Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 10 listopada 2004 r. w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektów w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004-2006

nr 19/3. Od punktu nr 30 granica biegnie w kie- dziernika 1994 r. o specjalnych strefach ekonorunku pó∏nocnym wzd∏u˝ ogrodzenia do punktu micznych (Dz. U. Nr 123, poz. 600, z póên. zm.). nr 289, w którym za∏amuje si´ pod kàtem pro- Opis granic rozpocz´to od punktu nr 1 po∏o˝ostym, i biegnie w kierunku zachodnim do punknego w pó∏nocnej cz´Êci dzia∏ki nr 4/1 AM98. tu nr 288. Na odcinku pomi´dzy punktami Od punktu nr 1 granica biegnie do punktu nr 2 nr 289 i 288 kompleks graniczy z dzia∏kà nr 2/6. po granicy dzia∏ki nr 4/1 AM98, aod punktu nr 2 W punkcie nr 288 granica za∏amuje si´ pod kàdo punktu nr 3 granica biegnie wzd∏u˝ pó∏noctem prostym i biegnie w kierunku pó∏nocnym nej granicy dzia∏ki nr 13/1 AM98 (droga). do punktu nr 287, który jest po∏o˝ony u zbiegu W punkcie nr 3 granica za∏amuje si´ pod kàtem dzia∏ek nr 2/5, 2/6 i 2/3. prostym i biegnie w kierunku po∏udniowym do Od punktu nr 287 granica biegnie w kierunku punktu nr 4 po granicy dzia∏ki nr 7 AM96 (rów). pó∏nocnym do punktu nr 400, gdzie skr´ca Wpunkcie nr 4 granica za∏amuje si´ wkierunku w kierunku zachodnim i biegnie do punktu po∏udniowo-wschodnim i biegnie przez punkty nr 399. Wpunkcie nr 399 granica zmienia kieru- nr 5, 6, 7, 8 do punktu nr 9. Na tym odcinku granek na pó∏nocny i biegnie do punktu nr 398, nica biegnie wzd∏u˝ granicy dzia∏ek nr 1/14, 10, gdzie skr´ca w kierunku wschodnim i biegnie 1/6 AM96. W punkcie nr 9 granica za∏amuje si´ do punktu nr 397. Od punktu nr 397 granica pod kàtem prostym i biegnie w kierunku po∏ubiegnie w kierunku pó∏nocnym i dochodzi do dniowo-zachodnim wzd∏u˝ granicy dzia∏ki punktu nr 396. W punkcie nr 396 granica za∏a- nr 10 AM96 do punktu nr 10. W punkcie nr 10 muje si´ w kierunku zachodnim i dochodzi do granica za∏amuje si´ i biegnie w kierunku po∏upunktu nr 395, w którym zmienia kierunek na dniowo-wschodnim przez punkty nr 11, 12 do pó∏nocny, i biegnie do punktu nr 394. Punkt punktu nr 13 wzd∏u˝ granicy dzia∏ki nr 7 AM96 nr 394 znajduje si´ przy ul. Ostrowskiego, sta- (rów). Od punktu nr 13 do punktu nr 14 granica nowiàcej dzia∏k´ nr 7/1 AM21. Wpunkcie nr 394 biegnie wzd∏u˝ po∏udniowo-wschodniej granicy granica za∏amuje si´ i biegnie w kierunku za- dzia∏ki nr 6 AM97. Wpunkcie nr 14 granica za∏achodnim wzd∏u˝ ul. Ostrowskiego przez punkty muje si´ pod kàtem prostym w kierunku pó∏- nr 23/7, 23/6, 23/5, 23/4 do punktu nr 284, który nocno-zachodnim ibiegnie przez punkt nr 15 do jest punktem wspólnym dla dzia∏ek nr 2/5, 2/3 punktu nr 16 wzd∏u˝ po∏udniowo-zachodniej AM23 i7/1 AM21. Od punktu nr 284 granica bie- granicy dzia∏ki nr 6 AM97. Zpunktu nr 16 granignie przez punkt nr 23/3 do punktu nr 177, od ca biegnie przez punkty nr 17 i 18 do punktu którego rozpocz´to opis.”, nr 19 wzd∏u˝ po∏udniowo-zachodniej granicy dzia∏ek nr 13/1 i 12/3 AM98. W punkcie nr 19 b) na koƒcu za∏àcznika dodaje si´ opis granic i tegranica za∏amuje si´ w kierunku pó∏nocnorenu Podstrefy O∏awa w brzmieniu: -wschodnim ibiegnie przez punkty nr 20, 21, 22, „Podstrefa O∏awa 23 do punktu nr 1, od którego rozpocz´to opis granic. Na odcinku tym granica biegnie wzd∏u˝ Opisywany teren podstrefy jest zlokalizowany granic dzia∏ek nr 12/3, 12/1, 5/6, 4/1 AM98.”. w po∏udniowo-wschodniej cz´Êci miasta, w obr´bie geodezyjnym O∏awa. Powierzchnia pod- § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏ostrefy wynosi 29,9680 ha. szenia. Obszar jest przeznaczony pod du˝e inwestycje okreÊlone w art. 5a ust. 5 ustawy z dnia 20 paê- Prezes Rady Ministrów: M. Belka 2575 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY1) z dnia 10 listopada 2004 r. w sprawie trybu sk∏adania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektów w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004—2006 Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy zdnia 20 kwiet- § 1. OkreÊla si´ nast´pujàce wzory wniosków odonia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. finansowanie projektów w ramach Zintegrowanego Nr 116, poz. 1206) zarzàdza si´, co nast´puje: Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego ——————— 1)Minister Gospodarki i Pracy kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — rozwój regionalny, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Gospodarki iPracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428).

Nr 257

2004—2006, przyjętego rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 1 lipca 2004 r. w sprawie przyjęcia Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004—2006 (Dz. U. Nr 166,

):

1) wzór wniosku o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 1 — Rozbudowa i modernizacja infrastruktury służącej wzmacnianiu konkurencyjności regionów i Priorytetu 3 — Rozwój lokalny, z wyłączeniem Działania 3.4 — Mikroprzedsiębiorstwa, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór wniosku o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 — Rozwój lokalny, Działania 3.4 — Mikroprzedsiębiorstwa, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wzór wniosku o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu 2 — Wzmocnienie rozwoju zasobów ludzkich w regionach, stanowiący załtącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór wniosku o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 4 — Pomoc techniczna, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

8 2. 1. Marszałek województwa zamieszcza w prasie regionalnej i na stronie internetowej urzędu marszałkowskiego ogłoszenie o terminie i miejscu składania wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Priorytetu 1 — Rozbudowa i modernizacja infrastruktury służącej wzmacnianiu konkurencyjności regionów i Priorytetu 3 — Rozwój lokalny, z wyłączeniem Działania 1.6 — Rozwój transportu publicznego w aglomeracjach oraz Działania 3.4 — Mikroprzedsiębiorstwa, wraz z informacją o działaniach i rodzajach projektów, z zakresu których wnioski będą przyjmowane.

