capenera)

Orteza stawów

redresująca: przykurcz

redresująca:

śródręczno-palcowych śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka

przykurcz wyprostny 30%

zgięciowy

palca

przykurcz wyprostny

lub

30% dysfunkcja czasowa

dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

.|9160.05

.|9160.06

Orteza redresująca staw łokciowy

Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela

albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca

dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i | palców z opozycją kciuka - Oppenheimera

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

. [9160.07

.|9160.08

Orteza korygująca Lamba

Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Nr 275

3

4

6

Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera

Orteza na rękę i przedramię: wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców

Orteza na rękę i przedramię: wg Swansona albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa

Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców

Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego

Aparat na przedramię i ramię: szynowo- -opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego

Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Nr 275 — 19388 — Poz. 2732

1 3 4 6 Orteza odwodząca kończynę górną: z 30% dysfunkcja oz akcie . [9160.22 | zawieszeniem szelkowym albo z 0 CY J 1 100zł schorzenia

2 9 czasowa danego zawieszeniem na chomącie, albo sprężynowa raz w trakcie o . . 152. [9160.23 | Orteza elewacyjna 30% dysfunkcja | „900zł ||czen'a czasowa danego schorzenia 9

raz w trakcie 30% dysfunkcja leczenia czasowa danego schorzenia raz w trakcie 30% dysfunkcja leczenia czasowa danego schorzenia

raz w trakcie o , , 155. [9160.26 | Temblak kończyny górnej age Yafunkcja danego schorzenia

Gorsety i kołnierze ortopedyczne . |9170.01 | Gorset szkieletowy (Calota)

160.24 | Orteza odwodząca

. |9160.25 | Orteza stabilizująco-odciążająca

Bezpłatnie

dysfunkcja stała

_|9470.02 Gorset doniczkowy: skórzany albo z Bezpłatnie raz na 3 lata tworzywa sztucznego dysfunkcja stała

Gorset szkieletowy unieruchamiający górny Bezołatnie 158. [9170.03 | odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem d sfunkcia stała 600 zł raz na 3 lata albo z diademem y J

159. [9170.04 Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami Bezpłatnie raz na 3 lata tylnymi dysfunkcja stała

raz na 3 lata

160. |9170.05 | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi Bezpłatnie raz na 3 lata dysfunkcja stała

. . Bezpłatnie 9170.06 | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa dysfunkcia stała 290 zł raz na 3 lata

Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: Bezołatnie 162. 9170.07 |z koszem skórzanym albo z koszem z pani 800 zł raz na 3 lata dysfunkcja stała tworzywa sztucznego , , , Bezpłatnie 163. |9170.08 | Gorset korekcyjny do leczenia skolioz dvsfunkcia stała 1100zł |razna3 lata 164. |9170.09 | Prostotrzymacz wg Hohmanna Bezpłatnie 180 zł raz na 3 lata dysfunkcja stała

Bezpłatnie dysfunkcja stała Wysoka sznurówka półsztywna z| Bezpłatnie podpaszkami dysfunkcja stała Bezpłatnie dysfunkcja stała

168. | 9170.13 | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa Bezpłatnie 90zł _ |raz na3 lata dysfunkcja stała

169. [9170.14 Pas . stabilizujący kręgosłup lędźwiowo- Bezpłatnie 40 zł raz na 3 lata -krzyżow dysfunkcja stała

170. |9170.15 | Półgorsetowa orteza szyjna Bezpłatnie 295 zł raz na 3 lata dysfunkcja stała

165. |9170.10 | Prostotrzymacz wg Taylora raz na 3 lata

raz na 3 lata

166. |9170.11

167. |9170.12 | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna raz na 3 lata

Nr 275

.|9170.16

Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

raz na 3 lata

.|9170.17

Kołnierz pneumatyczny

Bezpłatnie dysfunkcja stała

raz na 3 lata

.|9170.18

Kołnierz stabilizujący: tworzywa sztucznego

skórzany albo z

Bezpłatnie dysfunkcja stała

raz na 3 lata

.|9170.19

Kołnierz typu „Florida"

