Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 2 grudnia 2004 r. w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006" w zakresie działania "Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem"

Dokument wymieniony w § 4 ust. 1 pkt 4 sktada się na formularzu udostępnianym przez instytucję wdrażającą. 8 6. Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami składa się osobiście, przesyła pocztą kurierską lub listem poleconym. 8 7. 1. Dniem złożenia wniosku jest dzień wpływu do instytucji wdrażającej poprawnie wypełnionego wniosku wraz z wymaganymi załącznikami. 2. Wpływ wniosku do instytucji wdrażającej potwierdza się pieczęcią z datą wptywu. 8 8. 1. W przypadku wpływu wniosku nieprawidłowo wypełnionego, lub bez wymaganych załączników, instytucja wdrażająca wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. 2. W przypadku niedotrzymania terminu, o którym mowa w ust. 1, instytucja wdrażająca pozostawia wniosek bez rozpoznania, o czym informuje wnioskodawcę. 8 9. Wzór wniosku jest określony w załączniku do rozporządzenia. 8 10. 1. Do dnia udostępnienia programu komputerowego, o którym mowa w § 1 ust. 3 pkt 1, wnioski w formie elektronicznej są sporządzane przy użyciu programu komputerowego wskazanego przez instytucję zarządzającą. 2. Wnioski, wraz z wymaganymi załącznikami, złożone w terminie od dnia 15 września 2004 r. do dnia wejścia w życie rozporządzenia, które zawierają informacje określone w rozporządzeniu, uznaje się za wnioski ważnie złożone. 8 11. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: w z. J. J. Pilarczyk Nr 264 — 18591 — Poz. 2640 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 2 grudnia 2004 r. (poz. 2640) WZÓR Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania „Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem” UWAGA: Ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych Data wp wniosku o dofinansowanie realizacji projektu po]. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu 4.1. Program Operacyjny Sektorowy Program Operacyjny „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 20042006” 4.2. Priorytet Zrównoważony rozwój obszarów wiejskich 4.3. Działanie Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem 4.4. Dziedzina interwencji | 1309 funduszy strukturalnych 5. Wpływ projektu na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko X 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Nr 264 — 18592 — Poz. 2640 II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu 7. _ Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna LI 7.2. Osoba prawna LI 8. _ Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.1. Osoba fizyczna 8.1.2. Nazwisko 8.1.3. Płeć 8.1.5. Obywatelstwo 8.1.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.1.7. Numer ewidencyjny PESEL 8.1.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2. Osoba prawna 8.2.1. Nazwa ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.2.2. Osoby reprezentujące ubiegającego się o dofinansowanie projektu, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej mię i nazwisko Numer faksu Numer telefonu Numer faksu Nr 264 — 18593 — Adres poczty elektronicznej 8.2.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2.4. Numer REGON 8.2.5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym 8.3. Adres (województwo, powiat, Miejsce zameldowania na gmina, kod pocztowy, miejscowość, pobyt stały lub ulica, numer domu, numer lokalu) czasowy/siedziba i adres Adres do korespondencji 8.4. Numer telefonu 8.5. Numer faksu 8.6. Adres poczty elektronicznej 8.7. Adres strony internetowej 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres 10. Dane osoby uprawnionej/osób uprawnionych do kontaktu 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Stanowisko 10.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu 10.4. Numer telefonu 10.5. Numer faksu 10.6. Adres poczty elektronicznej Nr 264 — 18594 — Poz. 2640 III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Charakterystyka nieruchomości, na której jest prowadzona działalność rolnicza 11.1. Nieruchomość stanowi współwłasność lub jest przedmiotem współposiadania 11.2. Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy (jeżeli w pkt 11.1. zaznaczono kwadrat wyboru 12. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności 13. Lokalizacja projektu 13.1. Województwo 13.2. Powiat 13.3. Gmina 13.4. Miejscowość 13.5. Kod pocztow 13.6. Ulica, nr domu, nr lokalu/nr działki 14. Obszar, na którym projekt będzie realizowan 14.3. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 14.2. zaznaczono kwadrat wyboru) 14.3.1. Obszar górski 15.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 15.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń patrzenia w energię Nr 264 — 18595 — Poz. 2640 16. Planowane cele projektu według typu projektu 16.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 16.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 16.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 16.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 17.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 17.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę Nr 264 — 18596 — Poz. 2640 17.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 17.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 18. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006” 18.1. Poprawa lub umożliwienie rolnikom dostępu do infrastruktury technicznej Cel główny | Cele dodatkowe 18.2. Ochrona i poprawa stanu środowiska naturalnego 18.3. Poprawa warunków sanitarno-higienicznych na obszarach wiejskich 18.4. Wzrost dochodu rolniczego 18.5. Poprawa organizacji produkcji rolniczej 19. Dofinansowanie uzyskane uprzednio w zakresie działania „Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem” (kwoty dofinansowania wypłacone lub określone w umowie o dofinansowanie projektu) Numer umowy Kwota (w zł) 19.1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 19.1.1. 19.1.2. 19.1.3. 19.2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 19.3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 19.3.1. 19.3.2. 19.3.3. 19.4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 19.4.1. 19.5. Suma kwot wymienionych w pkt 19.1.—19.4.

Nr 264 22. Koszty realizacji projektu (w zł) Rodzaj kosztów 22.1. Koszty inwestycyjne ogółem, w tym: 22.1.1. budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 22.1.2. budowa lub remont połączony z modernizacją patrzenia w wodę 22.1.3. budowa lub remont połączony z modernizacją dzeń do odprowadzania i oczyszczania Ścieków 22.1.4. budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię Budowa lub remont połączony Koszty projektu Budowa lub remont połączony Koszty kwalifikowalne projektu Budowa lub remont połączony z modernizacją | z modernizacją | z modernizacją 23. Koszty projektu (w zł) dróg wewnętrznych 23.1. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu według typu projektu, w tym: 23.1.1. koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu 23.1.2. koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu 23.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu według typu projektu 23.3. Suma kosztów projektu według typu projektu (pkt 23.1. i 23.2.) urządzeń zaopatrzenia urządzeń do odprowadzania i oczyszczania Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię Nr 264 23.4. Suma kosztów projektu z poz. 22.4. kol. 2 23.5. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu, w tym: 23.5.1. koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu 23.5.2. koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu 23.6. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu 24. Poziom dofinansowania projektu dofinansowania Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 24.2. Wnioskowana kwota dofinansowania według typu projektu (w zł), w tym: 24.2.1. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu projektu 24.2.2. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu rojektu 24.3. Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji projektu, w; 24.3.1. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu projektu 24.3.2. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu projektu 25. Źródła finansowania (w zł 25.1. Środki publiczne, w K 25.1.1. EFOiGR — Sekcja Orientacji 70% 25.1.2. budżet państwa (30 % 25.2. Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię

Nr 264 — 18601 — Poz. 2640 V.2. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu dla typu projektu — Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę w ślnieni Mierniki yszczególnienie rzeczowe zakresu TZCCZOWEDO Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) jednostka iloś w tym: miary [li I etap II etap 3 6 7 szty inwestycyjne (Ki): Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) V.3. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu dla typu projektu — Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków w ślnieni Mierniki yszczególnienie | rzeczowe Lp. zakresu rzeczowego.. miary_ |liczba 6 0 3 4 Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki)

Nr 264 — 18604 — Poz. 2640 VI. Informacja o załącznikach Nazwa załącznika Liczba załączników q ko)