2. W odpowiedzi na ogłoszenie, o którym mowa w ust. 1, ubiegający się o dofinansowanie składa wniosek na piśmie i na nośniku elektronicznym, sporządzony zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia.

3. Wniosek w formie elektronicznej sporządza się przy użyciu aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą. Wniosek na piśmie sporządza się w formie wydruku z aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą.

8 3. 1. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego zamieszcza w dzienniku o zasięgu ogólnopolskim oraz na stronie internetowej urzędu go obstugującego ogłoszenie o terminie i miejscu składania wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Priorytetu 1 — Rozbudowa i modernizacja infra-

struktury służącej wzmacnianiu konkurencyjności regionów, Działania 1.6 — Rozwój transportu publicznego w aglomeracjach.

2. W odpowiedzi na ogłoszenie, o którym mowa w ust. 1, ubiegający się o dofinansowanie sktada wniosek na piśmie i na nośniku elektronicznym, sporządzony zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia.

3. Wniosek w formie elektronicznej sporządza się przy użyciu aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą. Wniosek na piśmie sporządza się w formie wydruku z aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą.

8 4. 1. Instytucja Zarządzająca zamieszcza na stronie internetowej urzędu ją obsługującego ogłoszenie o terminie i miejscu sktadania wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Priorytetu 4 — Pomoc techniczna.

2. W odpowiedzi na ogłoszenie, o którym mowa w ust. 1, ubiegający się o dofinansowanie sktada wniosek na piśmie i na nośniku elektronicznym, sporządzony zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 4 do rozporządzenia.

3. Wniosek w formie elektronicznej sporządza się przy użyciu aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą. Wniosek na piśmie sporządza się w formie wydruku z aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą.

8 5. 1. Instytucja Wdrażająca zamieszcza w dzienniku o zasięgu regionalnym oraz na własnej stronie internetowej ogłoszenie o terminie i miejscu sktadania wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Priorytetu 2 — Wzmocnienie rozwoju zasobów ludzkich w regionach albo w ramach Priorytetu 3 — Rozwój Lokalny, Działania 3.4 — Mikroprzedsiębiorstwa oraz wraz z informacją o działaniach i rodzajach projektów, z zakresu których wnioski będą przyjmowane.

2. W odpowiedzi na ogłoszenie, o którym mowa w ust. 1, ubiegający się o dofinansowanie sktada wniosek na piśmie i na nośniku elektronicznym, sporządzony zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 2 lub nr 3 do rozporządzenia.

3. Wniosek w formie elektronicznej sporządza się przy użyciu aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą. Wniosek na piśmie sporządza się w formie wydruku z aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą.

8 6. 1. Projekt własny składa ubiegający się o dofinansowanie będący Instytucją Wdrażającą dla właściwego Działania, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 25 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Zintegrowanego Progra-

Nr 257

mu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004—2006 (Dz. U. Nr 200, poz. 2051 i Nr 238, poz. 2402).

2. Projekt własny, o którym mowa w ust. 1, sporządza się na piśmie i na nośniku elektronicznym, zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 3 do rozporządzenia.

3. Projekt własny w formie elektronicznej sporządza się przy użyciu aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą. Projekt własny na piśmie sporządza się w formie wydruku z aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą.

8 7. 1. Wnioski o dofinansowanie projektu złożone przez dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia podlegają rozpatrzeniu, jeżeli spetniają wymogi w nim określone.

2. Jeżeli wnioski, o których mowa w ust. 1, nie spełniają wszystkich wymogów określonych w niniejszym rozporządzeniu, właściwy organ lub instytucja wzywa wnioskodawcę do jego uzupełnienia lub poprawienia, wyznaczając termin nie krótszy niż 7 dni.

3. Wnioski nieuzupełnione lub niepoprawione w terminie, o którym mowa w ust. 2, nie podlegają rozpatrzeniu.

8 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Gospodarki i Pracy: w z. J. Piechota

Nr 257 — 17949 —

Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 10 listopada

2004 r. (poz. 2575) WZÓR

ZPORR

Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu I — Rozbudowa i modernizacja infrastruktury służącej wzmocnieniu konkurencyjności regionów i Priorytetu 3 — Rozwój lokalny, z wyłączeniem Działania 3.4 — Mikroprzedsiębiorstwa, Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004 — 2006

Data wpłynięcia wniosku”

Załącznik nr 1

Numer wniosku

D Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z dołączoną do wniosku instrukcją.

Nr 257 — 17950 — Poz. 2575

Suma kontrolna

B. B 1. Nazwa Programu Operacyjnego

B 2. Kod regionu i nazwa województwa

B 3. Numer i nazwa Priorytetu Programu Operacyjnego

B 4. Numer i nazwa Działania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego

B 5. Numer i nazwa Poddziałania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego

NIE DOTYCZY [_]

KW EEEE

c. C 1. Beneficjent

1. Nazwa Beneficjanta Końcowego

KENNEEEEEEEEEEEEEMM KENKNENNNEEEEEEEEEEEA 3. Adres

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy KENNENENEENEENEEEEEEEEEEEEEMA KONKNENENNNNNENEEEA KONNA KONNE |

„. Numer telefonu

. Numer faksu . Adres poczty elektronicznej

. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer . NIP

. REGON

Nr 257 — 17951 — Poz. 2575

Suma kontrolna

C 2. Dane personalne osoby lub osób prawnie upoważnionych do podpisania umowy dofinansowania projektu

[Imię nazwisko KONA

3. Stanowisko w instytucji ubiegającej się o dofinansowanie

4. Numer telefonu

5. Numer faksu

6. Adres poczty elektronicznej 7. Adres

— Województwo

— Powiat

— Gmina

— Miejscowość — Ulica

— Nr domu

— Nr lokalu

— Kod pocztowy

C 3. Podmiot reprezentujący Beneficjenta NIE DOTYCZY! |

1. Nazwa podmiotu reprezentującego Beneficjenta o Formaprawna ||| 3. Adres

Województwo Powiat

Gmina Miejscowość Ulica

Nr domu

Nr lokalu

— Kod pocztowy

3. Numer telefonu KO 5. Numer faksu KONA 6. Adres poczty elektronicznej

7. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer

8. NIP

9. REGON

Nr 257 — 17952 — Poz. 2575

Suma kontrolna C 4. Osoba upoważniona do kontaktów w sprawach Projektu

4. Adres

Województwo

Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

— Kod pocztowy

5. Numer telefonu 6. Numer faksu

. Adres poczty elektronicznej

D. D 1. Tytuł Projektu

D 2. Rodzaj Projektu

Usługi

Roboty budowlane

D 3. Numer i nazwa kategorii interwencji

[Lp. Nazwa kategorii inwestycji Numer

D 4. Identyfikacja obszaru realizacji Projektu

D 5. Miejsce realizacji Projektu” | Województwo | Powiat

| Gmina [Miejscowość

2) Numer kolejny miejsca realizacji projektu.

Nr 257 — 17953 — Poz. 2575

Suma kontrolna

D 6. Uzasadnienie, opis i cel Projektu

6.1. Tło i uzasadnienie - opis stanu istniejącego, nawiązanie do strategii rozwoju gminy (jeżeli istnieje), planów rewitalizacji obszarów miejskich, obszarów poprzemysłowych itp. (jeżeli istnieją), uzasadnienie propozycji Projektu.

