Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 października 2004 r. w sprawie wzorów sprawozdań sporządzanych w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój Zasobów Ludzkich 2004-2006

Określa się dla Sektorowego Programu Opera- nik nr 2 do rozporządzenia; cyjnego Rozwój Zasobów Ludzkich 2004—2006 przyję- 3) Programu, stanowiący załącznik nr 3 do rozporzątego rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy dzenia. z dnia 1 lipca 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój Zasobów Ludzkich 8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło- 2004—2006 (Dz. U. Nr 166, poz. 1743), zwanego dalej szenia. „Programem”, wzory okresowych, rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji: Minister Gospodarki i Pracy: J. Hausner Nr 234 — 16578 — Poz. 2349 Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 października 2004 r. (poz. 2349) Załącznik nr 1 WZÓR CFS Sprawozdanie z realizacji projektu* ID IZ Korekta sprawozdania z realizacji projektu* * Zaznaczyć krzyżykiem jedną z opcji. Sprawozdanie należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i korekt. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek wątpliwości odnoszących się do punktów zawartych w sprawozdaniu należy skontaktować się z właściwą instytucją otrzymującą sprawozdanie. Sprawozdanie należy złożyć w dwóch wersjach: w wersji papierowej podpisanej przez osobę upoważnioną oraz w wersji elektronicznej. Numer projektu Nazwa wnioskodawcy Iv * JP pisać rok i zaznaczyć krzyżykiem kwartał, jeżeli dotyczy sprawozdania okresowego. Sprawozdanie końcowe* Sprawozdanie roczne* Sprawozdanie okresowe* * Zaznaczyć krzyżykiem jedną z opcji. l. INFORMACJE OGÓLNE ! | KOGSW 5. |Nazwa instytucji, w której sprawozdanie zostanie złożone Nr 234 — 16579 — Poz. 2349 6. Informacja o projekcie | (6.2 |Numerumowy EEEE RE EAT WORA" WA WWW AEO I. PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU 1. Opis przebiegu realizacji projektu w okresie objętym sprawozdaniem 2. Planowany przebieg realizacji projektu w następnym okresie sprawozdawczym 3. Czy przebieg realizacji projektu był zgodny z harmonogramem realizacji projektu oraz wnioskiem o dofinansowanie realizacji projektu dołączonym do umowy o dofinansowanie projektu? Trak: [|] Nie [1 3.1 Jeśli NIE, należy podać przyczyny niezgodności i proponowane rozwiązanie adekwatne do zaistniałej sytuacji 4. Czy zaistniały jakieś problemy podczas wdrażania projektu? Nie: [|] raks [1 Nr 234 — 16580 — Poz. 2349 4.1 Jeśli TAK, należy zaznaczyć rodzaj problemu podczas realizacji projektu, opisać problem oraz podjęte środki zaradcze A) problemy dotyczące uczestników projektu LI B) problemy związane z płatnościami m C) inne LI 5. Wskaźniki realizacji projektu A) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem* * Dotyczy zakładanych wartości wskaźników wskazanych we wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w tabelach 3.1-3.5 i 4,1-4.2. B) Inne niemierzalne wskaźniki* * Wskazane we wniosku o dofinansowanie realizacji projektu; dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji projektu. C) Informacja odnośnie do rezultatów projektu* * Dotyczy rezultatów projektu wskazanych w tabelach 2.3. 1-2.3.3 wniosku o dofinansowanie realizacji projektu; dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań Z realizacji projektu. Nr 234 D) Osiągnięte wskaźniki — szczegółowe 1. Liczba beneficjentów ostatecznych objętych wsparciem w ramach projektu M — Mężczyźni, K — Kobiety BT - dane tekstowe beneficjenta Mu - wartość określona w umowie o dofinansowanie projektu Mr — wartość w okresie objętym sprawozdaniem Mp — wartość osiągnięta od początku realizacji projektu % - stopień realizacji, tzn. iloraz wartości we wskazanych kolumnach pomnożony przez 100 Status osoby na rynku pracy 1.1 Bezrobotni - w tym osoby długotrwale bezrobotne - w tym młodzież do 25. roku życia - w tym absolwenci 1.2 Osoby zarejestrowane w PUP jako poszukujące pracy, niepozostające w zatrudnieniu 1.3 Zatrudnieni - w tym zatrudnieni zagrożeni utratą pracy - w tym pracownicy w gorszym położeniu - w tym rolnicy zagrożeni utratą pracy 1.5 Studenci, doktoranci i uczący się 1.6 Inni (należy określić kategorię) BT 1.7 Ogółem 1.4 Samozatrudnieni - w tym osoby niepełnosprawne = | Z z KENIENIENIEBICE NENIENIEZIENICEZ

