Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń

Dzieciom i mtodzieży do ukończenia 18. roku życia upośledzonym umysłowo w stopniu znacznym i głębokim, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługuje znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń zdrowotnych określonych w załącznikach nr 1 i 3 do rozporządzenia, zakwalifikowane jako świadczenie gwarantowane dla tych osób, z wytączeniem procedury wizyty niepołączonej z innymi świadczeniami (tj. pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia). 8 4. 1. Dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń, o których mowa w § 1 pkt 3—6, jest: 1) w odniesieniu do dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia — karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku nieprzedstawienia karty ubezpieczenia zdrowotnego — dokument stwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia; 2) w odniesieniu do kobiet w ciąży — karta przebiegu ciąży i karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku braku karty ubezpieczenia zdrowotnego — dokument stwierdzający tożsamość; 3) wodniesieniu do kobiet w okresie połogu — skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku braku karty ubezpieczenia zdrowotnego — dokument stwierdzający tożsamość. 2. Dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń, o których mowa w § 2, w odniesieniu do osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym lub głębokim, jest orzeczenie o niepełnosprawności, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 6c ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacjj zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepetnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.2)). 3. Dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń, o których mowa w § 3, w odniesieniu do dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym lub gtębokim jest orzeczenie o niepetnosprawności, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 6c ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepetnosprawnych, lub orzeczenie, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 71b ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572). 8 5. 1. Rozporządzenie stosuje się do gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty udzielanych po dniu 1 października 2004 r. 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.3 Minister Zdrowia: M. Balicki 2) Zmiany wymienionej ustawy zostaty ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 160, poz. 1082, z 1998 r. Nr 99, poz. 628, Nr 106,, Nr 137, poz. 887, Nr 156, poz. 1019 i Nr 162, poz. 1118 i 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 486, Nr 90, poz. 1001, Nr 95, poz. 1101 i Nr 111, poz. 1280, z 2000 r. Nr 48, i Nr 119, poz. 1249, z 2001 r. Nr 39, poz. 459, Nr 100, poz. 1080, Nr 125, poz. 1368, Nr 129, poz. 1444 i Nr 154, poz. 1792 i 1800, z 2002 r. Nr 169, poz. 1387, Nr 200, poz. 1679 i 1683 i Nr 241, poz. 2074, z 2003 r. Nr 7,, Nr 90, poz. 844, Nr 223, poz. 2217 i Nr 228, oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001 i Nr 240, poz. 2407. 3) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie wykazu bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń (Dz. U. Nr 115, poz. 1088) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie wykazu bezpłatnych dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa i materiałów stomatologicznych przysługujących dzieciom i mtodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu, a także określenia rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 115,). Nr 261 — 18372 — Poz. 2601 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. (poz. 2601) Załącznik nr 1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH LEKARZA DENTYSTY ZAKWALIFIKOWANYCH JAKO ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji 4.. Chorób LP. lekarskie dentystyczne i Problemów Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu Badanie, orzeczenia, czynności szczegółowe Badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej 1 raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem zapisów w dokumentacji (obejmuje instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej) 23.0101 Badanie lekarskie kontrolne 3 razy w okresie 12 miesięcy 23.0102 Badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez powiązania z innymi świadczeniami stomatologicznymi w ramach świadczeń finansowanych 23.0105 ze środków publicznych Badanie żywotności zębów z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych 23.02 Rentgenodiagnostyka — do 2 zdjęć wewnątrzustnych w okresie 12 miesięcy z wpisaniem opisu do dokumentacji (przystuguje wytącznie w połączeniu ze świadczeniami finansowanymi ze środków publicznych) Zdjęcie zębowe wewnątrzustne 23.0301 Znieczulenie (przysługuje