Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 22 października 2004 r. w sprawie badań zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi

Rozporządzenie określa: 1) zakres i sposób przeprowadzania badań zgodności z warunkami technicznymi pojazdów: a) zabytkowych, b) zbudowanych przy wykorzystaniu nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej, których markę określa się jako „SAM”, zwanych dalej „pojazdami marki „SAM””; 2) wzory dokumentów związanych z tymi badaniami; 3) jednostki upoważnione do przeprowadzania tych badań. 8 2. 1. Badanie zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi określonymi w przepisach 1) Minister Infrastruktury kieruje dziatem administracji rządowej — transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w Sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429)., Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 54, poz. 535, Nr 92,, Nr 121, poz. 1264 i Nr 173, poz. 1808. o warunkach technicznych pojazdów, zwanych dalej „warunkami technicznymi”, polega na sprawdzeniu prawidłowości działania poszczególnych zespołów i mechanizmów pojazdu, w szczególności pod względem bezpieczeństwa jazdy oraz wykonaniu porównania stanu faktycznego pojazdu z warunkami technicznymi zgłoszonymi przez właściciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, którego wzór określa zatącznik nr 1 do rozporządzenia. 2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat. 3. Zakres badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi i wnioskowane przez jednostkę, o której mowa w ust. 2, ograniczenia w sposobie używania pojazdu zabytkowego określa protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego, którego wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. 4. Wzór zaświadczenia o przeprowadzonym badaniu zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. 5. Jednostka upoważniona do przeprowadzenia badań zgodności pojazdów zabytkowych z warunkami technicznymi prowadzi rejestr przeprowadzonych badań pojazdów zabytkowych według wzoru i na zasadach określonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów. Nr 238 8 3. 1. Badanie zgodności pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi polega na sprawdzeniu: 1) prawidtowości konstrukcji i montażu pojazdu; 2) czy pojazd odpowiada warunkom technicznym; 3) czy stan faktyczny pojazdu odpowiada warunkom technicznym zgłoszonym przez właściciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodności pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi, którego wzór określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, składa się w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat. 3. Badanie, o którym mowa w ust. 1, przeprowadza się zgodnie z przepisami o badaniach technicznych pojazdów. 4. Jednostka upoważniona do przeprowadzenia badań zgodności pojazdów marki „SAM” z warunkami technicznymi prowadzi rejestr przeprowadzonych badań pojazdów marki „SAM” według wzoru i na zasadach określonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów. 5. Jednostka upoważniona do przeprowadzania badań zgodności pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi wydaje: 1) dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki „SAM” — z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony według wzoru określonego w załączniku nr 5 do rozporządzenia; 2) dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki „SAM” — dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony według wzoru określonego w załączniku nr 6 do rozporządzenia; 3) zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu zgodności pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi według wzoru określonego w załączniku nr 7 do rozporządzenia. 8 4. 1. Jednostkami upoważnionymi do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi są: 1) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej „ustawą”, które są uprawnione do wykonywania badań zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi; 2) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 2 ustawy; 3) Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie; 4) Wojskowy Instytut Techniki Pancernej i Samochodowej w Sulejówku. 