Nr 234 — 16583 — Poz. 2349 4. Określenie przynależności beneficjentów ostatecznych do kategorii społecznych wymagających wsparcia* | NE w] || p. 0 (1 |] 2 [3 [| 4 1] s [e [7 [| 7/*100 4.1 Osoby, które opuściły zakłady karne 4.2 Bezdomni 4.3 Uzależnieni od alkoholu i/lub narkotyków, poddający się leczeniu 4.4 Osoby samotnie wychowujące dziecko integracją 4.6 Młodzież (15 - 24 lata) 4.7 Korzystający ze świadczeń systemu pomocy społecznej 4.8 Inne (należy określić kategorię) BT * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji projektu. 5. Liczba beneficjentów ostatecznych, którzy dzięki wsparciu w ramach projektu podnieśli swoje kwalifikacje (uzyskali dyplom, świadectwo, zaświadczenia) KA * WA E Lp. iczba osób | Mm | __ Mp | o % p -_ 12 | 3 | 4 s jo] o | rioo Liczba godzin na jednego beneficjenta ostatecznego (osobogodziny) Nr 234 — 16584 — Poz. 2349 7. Liczba beneficjentów ostatecznych ze względu na ich miejsce zatrudnienia w momencie rozpoczęcia realizacji projektu Małe i średnie przedsiębiorstwa, zwane dalej "MŚP". definiuje się jako przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników oraz spełniają jeden z następujących warunków: ich roczne obroty nie przekraczają 40 milionów euro lub ich roczna suma bilansowa nie przekracza 27 milionów euro, a także odpowiadają kryterium niezależności w świetle rozporządzenia nr 68/2001/WE z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 68 Traktatu WE do pomocy szkoleniowej (Dz. Urz. WE L 10z 13.01.2001). Przez przedsiębiorstwo duże należy rozumieć przedsiębiorstwo nieobjęte definicją MŚP. Mp 3/1*100 Nazwa instytucji 9.1 Jednostki publicznych służb zatrudnienia (należy podać rodzaj instytucji) BT 9.2 Niepubliczne instytucje rynku pracy (należy podać rodzaj instytucji) BT 9.3 Szkoły i publiczne placówki kształcenia ustawicznego (należy podać rodzaj instytucji) BT 9.4 Niepubliczne instytucje szkolące (należy podać rodzaj instytucji) BT 9.5 Instytucje pomocy społecznej 9.6 Instytucje promocji innowacji technologii 9.7 Inne (należy podać jakie) BT 10. Liczba pracowników instytucji objętych wspraciem > Liczba pracowników Nr 234 11. Rodzaj realizowanego wsparcia dla beneficjentów ostatecznych* Rodzaj wsparcia Lp. 11.1 Pomoc w poszukiwaniu pracy - w tym poradnictwo - w tym pośrednictwo pracy 11.2 Szkolenia - w tym specjalistyczne - w tym ogólne 1.3 Programy specjalne = R) z e 6 11.4 Studia podyplomowe 11.5 Doradztwo dla osób zamierzających rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej i rozpoczynających działalność gospodarczą 11.6 Dotacje 11.7 Subsydiowanie wydatków związanych z zatrudnieniem - w tym tworzenie nowych miejsc pracy - w tym zatrudnienie przez nabór pracowników 11.8 Stypendia na wyrównywanie szans edukacyjnych 11.9 Stypendia dla uczestników studiów doktoranckich 11.10 Elastyczne lub alternatywne formy zatrudnienia 11.12 Praktyki zawodowe 11.13 Opiekun w trakcie aktywizacji zawodowej i dla rozpoczynającego prowadzenie działalności gospodarczej 11.14 Inne (należy podać jakie) BT | * Dotyczy rocznych I końcowych sprawozdań z realizacji projektu. Nr 234 — 16586 — Poz. 2349 12. Rodzaj realizowanego wsparcia towar o0* |_| Nazwainstytucji _ |] Mu | Mr | Mp] % 12.5 Dodatki dla rozpoczynającego prowadzenie działalności gospodarczej KEEEEEEEEME ZEEEEEEEEEEA WEKA 3/1*100 12.6 Wydatki związane z transportem na miejsce szkolenia 12.7 Pokrycie wydatków związanych z zaopatrzeniem osób niepełnosprawnych w niezbędne indywidualne pomoce techniczne 12.8 Zapewnienie technicznych i funkcjonalnych udogodnień 12.9 Poradnictwo (inne niż zawodowe, należy podać jakie) BT 12.10 Doradztwo dla przedsiębiorstwa 12.11 Inne (należy podać jakie) BT * Dotyczy rocznych I końcowych sprawozdań z realizacji projektu. 13. Jaki jest status beneficjentów ostatecznych na rynku pracy bezpośrednio po zakończeniu projektu?* Status osoby na rynku pracy Mae | Zie 13.1 Podjęcie zatrudnienia - w tym zatrudnienie subsydiowane 13.2 Podjęcie samozatrudnienia 13.3 Podjęcie wolontariatu 13.4 Zmiana zatrudnienia 13.5 Utrzymanie zatrudnienia przez osobę zagrożoną utratą pracy 13.6 Kontynuacja zatrudnienia 13.7 Podjęcie lub kontynuacja edukacji i szkoleń 13.8 Pozostawanie bez pracy 13.9 Inny 13.10 Ogółem * Dotyczy końcowych sprawozdań z realizacji projektu.