w powiązaniu ze świadczeniami stomatologicznymi EM finansowanymi ze środków publicznych) Leczenie choroby prógieowaj zebów | Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi — bezpośrednie pokrycie miazgi Catkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach 23.1503 Nr 261 — 18373 — Poz. 2601 2 | 8] Catkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach 23.1504 Catkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 3 powierzchniach (MOD) 23.1505 Inne zabiegi stomatologii zachowawczej Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1201 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 23.1202 6.2 Leczenie endodontyczne zębów z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych 1 2 6.1 i i 7 - 5 7.1 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 1 kanału 23.1206 7.3 Czasowe wypełnienie 1 kanału 23.1306. Ostateczne wypełnienie 1 kanału 23.1307 7.5 Leczenie endodontyczne zęba z zakażonym kanatem z wypełnieniem 1 kanału (nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony) 23.1311 Usunięcie złogów nazębnych za każdą 1/2 tuku zębowego 1 raz w okresie 12 miesięcy w obrębie całego uzębienia 23.1601.1 2 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 1 kanału 23.1209 Zapobieganie i leczenie chorób przyzębia 8 8.2 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku (obejmuje każdą wizytę 23.1604 8.3 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (obejmuje każdą wizytę) 23.1605 8.4 Kiretaż zwykły w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku 23.1607 Plastyka wędzidetka wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka (nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) 23.1612 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 Usunięcie zęba (opisane procedury nie obejmują znieczulenia oraz zaopatrzenia rany) Usunięcie zęba jednokorzeniowego 23.1701 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 23.1702 Usunięcie zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodotowe przy zastosowaniu wierteł, dźwigni 23.1703 Usunięcie zęba poprzez dłutowanie zewnątrzzębodotowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego 23.1704 Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1705 © N 9.3 9.4 9.5 Inne zabiegi chirurgii stomatologicznej — wykonywane samodzielnie lub w powiązaniu z innymi świadczeniami finansowanymi ze środków publicznych 10.1 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmujące do 3 zębodołów łącznie ze szwem 23.1810 10 10 N Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany 23.1812 [0 Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń — jako zabieg odrębny 23.1813 10.4 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 Nr 261 — 18374 — Poz. 2601 10.5 Wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, wtókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego 23.1901 Wyłtuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1807 Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1808 Plastyka połączenia ustno-zatokowego jako samodzielne postępowanie 23.1906 10.9 Plastyka połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych 23.1801 10.10 | Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem 23.2001 10.11 | Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów 23.2101 10.12 | Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami 23.2102 4 10.13 | Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy 23.2205 Założenie drucianej szyny nazębnej 23.2206 10.15 | Zdjęcie szyny nazębnej przy wymianie lub zakończeniu leczenia 23.2209 10.16 | Repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy 23.2210 Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5—8 brakujących zębów w jednym tuku zębowym 23.3102 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym 23.3103 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na tyżce indywidualnej 23.3104 wycisku czynnościowego na tyżce indywidualnej 23.3105 1 1 1 1 1 1. 1. 1. 1. 1. Odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem 23.3112 11.6 Catkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża — dla szczęki 23.3116 1. 