Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 25 października 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru wniosku o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego

Nr 237 — 16863 — Poz. 2379

2379 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI" z dnia 25 października 2004 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru wniosku o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego

Na podstawie art. 34 ust. 5 ustawy z dnia 19 grud- szowego (Dz. U. Nr 123, poz. 1300) zatącznik do rozponia 2003 r. o organizacji rynków owoców i warzyw, rządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku rynku chmielu, rynku tytoniu oraz rynku suszu paszo- do niniejszego rozporządzenia. wego (Dz. U. Nr 223, poz. 2221 oraz z 2004 r. Nr 42,

i Nr 96, poz. 959) zarządza się, co następuje: 8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

8 1. W rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 26 maja 2004 r. w sprawie wzoru wniosku o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu pa- Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: W. Olejniczak

1) Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi kieruje dziatem administracji rządowej — rynki rolne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi (Dz. U. Nr 134, poz. 1433).

Nr 237 — 16864 — Poz. 2379

Zatącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 25 października 2004 r. (poz. 2379)

WZÓR

Agencja Rynku Rolnego

Wniosek o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego za miesiąc …--.---111111111111111111:- roku gospodarczego …--::--:-:--::24:ssnnsssnsnssznass02

Pieczęć kancelarii

Nakleić identyfikator

IILITI IILITLI

Kancelaryjny numer wpływu nadany w oddziale terenowym Agencji Rynku Rolnego …-:-s-ssssseseas san aas ana waaaanaaanaaanaaaeazs00a

*

Numer sprawy nadany w Biurze Operacyjnym Agencji Rynku Rolnego albo w sekcji oddziału terenowego Agencji Rynku Rolnego

Część I. Dane dotyczące podmiotu prowadzącego zatwierdzone przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy

1. Wnioskodawca (imię i nazwisko albo nazwa)

NIP | | | PESEL | REGON Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres

Kod pocztowy [TL] - NE Kod kraju FF

Gmina

Województwo | | | | Telefon | | | | | Faks | | | |

2. Adres zatwierdzonego przedsiębiorstwa przetwórczego

Poczta LILETUEFECOETTECETEEETEELTEEOEEETT EM EEFELEECEEFEEEZ=CEEEEEFEEE=CEEEEE"]

V Centralny Rejestr Przedsiębiorców w rozumieniu przepisów o Agencji Rynku Rolnego i organizacji niektórych rynków rolnych.

Nr 237 — 16865 — Poz. 2379

Wniosek o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego za mieSiąC …--.11-111111111111111111:+ roku gospodarczego …111--:-:::4:::s4::s:::44::012ss14440:2

Kod pocztowy EJEJ MEK Kod kraju [TJ] Pom _ [EEEFEEEFFTEETTEETETEEFTEEFTEEETT Wejewództ []TEEFETEFFTFEETTTTEFTEEFTEEEEEEETM

Część II. Dane dotyczące suszu paszowego, objętego wnioskiem o przyznanie dopłaty

1. Łączna masa zielonki — w tonach, z której uzyskano susz paszowy, z tytułu produkcji którego wnioskodawca występuje o przyznanie dopłaty:

Strączkowe

O -WNNONNOZZZZNZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZEM ZOCOOEFTECEOZAEEHOZCESZHEFZAOETZACE NH

2. Łączna masa suszu paszowego — w tonach, wyprodukowanego z zielonki, o której mowa w ust. 1, który opuścił przedsiębiorstwo przetwórcze w danym miesiącu roku gospodarczego:

Strączkowe

| UNO ONOOOZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZEE AIEEZOSZEZCEOZZECOOCEZOM ZZCZZE

3. Średnia wilgotność suszu paszowego wyprodukowanego z zielonki, o której mowa w ust. 1, który opuścił przedsiębiorstwo przetwórcze w danym miesiącu roku gospodarczego:

Trawy | | | | %

Strączkowe

| O NANNONOZOZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZE NEJKZZEEZEKEMEKEJEKEEEZENKEKEJEZENESE!