2. Jednostkami upoważnionymi do przeprowadzania badania zgodności pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi są: 1) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy, które są uprawnione do wykonywania badań zgodności pojazdu marki „SAM” z warunkami technicznymi; 2) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 2 ustawy; 3) Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie; 4) Przemysłowy Instytut Motoryzacji w Warszawie; 5) Ośrodek Badawczo-Rozwojowy „BOSMAL” w Bielsku-Białej; 6) Przemysłowy Instytut Maszyn Budowlanych w Kobyłce k. Warszawy — wyłącznie dla samochodów ciężarowych, specjalnych i przyczep; 7) Instytut Budownictwa, Mechanizacji i Elektryfikacji Rolnictwa w Warszawie, Oddział w Kłudzienku — wyłącznie dla ciągników rolniczych i przyczep przeznaczonych do łączenia z nimi; 8) Wojskowy Instytut Techniki Pancernej i Samochodowej w Sulejówku. 8 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Infrastruktury: K. Opawski 3) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2003 r. w sprawie badania zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki „SAM” z warunkami technicznymi (Dz. U. Nr 219, poz. 2161), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. Nr 238 WZÓR nazwisko i imię (nazwa) wnioskodawcy adres (siedziba) wnioskodawcy Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 października 2004 r. (poz. 2395) Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU SO O A wp" 8. Numer podwozia (nadwozia). Typ (model). Rok produkcji. Podrodzaj. Przeznaczenie. Numer silnika. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile występuje): — podwozia — nadwozia — silnika Il. OPIS TECHNICZNY POJAZDU WYMIARY I MASY 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Długość Szerokość Wysokość Rozstaw osi Rozstaw kół każdej osi Zwis przedni Zwis tylny Wymiary pomieszczenia tadunkowego:" — długość — szerokość — wysokość — objętość Wznios powierzchni tadowania") Wznios haka pociągowego (zaczepu) Wznios siodła ciągnika Nr 238 — 16912 — Poz. 2395 21. Wymiary mechanizmu sprzęgowego aeeeeaaenaaaae mm 22. Prześwit: — poprzeczny maa aeeaaaaaaaeaaaaaaae mm — w granicach rozstawuosi nz aaaaaaace mm 23.Masawłasna aeeeeennnaa kg 24. Dopuszczalna masacałkowita aeeeeaenaaaa kg 25. Dopuszczalny naciskosi maa aeeeeennnea kN 26. Dopuszczalnaładowność eee a aeeeeeenaaa kg 27.Liczbamiejscdosiedzenia, zeza aaa aaaaaaaaaaae szt. 28. Ładowność bagażnika?!: — nadwoziowego zaawan aaa aaacaceca kg — dachowego zaawan aaa aacaccca kg — podpodłogowego) miana tania ntzzaazia kg 29. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy: —zhamulcem naa caceca kg — bezhamulca maa aaa aaacaccca kg SILNIK KONA NCYZAA A Ve] 4d 01 A KIM a(ofc72-| PA KYN V OPE 33. Umiejscowienie … aaaaaaaaa 34. Liczba i układ cylindrów …-eeeeeeeeee aaaaaa aaaaaaaaa 35. Średnica cylindra/skok tłoka …-.-.-.-esz esa naaaniaiaiai1a | AE mm 36. Pojemność skokowa …-.- eee esa az zazna zana aaa zaa aya zaa aaz zaa aaaaazaazazaazaaza zada dm3 37. Stopień sprężania …eeeeee a zaawan a aaaaaa aaa aaaaaaaaaaaceeaaa 38. Maksymalna moc …---e aaaaaaaaca kW przy prędkości obrotowej …-.-s.eeueee aza zaa zaa zaa zaa aaa zaa zaa aza aaa aaazaazaa zuza azaazaazaasa wia s" 39. Maksymalny moment obrotowy …----...-eee- eee e enea aaaaeeeeeca daNm przy prędkości obrotowej …-.-s.eeueee aza zaa zaa zaa zaa aaa zaa zaa aza aaa aaazaazaa zuza azaazaazaasa wia s" 40. Rodzaj (system) chłodzenia …eeeeee aaeeecec 41. Rodzaj (system) zasilania …seeeaa aaezaaaa nace 42. Doładowanie …--eeeeeeee ace tak/nie 43. Kolejność pracy cylindrów …eeseee aaeeecew UKŁAD NAPĘDOWY 44, 45. 46. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów …------eeeee aaaaaaaaaa [a (o7ep2<) KSyCY co)! =] a] PA Przełożenie i prędkość maksymalna na poszczególnych biegach: EYE km/h NYC NE km/h JANNE km/h IMIONA km/h NN km/h NN km/h Nr 238 47. Przełożenie reduktora … aaeea anawa aa ana a ama maa maa aaa mma aaa maa aaa ama a naa aaznaaaaanna aaa 48. Rodzaj przekładni głównej …-- aaeeecew 49. Przełożenie przekta 50. Inne dane (dot. np. (e [ale (0) VJ (2) PO urządzenia blokady, skrzyni rozdzielczej, zwalniacza) …----------ssasasaaaaaaaaaaeaewszecccccce ZAWIESZENIE 51. Nazwa wytwórni i rodzaj …---- esse eeeeee aeeeeaeaaaaae 52. Rodzaj i typ elementów prowadzących …eeeeee see e e enea aaececew 53. Rodzaj i typ elementów sprężystych …----eeeeee waza aaeeecew 54. Rodzaj i typ elementów amortyzujących …eeoeeee aaeeecewa IL.V. KOŁA I OGUMIENIE 55. Liczba kół … 56. Rozmiar tarcz kół.. 57. Rozmiar opon /producent …--.-e aaececew ILVI. UKŁAD KIEROWNICZY 58. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej …-----…eeeee saa e aeeecena 59. Przełożenie przekładni kierowniczej …eeeeee aaecececa 60. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) …eeeee aaaaaaaaaa 61. Średnica kota kiero Za] (YZ EE mm 62. Układ kierowniczy działa na koła …- aaaaaaaaa II.VII. UKŁAD HAMULCOWY 63. Hamulec roboczy: i 0010 P2[-) Bo) Vote (o)! ZA — wspomaganie... 64. Hamulec awaryjny: I.VIII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA 66. Napięcie znamiono 67. Liczba i pojemność 68. Rodzaj i moc prądn WE Lae zaa aaa apa a zaa zaa zaa aaa zaa aaa zaa aaa zaa a wawa a zaa z aa azawazaa zza dA V akumulatorów …eeaaeeeeaaaaena a aana ma waza aa awm a wama wama anna aanaaaaanaa znana Ah icy/alternatora …seeauao sea eaaaaaaaeeeeaaaae W 69. Napięcie i moc rozrusznika …-..--.eeeeee aaaaeeeeeennaa VAV 70. Świece zapłonowe 71. Biegun połączony z masą …-.--eeeeeeee aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Nr 238 — 16914 — Poz. 2395 I.IX. DANE EKSPLOATACYJNE 72. Minimalna średnica zawracania: MAOWONNNNNN EE m MVJOCYYONNNNNNNNN EE m 73. Najmniejsza szerokość skrętu aeeeennaaaa m 7J4.Maksymalnaprędkość meza aaaceca km/h VE (ofop2<| orz: PA 76. Liczba i pojemność zbiorników paliwa …eeeeeeeea aaaace szt./dm?3 77. Ilość oleju w: ZZILILOWINONNNNNNNNOSEE dm3 —skrzynibiegów paz aza aaa zaazaazazazeazeaa dm? — przekładnigłównej paka aka aaaazaaazazaaazaaszaaca dm3 78. Pojemność układuchłodzenia mewa az azaaza za azaazaazaasazia dm? Il.X. INFORMACJE DODATKOWE% Objaśnienia: 1) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep. Nie dotyczy samochodów ciężarowych. 3) Dotyczy autobusów. 4) Wypełnia się w przypadku występowania cech charakterystycznych, niebędących przedmiotem opisu wg pkt 1-78. W przypadku gdy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, należy wpisać wyrazy „nie dotyczy”, a w przypadku braku możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy „niemożliwe do ustalenia”. Załącznik — zdjęcia pojazdu z czterech stron w formatach 13 x 18 cm lub 10 x 15 cm. Podpis wnioskodawcy: Nr 238 — 16915 — Poz. 2395 Załącznik nr 2 WZÓR pieczątka jednostki przeprowadzającej badania PROTOKÓŁ OCENY STANU TECHNICZNEGO POJAZDU ZABYTKOWEGO NI eaanaaaaaa I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 1. SO OMAWN ND ola o(oXo (=) | PE Nite) Gio) (oXo [U] (JA NI ego | (ofe V2-| PO NI yży gi (ey2-] o] (A. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile występuje): zi 01000 | (/0y4(- PA a 1(-(0)0/7074[- PON KIL CHO ECCCCEECEE. Numer podwozia (nadwozia) …-----eeeeeeeeeee aaaeeeeeeaaaaaaa WZT SCI A „OCENA PORÓWNAWCZA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU W ODNIESIENIU DO WYMAGAŃ OKREŚLONYCH W PRZEPISACH O WARUNKACH TECHNICZNYCH 1. Ogumienie … ee see a a aaaaaaaaaaaaaaaacewaa Nr 238 — 16916 — III. UWAGI: IV. WNIOSKOWANE OGRANICZENIA W SPOSOBIE UŻYWANIA POJAZDU": 1. Ograniczenia prędkości dopuszczalnej do …111111111222-. Zakaz przewozu pasażerów. Zakaz przewozu ładunków. Zakaz ciągnięcia przyczep. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widoczności. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze ekspresowej Inne tak/nie tak/nie tak/nie tak/nie tak/nie 1) Niepotrzebne skreślić. podpis i pieczątka imienna przeprowadzającego badanie Nr 238 — 16917 — Poz. 2395 Załącznik nr 3 WZÓR pieczątka jednostki przeprowadzającej badania ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Sola a(oVo (-1) PA Nn(oX072-] [ofoj-v20 [U OE NI got | (ofe 2-| PA NI y4zy4 gf: (ey2-] a] EEN |ą(e) Gej goVo⁰ (ej | PO. Numer podwozia (nadwozia) …-.