6.2. Opis Projektu - przedmiot Projektu, uzasadnienie wyboru rozwiązania technicznego.

6.3. Cel - wykazanie zgodności z „Celami działania” i „Celami cząstkowymi” opisanymi dla konkretnego Działania (i Poddziałania) w Uzupełnieniu Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego.

D 7. Powiązanie realizowanego Projektu z projektami realizowanymi z innych środków, w szczególności Unii Europejskiej oraz własnych

NIE DOTYCZY [_]

D 8. Doświadczenie Beneficjanta w realizacji projektów finansowanych ze środków przedakcesyjnych Unii Europejskiej, środków międzynarodowych instytucji finansowych lub ze środków funduszy strukturalnych - informacje na temat projektów zrealizowanych w ostatnich pięciu latach i finansowanych z tych środków

1. Czy [Czy Beneficjent korzystał ze wsparcia w ramach konirakiów wojewódzkich? korzystał ze wsparcia w ramach kontraktów wojewódzkich? |rak [7]

Czy Beneficjent korzystał ze środków przedakcesyjnych UE (Phare/ ISPA/ m. unia SAPARD)? ra pe

Czy Beneficjent korzystał ze środków międzynarodowych instytucji TAK] NiE] finansowych, np. Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, 4

Europejski Bank Inwestycyjny? Czy Beneficjent korzystał ze środków funduszy strukturalnych (np. Europejskiego |rąk [0 he] Funduszu Rozwoju Regionalnego) lub Funduszu Spójności?

Czy Beneficjent korzystał ze środków z innych źródeł zewnętrznych?

W przypadku udzielenia na zadane pytania przynajmniej jednej odpowiedzi pozytywnej należy dodatkowo w polu poniżej wymienić źródło finansowania, numer(y), tytuł(y) oraz kwotę(y) projektu(ów) realizowanego(ych) bądź zrealizowanego(ych), a także zamieścić krótki opis projetku(ów).

Nr 257 — 17954 — Poz. 2575

Suma kontrolna D 9. Inne podmioty zaangażowane w realizację Projektu

NIE DOTYCZY L]

Lp. 1

1. Nazwa podmiotu

2 Forma prawna

3. Adres Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

. Numer telefonu

„ Adres poczty elektronicznej . Numer faksu

. Rola w projekcie . Nazwa i numer dokumentu . NIP

10. REGON 11. Imię i nazwisko osoby do

kontaktów

Jeżeli ma miejsce, w polu poniżej należy przedstawić sposób współpracy z innymi podmiotami zaangażowanymi w realizację Projektu, w szczególności w montaż finansowy.

D 10. Trwałość Projektu Kto i w jaki sposób będzie zarządzał i finansował Projekt po zakończeniu jego realizacji?

E.

E 1. Harmonogram realizacji Projektu Najważniejsze fazy realizacji Projektu

Planowany termin przetargu

Przybliżona data

Planowany termin rozpoczęcia realizacji Projektu. Termin zawarcia umowy z wykonawcą.

Etapy realizacji Projektu: Rozpoczęcie Zakończenie realizacji realizacji

Nr 257 — 17955 — Poz. 2575

Suma kontrolna

Planowany termin zakończenia realizacji Inwestycji. Przedstawienie protokołu ostatecznego odbioru.

Planowane rozliczenie Projektu. Przedstawienie ostatniego wniosku o płatność. |

E 2. Wskaźniki osiągnięcia celów Projektu

1. Wskaźniki planowanych produktów

2. Wskaźniki planowanych rezultatów

3. Wskaźniki planowanych oddziaływań

Sposoby monitorowania i pomiar wskaźników osiągnięć

E 3. Typ Projektu

Generujący znaczący dochód netto ksi Niegenerujący znaczącego dochodu netto Gi

Nazwa oraz rozdział i numer strony dokumentu źródłowego, uzasadniającego powyższy wybór:

Nr 257 — 17956 — Poz. 2575

Suma kontrolna

E 4. Planowane wydatki w ramach Projektu w (PLN) w kwotach netto Kategoria kosztu

Koszty kwalifikowalne

Nr 257

Suma kontrolna

E 5. Źródła finansowania Projektu (PLN)

Budżet państwa (ogółem)

Dysponenci

Budżet powiatu

Budżet gminy

Inne krajowe

Nr 257 — 17958 — Poz. 2575

Suma kontrolna

Srodki prywatne |zł

E 6. Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Rzeczypospolitej Polskiej

Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Rzeczypospolitej TAK [] NIE L] Polskiej w ciągu ostatnich 3 lat

Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat

F. F 1. Zgodność Projektu z polityką ochrony środowiska

Uzasadnienie wyboru

F 2. Zgodność Projektu z polityką równych szans

Uzasadnienie wyboru

F 3. Zgodność Projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Uzasadnienie wyboru

Nr 257 — 17959 — Poz. 2575

Suma kontrolna

F4. Zgodność Projektu z prawem zamówień publicznych

a. W ramach ilu kontraktów Projekt będzie realizowany?

Liczba kontraktów |

b. Tryb postępowania

c. Jeżeli występują różne tryby postępowania dla poszczególnych części Projektu, np. oddzielny przetarg 1 kontrakt dotyczący robót budowlanych, oddzielny dotyczący usług, dostaw itp., należy je opisać poniżej.

d. Jeśli procedura (lub procedury) została już rozpoczęta, należy podać numer i datę ogłoszenia o rozpoczęciu postępowania

Numer: Data:

F 5. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy dla przygotowywanego Projektu

Beneficjent uzyskał pozwolenia na budowę lub nastąpiło zgłoszenie budowy

LIL]

Beneficjent nie uzyskał pozwolenia na budowę lub nie nastąpiło zgłoszenie budowy

Termin uzyskania jednego z wyżej wymienionych dokumentów

G. G 1. Promocja Projektu

Nr 257 — 17960 —

Suma kontrolna

Lista załączników

Nazwa załącznika

© MO u R

10.

11.

12. 13.

14.

15.

.. Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iż Beneficjent Tak[_|

17.

Studium wykonalności Tak[_] Ocena oddziaływania na środowisko - raport oddziaływania na środowisko Tak[_|

Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: (zaznacz właściwy podpunkt: a, b, c)

a) kopia decyzji o warunkach zabudowy Tak[_| b) kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak|_|

c) wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Tak[ |

Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak] Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak[_] Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące Projekt Tak[_|

Oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane Tak[ |

Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do Tak[_| zrealizowania Projektu; w przypadku instytucji społecznych — statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego

Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez instytucje Tak[_] partycypujące finansowo w kosztach

Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca Tak[_| role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych ”

Bilans za ostatni rok (potwierdzony przez głównego księgowego lub Tak[_| biegłego rewidenta) zgodnie z ustawą o rachunkowości; w przypadku

jednostek samorządu terytorialnego — opinia składu orzekającego RIO

o sprawozdaniu z wykonania budżetu za rok poprzedni

Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) Tak[_]

Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za Tak[_| funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów

Projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnym w ciągu 5 lat od daty

decyzji w sprawie dofinansowania ze środków EFRR

Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Tak[_| Gospodarczej

Oświadczenie Beneficjenta o możliwości odzyskania podatku VAT Tak[_]

nie działa w celu osiągania zysku

Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub Tak[_| kategorią projektu. W dodatkowej osobnej tabeli należy wyszczególnić dołączone dokumenty

Dołączone dokumenty

1. 2. 3.