2) Określone w rozporządzeniu nr 603/95/WE z dnia 21 lutego 1995 r. w sprawie wspólnej organizacji rynku suszu paszowego (Dz. Urz. WE L 63 z 21.03.1995, z późn. zm.) — które będzie stosowane do dnia 31 marca 2005 r. - i rozporządzeniu nr 1786/2003/WE z dnia 29 września 2003 r. w sprawie wspólnej organizacji rynku suszu paszowego (Dz. Urz. UE L 270 z 21.10.2003, z późn. zm.) — które będzie stosowane od dnia 1 kwietnia 2005 r.

Nr 237 — 16866 — Poz. 2379

Wniosek o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego za miesiąc …121.-.::::2111211122112 roku gospodarczego …:22..u::2nunssssnssanenaanennsanaa

4. Łączna masa suszu paszowego - w tonach, rozdysponowana w danym miesiącu” roku gospodarczego

Masa suszu Masa suszu Masa paszowego zużyta paszowego sprzedanego na potrzeby wyprodukowana Wyszczególnienie suszu własnego na podstawie © paszowego gospodarstwa umowy o produkcję

usługową zawartej — w tonach rolnego z producentem

(spasanie) zielonki — w tonach — w tonach

NĘCZZZJN KZ A

NEZZZZJNN WZ ZMW ZE NCZZZCZWA M W EEEE MECZ WWK KA KE NCCZZCCANENA MM Z DEMA

Łączna masa wszystkich rodzajów rozdysponowanego suszu paszowego

Łączna masa substancji wiążących lub innych dodatków wykorzystywanych przy produkcji suszu

Masa suszu paszowego po odjęciu masy substancji wiążących lub innych dodatków (od

należy odjąć poz. 7

NR 4)

Stan magazynu na początku danego miesiąca . | Masa wyprodukowanego suszu paszowego w danym miesiącu” 11. | Masa rozdysponowanego suszu paszowego w danym miesiącu”

2. | Stan magazynu na koniec danego miesiąca” suma poz. 9i 10 pomniejszona o poz. 11

Masa suszu paszowego zgłoszona we wniosku o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego za dany miesiąc”

u

u R

— : ©

Masa rozdysponowanego suszu paszowego niezgłoszona we wniosku o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego za dany miesiąc”

3) Uwaga: szczegółową specyfikację sporządza się zgodnie z załącznikami nr 1 i 2 do wniosku. 5 Z uwzględnieniem suszu paszowego produkowanego z dodatkami lub w mieszankach.

Nr 237 — 16867 — Poz. 2379

Wniosek o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego za mieSiąC …1111111121111:411112:1 roku gospodarczego …-------:::s2::sss-ssssnnsssnanssannns0

Część III. Płatności i zabezpieczenia Zaznaczyć opcje wypłaty dopłaty: z zastosowaniem zabezpieczenia [J bez zastosowania zabezpieczenia []

Płatność w ciągu 90 dni po potwierdzeniu prawa do otrzymania dopłaty: 60 % kwoty dopłaty bez zabezpieczenia

80 % kwoty dopłaty z zabezpieczeniem 20 % Płatność natychmiastowa ze złożeniem zabezpieczenia:

60 % kwoty dopłaty z zabezpieczeniem 110 %

80 % kwoty dopłaty z zabezpieczeniem 110 %

MIE] CILI

Zabezpieczenie (jeżeli jest stosowane) złożono | | |- -|] |]

wkwocie |ITITTLITLITTTTTITIT[ fa

Wnioskowana kwota dopłaty zł Słownie:

Część IV. Załączniki

1. Dokument potwierdzający wniesienie zabezpieczenia, jeżeli zabezpieczenie jest stosowane. Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego bez dodatków (załącznik nr 1 do wniosku). Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego z dodatkami lub dodawanego do mieszanek paszowych? (załącznik nr 2 do wniosku). Specyfikacja produkcji suszu paszowego (załącznik nr 3 do wniosku).

5. _ Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego z wyszczególnieniem odbiorców tego suszu (załącznik nr 4 do wniosku).

6. Wykaz wszystkich dodatków używanych do sporządzania mieszanek paszowych, zawierających susz paszowy objęty wnioskiem o przyznanie dopłaty.