-----eeeeeeeee aaececena RWT eZ ACJILe1 CEN „Pojemność skokowa silnika / Moc …--- esse aaececewa „. Dopuszczalna masa całkowita …eeeeee ooo aaaacecec AV ESEE]: A. Dopuszczalna ładowność …- enea wawa aaaaaaaae. Dopuszczalny nacisk Osi …-…eeee esse e e eee enea aaaaeeeeeaaaaaaa N(ey. 01: (ot) ONA (07401: M e] ©) OO [o A. Zgodnie z wynikiem badania pojazd”: a) może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy 18. Data badania technicznego … aaaaeeeeeaaaaaaa © RSOOAWNDN nu mm m m m m m JOO RW NV — O © Załącznik: Protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego Nr … data podpis i pieczątka imienna przeprowadzającego badanie * Niepotrzebne skreślić.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR..................................................................... nazwisko i imi´ (nazwa) wnioskodawcy adres (siedziba) wnioskodawcy WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOÂCI POJAZDU MARKI „SAM” Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU: 1. Marka....................................................................................................................................................... SAM 2. Typ (model)............................................................................................................................ wg w∏aÊciciela 3. Rodzaj............................................................................................................................................................... 4. Rok produkcji................................................................................................................................................... 5. Silnik (nazwa wytwórni, typ).......................................................................................................................... 6. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ)....................................................................................................... 7. Przek∏adnia g∏ówna (nazwa wytwórni, typ).................................................................................................. 8. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni)...................................................................................................... 9. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni)............................................................................................................ 10. Uk∏ad kierowniczy (nazwa wytwórni)........................................................................................................... 11. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni)............................................................................................................. 12. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni)........................................................................................................... 13. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni)......................................................................................................... Uwagi.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU MARKI „SAM” II.I. DANE OGÓLNE 1. Rodzaj............................................................................................................................................................... 2. Marka............................................................................................................................................................... 3. Typ (model)...................................................................................................................................................... 4. Rok produkcji................................................................................................................................................... 5. Podrodzaj......................................................................................................................................................... 6. Przeznaczenie.................................................................................................................................................. 