3 Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji Projektu przez więcej niż jeden podmiot. 9. Jeżeli Projekt będzie realizowany przez więcej niż jeden podmiot, każdy z nich obowiązany jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat.

N/DL]

N/DL] N/DL_]

N/D]

N/DL] N/DL]

NDI |]

NDI |]

N/DL]

NDI |]

N/DL]

Nr 257 — 17961 — Poz. 2575

Suma kontrolna

Oświadczenie Beneficjanta

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu.

Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową.

Imię i nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami):

Zajmowane stanowisko:

Podpis i pieczęć:

Data:

Nr 257 — 17962 — Poz. 2575

; Załącznik nr 2 WZÓR

ZPORR

Zintegrowany Program

Operacyjny Rozwoju Regionalnego

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 — Rozwój lokalny Działania 3.4 — Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004 — 2006

Priorytet 3. Rozwój lokalny

Działanie 3.4: Mikroprzedsiębiorstwa

Nr 257 — 17963 — Poz. 2575

Data wpłynięcia wniosku o pomoc finansową * OEM

Numer w systemie SIMIK wniosku o przyznanie dofinansowania

* Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o przyznanie dofinansowania.

L Informacje ogólne o projekcie „ Tytuł projektu

. Rodzaj projektu

. Typ projektu

. Identyfikacja interwencji .l. Program operacyjny Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego 4.2. Priorytet Rozwój lokalny

4.3. Działanie Mikroprzedsiębiorstwa

„ Wpływ projektu na środowisko 6. Zgodność projektu z polityką równych szans . Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informatycznego

8. Zgodność projektu z polityką zatrudnienia

9. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków ZPORR:

9.1. Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku

9.2. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku

9.3. Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale O |

w ograniczonym zakresie

9.4. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie

9.5. Nie zostanie zrealizowany w ogóle

Opis do wybranego punktu

Nr 257 — 17964 — Poz. 2575

II. Identyfikacja wnioskodawcy

10. Forma prawna prowadzonej działalności

11. Dane wnioskodawcy

11.1. Nazwa wnioskodawcy 11.2. NIP

11.3. REGON 11.4. Numer w:

11.4a. Ewidencji Działalności Gospodarczej

11.4b. Krajowym Rejestrze Sądowym

11.4c. Rejestrze Zawodów Regulowanych

KONNE KENNNNNENNENENEA KONNE KONNNNENEEENNEEEMM 11.5. Adres

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy KOONENNENEENENEEEEEEEEEA KENNNNEEEEEEEEEEEEEEEEEEMM

11.6. Numer telefonu 11.7. Numer faksu

11.8. Adres poczty elektronicznej

11.9. Adres strony internetowej

11.10 Adres do korespondencji

12. Dane osoby uprawnionej do kontaktu

2.1. Imię i nazwisko 12.2. Stanowisko

12.4. Numer faksu

12.5. Adres poczty elektronicznej

Nr 257 — 17965 — Poz. 2575

12.6. Adres do korespondencji

13. Dane osoby upoważnionej/osób upoważnionych do podpisania umowy o dotację

ll lmięinazwisko | | |||]

13.2. Numer i seria dowodu osobistego

13.3. Stanowisko w instytucji ubiegającej się o dofinansowanie

13.4. Numertelefomm | ||| ||| [5.5 Numerfaksu | KESTOWNINNNNNNNNNNNNNEE - elektronicznej 14. Podmiot, którego dotyczy projekt

14.1 Mikroprzedsiębiorstwo

14.2. Kod Polskiej Klasyfikagi Działalności (PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD)

14.3. Data rejestracji podmiotu (miesiąc/rok)

14.4. Wielkość zatrudnienia Obecnie W poprzednim roku (w tym ko obrotowym (w tym kobiet)

biet) kz

14.5. Przychody netto z prowadzonej działalności / |W roku obecnym W poprzednim roku (w tys. PLN) p ——

14.6. Suma aktywów bilansu* na koniec poprzedniego roku obrotowego (w tys. PLN) *PDla firm niesporządzających bilansu - kopia odpowiednio PIT/CIT z poprzedniego roku

14.7. Inni przedsiębiorcy, Skarb Państwa oraz jednostki samorządu terytorialnego posiadają w przedsiębiorstwie składającym wniosek: - więcej niż 25 % wkładów, udziałów lub akcji, - prawa do ponad 25 % udziału w zysku, - 25 % i więcej głosów w zgromadzeniu wspólników, walnym zgromadzeniu akcjonariuszy albo walnym zgromadzeniu spółdzielni

III. Opis projektu

15. Lokalizacja projektu Lp] Wojewódzwo | Powiat | Gmim | Miejscowość | Kod

16. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany

Nr 257 — 17966 — Poz. 2575

17. Cel planowanego projektu

8. Opis planowanego projektu

19. Uzasadnienie projektu

o _ > Q |=" N mie o jeża z |) © o = N o 2, mie << = £. o rzy a - jie =) |) LĄ © = k=) © 7 B |—4J © 4 CS Ej

N © — ya © N 5 s ko] © Q. e, 2 z

2

N © N gy| 3 © ko] = Q Ej s Q N [o) > 2 Q N BL ej 24 |» [e) 7) (e

je) |z0 [eŃ

20.3. NIP

20.4. REGON

20.5. Adres Miejscowo Ulica Nr domu Nr lokalu Kod

20.6. Numer telefonu

20.7. Numer faksu 20.8. Adres poczty elektronicznej 20.9. Imię i nazwisko osoby kontaktowej

20.10. Rodzaj i zakres zadań w Projekcie

N = —| = » = B =) |) >) GO = » z |=] © Ę O Ł. jmie kc) |=) Z. 5

ND N ND — ej — Ę z = | ra Ę j 5 >” R 5 a p z a — [21 3 => d ę > E = Ś |=] R o © R, |mie ©

realizacji projektu 21.2. Planowany termin zakończenia realizacji projektu

2

2.1. Wskaźnik produktu — |Jedn. miary 2006 r. po | || [|

22.2. Wskaźnik rezultatu _ |Jedn. miary |2004r.|2005r. |2006r. |2007r.|2008r.

M 22.3. Wskaźnik Jedn. miary |2004r.|2005r. |2006r. |2007r.|2008 r. |RAZEM oddziaływania

e E -y a;

= © z E

|

Nr 257 — 17967 —

23. Koszt całkowity realizacji projektu (w PLN) - w tym koszty kwalifikowalne - w tym koszty niekwalifikowalne

23.1. Współfinansowanie Projektu ze środków publicznych

24. Zródła finansowania projektu (w PLN)

Źródło o ,,,,,, , ,, |2004r. |2005r. |2006r. |2007r. |2008r.