7. Dokumenty potwierdzające pobranie próbek i wykonanie badań jakościowych poszczególnych partii suszu paszowego.

Oświadczam, że: 1) jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy w złożonym przeze mnie wniosku; 2) zapoznałem się z przepisami w sprawie przyznawania i wypłaty dopłat z tytułu produkcji suszu paszowego; 3) wyrażam zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wynikającym z czynności kontrolnych dotyczących dopłat, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153,

oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285),

5za mieszankę paszową nie uważa się suszu paszowego zawierającego dodatki w maksymalnej ilości nieprzekraczającej 3 % całkowitej wagi produktu gotowego oraz z zastrzeżeniem, że całkowita zawartość azotu w stosunku do masy suchej dodatku nie przekracza 2,4 %.

Nr 237 — 16868 — Poz. 2379

Wniosek o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego za mieSiącC …222212111111:::2111roku gospodarczego …:::--:ssssssssenasssnaaseznasscznee

b) poddanie się wszelkim kontrolom przeprowadzanym przez Agencję Rynku Rolnego lub upoważnioną przez tę Agencję jednostkę organizacyjną, c) przeprowadzenie audytu wewnętrznego przez Agencję Rynku Rolnego.

Łączna liczba stron wniosku i załączników LI]

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu prowadzącego zatwierdzone przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy

EEEEEHEEEEEEEEEHEEEEEEEEEEEEEEEEEEEFEH]

osa [[]- [PD] CE]

Podpis

Część V. Uwagi Agencji Rynku Rolnego

Załączniki do wniosku o przyznanie dopłaty z tytułu produkcji suszu paszowego

Załącznik nr 1 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego bez dodatków

Miesiąc, w którym susz paszowy opuścił zatwierdzone przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paSZOWY…1:.1:-11111111- rok gospodarczy 200... / 200...

Numer rejestracyjny przedsiębiorcy w CRP

Numer Czy pobrane. Data - Masa suszu paszowego faktury” Numer zostały próbki Nar oPuaze nia sprzedana lub zużyta Rodzaj lub identyfikacyj- Wyniki analizy ao artil rzedsię- p Pi suszu osa na potrzeby własnego suszu Dane nabywcy suszu dokumentu o Lobi suszu paszowego | albo jej części gosp 9 paszowego paszowego” potwierdzają- „IDE

jn ó < paszo- | przetwórczego | jub wyprodukowana suszu (ST05

wego przez partię wramach uńówó i jego forma cego ważenie | paszowego zawartość

albo jej suszu - 1) ii wilgotność części paszowego produkcję usługową handlowa partii suszu w z sdroiie 26 albo jej część (w tonach) paszowego (w %)

tak nie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

V'Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

2 wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „produkcja suszu paszowego w ramach umów o produkcję usługową”.

3 W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

4) W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

5 W przypadku analizy próbki laboratoryjnej pobranej z partii suszu paszowego albo jej części o masie do 110 t, która opuszcza przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy danego dnia — wypełnić pola tej kolumny.

Nr 237

16869

Załącznik nr 1 do wniosku Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego bez dodatków

Numer Czy pobrane

Data , Masa suszu paszowego faktury” Numer zostały próbki

opuszczenia sprzedana lub zużyta Rodzaj lub identyfikacyj- Wyniki analizy z partii suszu

przedsię- na potrzeby własnego dok t ny próbki paszowego

biorstwa gospodarstwa rolnego suszu Dane nabywcy suszu o umen u laboratoryjnej suszu paszowego albo jej części paszowego paszowego” potwierdzająprzetwórczego | |ub wyprodukowana F Leje suszu 05 (= 110 t) pra partię w ramach umów o I jego forma cego ważenie | paszowego ilaotność z iałka paszowego produkcję usługową handlowa zakon m (w %) surowego

albo jej część (w tonach) p g (w%)

2 3 6 8 9

1 Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

2 Wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „produkcja suszu paszowego w ramach umów o produkcję usługową”.

%_W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

%._W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

%_W przypadku analizy próbki laboratoryjnej pobranej z partii suszu paszowego albo jej części o masie do 110 t, która opuszcza przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy danego dnia — wypełnić pola tej kolumny. 2

Nr 237

16870

Załącznik nr 1 do wniosku Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego bez dodatków