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeƒ: — podwozia..................................................................................................................................................... Nr 238 — 16919 — Poz. 2395 (10 | |/0y2(- PO KOLCE 8. Numer podwozia (nadwozia) …-----eeeeeeeeee een aaaaaaeaaaaaaaaaaaa ae EBANUT (IGI Lo1 l WE II.II. WYMIARY I MASY 10.Długość aaaaaaaaaaaaa mm 11.Szerokość aaaaaaaaaaeeaaaaaacaca mm 12.Wysokość aaaaaaaaaaaca mm 13.Rozstawosi, aaaaaaaaaaaa mm 14.Rozstawkółkażdejosi maa aaaaaaaaaaaaa mm I5.Zwisprzedni aaaaaaaaaaaa mm LOYAWCIYLNJJNNEE mm 17. Wymiary pomieszczenia tadunkowego:" KOWCCTJNNNNE mm — szerokość. aaa aaaaaaaaaaaaae mm MWNZOLCTJNNNNNN NE mm —objętość zaa azazaazaazaazaazaazaaca m3 18. Wznios powierzchnitadowaniał taaa awiza antzzania mm 19. Wznios haka pociągowego (zaczepu) znana anzzaaaazzaaac mm 20. Wzniossiodłaciągnika nawa aaa aaaaaaaaaaaa mm 21. Wymiary mechanizmu sprzęgowego izzza eaaaaaaaaaaaaca mm 22. Prześwit: — poprzeczny aaeaaaaaaaaeeeaaaaaa mm — w granicach rozstawuosi, mae aaa eeaaaaaaaaaaaaace mm 23. Masawłasnapojazdu, aeaaaaaaaaaaae kg 24. Dopuszczalna masacałkowita naa aaaaaaaaaaaae kg 25. Dopuszczalny nacisk poszczególnychosi aeeeenennaa kN 26. Dopuszczalnaładowność uaeeeeeaaa eaaaaaaaaaaae kg 27.Liczbamiejscdosiedzenia, aeeeeananaaaa szt. 28. Ładowność bagażnika”): — nadwoziowego aeeeeeeeenaa kg — dachowego aaeeeeenena kg — podpodłogowego) ana zta za ntztazania kg 29. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy: ZALCLUWICZINNNNNNNNNE kg OYJLEINWIZNNNNNNE kg II.III. SILNIK KONA NCYA CZY AT VZ0) c 01 CYM n(ofo /2-| NE CZA VJ OE 33. Umiejscowienie …---.eeeeeaa 34. Liczba i układ cylindrów … aeeaeaaaaaaaaaaaa Nr 238 — 16920 — Poz. 2395 35. Średnica cylindra/skok tłoka..e eee uses asa az aaa aayayzyazazaiaz ania mm CIO mej Tatil Tok) Ce) Co)! (7: A dm3 CYJKO te) o] (= alk=) 0) (zy 1a] - NO 38. Maksymalna moc …-e enea wawa aaaaaaae kW przy prędkości obrotowej …e. ses essa saa a pana bana za zaa zaa aazazazaazaaazazsaaasazaaaa s”! 39. Maksymalny moment obrotowy …--eeeeeeeeeeeaaa aeaaaaaaaaaaaaaa daNm przy prędkości obrotowej …-.-e.eeeesesueea zazna zaa zaa zaa aaa zazaaaaataazaasaaia s" 40. Rodzaj (system) chłodzenia …----eeeeeee 41. Rodzaj (system) zasilania …-...-.seooe aaezaaaaaaaeeaaaaae Tv BXoy cz[e (o) VT EA tak/nie 43. Kolejność pracy cylindrów …-eeeeeeeeeeea waza eaaaaaaaaaaa II.IV. UKŁAD NAPĘDOWY II.VI. 44. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów …--e-eeeeeea 45. Rodzaj sterowania …-- a 46. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych biegach: EC NN km/h JEEP WNN km/h |INYCCNN NN E km/h VA cy Z WNN km/h ANNA km/h EE km/h eye ATW VE km/h 47. Przełożenie reduktora …eeeeeeeee eaaaaaaaaaaa 48. Rodzaj przekładni głównej …---eeeeeeea wawa aaaaaaaaaaaa 49. Przełożenie przekładni głównej -…eeeeee aaaaa 50. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni rozdzielczej, zwalniacza) …----sssseeeeeenaaaaaaaaaae ZAWIESZENIE LIM n(o(/2-| NE 52. Rodzaj i typ elementów prowadzących …eeeseeee wee eaaaaaaaaaaa 53. Rodzaj i typ elementów sprężystych …-eeeseeee aaaaaaaa 54. Rodzaj i typ elementów amortyzujących …--eeeeeeeeeee wee eaaaaaaaaa aa KOŁA I OGUMIENIE 55. Liczba kół (bez kół zapasowych) …eeeeese aaaaeeeneeaaaaa szt. Lo a(cy2 41 (-10L- 1 4e72] Co) OO 57. Rozmiar opon, typ, producent …-----eeeeeeee aaeeeeaaaaaaaaaa Nr 238 — 16921 — Poz. 2395 II.VII. UKŁAD KIEROWNICZY 58. 59. 60. 61. 62. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej …eeeess osa e neeeenneea Przełożenie przekładni kierowniczej …ee-eeeeeaa aaaneca Rodzaj wspomagania (o ile występuje) …eeeees eee e eee enea aaceca SETCE JEN EM (> Z mm Układ kierowniczy działa na koła …--e-eeeeeeaa aaaeeeeenneea II.VIII. UKŁAD HAMULCOWY IL.IX. 63. 64. 65. Hamulec roboczy: i 00000742) Bo) 0) (ofe (o)! Z A WE) 00) 101-10-14] O Hamulec awaryjny: ai (000 v2-| OE — sterowanie …eeeeeee aaaeeeeeeeaeea Hamulec postojowy: ai (000 v2-| OE — sterowanie …eeeeeee aaaeeeeeeeaeea KOJA C) CHC INSTALACJA ELEKTRYCZNA 66. 67. 68. 69. 70. 