Europejski Fundusz Rozwoju

Regionalnego

Budżet państwa

Środki własne

Kredyt na realizację Projektu

Pozostałe źródła

25. Planowane wydatki w ramach projektu według podziału na kategorie kosztów

Kategorie kosztów Całkowity koszt w PLN

W tym koszty kwalifikowane w PLN

Nr 257 — 17968 — Poz. 2575

26. Trwałość Projektu

27. Powiązanie Projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi Nie dotyczy [| w ramach programów operacyjnych

28. Informacje na temat dotychczasowego doświadczenia w zakresie Nie dotyczy [| wykorzystania środków przedakcesyjnych, Banku Swiatowego, Europejskiego Funduszu Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz funduszy strukturalnych

1. Wsparcie w ramach kontraktów wojewódzkich

a h

2. Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)

3. Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Swiatowy, Europejski Fundusz Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.)

4. Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych

Zródło finansowania, numer, tytuł Projektu realizowanego bądź zrealizowanego 29. Pomoc państwa uzyskana przez wnioskodawcę w Polsce TAK [] NIE [JJ

Instytucja udzielająca pomocy publicznej, przeznaczenie i stopień wykorzystania uzyskanej przez wnioskodawcę pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat

30. Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy 30.1. Nazwa rachunku (właściciel) 30.2. Pełen numer rachunku

30.3. Nazwa banku 30.4. Adres banku

30.5. Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do dysponowania rachunkiem

30.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do dysponowania rachunkiem

31. Promocja projektu

Nr 257 — 17969 — Poz. 2575

ZAŁĄCZNIKI

1. Biznes plan/studium wykonalności (w przypadku Projektów inwestycyjnych)

„Poświadczenia oceny finansowej odbiorcy (bilans odbiorcy pomocy za dwa ostatnie lata poprzedzające rok składania wniosku; jeżeli działa krócej — to za okres działalności; dla firm niesporządzających bilansu — kopia odpowiednio PIT/CIT, w zależności od rodzaju opodatkowania)

3. Zaświadczenie o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP)

4. Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu od instytucji partycypujących w kosztach Projektu

. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, lub inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy w przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym

. Kopia dowodu osobistego (dotyczy osób fizycznych oraz osób uprawnionych do zawarcia umowy) lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość”

7. Zaświadczenie o numerze identyfikacji REGON

8. Aktualne zaświadczenie z właściwego organu podatkowego i właściwego oddziału Zakładu

10. 11.

Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa . W przypadku udzielenia pełnomocnictwa — kopia pełnomocnictwa potwierdzona notarialnie W przypadku występowania prokury — wypis z Krajowego Rejestru Sądowego

Oświadczenie instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem o pomoc finansową w ciągu 5 lat po podpisaniu umowy

. Informacja o udzielonej pomocy publicznej sporządzona zgodnie z przepisami o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej

DODATKOWE ZAŁĄCZNIKI dla Projektów infrastrukturalnych w ramach Działania 3.4

1.Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane albo ostateczne

pozwolenie na budowę

2.Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu

3.Mapy i szkice lokalizujące Projekt

4. Jeżeli wymagany: raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko lub ocena oddziaływania

na środowisko zgodnie z przepisami ochrony środowiska

5. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

* W przypadku wzorów dowodów osobistych wydanych przed wejściem w życie ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r.

o zmianie ustawy o ewidencji ludności i dowodach osobistych oraz ustawy o działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 113, poz. 733, z późn. zm.), tj. dniem 1 stycznia 2001 r., należy przedstawić kserokopie trzech pierwszych stron dowodu. W przypadku nowych wzorów dowodów osobistych wydanych po dniu 1 stycznia 2001 r. — kserokopie wszystkich danych zawartych w dowodzie.

Nr 257 — 17971 — Poz. 2575

Załącznik nr 3

WZÓR

ZPORR

Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego

cps H

Data wpływu / 200

Numer kancelaryjny

Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Wniosek o dofinansowanie ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizacji projektu w ramach Priorytetu 2 — Wzmocnienie rozwoju zasobów ludzkich w regionach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004 — 2006

Numer konkursu (w przypadku, gdy wniosek jest odpowiedzią na BN' ogłoszony konkurs)

1. INFORMACJE OGÓLNE

1.1 Działanie BM *

1.2 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony NR pe zależności

Województwo BM

1.3 Informacja o projekcie 1.3.1 Numer projektu (nadawany przez system informatyczny)

' BN - "Beneficjent, numeryczne” — pole wypełnia beneficjent poprzez wpisanie numeru. 2 " . . wz "ST" . s ą4 sa " BM — "Beneficjent, menu — pole wypełniane jest przez Beneficjenta poprzez wybór jednej lub kilku z możliwych pozycji menu.

S — "System — pole wypełniane jest automatycznie przez system.

Nr 257 — 17972 — Poz. 2575

Suma kontrolna

1.3.2 Tytuł projektu BT * Od / 1.3.3 Okres realizacji projektu 200 Do / 200

1.3.4 Charakterystyka obszaru geograficznego, na którym realizowany będzie projekt

— obszar miejski

— obszar wiejski

— obszar zmarginalizowany

— projekt z założenia nie skupia się na jednym z powyższych obszarów

1.4 Informacja o Beneficjencie

1.4.1 Nazwa Beneficjenta BT 1.4.2 Kod Beneficjenta (nadawany przez system) S 1.4.3 Status prawny Beneficjenta / lidera projektu w przypadku projektów

realizowanych w partnerstwie BM — przedsiębiorca

— jednostka sektora finansów publicznych

— osoba prawna niedziałająca dla zysku

— organ prowadzący szkołę lub inną placówkę działającą w systemie oświaty U

— organ dotujący szkoły ponadgimnazjalne niepubliczne posiadające uprawnienia szkoły publicznej

— organ założycielski w przypadku szkół ponadgimnazjalnych niepublicznych mających uprawnienia szkoły publicznej

— szkoła wyższa

LIL

— samorząd gospodarczy i zawodowy

— inne

1.4.4 NIP BT

1.4.5 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze właściwym BT

1.4.6 Regon BT

1.4.7 Adres siedziby (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, RT

nr lokalu, kod pocztow 1.4.8 Lokalizacja biura projektu, o ile jest inna niż podana w pkt 1.4.7 BT 1.4.9 Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do

podejmowania decyzji wiążących w stosunku do Beneficjenta BT 1.4.10 Imię i nazwisko osoby do kontaktów roboczych z Instytucją

Wdrażającą BT

1.4.11 Telefon BT

* BT — "Beneficjent, tekst” — pole wypełniane przez Beneficjenta poprzez wpisanie tekstu.