Numer Czy pobrane Data | Masa suszu paszowego faktury” Numer zostały próbki opuszczenia sprzedana lub zużyta Rodzaj lub identyfikacyj- Wyniki analizy z partii suszu

rzedsię- ARNE paszowego biorstwa na potrzeby własnego suszu Dane nabywcy suszu dokumentu papa PÓB suszu paszowego | albo jej części gosp go | paszowego paszowego” potwierdzają- IDEI |

Nr 237

: < p rczego lub wyprodukowana F RK suszu zawadość (= 110 t) przez partię w ramach umów o i jego forma cego ważenie

A paszowego . s i suszu produkcję usługową handlowa” partii suszu wilgotność białka tak nie

albo jej część (w tonach) paszowego (w%) (w %)

2 3 6 8 9 10 11

16871

1 Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

2) wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „produkcja suszu paszowego w ramach umów o produkcję usługową”.

%_W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

5_W przypadku analizy próbki laboratoryjnej pobranej z partii suszu paszowego albo jej części o masie do 110 t, która opuszcza przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy danego dnia — wypełnić pola tej kolumny. 3

Załącznik nr 1 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego bez dodatków

Numer Data , Masa suszu paszowego faktury” Numer Numer opuszczenia sprzedana lub zużyta , identyfikacyj- iKi Ą

P y Rodzaj lub yfikacyj Wyniki analizy

partii przedsię- na potrzeby własnego ny próbki i kumen yP suszu biorstwa gospodarstwa rolnego suszu Dane nabywcy suszu dokumentu laboratoryjnej | SUSZU Paszowego

Czy pobrane zostały próbki z partii suszu

paszowego albo jej części (< 110 ty”

paszo- przetwórczego lub wyprodukowana paszowego paszowego” potwierdza ją- suszu waRGść wego | _ przez partię w ramach umów o i jego forma cego ważenie | paszowego

albo jej suszu produkcję usługową handlowa” partii suszu wilgotność białka

JE 9 surowego części „paszowego. (w tonach) paszowego” (w %) (w %)

tak nie

10 11

V Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

3) Wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „produkcja suszu paszowego w ramach umów o produkcję usługową”.

%_W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części. 4. W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

5_W przypadku analizy próbki laboratoryjnej pobranej z partii suszu paszowego albo jej części o masie do 110 t, która opuszcza przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy danego dnia — wypełnić

pola tej kolumny.

4

Nr 237

16872

Załącznik nr 1 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego bez dodatków

Czy pobrane zostały próbki z partii suszu

paszowego albo jej części (< 110 4)”

Numer

faktury” Numer lub identyfikacyjdokumentu laboratoryjnej potwierdzającego ważenie paszowego partii suszu paszowego”

6

Data Numer opuszczenia partii przedsięsuszu biorstwa paszo- | przetwórczego wego przez partię albo jej suszu części paszowego albo jej część 2

Masa suszu paszowego sprzedana lub zużyta Rodzaj

na potrzeby własnego suszu Dane nabywcy suszu gospodarstwa rolnego

lub wyprodukowana paszowego paszowego”

w ramach umów o i jego forma produkcję usługową handlowa (w tonach)

3

Wyniki analizy suszu paszowego

Nr 237

zawartość

wilgotność białka [o surowego (w %) (w%)

9

tak nie

8

16873

Data: Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu prowadzącego zatwierdzone przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy

9 Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

2 Wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „produkcja suszu paszowego w ramach umów o produkcję usługową”.

AW przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

W przypadku analizy próbki laboratoryjnej pobranej z partii suszu paszowego albo jej części o masie do 110 t, która opuszcza przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy danego dnia — wypełnić pola tej kolumny.

5

Załącznik nr 2 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego z dodatkami lub w mieszankach paszowych

Miesiąc, w którym susz paszowy opuścił zatwierdzone przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy …1.1111.. rok gospodarczy 200.../200...

