§ 14.

Świadczeniobiorcy, którzy w dniu wejścia w życie rozporządzenia przebywają na leczeniu uzdrowiskowym, ponoszą częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym za jeden dzień pobytu według odpłatności ustalonej na podstawie dotychczas obowiązujących przepisów. 8 15. Skierowania potwierdzone na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują swoją ważność i nie wymagają dodatkowego potwierdzenia przez oddziat wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia. 8 16. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.2) Minister Zdrowia: M. Balicki 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2003 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz trybu potwierdzania tego skierowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia (Dz.U. Nr 80, poz. 733) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 maja 2003 r. w sprawie określenia wysokości częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym (Dz. U. Nr 88, poz. 816 i Nr 209,), które utraciły moc z dniem 31 grudnia 2004 r. na podstawie art. 247 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nr 274 — 19221 — Poz. 2724 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. (poz. 2724) WZÓR Nr ewidencyjny skierowania; nadany przez Narodowy Fundusz Zdrowia Pieczątka Świadczeniodawcy z numerem umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe (wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego) Leczenie stacjonarne || Leczenie ambulatoryjne || Nazwisko i imię …eeeeeo see aaaeeaaaaaace PESEL …-ueaaa a aaa azaaaaaaaaaszzaaazaaa | (o | (-C EE nr tel. …eaeaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaace Ulica — nr nr kodu miejscowość Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) …-seeeeeee aeaeaa aaa aacenna Dotyczy dzieci od 3—18 lat Nazwisko i imię prawnego opiekuna dziecka …-…eeeeeeeeea aceca PESEL …-.eeeooaaaaaaaaaseaaaaaaaa |a(ofe FZzy cY4 Co) YZ = IZY: PO Szczepienia ochronne (dotyczy dzieci) …-…eee-oeseeea aaaaaaaaseaaaa Leczenie uzdrowiskowe w ciągu ostatnich 3 lat (podać rok; uzdrowisko) …-...-…e-seeeeea eaaaaaeaeneeaa Il. Badanie przedmiotowe: waga … M VZ4goX:) UPA RR …2202222. |RRA tĘtNO …eeeaaaaaaaaaaa0ć /min Skóra i węzły chłonne obwodowe …-…- awa aaaaaaaaaaaaaseaaaa Uktad oddechowy z oceną wydolności …--------eeeeeee aaaaaaaaaaaeeeenaa Nr 274 — 19222 — Poz. 2724 Il. WPISAĆ AKTUALNE WYNIKI BADAŃ: laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych. W przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala. V. OŚWIADCZENIE — WYPEŁNIA OSOBA UBEZPIECZONA Oświadczam, że jestem ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie dla celów leczenia uzdrowiskowego moich danych osobowych zawartych w skierowaniu, stosownie do ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). VI. OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE (wypełnia lekarz specjalista balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Funduszu). Leczenie uzdrowiskowe: WSKAZANE PRZECIWWSKAZANE BRAK WSKAZAŃ Propozycja rodzaju i miejsca leczenia: …aaaaa waza waza zazna a akwa a aaaaa aaaaaaeaeeaeeaaaenen Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego (właściwe podkreślić) oraz propozycja czasu trwania leczenia uzdrowiskowego: 1) SZPITAL UZDROWISKOWY 2) SANATORIUM UZDROWISKOWE 3) PRZYCHODNIA UZDROWISKOWA (o -|- PA podpis i pieczątka lekarza VII. POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE (wypetnia oddział wojewódzki Funduszu) Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego: szpital uzdrowiskowy, sanatorium uzdrowiskowe, przychodnia uzdrowiskowa Grze (VE) (ONE Zakład lecznictwa uzdrowiskowego …-…:::u-uesseea a aaaaaaaaiznannnnca Termin leczenia (dzień, miesiąc, rok) Od …aaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (o (O [e =] - podpis i pieczęć osoby upoważnionej UWAGA: SKIEROWANIE Z NIEPEŁNYMI INFORMACJAMI NIE BĘDZIE ROZPATRYWANE