Bezpłatnie dysfunkcja stała

raz na 3 lata

.|9170.20

.|9170.21

Kołnierz Schantza miękki

Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)

Bezpłatnie dysfunkcja stała Bezpłatnie dysfunkcja stała

raz na 3 lata

raz na 3 lata

9180

Ortezy tułowia i szyi

. |9180.01

. [9180.02

.|9180.03

Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi

Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi

Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

.|9180.04

Prostotrzymacz wg Hohmanna

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

.|9180.05

.|9180.06

.|9180.07

Prostotrzymacz wg Taylora

Wysoka sznurówka podpaszkami

półsztywna

Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

186.

.|9180.08

.|9180.09

9180.10

Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa

Pas stabilizujący kręgosłup -krzyżowy

lędźwiowo-

Pas na rozejście spojenia łonowego

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja czasowa

110zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Nr 275

4

6

30% dysfunkcja

Półgorsetowa orteza szyjn ółgorsetowa orteza szyjna czasowa

Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy

30% dysfunkcja czasowa

30% dysfunkcja

Kołnierz pneumatyczny czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

Kołnierz stabilizujący: tworzywa sztucznego

skórzany albo z|30% dysfunkcja

czasowa

30% dysfunkcja

Kołnierz typu „Florida czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

30% dysfunkcja

Kołnierz Schantza miękki czasowa

30% dysfunkcja

Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

30% dysfunkcja

Kołnierz na kręcz karku czasowa

30% dysfunkcja

Pelota korekcyjna na łopatkę czasowa

raz w trakcie leczenia danego schorzenia raz w trakcie leczenia danego schorzenia

196.

30% dysfunkcja

Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową czasowa

Obuwie ortopedyczne

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

9191.01

198. |9191.02

9191.03

NE

do sandała

Bezpłatnie 180 zł

155 zł 210zł

155 zł ze strzemieniem 210zł

Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu

Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej Obuwie przy amputacjach w obrębie stop

Obuwie do aparatów ortopedycznych: ze strzemieniem do buta albo do sandała

Kule i laski użytkowania

inwalidzkie do stałego

raz na rok raz na rok

raz na rok

raz na rok

9192 201.

9192.01 202. [9192.02

30% 130 zł

Kula łokciowa ze stopniową regulacją

Kula dla reumatyków

raz na 3 lata raz na 3 lata

Nr 275 — 19392 — Poz. 2732

Załącznik nr 2

LIMITY CEN DLA ŚRODKÓW POMOCNICZYCH, O TAKIM SAMYM ZASTOSOWANIU, ALE ROZNYCH CENACH

NE A o: Okres Lp. Wyszczególnienie Odpłatność | Limit ceny użytkowania 1 3 4 > -

dzieci i młodzież Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki do 18 roku życia 1.* korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne bezpłatnie | tabela każdorazowo w widzenie i zapobiegające znużeniu oka razie zmiany korekcji

9221.04 |a) | Soczewki do bliży tabela orOŚ! raz na 2

dzieci i młodzież do 18 roku życia bezpłatnie | tabela każdorazowo w 9221.05 Soczewki do dali razie zmiany korekcji

dorośli raz na 2 lata

zgodnie z Soczewki pryzmatyczne bezpłatnie | tabela zaleceniami lekarza

dzieci i młodzież do 18 roku życia

tabela

zgodnie z zaleceniami Soczewki dwuogniskowe aa za, ażdorazowo w razie zmiany korekcji dorośli raz na 2 tabela lata 2. Soczewki kontaktowe lecznicze twarde 30% raz na 2 lata miękkie 3. Obturatory dla dzieci bezpłatnie raz na 2 lata 4. Pomoce optyczne dla niedowidzących:

bezpłatnie |80zł bezpłatnie | 1 400zł

9224.05 c) | okulary lornetkowe do bliży i dali bezpłatnie _| 1 000 zł raz na 5 lat