Nr 234 — 16588 — Poz. 2349 III. POSTĘP FINANSOWY PROJEKTU Załącznik Postęp realizacji planu finansowego (w PLN) do niniejszego załącznika. IV. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH 1. Zgodność realizowanego projektu z przepisami w zakresie zamówień publicznych Czy w trakcie realizacji projektu nastąpiło naruszenie zasad udzielania TAK: [_]Nies[f__ |] zamówień publicznych? W przypadku naruszenia przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. |] 2. Zgodność projektu z zasadami ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji projektu nastąpiło naruszenie zasad ochrony środowiska? TAK: [___] NIE: [|] NIE DOTYCZY: [| |] W przypadku naruszenia zasad ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. o] 3. Zgodność realizowanego projektu z polityką równych szans Czy w trakcie realizacji projektu nastąpiło naruszenie zasady równych szans? TAK: [|] NIE: [|] NIE DOTYCZY: [| _ __ |] W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. |] Nr 234 — 16589 — Poz. 2349 4. Zgodność projektu z zasadami pomocy publicznej Czy w trakcie realizacji projektu nastąpiło naruszenie zasad pomocy TAK: [__] nies [|] publicznej? W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. p] V. WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROJEKTU 1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji projektu. |] 2. Opis działań w zakresie informacji i promocji projektu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym. |] VI. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH AUDYTACH ZEWNĘTRZNYCH I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROJEKTU Informacja o działaniach podjętych przez projektodawcę dotyczących przeprowadzania audytów zewnętrznych i ich wynikach”. * Wypełnia beneficjent w przypadku, gdy: a) kwota dofinansowania dla pojedynczego projektu z Programu jest równa bądź przekracza 150 000 euro, b) kwota dofinansowania kilku projektów z Programu jest równa bądź przekracza 200 000 euro.

Za∏àcznik do za∏àcznika nr 1 Nr 234 — 16592 — Poz. 2349 Załącznik nr 2 CHS Sprawozdanie z realizacji Działania* ID (2 Korekta sprawozdania z realizacji Działania* * Zaznaczyć krzyżykiem jedną Z opcji. Sprawozdanie jest składane przez Instytucję Wdrażającą do Instytucji Zarządzającej SPO RZL. Sprawozdanie należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i korekt. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek wątpliwości odnoszących się do punktów zawartych w sprawozdaniu należy skontaktować się z właściwą instytucją otrzymującą sprawozdanie. Sprawozdanie należy złożyć w dwóch wersjach: w wersji papierowej podpisanej przez osobę upoważnioną oraz w wersji elektronicznej. Okres sprawozdawczy* |rok |Jkwartał || a o jm jm ___fv__| * IF pisać rok i zaznaczyć krzyżykiem kwartał, jeżeli dotyczy sprawozdania okresowego. Sprawozdanie końcowe* Em Sprawozdanie roczne* Em Sprawozdanie okresowe* Em * Zaznaczyć krzyżykiem jedną z właściwych opcji. I. INFORMACJE OGÓLNE „_ [Numer i nazwa Priorytetu |_| „_ [Numer i nazwa Działania ||| | a 5. |Nazwa instytucji, w której sprawozdanie zostanie złożone Nazwa instytucji wdrażającej.. |Ilmię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania 8. |Numer telefonu i faksu 9. |Adres poczty elektronicznej |F] Nr 234 — 16593 — Poz. 2349 II. PRZEBIEG REALIZACJI DZIAŁANIA 1. Opis przebiegu realizacji Działania w okresie objętym sprawozdaniem 2. Stan realizacji projektów w ramach Działania/Schematów Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach Działania/Schematów w obecnym okresie sprawozdawczym Działanie/Schemat Stan w obecnym okresie sprawozdawczym Projekty Projekty w trakcie| Zarejestrowane zrealizowane* realizacji** wnioski Kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w Wartość ramach Działania Ogółem dla Działania * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Tabela B. Planowany stan realizacji projektów w ramach Działania/Schematów na następny okres sprawozdawcz. Działanie/Schemat Prognoza na następny okres sprawozdawczy (kwartał) Projekty planowane do Projekty w trakcie zrealizowania* realizacji** Kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach Działania Ogółem dla Działania KZEZEEEKM M WZM Z KE KM KJ KA * Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową. ** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy. lub. na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.