7 Catkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża — dla żuchwy 23.3117 1 Leczenie protetyczne osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki w połączeniu z pozostałymi świadczeniami z zakresu protetyki opisanymi w rozporządzeniu stosowanymi bez ograniczeń czasowych 2 Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównanie lub zamknięcie defektów w obrębie szczęki przy istniejącym uzębieniu resztkowym 23.3118 1 2 3 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie tącznie z pobraniem 5 1 2 12 Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównanie lub zamknięcie defektów w obrębie bezzębnej szczęki 23.3119 Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego 23.3120 Nr 261 — 18375 — Poz. 2601 lub uzupełniającej duże defekty szczęki 23.3121 Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej 23.3122 Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji 12.6 Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupetnienia defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy o mniejszym zakresie 23.3123 12.7 Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupetnienia defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie 23.3124 Załącznik nr 2 WYKAZ MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH STOSOWANYCH PRZY UDZIELANIU GWARANTOWANYCH SWIADCZEN ZDROWOTNYCH 1) materiał do wypełnień czasowych; 2) cementy podkładowe na bazie wodorotlenku wapnia, cement fosforanowy; 3) cementy glasjonomerowe; 4) kompozytowy materiał chemoutwardzalny do wypełniania ubytków w zębach przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3— do —3); 5) amalgamat kapsułkowy typu non gamma 2; 6) materiały do wypełnień kanałów korzeniowych; 7) ćwieki gutaperkowe; 8) masa wyciskowa alginatowa; 9) masa do wycisków czynnościowych przy bezzębiu; 10) nici chirurgiczne; 11) szyny unieruchamiające, drut ligaturowy. Załącznik nr 3 WYKAZ DODATKOWYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH LEKARZA DENTYSTY PRZYSŁUGUJĄCYCH DZIECIOM I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ZYCIA Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu Świadczenie lekarskie dentystyczne Wizyta bez połączenia z innymi świadczeniami (dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci do ukończenia 6. roku życia)

Nr 261 — 18377 — Poz. 2601 KMKZZZZZZZZZZZZENENEENNNNENA REDA 3 Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych 23.1707 Resekcja wierzchołka korzenia zęba — dotyczy zębów przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3— do —3) 23.1802 Leczenie ortodontyczne wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia » kontrola wyników leczenia po jego zakończeniu w tzw. okresie retencji do ukończenia 13. roku życia (dotyczy wyłącznie dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych), » raz w roku kalendarzowym naprawa aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia (nie przysługuje wymiana i naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania) Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli jako samodzielne postępowanie 23.2302 Korekcyjne szlifowanie zębów 23.2308 Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego jako czynność odrębna 23.2307 Analiza telerentgenogramu 23.2327 Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie 23.2310 Środki do wprowadzenia pojedynczego zęba do tuku po chirurgicznym jego odsłonięciu — z wyłączeniem aparatów statych 23.2312 Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym 23.2401 Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym 23.2402 erę rtm | guy w okresie 12 miesięcy 23.2406 Załącznik nr 4 WYKAZ DODATKOWYCH MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH STOSOWANYCH i PRZY UDZIELANIU SWIADCZEN ZDROWOTNYCH PRZYSŁUGUJĄCYCH DZIECIOM I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ZYCIA 1) światłoutwardzalny materiał kompozytowy do wypełniania ubytków w zębach siecznych i kłach w szczęce i żuchwie; 2) laki szczelinowe; 3) lakiery; 4) cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia. Nr 261 — 18378 — Poz. 2601 Załącznik nr 5 WYKAZ DODATKOWYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH LEKARZA DENTYSTY PRZYSŁUGUJĄCYCH KOBIETOM W CIĄZY I W OKRESIE POŁOGU Kod świadczenia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-9-CM odpowiadający opisywanemu w kolumnie 2 świadczeniu 3 Świadczenie lekarskie dentystyczne DAR 8] Leczenie chorób przyzębia Em Kiretaż otwarty — w obrębie 1/4 uzębienia (nie obejmuje znieczulenia oraz zaopatrzenia rany) 23.1608 Założenie opatrunku parodontologicznego — każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe 23.1620 Usunięcie złogów nazębnych nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia 23.1601 Badania kontrolne nie częściej niż 1 raz na kwartał 23.0102 Leczenie endodontyczne EE Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem dwóch kanałów — nie obejmuje Em 23.1308 opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem trzech kanałów — nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba 23.1309 Leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z wypełnieniem dwóch kanałów — nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba 23.1312 Załącznik nr 6 WYKAZ DODATKOWYCH MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH STOSOWANYCH PRZY UDZIELANIU SWIADCZEN ZDROWOTNYCH PRZYSŁUGUJĄCYCH KOBIETOM W CIĄZY | W OKRESIE POŁOGU 1) cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.