Numer rejestracyjny przedsiębiorcy w CRP

Masa suszu Czy pobrane

Data w. | PoSaz 99 Numer Z parti suszu

Numer partii opuszczenia Rodzaj suszu Całkowita dod tk A Dane nabywcy | Numer faktury* | identyfika- paszowego

suszu przedsiębior- paszowego oduk lub masa suszu lub dokumentu cyjny Wyniki badań parametrów | albojej części

paszowego stwa i jego forma at tu suszu paszowego | potwierdzają- próbki jakościowych suszu (£ 110 t)” lub jej części | przetwórczego handlowa? ina'nego aszowego cego ważenie | laborato- paszowego

przez partię (w tonach) | P 9 partii suszu ryjnej

suszu zawartość zawartość dodanego paszowego” suszu

paszowego lub dodatku azotu do paszo- wilgotność jej część” w masie w suchej produktu wego

produktu masie finalnego

finalnego” dodatku” (w tonach)

zawartość białka netto”

(w %) (w %)

1 W porządku chronologicznym.

Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

Obliczyć według wzoru —_—— wagadodatku ___ „qpo, waga produktu finalnego

zawartość substancji azotowych w dodatku (%)

Obliczyć wedługwzoru NNN||——|,|,Ź.Ź)D)2ŻP-- x 100 % 100 % - wilgotność dodatku (%)

4) 5 wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres nabywcy suszu paszowego albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „susz paszowy wyprodukowany w ramach umów o produkcję usługową”. > W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

Od zawartości białka (brutto) w mieszance paszowej produkowanej przez przedsiębiorstwo przetwórcze, w której skład wchodzi susz paszowy, odjąć zawartość substancji azotowych w dodatku.

> W przypadku sprzedaży wpisać numer faktury, natomiast jeżeli susz paszowy został zużyty na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego - wpisać numer dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego.

CES

Nr 237

Numer partii suszu paszowego lub jej części

Załącznik nr 2 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego z dodatkami lub w mieszankach paszowych

Data opuszczenia przedsiębiorstwa

przetwórczego przez partię suszu paszowego lub jej część”

Rodzaj suszu paszowego i jego forma handlowa?

Dodatki

zawartość dodatku w masie produktu finalnego?” (w %)

zawartość azotu

w suchej masie

dodatku” (w %)

Całkowita masa produktu finalnego (w tonach)

Masa suszu paszowego bez dodatków lub masa suszu paszowego dodanego do produktu finalnego (w tonach)

Dane nabywcy suszu paszowego”

Numer faktury” lub dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego”

Numer identyfikacyjny próbki laboratoryjnej suszu paszowego

Czy pobrane

zostały próbki

z partii suszu paszowego

Wyniki badań parametrów | albo jej części jakościowych suszu paszowego

(< 110)”

wilgotność

zawartość białka

w porządku chronologicznym. 2) Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

3) 4

5) 6)

Obliczyć według wzoru

waga dodatku

waga produktu finalnego

x100 %

zawartość substancji azotowych w dodatku (%)

Obliczyć według wzoru

Wpisać imię i nazwisko albo nazwę, W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

100 % - wilgotność dodatku (%)

miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres nabywcy suszu paszowego albo zaznaczyć „na zużycie własne”

x 100%

DW przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym. % Qd zawartości białka (brutto) w mieszance paszowej produkowanej przez przedsiębiorstwo przetwórcze, w której skład wchodzi susz paszowy, odjąć zawartość substancji azotowych w dodatku. %_W przypadku sprzedaży wpisać numer faktury, natomiast jeżeli susz paszowy został zużyty na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego - wpisać numer dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego.

, albo „susz paszowy wyprodukowany w ramach umów o produkcję usługową”.

»

Nr 237

— 16875

Załącznik nr 2 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego z dodatkami lub w mieszankach paszowych

Data opuszczenia przedsiębiorstwa

przetwórczego przez partię suszu paszowego lub jej część”

Numer partii suszu paszowego lub jej części

1 W porządku chronologicznym.

Rodzaj suszu paszowego i jego forma handlowa?”

Dodatki

Całkowita bez

produktu finalnego (w tonach)

zawartość dodatku

w masie

produktu

finalnego”

2) Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

3 Obliczyć według wzoru

waga produktu finalnego

waga dodatku x100%

zawartość substancji azotowych w dodatku (%)

4 Obliczyć według wzoru

Wpisać imię i nazwisko albo nazwę,

6

100 % - wilgotność dodatku (%)

miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres nabywcy suszu paszowego albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „susz paszowy wyprodukowany w ramach umów o produkcję usługową”. W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

x 100%

zawartość azotu

w suchej masie

dodatku” (w %)

7_W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym. 8) Qd zawartości białka (brutto) w mieszance paszowej produkowanej przez przedsiębiorstwo przetwórcze, w której skład wchodzi susz paszowy, odjąć zawartość substancji azotowych w dodatku. 9% W przypadku sprzedaży wpisać numer faktury, natomiast jeżeli susz paszowy został zużyty na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego - wpisać numer dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego.