Nr 257 — 17973 — Poz. 2575

Suma kontrolna

1.4.12 Adres poczty elektronicznej BT 1.4.13 Faks

1.5 Czy przewiduje się udział wykonawców w realizacji projektu? Nie || Tak

M Tak, ale w chwili obecnej szczegóły na temat wykonawcy nie są znane Wykonawca:

1.5.1 Nazwa wykonawcy 1.5.2 Status prawny — przedsiębiorca — jednostka sektora finansów publicznych — osoba prawna niedziałająca dla zysku — organ prowadzący szkołę lub inną placówkę działającą w systemie oświaty — organ dotujący szkoły ponadgimnazjalne niepubliczne posiadające uprawnienia szkoły publicznej — szkoła wyższa — samorząd gospodarczy i zawodowy 1.5.3 NIP 1.5.4 Telefon 1.5.5 Faks

1.5.6 Adres poczty elektronicznej

1.6 Dane rachunku bankowego Beneficjenta, na który zostaną przekazane środki (dopuszcza się uzupełnienie tych informacji po uzyskaniu decyzji o przyznaniu dofinansowania dla projektu)

1.6.1 Numer rachunku BT

1.6.2 Właściciel rachunku BT 1.6.3 Nazwa banku BT

1.6.4 Pełny adres banku

1.7 Inne instytucje zaangażowane w realizację projektu (partnerzy) Nie występują Instytucja:

1.7.1 Nazwa instytucji

— przedsiębiorca []

Nr 257 — 17974 — Poz. 2575

Suma kontrolna

— organ dotujący szkoły ponadgimnazjalne niepubliczne posiadające uprawnienia szkoły publicznej

— szkoła wyższa

— samorząd gospodarczy i zawodo

— inne 1.7.3 Adres (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztow

1.7.4 Telefon 1.7.5 Faks BT 1.7.6 Adres poczty elektronicznej BT

s ODOJ 0

1.8 Skrócony opis projektu (maksymalnie 1200 znaków) BT

1.9 Czy występują powiązania projektu z innymi projektami, finansowanymi przez Beneficjenta ze środków publicznych, w szczególności z EFS? Jeśli występują, to należy podać tytuł projektu, wartość oraz okres trwania projektu.

Nie LI

Tak BT

1.10 Czy Beneficjent realizuje inne projekty finansowane z funduszy strukturalnych?

Jeśli tak, to należy podać tytuł projektu, wartość i okres trwania projektu oraz program, w ramach którego projekt jest realizowany.

Nie M Tak BT

1.11 Zgodność projektu z przepisami o zamówieniach publicznych Jeśli będzie realizowane postępowanie o udzielenie zamówienia, zgodnie przepisami o zamówieniach publicznych, to należy wskazać tryb udzielenia zamówienia. Jeśli postępowanie już się rozpoczęło, to należy podać datę i nr ogłoszenia. 1.11.1 Nie będzie realizowane postępowanie o udzielenie [] zamówienia

1.11.2 Będzie realizowane postępowanie o udzielenie zamówienia Tryb udzielania zamówień:

1.11.2.1 Przetarg nieograniczony

1.11.2.2 Przetarg ograniczon 1.11.2.3 Negocjacje z ogłoszeniem 1.11.2.4 Negocjacje bez ogłoszenia 1.11.2.5 Zapytanie o cenę

1.11.2.6 Zamówienie z wolnej ręki 1.11.2.7 Aukcja elektroniczna

3 LIEIEICIEICIZ [I

1.11.3 Data i numer ogłoszenia

Nr 257 — 17975 — Poz. 2575

Suma kontrolna

1.12 Czy przewiduje się udział organizacji wybranych w drodze otwartego konkursu ofert? Nie | [] | Tak [] Tak, ale w chwili obecnej szczegóły na temat organizacji nie są M znane Organizacja: 1.12.1 Nazwa organizacji BT 1.12.2 Status prawny BT 1.12.3 Adres (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, BT nr lokalu, kod pocztow 1.12.4 Telefon BT 1.12.5 Faks BT 1.12.6 Adres poczty elektronicznej BT 1.13 Opis sposobu informowania społeczeństwa oraz odbiorców wsparcia w ramach projektu o współfinansowaniu z EFS BT 2. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU — OCENA 2.1 Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu Maksymalna liczba punktów: 20 Otrz ymana liczba punktów a) należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu IW* b) należy wskazać bariery, na które napotykają | BT IW

Beneficjenci Ostateczni, oraz w jaki sposób realizacja projektu przyczyni się do eliminacji tych barier c) należy uzasadnić wybór rodzaju oraz BT IW charakteru realizowanego wsparcia

2.2 Do kogo adresowane jest wsparcie i jak zostanie zapewniony udział beneficjentów ostatecznych w projekcie / metodologia projektu badawczego /

Otrzymana Maksymalna liczba punktów: 15 liczba punktów kim są potencjalni Beneficjenci Ostateczni / | BT IW

uzasadnienie zastosowanych technik badawczych

= TW- pole wypełniane przez Instytucję Wdrażającą.

Nr 257 — 17976 — Poz. 2575

Suma kontrolna

b) należy udowodnić, że zakładana liczba BT IW Beneficjentów Ostatecznych, którzy otrzymają wsparcie w ramach projektu, jest realna do osiągnięcia / narzędzia badawcze oraz techniczne kwestie związane z realizacją badania

c) w przypadku gdy projekt adresowany jest do | BT IW osób, przedsiębiorstw lub instytucji, należy opisać, w jaki sposób przeprowadzona zostanie rekrutacja Beneficjentów Ostatecznych/ sposób analizy danych

2.3 Zakładane rezultaty projektu

Maksymalna liczba punktów: 15 Otrzymana

liczba punktów

a) jakie są zakładane rezultat IW

b) jak zostanie zagwarantowane osiągnięcie IW zakładanych rezultatów

c) co będzie stanowić o sukcesie, powodzeniu IW projektu, jak sukces będzie mierzon

d) czy istnieje możliwość upowszechnienia BT IW projektu e) jak zapewnione zostanie funkcjonowanie i BT IW

finansowanie projektu lub jego osiągniętych rezultatów po zakończeniu finansowania z EFS

2.3.1 Jaki będzie status Beneficjentów Ostatecznych sześć miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie?

Rodzaj aktywności zawodowej: Liczba osób 2.3.1.1 Podjęcie zatrudnienia BL* 2.3.1.2 Podjęcie samozatrudnienia BL 2.3.1.3 Zmiana zatrudnienia BL 2.3.1.4 Utrzymanie zatrudnienia BL 2.3.1.5 Kontynuacja zatrudnienia BL 2.3.1.6 Podjęcie lub kontynuacja edukacji i szkoleń BL 2.3.1.7 Pozostawanie bez pracy BL 2.3.1.8 Inny BT… BL 2.3.1.9 Ogółem S

2.3.2 Planowane rezultaty wsparcia na rzecz systemów i struktur działających w obszarze rynku pracy oraz transferu wiedzy i innowacji Rodzaj wsparcia: Liczba

2.3.2.1 Badania, analizy, ekspertyzy BL

BL —Beneficjent liczbowo — pole wypełniane przez Beneficjenta poprzez wstawienie liczby.