9224.04 d) |okulary lupowe bezpłatnie |420zł raz na 5 lat

Nr 275

5. 9225.20

Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i

dzieci i młodzież

bezpłatnie

młodzieży bezołatnie do 18 roku życia 9225.20.01 proteza P w okresie 9225.20.02 epiproteza wzrostu 9225.21 Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych bezpłatnie raz na 5 lat 9225.21.01 proteza P 9225.21.02 epiproteza bezpłatnie dzieci i RS przewodniżycia lub do ctwo raz na 5 lat 26 roku . życia w ag zę przypadku j z pobierania nauki aparat na przewodni- 30% dorośli | ctwo raz na 5 lat Aparat (y) stuchowy(e) na przewodnictwo B00 ct 72 powietrza lub kostne - bezpłatnie dzieci i młodzież do 6 18 roku aparat na i życia lub do | przewodni- raz na 5 lat 26 roku ctwo kostne życia w 1500 zł przypadku pobierania nauki aparat na 30% dorośli AAAA raz na 5 lat 1500 zł dzieci i młodzież w okresie wzrostu bezpłatnie każdorazowo Wkładka uszna wykonana indywidualnie zgodnie z zaleceniami lekarza b , dorośli raz na 5 ezpłatnie lat dzieci i młodzież do 18 roku Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp | życia = 7. 9234 insulinowych do 10 szt. zgodnie z 300 zł raz na miesiąc zaleceniami lekarza

Nr 275

2 3 4 5 6 Systemy wspomagające słyszenie (pętle 0 9233 induktofoniczne, system FM i na podczerwień) 50% 5.500 zł raz na 10 lat Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie o = 9241.01 kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt. 30% 120zł raz na miesiąc 9241.02 Cewniki urologiczne do 6 szt. 30% 23 zł raz na miesiąc 0,80 zł za 1 zgodnie z 9241.03 a) |Cewniki urologiczne jednorazowe 30% i zaleceniami sztukę lekarza "e NA Ą zgodnie z 9241.04 b) Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg bezpłatnie 0,80 zł za 1 zaleceniami oddechowych sztukę lekarza 9246.01 Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie _|30% 39 zł raz na miesiąc 9242.01 a) | Pas do zbiornika na kał bezpłatnie _|30zł raz na rok 9242.02 b) | Worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt. bezpłatnie | 10zł raz na miesiąc Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w 9243 ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu, inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, | płytki + worki itp.) po zabiegach na: bezpłatnie raz na miesiąc 9243.01 - jelicie cienkim (ileostomii) 400 zł 9243.02 - jelicie grubym (kolostomii) 300 zł 9243.03 - układzie moczowym (urostomii 480 zł Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich . = 15. 9246.02 nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki bezpłatnie |120zł raz na miesiąc urologiczne, paski mocujące itp. Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w 9244 2. | przypadku pacjentów: - z chorobą nowotworową przebiegającą w 9244.01 postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp. - z przetokami nowotworowymi lub bezpłatnie |77zł popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymii, 9244.02 . . = 16. pęcherzowo-pochwowo-odbytniczymi, raz na miesiąc pochwowo-odbytniczymi 9244.03 -Z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych 9244 04 miesięcznie © pieluchomajtki do 60 szt. [o 9244.05 lub zamiennie podkłady do 60 szt. 30% 90 zł 9244.06 lub wkłady anatomiczne do 60 szt. Pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie lub 9245 zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia: - z głębokim upośledzeniem umysłowym, w 9245.01 . PEDRA M zespołach otępiennych o różnej etiologii 17. - w postępujących chorobach układu nerwowego | 305, 90 zł raz na miesiąc z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami 9245.02 mikcji zwieraczy - . - - z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo- - mózgowymi, wynicowaniem pęcherza 9245.03 lub zamiennie podkłady do 60 szt.

9245.04

lub wkłady anatomiczne do 60 szt.