Masa suszu paszowego

dodatków lub masa suszu paszowego dodanego do

produktu finalnego (w tonach)

masa

Dane nabywcy suszu paszowego”

Numer faktury? lub dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego”

Numer identyfikacyjny próbki laboratoryjnej suszu paszowego

Wyniki badań parametrów jakościowych suszu paszowego

Czy pobrane zostały próbki z partii suszu paszowego albo jej części (£ 110 t)”

zawartość białka netto”

wilgotność

Nr 237

— 16876

Załącznik nr 2 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego z dodatkami lub w mieszankach paszowych

Data opuszczenia przedsiębiorstwa

przetwórczego przez partię

Rodzaj suszu paszowego i jego forma handlowa?

Numer partii suszu paszowego lub jej części

Dodatki

suszu paszowego lub jej część”

zawartość dodatku

w masie

produktu

finalnego”

zawartość

azotu

w suchej

masie dodatku

j4)

Całkowita masa produktu finalnego (w tonach)

Masa suszu paszowego bez dodatków lub masa suszu paszowego dodanego do produktu finalnego (w tonach)

Dane nabywcy suszu paszowego”

Numer identyfikacyjny próbki laboratoryjnej

Numer faktury? lub dokumentu potwierdzają cego ważenie partii suszu

Wyniki badań parametrów jakościowych suszu paszowego

Czy pobrane zostały próbki z partii suszu paszowego albo jej części (< 110 t)”

suszu paszowego

paszowego” a zawartość

białka 4 netto” 5) (w %)

wilgotność

(w

W porządku chronologicznym.

2) Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

waga dodatku waga produktu finalnego

3) Obliczyć według wzoru x100 %

zawartość substancji azotowych w dodatku (%) 4 Obliczyć według wzoru

100 % - wilgotność dodatku (%)

W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

x 100%

W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

Wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres nabywcy suszu paszowego albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „susz paszowy wyprodukowany w ramach umów o produkcję usługową”.

5 Qd zawartości białka (brutto) w mieszance paszowej produkowanej przez przedsiębiorstwo przetwórcze, w której skład wchodzi susz paszowy, odjąć zawartość substancji azotowych w dodatku. %_W przypadku sprzedaży wpisać numer faktury, natomiast jeżeli susz paszowy został zużyty na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego - wpisać numer dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego.

Nr 237

— 16877

Załącznik nr 2 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego z dodatkami lub w mieszankach paszowych

Masa suszu Czy pobrane paszowego zostały próbki

Data Numer z partii suszu

Numer partii opuszczenia Rodzaj suszu Całkowita bez Dane nabywcy | Numer faktury$ | identyfika- paszowego suszu przedsiębior- paszowego Dodatki paszowego stwa lub jej części

masa oaaków suszu lub dokumentu cyjny | Wyniki badań parametrów | albojej części i jego forma prot suszu paszowego” potwierdzają- próbki jakościowych suszu (< 110 ty” przetwórczego handlowa? (w tonach) paszowego cego ważenie laborato- paszowego przez partię partii suszu ryjnej suszu zawartość zawartość dodanego paszowego” suszu

do . żĄ aszowego lub dodatku azotu aszo- wilgotność . s jej część” w masie w suchej produktu wego 9 białka produktu masie finalnego netto”

nĄ 3) 4) ek o), (w tonach) (w %)

zawartość

W porządku chronologicznym. Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

waga dodatku x100% waga produktu finalnego

w

Obliczyć według wzoru

zawartość substancji azotowych w dodatku (%) Obliczyć według wzoru NN-||-|-|,|,—>Ź,))/0L____ X 100% 100 % - wilgotność dodatku (%)

4) 5) Wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres nabywcy suszu paszowego albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „susz paszowy wyprodukowany w ramach umów o produkcję usługową”. W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

Od zawartości białka (brutto) w mieszance paszowej produkowanej przez przedsiębiorstwo przetwórcze, w której skład wchodzi susz paszowy, odjąć zawartość substancji azotowych w dodatku.