Nr 234 — 16596 — Poz. 2349 4. Planowany przebieg realizacji Działania w następnym okresie sprawozdawczym |] 5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji Działania wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję wdrażającą A) problemy przy realizacji Działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych B) problemy przy realizacji Działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania Programu 6. Wskaźniki realizacji Działania A) Osiągnięte wskaźniki - ogólne* % - stopień Wartość wskaźników, planowana do wskaźnika osiągnięcia w okresie objętym (iloraz kol. "okresie okresie $c/kol. 3 * sprawozdaw- 100%) Osiągnięta wartość Wartość Osiągnięta Wskaźnik dla Działania wskaźni- 27 realizacji.. "e. ków wartość mierzony kwartalnie, rocznie i Jednostka miary h A Ą. z. określona | wskaźników w po zakończeniu okresu wskaźnika w umowie programowania o dofinan-, sowanie | sprawozdaniem Komentarz * W tabeli należy umieścić wskaźniki występujące w Uzupełnieniu Programu Sektorowy Program Operacyjny Rozwój Zasobów Ludzkich, właściwe dla Działania, którego dotyczy sprawozdanie. Sprawozdanie powinno zawierać jedynie wskaźniki, których częstotliwość mierzenia została podana w UP jako kwartalna, roczna oraz po zakończeniu okresu programowania. ** M — Mężczyźni, K — Kobiety B) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem NEA C) [nne niemierzalne wskaźniki* * Dotyczy wskaźników wskazanych we wnioskach o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Działania; dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania. D) Informacja odnośnie do oddziaływania Działania* a] * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania.

Nr 234 — 16598 — Poz. 2349 2. Liczba beneficjentów ostatecznych, którzy przerwali uczestnictwo w Działaniu |.-ŻŻ' SWOEPOYOAIYNKU DAY GTE BBE * p!" je 6 p %, c © | 3/1* 100 KEEKKKM| |KHKNNNM UE 2.2 Osoby zarejestrowane w PUP jako poszukujące pracy, niepozostające w zatrudnieniu.3 Zatrudnieni -_w tym zatrudnieni zagrożeni utratą prac - w tym pracownicy w gorszym położeniu - w tym rolnicy zagrożeni utratą pracy „5 Studenci, doktoranci i uczący się Z, 2.4 Samozatrudnieni | |.6 Inni (należy określić kategorię) BT 3. Należy wpisać, jak długo beneficjenci ostateczni pozostawali bezrobotni przed rozpoczęciem wsparcia w ramach Działania* (U bezrobotnym |. dp. (1, 0 2 | 3 | 4 [] s |] 6 | 7 [7n*100 3.1 Poniżej 6 miesięc.2 6-12 miesięcy „3 12-24 miesiące.4 powyżej 24 miesięc.5 Ogółem * Dotyczy końcowych sprawozdań z realizacji Działania. 4. Określenie przynależności beneficjentów ostatecznych do kategorii społecznych wymagających wsparcia* Kategoria społeczna Mu | p || „J 2 | 3 | 4 0 4.1 Osoby, które opuściły zakłady karne | o 4.4 Osoby samotnie wychowujące dziecko 4.5 Uchodźcy z problemami z integracją 4.6 Młodzież (15 - 24 lata) 4.7 Korzystający ze świadczeń systemu pomocy społecznej 4.8 Inne (należy określić kategorię) * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania.