71. Napięcie znamionowe …-- e aaeaeaeeaeaaaaaa V Liczba i pojemność akumulatorów …-eeeseeee a aaaeeeenennaaaa Ah Rodzaj i moc prądnicy/alternatora …eeeeeeeeeeeea aaeaaaaaaa W NEJAIHCZN toteg Goy4qUCy4 01] C A V/W SYWEECJy ZZ] e) e] s(Y- A Biegun połączony z masą … e aaaaeeeeeeaeea DANE EKSPLOATACYJNE 72. 73. 74. 75. 76. 71. 78. Minimalna średnica zawracania: AAC m A AO CEV OP m Najmniejsza szerokość skrętu …-..eeeeeee ooo e aaaaeeeeeeneaa m Maksymalna prędkość …eeee esse waza aaaaae km/h |a(o7072<) 01-110 1 NOA Liczba i pojemność zbiorników paliwa —…eeesssee eee enea ace szt/dm3 Ilość oleju w: Lo PA dm3 CZA 4010 0) E1o(Z dm3 — przektadni głównej …-.. asusa aaaaaa aaa az zazna zazna aaa zza aaa za zza aazzaazaazazzazaarada dm? Pojemność układu chtodzenia …--eseees ae aaz aaa aaaaaaaaazzaazaannaa dm3 Nr 238 — 16922 — Poz. 2395 Il.X1. INFORMACJE DODATKOWE%! Objaśnienia: 1) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep. 2) Nie dotyczy samochodów ciężarowych. 3) Dotyczy autobusów. 4) Wypełnia się w przypadku występowania cech charakterystycznych, niebędących przedmiotem opisu wg pkt 1—78. W przypadku gdy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, należy wpisać wyrazy „nie dotyczy”, a w przypadku braku możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy „niemożliwe do ustalenia”. Załącznik nr 1 — Rysunek nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej Załącznik nr 2 — Zdjęcia pojazdu z czterech stron w formatach 13 x 18 cm lub 10 x 15 cm Podpis wnioskodawcy:

Za∏àcznik nr 5 WZÓR................................................................ pieczàtka jednostki przeprowadzajàcej badania DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI „SAM” — z wy∏àczeniem przyczep o dopuszczalnej masie ca∏kowitej do 3,5 tony 1. Marka............................................................................................................................................................... SAM 2. Typ (model)............................................................................................................................................................... 3. Rodzaj........................................................................................................................................................................ 4. Podrodzaj.................................................................................................................................................................. 5. Przeznaczenie............................................................................................................................................................ 6. Rok produkcji............................................................................................................................................................ 7. Numer podwozia (nadwozia)................................................................................................................................... 8. Numer silnika............................................................................................................................................................ 9. Barwa nadwozia....................................................................................................................................................... 10. Silnik (nazwa wytwórni, typ)................................................................................................................................... 11. Rodzaj silnika............................................................................................................................................................ 12. Umiejscowienie silnika............................................................................................................................................ 13. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ)................................................................................................................ 14. Rodzaj skrzyni biegów............................................................................................................................................. 