) W przypadku sprzedaży wpisać numer faktury, natomiast jeżeli susz paszowy został zużyty na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego - wpisać numer dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego. 5

SKONO

Nr 237

Załącznik nr 2 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego z dodatkami lub w mieszankach paszowych

Masa suszu Czy pobrane zostały próbki Data PAS 200 Numer z partii suszu

opuszczenia Rodzaj suszu Całkowita d bez Dane nabywcy | Numer faktury* | identyfika- paszowego masa odatków 3 i p , RORO IK lub masa suszu lub dokumentu cyjny Wyniki badań parametrów | albojej części produktu paszowego” potwierdzają- próbki jakościowych suszu (£ 110 t) cego ważenie laborato- paszowego partii suszu ryjnej paszowego” suszu paszo- wilgotność wego

Numer partii suszu przedsiębior- paszowego

paszowego stwa i jego forma lub jej części | przetwórczego finalnego suszu przez partię (w tonach) | paszowego suszu zawartość zawartość paszowego lub dodatku azotu jej część”

dodanego do w masie w suchej produktu

produktu masie finalnego finalnego” dodatku” (w tonach)

zawartość białka netto”

1 W porządku chronologicznym. 2 Np. susz paszowy z traw w formie mączki, susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

waga dodatku x100 % waga produktu finalnego

3 Obliczyć według wzoru

zawartość substancji azotowych w dodatku (%) Obliczyć wedłuigwzoru ——|[-[|Ń|,O0Q„P„2(O T]() () Yo 100 % - wilgotność dodatku (%)

4

> Wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres nabywcy suszu paszowego albo zaznaczyć „na zużycie własne”, albo „susz paszowy wyprodukowany w ramach umów o produkcję usługową”. > W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

Od zawartości białka (brutto) w mieszance paszowej produkowanej przez przedsiębiorstwo przetwórcze, w której skład wchodzi susz paszowy, odjąć zawartość substancji azotowych w dodatku.

| W przypadku sprzedaży wpisać numer faktury, natomiast jeżeli susz paszowy został zużyty na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego - wpisać numer dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego.

OKONSIENO

©

Nr 237

— 16879

Załącznik nr 2 do wniosku

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego produkowanego z dodatkami lub w mieszankach paszowych

Data opuszczenia przedsiębiorstwa przetwórczego przez partię suszu paszowego lub jej część”

Numer partii suszu paszowego lub jej części

Rodzaj suszu paszowego i jego forma handlowa?”

zawartość dodatku w masie w suchej produktu masie

finalnego” dodatku”

azotu

1 W porządku chronologicznym. Np. susz paszowy z traw w formie mączki

Gu)

Obliczyć według wzoru

D

waga dodatku waga produktu finalnego

susz paszowy z lucerny w formie granulatu.

x100%

zawartość substancji azotowych w dodatku (%)

4% Obliczyć według wzoru

x 100%

100 % - wilgotność dodatku (%)

zawartość

Masa suszu paszowego bez dodatków lub masa suszu paszowego dodanego do produktu finalnego (w tonach)

Całkowita masa produktu finalnego (w tonach)

5) wpisać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres nabywcy suszu paszowego albo zaznaczyć „na zużycie własne

W przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części.

7._W przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym. 5) Od zawartości białka (brutto) w mieszance paszowej produkowanej przez przedsiębiorstwo przetwórcze, w której skład wchodzi susz paszowy, odjąć zawartość substancji azotowych w dodatku.

9%. W przypadku sprzedaży wpisać numer faktury, natomiast jeżeli susz paszowy został zużyty na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego - wpisać numer dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego.

, albo

Dane nabywcy suszu paszowego”

Numer faktury? lub dokumentu potwierdzającego ważenie partii suszu paszowego”

Numer identyfikacyjny próbki laboratoryjnej suszu paszojakościowych suszu paszowego

wilgotność

Czy pobrane

zostały próbki

z partii suszu paszowego

Wyniki badań parametrów | albo jej części

(= 1104)”

Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu prowadzącego zatwierdzone przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy

Susz paszowy wyprodukowany w ramach umów o produkcję usługową”.