12. Rodzaj realizowane Rodzaj wsparcia l > 0 12.1 Pomoc w poszukiwaniu - w tym pośrednictwo pracy 12.2 Szkolenia 12.3 Programy specjalne 12.4 Studia podyplomowe 12.5 Doradztwo dla osób zamierzających rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej i rozpoczynających działalność gospodarczą 12.6 Dotacje 12.7 Subsydiowanie wydatków związanych z zatrudnieniem - w tym tworzenie nowych nabór pracowników 12.8 Stypendia na wyrównywanie szans edukacyjnych 12.9 Stypendia dla uczestników studiów doktoranckich 12.10 Elastyczne lub alternatywne formy zatrudnienia 12.11 Staże 12.12 Praktyki zawodowe 12.13 Opiekun w trakcie aktywizacji zawodowej i dla rozpoczynającego prowadzenie działalności gospodarczej 12.14 Inne (należy podać jakie) BT DH EJ a [5 z| < ź|5 | Z Sz| < 3] 3 ER ol a a| 5 a a Ś Ę © ź s o wsparcia dla beneficjentów ostatecznych* M r Mp 7 aj K * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania. Nr 234 Nr 234 — 16602 — Poz. 2349 13. Rodzaj realizowanego wsparcia towarzyszącego* KOK WA WRC ro 13.5 Dodatki dla rozpoczynającego prowadzenie działalności gospodarczej 13.7 Pokrycie wydatków związanych z zaopatrzeniem osób niepełnosprawnych w niezbędne indywidualne pomoce techniczne 13.8 Zapewnienie technicznych i funkcjonalnych udogodnień 13.9 Poradnictwo (inne niż zawodowe, należy podać jakie) BT 13.10 Doradztwo dla przedsiębiorstwa 13.11 Inne (należy podać jakie) BT * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania. 13.6 Wydatki związane z transportem na miejsce szkolenia KKA WEEK 14. Jaki jest status beneficjentów ostatecznych na rynku pracy bezpośrednio po zakończeniu ich udziału w Projektach w ramach Działania?* Status osoby na rynku pracy 14.1 Podjęcie zatrudnienia - w tym zatrudnienie subsydiowane 14.2 Podjęcie samozatrudnienia 14.3 Podjęcie wolontariatu 14.4 Zmiana zatrudnienia 14.5 Utrzymanie zatrudnienia przez osobę zagrożoną utratą pracy 14.6 Kontynuacja zatrudnienia 14.7 Podjęcie lub kontynuacja edukacji i szkoleń 14.8 Pozostawanie bez pracy 14.9 Inn 14.10 Ogółem * Dotyczy końcowych sprawozdań z realizacji Działania. Nr 234 — 16603 — Poz. 2349 15. Rezultaty wsparcia na rzecz systemów i struktur działających w obszarze rynku pracy oraz transferu wiedzy i innowacji** 15.1 Liczba nowo opracowanych krajowych standardów kwalifikacji zawodowych 15.2 Liczba nowo opracowanych lub zmodyfikowanych modułów programów szkoleń dla określonych zawodów lub specjalności 15.3 Liczba przeprowadzonych inicjatyw lokalnych (należy podać cel inicjatywy) BT 15.4 Liczba utworzonych Centrów Integracji Społecznej 15.5 Liczba innowacyjnych programów kształcenia zawodowego dla szkół ponadgimnazjalnych 15.6 Liczba kierunków studiów, w ramach których wprowadzono kształcenie na odległość 15.8 Liczba placówek, które otrzymały akredytację w zakresie kształcenia ustawicznego (przy MENiS) 15.9 Liczba placówek, które wprowadziły formę kształcenia na odległość 15.10 Liczba nowo opracowanych programów szkoleniowych dla Publicznych Służb Zatrudnienia 15.11 Liczba szkół objętych dotacjami na programy 15.12 Liczba powstałych Centrów Kształcenia na odległość na wsiach 15.13 Liczba utworzonych Ośrodków Alternatywnej Edukacji Przedszkolnej 15.14 Badania, analizy, ekspertyzy 15.15 Liczba podejmowanych inicjatyw na rzecz współpracy świata nauki i biznesu w zakresie RSI* 15.16 Inne (należy podać jakie) BT 15.7 Liczba opracowanych