Nr 257 — 17977 —

Suma kontrolna

2.3.2.2 Seminaria, spotkania, warszta w zakresie Regionalnych Strategii Innowacyjnych

2.3.2.4 Ilość utworzonych baz danych z dziedziny zatrudnienia i kształcenia 2.3.2.5 Inne

świadectwa, zaświadczenia)

Liczba osób

2.3.2.3 Liczba podejmowanych inicjatyw na rzecz współpracy świata nauki i biznesu

2.3.3. Liczba osób, które dzięki wsparciu podniosą swoje kwalifikacje (uzyskanie dyplomu,

M — Mężczyźni,

zarządzania projektem b) jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra |BT zaangażowane będą w realizację projektu

K — Kobiety 2.4 Sposób zarządzania projektem Otrzymana Maksymalna liczba punktów: 20 liczba punktów a) należy wskazać, jak wygląda struktura BT IW

c) jakie jest doświadczenie Beneficjenta przy |BT IW realizacji projektów o podobnej tematyce

d) opis metody monitorowania Beneficjentów |BT IW Ostatecznych i oceny ich potrzeb

e) opis zakresu odpowiedzialności i stopnia BT IW zaangażowania partnerów

f) _ zasięg projektu BT IW

2.5 Wydatki kwalifikowalne projektu (maksymalnie 4000 znaków dla podpunktu b)

b) uzasadnienie konieczności poniesienia BT określonych nakładów w kontekście konkurencyjności projektu wobec podobnych działań realizowanych na rynku

Maksymalna liczba punktów: 30 Otrzymana liczba punktów a) jakie są wydatki kwalifikowalne projektu S (tożsame z pkt 6.1.3) IW

IW

3. OSTATECZNI BENEFICJENCI

3.1. Przewidywana liczba osób objętych wsparciem EFS w ramach projektu ZPORR

Liczba osób

Osoby zamieszkujące tereny wiejskie: osoby fizyczne niezarejestrowane jako bezrobotne:

K

M | Ogółem

młodzież do 25 roku życia

osoby uczące się:

uczniowie szkół ponadgimnazjalnych

Nr 257 — 17978 —

Suma kontrolna

uczestnicy studiów doktoranckich

absolwenci szkół wyższych:

osoby pracujące: zatrudnieni rolnicy i domownicy oraz inne osoby zatrudnione w rolnictwie

doradcy rolniczy pracownicy sektora badawczo-rozwojowego Osoby zamieszkujące tereny miejskie

samozatrudnieni

młodzież do 25 roku życia uczniowie szkół ponadgimnazjalnych studenci

losobyuczącesię: | | ||| uczestnicy studiów doktoranckich

absolwenci szkół wyższych:

osoby pracujące:

Osoby fizyczne niezarejestrowane jako bezrobotne:

zatrudnieni

samozatrudnieni

doradcy rolniczy

pracownicy sektora badawczo-rozwojowego

OGÓŁEM

3.2 Należy oszacować liczbę Beneficjentów Ostatecznych ze względu na rodzaj zatrudnienia

w momencie rozpoczęcia projektu

Rodzaj miejsca zatrudnienia: Liczba osób

K |M| Ogółem Rolnicy i domownicy oraz inne osoby zatrudnione w rolnictwie

Pracownicy przemysłów podlegających procesowi restrukturyzacji i inne osoby zagrożone utratą zatrudnienia

Inne

Ogółem

3.3 Planowana liczba instytucji objętych wsparciem

Nazwa instytucji: Liczba instytucji

3.3.1 Jednostki publicznych służb zatrudnienia BT … BL

3.3.2 Niepubliczne instytucje rynku pracy BT … BL 3.3.3 Szkoły i publiczne placówki kształcenia ustawicznego BT … BL

3.3.4 Niepubliczne instytucje szkolące BT… BL

3.3.5 Instytucje pomocy społecznej BL

3.3.6 Instytucje promocji innowacji technologii BL 3.3.7 Inne BT… BL

Nr 257 — 17979 —

Suma kontrolna

4. CHARAKTERYSTYKA REALIZOWANEGO WSPARCIA

4.1 Rodzaj realizowanego wsparcia dla osób

Rodzaj wsparcia:

4.1.1 Usługi doradcze

Liczba osób

K | M | Ogółem

4.1.2 Szkolenia i kursy 4.1.3 Praktyki zawodowe 4.1.4 Stypendia dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych

4.1.5 Stypendia dla studentów 4.1.6 Stypendia dla uczestników studiów doktoranckich 4.1.7 Staże w przedsiębiorstwach

4.1.8 Informacja zawodowa 4.1.9 Pośrednictwo pracy

4.1.10 Subsydiowanie zatrudnienia 4.1.11 Doradztwo w zakresie prowadzenia działalności gospodarczej 4.1.12 Wsparcie materialne dla prowadzących działalność gospodarczą

4.1.13 Inne BT…

4.2 Rodzaj realizowanej pomocy dla instytucji

4.2.1 Badania, analizy, ekspertyzy BL 4.2.2 Tworzenie i rozwój sieci transferu innowacji i wymiany informacji BL 4.2.3 Seminaria, spotkania, warsztaty BL 4.2.4 Bazy danych BL 4.2.5 Inne BL

4.3 Rodzaj realizowanego wsparcia towarzyszącego

Rodzaj wsparcia:

4.3.1 Opieka nad osobami zależnymi 4.3.2 Inne BT…

5.1.Wskaźnik produktu

korzystających z pomoc BL BL

5. A. SKWANTYFIKOWANE WSKAŹNIKI REALIZACJI CELÓW PROJEKTU*

Liczba osób

5.2.Wskaźnik rezultatu

Nr 257 — 17980 — Poz. 2575

Suma kontrolna

*wybierane z listy standardowych wskaźników dla Priorytetu 2 ZPORR z GW

5. B. OPIS SYSTEMU MONITOROWANIA I POMIARU (maksymalnie I 000 znaków) |

BT

6. PLANOWANE WYDATKI

6.1 Wydatki projektu

Kategoria wydatku: 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 Ogółem 6.1.1 Wydatki kwalifikowalne ogółem S S S S S S 6.1.1.1 Wydatki związane z personelem (należy BL BL BL BL BL S wymienić kategorie) 6.1.1.2 Wydatki dotyczące Beneficjentów BL BL BL BL BL S

Ostatecznych (należy wymienić kategorie)

6.1.1.3 Inne wydatki (należy wymienić kategorie) BL S 6.1.2 Przychód projektu S S 6.1.2.1 (należy wymienić kategorie przychodów) BT BL S 6.1.3 Całkowite wydatki kwalifikowalne projektu S S (6.1.1-6.1.2) 6.1.4 Wydatki niekwalifikowalne BL S 6.1.5 Wnioskowana kwota dofinansowania BL S 6.2 Źródła finansowania projektu (wydatków kwalifikowalnych projektu) Źródło finansowania: Wydatek w PLN Wydatki w %

6.2.1 Publiczne S S

6.2.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski Fundusz Społeczn IW S

6.2.1.2 Krajowy wkład publiczn S S

6.2.1.2.1 Budżet państwa (wymienić Dysponentów) S S 6.2.1.2.1.1 Dysponent IW S

6.2.1.2.2 Budżety jednostek samorządu terytorialnego, w tym: |S S 6.2.1.2.2.1 Budżet gminy BL S 6.2.1.2.2.2 Budżet powiatu BL S 6.2.1.2.2.3 Budżet województwa BL S

6.2.1.2.3 Inne krajowe fundusze publiczne (jakie) BT… BL S

6.2.2 Pozostałe źródła S S

6.2.2.1 Prywatne BL S

6.2.2.2 Inne (jakie) BT… BL S

Nr 257 — 17981 — Poz. 2575

Suma kontrolna

6.2.3 Ogółem (6.2.1.1.+6.2.1.2.+6.2.2) BL S w tym międzynarodowe instytucje finansowe (np. pożyczka BL S Europejskiego Banku Inwestycyjnego) BT ...