Nr 237

— 16880

Miesięczna specyfikacja produkcji suszu paszowego

Miesiąc, w którym susz paszowy opuścił zatwierdzone przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy

rok gospodarczy 200... / 200...

Załącznik nr 3 do wniosku

Numer rejestracyjny przedsiębiorcy w CRP

z której Rodzaj zielonki wyprodukowana | (np. zielonka z traw, suszu partii suszu została partia lucerny, zielonych

suszu zbóż) paszowego (w tonach)

Numer partii Data produkcji

paszowego paszowego

Masa suszu paszowego (w tonach)

Masa zielonki,

Numer umowy sprzedaży zielonki/deklaracji dostawy

Dane umożliwiające identyfikację działki rolnej albo jej części, z której pochodzi zielonka, według krajowego systemu ewidencji gospodarstw rolnych

1 2 3 4

6

Strona 1 z 4

Nr 237

16881

Załącznik nr 3 do wniosku

Miesięczna specyfikacja produkcji suszu paszowego

Masa zielonki, NE . z której Rodzaj zielonki Dane umożliwiające identyfikację wyprodukowana | (np. zielonka z traw, Masa suszu Numer umowy działki rolnej albo jej części, z której suszu partii suszu została partia lucerny, zielonych paszowego sprzedaży według ma zystamu owi dencji suszu zbóż w tonach zielonki/deklaracji paszowego ) ( ) dostawy J gospodarstw rolnych (w tonach)

Numer partii Data produkcji

paszowego paszowego

4 5 6 ró

SZ) N =

Strona 2 z 4

Nr 237

16882

Numer partii SUSZU

paszowego

Data produkcji partii suszu paszowego

Masa zielonki, z której wyprodukowana została partia SUSZU paszowego (w tonach)

Załącznik nr 3 do wniosku

Miesięczna specyfikacja produkcji suszu paszowego

Rodzaj zielonki (np. zielonka z traw, lucerny, zielonych zbóż)

Dane umożliwiające identyfikację Masa suszu Numer umowy działki rolnej albo jej części, z której

paszowego sprzedaży według ktajonago Zysłemu ewidencji (w tonach) osły gospodarstw rolnych

3

6 7

Strona 3 z 4

Nr 237

16883

Załącznik nr 3 do wniosku

Miesięczna specyfikacja produkcji suszu paszowego

Numer partii suszu partii suszu

paszowego paszowego

Data produkcji wyprodukowana

Masa zielonki, z której Rodzaj zielonki (np. zielonka z traw, lucerny, zielonych

zbóż)

Dane umożliwiające identyfikację działki rolnej albo jej części, z której pochodzi zielonka, według krajowego systemu ewidencji gospodarstw rolnych

Masa suszu paszowego (w tonach)

Numer umowy sprzedaży zielonki/deklaracji dostawy

została partia suszu

paszowego w tonach

RAZEM

Data:

Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu prowadzącego zatwierdzone przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz paszowy

Strona 4 z 4

Nr 237

16884

Miesięczna specyfikacja rozdysponowania suszu paszowego wg odbiorców

Załącznik nr 4 do wniosku

Miesiąc produkcji suszu paszowego …---.-.- Imię i nazwisko albo nazwa oraz miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres odbiorcy suszu paszowego

rok gospodarczy 200... / 200...

Numer partii Masa suszu paszowego Numer faktury” suszu sprzedanego albo lub dokumentu

paszowego albo wykorzystanego na potwierdzającego iei części potrzeby własnego ważenie partii

JEJ czę gospodarstwa rolnego suszu paszowego”

(w tonach)

Dzień miesiąca

Numer partii Masa suszu paszowego Numer faktury” SUSZU sprzedanego albo lub dokumentu paszowego albo wykorzystanego na potwierdzającego tei cześci potrzeby własnego ważenie partii suszu JEJ czę gospodarstwa rolnego paszowego” (w tonach)

Dzień miesiąca

1 2 3 4

1 2 3 4

Data:

RAZEM

Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu prowadzącego zatwierdzone przedsiębiorstwo przetwórcze produkujące susz

paszowy

VW przypadku sprzedaży partii suszu paszowego lub jej części. aw przypadku zużycia partii suszu paszowego lub jej części we własnym gospodarstwie rolniczym.

Strona 1 z 1

Nr 237

16885