Nr 275 — 19395 — Poz. 2732

1 2 3 4 5 6 18 9251 Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym bezpłatnie |100 zł raz na rok wkładem 19. |9252 MOWe (aparat wspomagający bezpłatnie |1200zł _ | raz na5lat

Proteza powietrzna - aparat do leczenia

[o

20 9253 obturacyjnego bezdechu sennego 30% 2 100zł raz na 5 lat 9254 Inhalator dyszowy

21. |9254.01 - nebulizator (generator aerozolu) bezpłatnie |120zł raz na rok 9254.02 - sprężarka powietrza bezpłatnie _|600 zł raz na 5 lat

22. |9291 Proteza piersi bezpłatnie _|250 zł raz na 2 lata 9292 Peruki:

23. |9292.01 - z włosów sztucznych bezpłatnie _|250 zł

- z włosów naturalnych 30% raz na rok Pas przepuklinowy: | jednostronny bezpłatnie raz na rok obustronny Pas brzuszn bezpłatnie raz na rok

27. 9294.02 Materac przeciwodleżynowy 30% 550 zł raz na 3 lata

* Limity na poszczególne rodzaje soczewek okularowych przedstawia tabela „Limity cen dla poszczególnych rodzajów soczewek okularowych".

Tabela LIMITY CEN DLA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW SOCZEWEK OKULAROWYCH Końcowe dwie cyfry Rodzaj soczewek Lp. soczewek Zakres mocy soczewek SFERA | CYLINDER Limit ceny dla okularowych soczewek o kodach 9221 od 0,00 do +,- 4,00 dptr 6 zł 10 1 Soczewki od +,- 4,25 do +,- 6,00 dptr Tzł 11 i sferyczne od +,- 6,25 do +,- 10,00 dptr 19zł 12 powyżej +,- 10,00 dptr 32 zł 13 od 0,00 do +,- 6,00 dptr do + 2,00 dptr 14 zł 20 Soczewki od + 2,25 do + 4,00 dptr | 19 zł 21 toryczne powyżej + 4,00 dptr 25 zł 22 | powyżej +,- 6,00 dptr wszystkie 30 zł 23 limit cenowy soczewek Soczewki , jw. + korekcyjne wszystkie barwienie 30 soczewek 11zł limit cenowy , soczewek 4. Soczewki wszystkie jw. + 40 pryzmatyczne pryzma 14 zł o kowe wszystkie 50 zł 50

Nr 275 — 19396 —

LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH

Załącznik nr 3

Kod a Limit ceny Lp. naprawy Wyszczególnienie dla napraw 1 2 3 4 9111.N Protezy kończyn w obrębie stopy 1. 9111.01.N Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców 42 zł 2 9111.02.N Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego 144 zł 3 9111.03.N Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg 234 Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego 9112.N Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia 4. 9112.01.N Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub 270 zł Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo 5. 9112.02.N z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z 450 zł zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 6. 9112.03.N Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem 180 zł skokowym albo stopa typu SACH Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo 7. 9112.04.N modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa 258 zł typu SACH 9113.N Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie 8. 9113.01.N kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z 540 zł zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH g. 9113.02.N Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem 300 zł skokowym albo stopa typu SACH 10. |9113.03.N Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub 480 zł bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo 11 9113.04.N goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry albo z drewna, albo 510 zł " DR z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Proteza uda: modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza 12. |9113.05.N wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, 840 zł stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 13. |9113.06.N Proteza uda szczudłowa 141 zł 9114.N Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda i (wyłuszczenie w stawie biodrowym) 14. |9114.01N Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo 900 zł konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 15. |9114.02N Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze 780 zł stawem skokowym albo stopa typu SACH 16. |9114.03.N Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: 330 zł skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych 17. |9114.04N Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym 360 zł albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez 9120.N Protezy kończyn górnych 18. |9120.01.N Proteza kosmetyczna części ręki 111zł

Nr 275 — 19397 — Poz. 2732 1 2 3 4 19. |9120.02.N Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z tworzywa sztucznego, z 165 zł dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim

20. |9120.03.N pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 195 zł

24. |9120.04N Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, 195 zł z tulejką ramienia, z dłonią protezową

22. |9120.05.N Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką 255 zł ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową

23. |9120.06.N Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim 330 zł pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

24. |9120.07.N Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze 285 zł skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez

25. |9120.08.N stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, 300 zł z zawieszeniem lub bez Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez

26. |9120.09.N stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem 480 zł ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

27. |9120.10.N Proteza robocza mechaniczna części ręki 135 zł

28. |9120.11.N Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z 540 zł zawieszeniem

29. |9120.12.N Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem 780 zł

30. |9120.13.N Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: 840 zł z dłonią protezową, z zawieszeniem

9130.N Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

31. |9130.01.N Aparat korekcyjny palucha koślawego 5Szł

32. |9130.02.N__|Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp 5zł

33. |9130.03.N Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa T2zł

34. |9130.04.N hzyna strzałkowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub 60 zł

35. |9130.05.N Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tyln 42 zł

36. |9130.06.N Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stop 15 zł

37. |9130.07.N Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym 27zł

38. |9130.08.N Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z 18 zł uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stop

39. |9130.09.N Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z 108 zł sandałem

40. |9130.10.N Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze 150 zł strzemieniem do buta albo z sandałem

441. |9130.11.N Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa 105 zł sztucznego

42. |9130.12.N Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do 135 zł buta albo z sandałem Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez,

43. |9130.13.N ze strzemieniem do buta albo z sandałem 300 zł

44. |9130.14.N Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z 195 zł tworzywa sztucznego

45. |9130.15.N Aparat DAFO 75zł

46. |9130.16.N Aparat zapobiegający przeprostowi kolana 33 zł

47. |9130.17.N__ |Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy 240 zł

48. |9130.18.N Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa 300 zł sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

49. |9130.19.N Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze 258 zł strzemieniem do buta albo z sandałem

Nr 275 — 19398 — Poz. 2732 1 2 3 4 50. |9130.20.N Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną 270 zł

albo z tworzywa sztucznego 51. |9130.21.N__ |Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy 60 zł 52. |913022N Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo- 111 zł - Opaskowy, z tworzywa sztucznego 53. |9130.23.N__ | Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez TS zł 54. |9130.24N Łaska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo 60 zł 9131.N Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny i dolne 55. |9131.01.N Pas biodrowy z szyną 60 zł 56. |9131.02.N Niski kosz biodrowy z szyną biodrową 81zł 57. |9131.03.N Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową 99 zł 9140.N Aparaty ortopedyczne na kończyny górne 58. |9140.01.N Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu 8 zł wskaziciela 59. |9140.02.N __ |Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki 32 zł 60. |9140.03.N__ | Aparat utrzymujący wyprost palców 38 zł 61. |9140.04N Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca 18 zł (Capenera) Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub 62. |9140.05.N śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy 23 zł kciuka 63. |9140.06.N_— | Aparat redresujący staw łokciow 240 zł Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy 64. |9140.07.N nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń 26zł Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera 65. |9140.08.N__ | Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców 35 zł 66. |9140.09.N__ | Aparat korygujący Lamba 96 zł Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, 67. |9140.10.N albo Oppenheimera 45 zł 68. |9140.11.N Aparat na rękę i przedramię wg Engena 34 zł 69. |9140.12N Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający 99 zł zgięcie albo wspomagający wyprost 70. |9140.13.N__|Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa 45 zł 71. |9140.14.N__|Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutow 38 zł 72. |9140.15.N__|Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka 77 zł 73. |9140.16.N__ |Aparat uczynniający palce 38 zł 74. |9140.17.N Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców 42 zł 75. |9140.18.N__ | Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego 45 zł 76. |9140.19.N__ | Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce 90 zł 77. |9140.20.N Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo 114 zł z tworzywa sztucznego 78. |9140.21N Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany 108 zł albo z tworzywa sztucznego 79. |9140.22.N Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego 84 zł 80. |9140.23.N Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez, skórzany albo z 180 zł tworzywa sztucznego 81. |9140.24N Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z 330 zł zawieszeniem na chomącie, albo sprężynow 82. |9140.25.N Szyna odwodząca 75zł 83. |9140.26.N__ | Szyna elewacyjna 300 zł 9170.N Gorsety i kołnierze ortopedyczne 84. |9170.01.N Gorset szkieletowy (Calota 146 zł