15. Przek∏adnia g∏ówna (nazwa wytwórni, typ)........................................................................................................... 16. Prze∏o˝enie przek∏adni g∏ównej............................................................................................................................... 17. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni)............................................................................................................... 18. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni)...................................................................................................................... 19. Rodzaj zawieszenia osi: — przedniej................................................................................................................................................................ — tylnej...................................................................................................................................................................... 20. Przek∏adnia kierownicza (nazwa wytwórni)........................................................................................................... 21. Rodzaj przek∏adni kierowniczej............................................................................................................................... 22. Ârednica ko∏a kierownicy......................................................................................................................................... 23. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni)...................................................................................................................... 24. Rodzaj hamulca roboczego..................................................................................................................................... 25. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni).................................................................................................................... 26. Rodzaj hamulca awaryjnego................................................................................................................................... 27. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni).................................................................................................................. 28. Rodzaj hamulca postojowego................................................................................................................................. 29. Masa w∏asna........................................................................................................................................................ kg 30. Dopuszczalna ∏adownoÊç................................................................................................................................... kg 31. Dopuszczalna masa ca∏kowita (konstrukcyjna)................................................................................................ kg 32. Dopuszczalna masa ca∏kowita (administracyjna)............................................................................................. kg 33. Liczba miejsc do siedzenia...................................................................................................................................... 34. Dopuszczalna masa ca∏kowita ciàgni´tej przyczepy bez hamulca/z hamulcem*)......................................... kg 35. Liczba osi................................................................................................................................................................... Nr 238 — 16924 — Poz. 2395 KIM (7. o1- Co) OE KYMIn(cy<1-VVAOC) NE m KIM a(cy4541(-19/a(oJę(ot-Telle] ofe] o W 39. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (konstrukcyjny) …-------eeeeeee aaaeeecena kN 40. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (administracyjny) …--2222-------seeeeee see anitinae kN 41. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (konstrukcyjny) …-..eeeees esse e eeeeeaaaaaaaae kN 42. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (administracyjny) …ee:eeeeeea aazaaaaazzaaaina kN 43. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (konstrukcyjny) …-…-..eeeees esse awaeeeeeaaaaaaaae kN 44. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (administracyjny) …ee-eeeeseaaaesza ana az aaaaazzaaazaaaaaazaaanzzaaaazzaaaa anna aaazaaaaina kN 45. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (konstrukcyjny) …eeeees esse e weeeeeeaaaaaaaae kN 46. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (administracyjny) …eeeeeeesea zana aaa zaa nana aaazaaaainia kN 47. Silnik (nazwa wytwórni, typ i rodzaj) …----..-sseesee aaaeaaaaaaaeeca 48. Pojemność skokowa silnika …----eeeeee aaaaaaaae cm?* 49. Rodzaj paliwa … wawa aaaaaeeeeeaaaaaaaae 50. Pojemność zbiorników paliwa …eee esse e ace dm? 51. Rodzaj dopalacza katalitycznego …--eeeeeeeeeea a aaeeeeaaaaaaaaae 52. Maksymalna moc silnika/przy obrotach …eeeeeeeeeeaa anawa aaeeeeeeeaanaaaa kW/s”! 53. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej …--eeeeeeeee aaeeeeeaaaaaaaae 54. Miejsce nabicia numeru podwozia (nadwozia) …--..eeee-eeeeea a aaa eeeeeaaaaaaaae 55. Miejsce nabicia numeru silnika …eeeeeeeeea aaaaaeeeeeaaaaaaaae 56. Długość pojazdu -…eeeeee aaaaa aaaaceca m LYARCYZEY go) (Te oto] (-y-|U m LISA NAYTe) Cot-Tog ofe] (zy4o [0 A m 59. Poziom hałasu zewnętrznego na postoju …--eeeeeeeeeee aaneeccewa dB(A) 60. Emisja spalin: — przy obrotach biegu jałowego …-.::--2:--sssu11112222 CO % Leaaaaau1211 HC ppm — przy obrotach biegu podwyższonego …11---. CO % LLuaaas111122- HC ppm EEE lambda 61. Zadymienie … aza zaa zaa zaa aaa zaa zaa az aza aaa zza aaa azaazazzazsazaa zada m" 62. Wskaźnik skuteczności hamowania: — hamulca roboczego …111111221111112- % — hamulca postojowego …--.11... % (CN [41 s (- E Uwagi RE OWA zak e TT przeprowadzającego badanie *) Niepotrzebne skreślić. Nr 238 — 16925 — Poz. 2395 Załącznik nr 6 WZÓR pieczątka jednostki przeprowadzającej badania DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI „SAM” — dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony NI n(oX072-] OE NI got | (ofe 2-| NOE NI ud v2zy4ę(- (072) 9] (- NE Nste) Go) (ofe [U] (| NA. Numer identyfikacyjny nadwozia (podwozia) …---sseeessesse waza aaaaaa aaa aaaaaaa a aaaaaaaaaaeeaaaaa NECIE tz V/oy2(- NA NWECZANCEJ 1: A kg. Dopuszczalna ładowność …---eeeeeeeeeeea aaace kg. Dopuszczalna masa całkowita …-..-..eeeeeeee oaza aaaace kg N(c7407: Ko) AE NA (7 o1- 1] Co) PE NI atcy Z) VOC] ZEE /..m Ni n(0y4g 01 (-glo] o(0] 4 WE RNS (Tele) ofe] s NE kg. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (administracyjny) …---------eeeeee aeeeeeeenaa /... kN. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (konstrukcyjny) …--eeeeeee aaeeeeewa /… kN. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej …---eeeeeee eeeeeaaaaaaaae. Miejsce nabicia numeru podwozia (nadwozia) …---.---eeeeea een aaaaeeeeeaaaaaaaae ND) (Ofe (OST ore] (yo [U A m skcyZzy go) (oX-Teg] ofe] (zy2o [VE m FAMAYTe) Coi-Teg ofe] (zy2o [0 RE m data podpis i pieczątka imienna przeprowadzającego badanie Nr 238 — 16926 — Poz. 2395 Załącznik nr 7 WZÓR pieczątka jednostki przeprowadzającej badania ZAŚWIADCZENIE, O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI „SAM” Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI |Ma < NONE SAM SV o la a(oVo (=) | OE |a(oX072-) OE |egofe | fo(o /2-) NE | pZzy4 gY= (oy2=] a] (NCR |a(e) Gio) (ofe [U] (e | A Numer nadwozia (podwozia) …---ee esse e eee eeeeea wawa aeeeeeeaaaaaaaae Numer silnika … a zzz z aaa a aaa a wawa wawa waza waza z aaa a aaa a zzz zz waza aaa a aaa zaaazazzzazaaazazzzzzecce. Zgodnie z wynikiem badania stwierdza się, że pojazd”: a) spełnia wymagania określone w art. 66 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym b) nie spełnia wymagań określonych w art. 66 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym 10. Data badania technicznego -…eeee esse aeeeeeeaaaaaaaae 11. Następny termin badania technicznego do …--- weeeeeeaaaaaaaae O0NOWNAWNN Załącznik: Dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki „SAM” data podpis i pieczątka imienna przeprowadzającego badanie *) Niepotrzebne skreślić.