6.3 Harmonogram wydatków kwalifikowalnych projektu

2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | Ogółem 6.3.1 Publiczne S S S S S S

6.3.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski Fundusz S Społeczny)

6.3.1.2 Krajowy wkład publiczn

6.3.1.2.1 Budżet państwa Iw JIw |[Jiw Iiw [IIw

6.3.1.2.1.1 Dysponent

D|UIU|M

6.3.1.2.2 Budżety jednostek samorządu terytorialnego,

w tym: 6.3.1.2.2.1 Budżet gmin BL |BL |BL |BL |BL

6.3.1.2.2.2 Budżet powiatu

6.3.1.2.2.3 Budżet województwa

6.3.1.2.3 Inne krajowe fundusze publiczne (jakie) BT… 6.3.2 Pozostałe źródła

6.3.2.1 Prywatne

6.3.2.2 Inne (jakie) BT

6.3.3 Ogółem (6.3.1.1.+6.3.1.2.+6.3.2)

D|IMIMIMIM|U|U

w tym międzynarodowe instytucje finansowe S np. pożyczka Europejskiego Banku Inwestycyjnego) BT

6.4 Preferowany system rozliczania wydatków / płatności

6.4.1 Raz na miesiąc [|] 6.4.2 Co trzy miesiące |] 6.4.3 Co sześć miesięcy |]

6.5 Wydatek związany ze wsparciem w ramach projektu na osobę (pole wyliczane automatycznie przez system)

S 7. ZAŁĄCZNIKI 7.1 Kopia statutu Beneficjenta ([0 7.2 Aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, innego właściwego rejestru lub inny U]

dokument potwierdzający osobowość prawną 7.3 Dokumenty określające sytuację finansową Beneficjenta

7.4 Harmonogram realizacji projektu 7.5 Deklaracja poświadczająca udział własny []

7.6 Oświadczenie o niezaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne lub U] innych opłat

Za∏àcznik nr 4 WZÓR

Nr 257 — 17984 — Poz. 2575

Suma kontrolna

1. Informacje podstawowe 1.1. Nazwa programu operacyjnego

.2. Nazwa priorytetu programu operacyjnego „3. Nazwa działania programu operacyjnego

„4. Forma realizowanej pomocy . Szkolenia 1.1. Seminarium z udziałem ekspertów krajowych lub zagranicznych

1.2. Cykl specjalistycznych szkoleń

.3. Warsztaty 1.4. Treningi dla trenerów

. Obsługa Komitetów Monitorujących i Komitetu Sterującego „1. Administracyjna obsługa Komitetu

.2. Zbieranie, gromadzenie i analizowanie danych na potrzeby monitorowania

.3. Przygotowywanie raportów

„ Wsparcie eksperckie

„1. Praca ekspertów krajowych i zagranicznych

.2. Ekspertyzy, analizy „3. Studia i koncepcje

. Zakup sprzętu 4.1. Sprzęt komputerowy, biurowy sprzęt elektroniczny, urządzenia telekomunikacyjne 4.2. Urządzenia teleinformatyczne

4.3. Elementy aktywne sieci

4.4. Oprogramowanie

. Informacja i promocja 5.1. Stworzenie bieżącej obsługi i modyfikacji strony internetowej

5.2. Akcje informacyjne i komunikacyjne

5.3. Dofinansowanie dla krajowej sieci punktów informacyjno-konsultacyjnych

6. Potrzeby kadrowe 6.1. Zatrudnienia/oddelegowania pracownika

7. Inne

1.5. Tytuł projektu

Nr 257 — 17985 — Poz. 2575

Suma kontrolna

1.6. Rodzaj projektu

1.7. Kategoria wydatków kwalifikowalnych

Wydatki limitowane

Wydatki nielimitowane 1.8. Dziedzina interwencji funduszy strukturalnych

1.9. Miejsce realizacji projektu

4. Miejscowość

2. Opis, cel i uzasadnienie projektu

3. Powiązanie projektu z innymi projektami pomocy technicznej współfinansowanyrmi z funduszy Unii Europejskiej

Nr 257 — 17986 — Poz. 2575

Suma kontrolna

4. Ramy instytucjonalne wdrażania projektu

4.1. Beneficjent projektu

4.1.1. Nazwa beneficjanta

4.1.2. Kod beneficjenta (nadaje instytucja przyjmująca wniosek)

4.1.4. NIP

4.1.5. REGON

KEKNNNNNENNENENNEEEEEEEEMA KENKNENNNNNNNNNNENNNM KENKNENNNNNENNNNNA 4.1.6. Adres siedziby

- województwo

- powiat

- gmina

- miejscowość

- ulica

- nr domu

- nr lokalu

- kod pocztowy KONNENNNNNENNNNNNNNEMA KONNNNNNNNNENNENNEEEEMA

Numer telefonu

.1.9. Osoba wyznaczona do kontaktów roboczych

tanowisko „1.10. Dane kontaktowe Numer telefonu

Numer faksu KA

Adres poczty elektroniczne]

Nr 257 — 17988 — Poz. 2575

Suma kontrolna

6. Wskaźniki produktu

Lp. | Produkt Wartość w okresie Wartość w okresie

bazowym docelowym

7. Realizowanie zasad horyzontalnych UE

7.1. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska

Uzasadnienie wyboru

7.2. Zgodność projektu z polityką równych szans

Uzasadnienie wyboru

7.3. Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego

Uzasadnienie wyboru

J 1. Tryb postępowania w celu wyłonienia wykonawcy

Nie

8.3. Jeśli tak, czy ogłoszenie o przetargu ukazało się w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej? Tak

Numer] |

9, Planowane wydatki w ramach projektu

Koszty kwalifikowalne

KKZENNENENENNNNNNNNNA NNEKM WEKA NOA KOKA OKA KONA WYZYWA WA W KO KJ KW KA

Kos niekwalifikowalne

RAE EE [= Całkowity kosztprojektu | | | || Ą[

Nr 257 — 17989 — Poz. 2575

Suma kontrolna

10. Źródła finansowania projektu 0)

Publiczne: |

wkład wspólnotowy

(fundusz strukturalny)

kraj Owy wkład publiczny: DEE EEEE

ue [b bb

krajowy regionalny fundusz publiczny

11. Promocja projektu

12. Załączniki A. Projekty, których przedmiotem są usługi

Zakres zadania (usługi)

B. Projekty, których przedmiotem są dostawy

Specyfikacja techniczna (dostawy)

C. Projekty, których przedmiotem jest zatrudnienie/oddelegowanie pracownika

Opis stanowiska