materiałów dydaktycznych na potrzeby kształcenia na odległość * Regionalne Strategie Informacyjne. ** Dotyczy końcowych sprawozdań z realizacji Działania. Nr 234 — 16604 — Poz. 2349 16. Liczba szkół i placówek oświatowych, które zmodyfikowały swoją bazę technodydaktyczną i komputerową 16.1 Pracownie komputerowe | mj 16.2 Pracownie komputerowe dla uczniów niepełnosprawnych 16.3 Sprzęt komputerowy (inny niż kompleksowe wyposażenie pracowni komputerowych) 16.4 Specjalistyczne oprogramowanie 16.5 Środki dydaktyczne 16.6 Stanowiska do przeprowadzania zewnętrznych niepełnosprawnych 16.8 Inne (należy podać jakie) BT 16.7 Sprzęt specjalistyczny do kształcenia uczniów EEN EEE 17. Udział beneficjentów ostatecznych, którzy otrzymali wsparcie w ramach Działania w ogóle osób, które zgłosiły chęć udziału w projektach w ramach Działania* Liczba osób, które zgłosiły chęć udziału w projektach | Liczba beneficjentów ostatecznych, którzy otrzymali w ramach Działania wsparcie w ramach Działania * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania. 18. Udział instytucji/przedsiębiorstw, które otrzymały wsparcie w ramach Działania w ogóle instytucji/przedsiębiorstw aplikujących, które zgłosiły chęć udziału w projektach w ramach Działania* Liczba instytucji/przedsiębiorstw aplikujących, które zgłosiły chęć udziału w projektach w ramach Działania Liczba instytucji/przedsiębiorstw, które otrzymały wsparcie w ramach Działania * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania. III. POSTĘP FINANSOWY DZIAŁANIA Załącznik nr | Zestawienie wydatków kwalifikowalnych (stanowiących podstawę do wyliczenia wysokości należnej refundacji) dla Działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (w PLN) do niniejszego załącznika. Załącznik nr 2 Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz instytucji wdrażających i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Działania za okres sprawozdawczy (w PLN) do niniejszego załącznika. Załącznik nr 3 Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Działania na następny okres sprawozdawczy (w PLN) do niniejszego załącznika. Załącznik nr 4 Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Działania (w PLN) do niniejszego załącznika. Nr 234 — 16605 — Poz. 2349 IV. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI DZIAŁANIA Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ 1. Zgodność realizowanego Działania z przepisami w zakresie zamówień publicznych Czy w trakcie realizacji Działania nastąpiło naruszenie zasad udzielania TAK: LO] NIE: |] zamówień publicznych? W przypadku naruszenia zasad udzielania zamówień publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. | 2. Zgodność Działania z zasadami ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji Działania nastąpiło naruszenie zasad ochrony środowiska? TAK: [___] NIE: [|] NIEDoTYCZY: [|_|] W przypadku naruszenia zasad ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. 3. Zgodność realizowanego Działania z polityką równych szans Czy w trakcie realizacji Działania nastąpiło naruszenie zasady równych szans? TAK: [|] NIE: [|] NIEpoTryczy: [|] W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. | 4. Zgodność Działania z zasadami pomocy publicznej Czy w trakcie realizacji Działania nastąpiło naruszenie zasad pomocy TAK: Em NIE: || publicznej? W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. KONNE

Załączniki do załącznika nr 2 Załącznik nr 1 Zestawienie wydatków kwalifikowalnych (stanowiących podstawę do wyliczenia wysokości należnej refundacji) dla Działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy: rok … kwartał … (w PLN) Wydatki kwalifikowalne w odniesieniu, do których dokonano płatności w okresie sprawozdawczym Srodki publiczne Budżet państwa Środki z Budżety Budżety Inne środki, kolumny jednostek jednostek publiczne,., "Środki Srodki. samorządu samorządu (fundusze publiczne.. prywatne Ą no: terytorialnego | terytorialnego celowe, ogółem" — jako szczebla szczebla środki prefinansowanie” regionalnego lokalnego specjalne) W tym środki z rezerwy celowej na współfinansowanie programów z Funduszy Strukturalnych Działanie/ schemat Środki publiczne ogółem * EBI - Europejski Bank Inwestycyjny; wartości wskazane w kolumnie 10 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3, 5, 6, 719. ** Środki z pożyczek na prefinansowanie, o których mowa w art. 30g ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2003 r. Nr 15, poz. 148, z późn. zm.). Nr 234

2 rn kinzcà∏aZ

3 rn kinzcà∏aZ

4 rn kinzcà∏aZ

5 rn kinzcà∏aZ Nr 234 — 16613 — Poz. 2349 Załącznik nr 3 WZÓR m3 Sprawozdanie z realizacji programu operacyjnego* lm) Korekta sprawozdania z realizacji programu operacyjnego* [M * Zaznaczyć krzyżykiem jedną z opcji. (Okressprawozdawczy* |rok ____ |kwartał | 1 | M | MM | IV _ | * Wpisać rok i zaznaczyć krzyżykiem kwartał, jeżeli dotyczy sprawozdania okresowego. Sprawozdanie końcowe* Sprawozdanie roczne* | Sprawozdanie okresowe* | * Zaznaczyć krzyżykiem jedną z właściwych opcji. L. INFORMACJE OGÓLNE 1. Numer sprawozdania Nazwa programu operacyjnego| | © |. | Nazwa instytucji zarządzającej Osoba odpowiedzialna w ramach Instytucji Zarządzającej za realizację Pro Nr 234 — 16614 — Poz. 2349 II. PRZEBIEG REALIZACJI PROGRAMU 1. Opis przebiegu realizacji Programu w okresie objętym sprawozdaniem 2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań w obecnym okresie sprawozdawczym Priorytet/Działanie Stan w obecnym okresie sprawozdawczym 3 4 5 6 Projekty Projekty w trakcie Zarejestrowane Kategoria/e interwencji dla zrealizowane* realizacji** wnioski projektów realizowanych w ramach działania TE dla Programu * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres sprawozdawczy Priorytet/Działanie Prognoza na następny okres sprawozdawczy (kwartał) 3 4 5 Projekty Projekty w trakcie realizacji** Kategoria/e interwencji dla planowane do projektów realizowanych w zrealizowania* — wartość ramach działania Ogółem dla Programu * Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. ** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową. Nr 234 — 16615 — 3. Stan realizacji projektów według województw Tabela A. Stan realizacji projektów według województw w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym 2 3 Ilość projektów | Projekty w trakcie realizacji** 2, zrealizowanych* Województwo DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO- LUBELSKIE LUBUSKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIOPOMORSKIE Ogółem dla Programu Komentarz Ilość WARMINSKO- -MAZURSKIE Wartość * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono „jeszcze wniosku o płatność końcową. dla projektów realizowanych w ramach działania Nr 234 — 16616 — Poz. 2349 Tabela B. Prognoza realizacji projektów według województw na następny okres sprawozdawczy Prognoza na następny okres sprawozdawczy (kwartał) 2 3 4 Ilość projektów Projekty w trakcie realizacji** Kategoria/e interwencji dla 0, planowanych do projektów realizowanych w Województwo realizacji* ramach działania DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO- -POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE Ilość Wartość KEENENNENKM KEEENKEEEEEMM KENENENN EEN EEE KEENMENNEEEM KEEENKEEEEEMA KENNENZEZM KEZENNEEEMA KENNENZEEKM JEZDNE KEN EZZZZEKM PEZEKEKA EEEE KENNZEZZENZ EEEE EEEE OPOLSKIE KENNEZZENK EEEE EEEE KENMENENN EEEE EEE KENNINEENK EEEE EEEE KENNENNENK EEN EEEE KZZNNIWZZZNEK JEZ EEE WARMIŃSKO- -MAZURSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIOPOMORSKIE Ogółem dla Programu e DONE * Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. ** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową. 4. Planowany przebieg realizacji Programu w następnym okresie sprawozdawczym

Nr 234 6. Wskaźniki realizacji Programu A) Osiągnięte wskaźniki Numer i nazwa Programu/Priorytetu/Działania | Jednostka miary wskaźnika Wartość wskaźników określona w Programie (dla Programu i priorytetów) i jego uzupełnieniu (dla działań) Program Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika rezultatu* Nazwa wskaźnika wskaźnika roduktu wskaźnika rezultatu* Nazwa wskaźnika oddziaływania* Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika rezultatu* wskaźnika oddziaływania* Komentarz Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem * Dotyczy tylko rocznych i końcowych sprawozdań z Programu. Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji Programu % - stopień realizacji wskaźnika (iloraz 5/3 *100) Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym Nr 234 — 16619 — Poz. 2349 B) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników* w okresie objętym sprawozdaniem * Należy przez to rozumieć wskaźniki wskazane w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwój Zasobów Ludzkich 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2024). C) Inne niemierzalne wskaźniki* * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z Programu. D) Informacja odnośnie do oddziaływania Programu* * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z Programu. II. POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU 1. Załącznik nr 1 Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według Źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (w PLN) do niniejszego załącznika. 2. Załącznik nr 2 Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy (w PLN) do niniejszego załącznika. 3. Załącznik nr 3 Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy według województw (w PLN) do niniejszego załącznika. 4. Załącznik nr 4 Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy (w PLN) do niniejszego załącznika. 5. Załącznik nr 5 Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych (w PLN) do niniejszego załącznika. Nr 234 — 16620 — Poz. 2349 6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach Programu A) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych priorytetach Programu Priorytet 1. Priorytet 2. Priorytet 3. B) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację Programu IV. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU Z ZASADAMI POLITYK WSPOLNOTY EUROPEJSKIEJ 1. Zgodność realizowanego Programu z przepisami w zakresie zamówień publicznych. Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie Tak: Nie: zasad udzielania zamówień publicznych? W przypadku naruszenia zasad udzielania zamówień publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. 2. Zgodność Programu z zasadami ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasad ochrony środowiska? [|] tak [_]nie [_] nie dotyczy W przypadku naruszenia zasad ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. Nr 234 — 16621 — Poz. 2349 3. Zgodność realizowanego Programu z zasadami równych szans. Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasady równych szans? [U] tak [nie [_]nie dotyczy W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. 4. Zgodność Programu z zasadami pomocy publicznej. Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie Tak: Nie: zasad pomocy publicznej? W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. 5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności Programu z zasadami polityk Wspólnoty Europejskiej V. WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU 1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji Programu. Nr 234 — 16622 — 2.Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania Programu wywiązują się z zobowiązań w zakresie informacji i promocji? [tak [JJ nie 3. Jeśli nie, to proszę opisać, gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto. 4. Opis działań w zakresie informacji i promocji Programu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym. VI. OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU 1. Opis i ocena systemu wdrażania Programu* * Dodatkowe intormacje do uzupełnienia w załączniku nr 6 Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie Programu (w PLN) do załącznika nr 3 do rozporządzenia. 2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania. Nr 234 — 16623 — Poz. 2349 VII. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W § 12 ROZPORZADZENIA*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOSŚCIACH W REALIZACJI PROGRAMU * Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206). 1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji Programu wymienionej w rozporządzeniu*, ich wynikach iplanowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych. 2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wymienionej w rozporządzeniu*, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.** ** Dodatkowo należy dołączyć do sprawozdania protokoły przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2. 3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano sprawozdanie(a) z. nieprawidłowości w Programie? Tak: Nie | B) Jeśli tak, to kiedy i ile sprawozdań przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? 4. Wnioski dla systemu kontroli VIII. REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI PROGRAMU

Załączniki do załącznika nr 3 Załącznik nr 1 Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy: rok … kwartał … (w PLN) Priorytet/ działanie Wydatki kwalifikowalne, na które dokonano płatności w okresie sprawozdawczym Środki publiczne Budżet państwa W tym środki z Budżety; ź A" rezerwy jednostek | Budżety jednostek pi nią Środki pocał celowej na | samorządu samorządu Ńo zeoado prywatne a Śjem współfinanso- | terytorialnego | terytorialnego sowie: środki 9 wanie szczebla _|szczebla lokalnego mówi cial e) programów z | regionalnego pz Funduszy Strukturalnych. _ | Środki z kolumny s bł "Środki publiczne p EBI* ogółem" — jako prefinansowanie *EBI — Europejski Bank Inwestycyjny; wartości wykazane w kolumnie 10 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3-9. Nr 234

2 rn kinzcà∏aZ

3 rn kinzcà∏aZ Załącznik nr 4 Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu na następny okres sprawozdawczy: rok … kwartał … (w PLN) Środki publiczne Środki prywatne Krajowy wkład publiczny;, Środki z Udział Z tego środki zażyczak współfinansowania ci EBI* wspólnotowego współfinan- Nm sowania krajowego Priorytet/ działanie Budżety Budżety jednostek jednostek samorządu samorządu terytorialnego | terytorialnego szczebla szczebla regionalnego lokalnego OGÓŁEM Inne (fundusze celowe, środki specjalne) Europejski Fundusz Społeczny E Ę * EBI — Europejski Bank Inwestycyjny; wartości wykazane w kolumnie 12 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4-11. Nr 234

Za∏àcznik nr 5