ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 14 października 2004 r. w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa

DU 2004 poz. 2316 · ELI DU/2004/2316

Data ogłoszenia: 22 października 2004
Data podpisania: 14 października 2004
Wejście w życie: 22 października 2004
Status: uchylony
Organ wydający: MIN. ROLNICTWA I ROZWOJU WSI
Słowa kluczowe: finansowanierybołówstwo morskieplanowanie społeczno-gospodarcze

Treść

ROZPORZĄDZENIE

RZEGZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr 2530

2316 — Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 14 października 2004 r. w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybotówstwa

. 16183

2316 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI"

z dnia 14 października 2004 r.

w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa

Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206) zarządza się, co następuje:

8 1. 1. Wnioski o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, zwane dalej „wnioskami o dofinansowanie”, w zakresie działań:

1) „Złomowanie statków rybackich”,

2) „Przeniesienie statków do krajów trzecich lub zmiana ich przeznaczenia”,

3 4) „Budowa nowych statków rybackich”,

—

„Wspólne przedsięwzięcia”,

5) „Modernizacja istniejących statków rybackich”, 6 — składa się w oddziale regionalnym Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, właściwym dla portu macierzystego statku rybackiego.

—-

„Działania spoteczno-ekonomiczne”

2. Wnioski o dofinansowanie w zakresie działań: 1) „Ochrona i rozwój zasobów wodnych”, 2) „Chów i hodowla ryb”,

3) „Rybołówstwo śródlądowe”,

) ) ) 4) „Przetwórstwo i rynek rybny”, 5) „Rybacka infrastruktura portowa”, 6) „Działania innowacyjne i inne”,

7) „Rybołówstwo przybrzeżne”

— składa się w oddziale regionalnym Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, właściwym ze względu na miejsce realizacji projektu.

3. Wnioski o dofinansowanie w zakresie działań:

1) „Znajdowanie oraz promowanie nowych rynków zbytu na produkty rybne”,

2) „Działania organizacji obrotu rynkowego”

— składa się w oddziale regionalnym Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, właściwym ze względu na miejsce zamieszkania lub siedzibę ubiegającego się o dofinansowanie.

Nr 230

4. Wnioski o dofinansowanie w zakresie dziatania „Pomoc techniczna” składa się w Ministerstwie Rolnictwa i Rozwoju Wsi.

8 2. 1. Wnioski o dofinansowanie wraz z wymaganymi załącznikami składa się w formie pisemnej osobiście, przez pełnomocnika lub za pośrednictwem poczty przesyłką poleconą.

2. Za dzień złożenia wniosku o dofinansowanie uznaje się dzień wpływu poprawnie wypełnionego wniosku o dofinansowanie wraz z wymaganymi załącznikami.

3. Wpłynięcie wniosku o dofinansowanie potwierdza się pieczęcią z datą wptywu.

4. W przypadku złożenia wniosku o dofinansowanie nieprawidłowo wypełnionego lub bez wymaganych załączników, właściwy oddział regionalny Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa albo Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi wzywa ubiegającego się o dofinansowanie do uzupełnienia wniosku lub dołączenia brakujących załączników.

5. Właściwy oddział regionalny Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa albo Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi określa termin do uzupełnienia wniosku o dofinansowanie; termin ten nie może być krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania.

6. W przypadku złożenia wniosku o dofinansowanie do niewłaściwej instytucji lub niedotrzymania terminu określonego zgodnie z ust. 5, wniosek o dofinansowanie pozostawia się bez rozpatrzenia, o czym informuje się ubiegającego się o dofinansowanie.

8 3. Wzór wniosku o dofinansowanie w ramach działań, o których mowaw 81:

1) w ust. 1:

a) w pkt 1—3 — jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia,

b) w pkt 4 i 5 — jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia,

c) w pkt 6 — jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

2) wust. 2:

a) w pkt 1 — jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia,

b) w pkt 2 — jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia,

c) w pkt 3 — jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia,

d) w pkt 4 — jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia,

e) w pkt 5 — jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia,

f) w pkt 6 — jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia,

g) w pkt 7 — jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia; 3) w ust. 3:

a) w pkt 1 — jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia,

b) w pkt 2 — jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia;

4) w ust. 4 — jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia.

8 4. Wnioski o dofinansowanie złożone od dnia 2 sierpnia 2004 r. do dnia wejścia w życie rozporządzenia uznaje się za złożone zgodnie z przepisami rozporządzenia.

8 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: W. Olejniczak

Nr 230 — 16185 — Poz. 2316

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju WSi z dnia 14 października 2004 r. (poz. 2316)

Załącznik nr 1

WZÓR

KOTLZYĘ EŻŻŻ=

Ź + 7 E==y R=J | 4 |

MINISTERSTWO AGENCJA ROLNICTWA RESTRUKTURYZACJI I ROZWOJU WSI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Sektorowy Program Operacyjny „Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006”

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działań:

„Złomowanie statków rybackich” „Przeniesienie statków do krajów trzecich lub zmiana ich przeznaczenia” „Wspólne przedsięwzięcia”

Nr 230 — 16186 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku

Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1.Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu Inwestycyjny Usługi lub dostawy

3. Typ projektu Dochodowy Niedochodowy

4. Identyfikacja interwencji

-y |=] E

gram operacyjn Priorytet „Dostosowanie nakładu połowowego do zasobów” „Złomowanie statków rybackich” „Wspólne przedsięwzięcia” „Przeniesienie statków do krajów trzecich lub zmiana ich Działanie | przeznaczenia” „Przeniesienie własności statku rybackiego do kraju trzeciego”

„Zmiana przeznaczenia statku rybackiego”

[0 | NA-M | Kod | RR („Złomowanie siaków rybacki | B | „Wspólne przedsięwzięcia | | | || O |

Kategoria interwencji

5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska Środowisko jest głównym celem projektu

Projekt przyjazny środowisku

Projekt obojętny dla środowiska

6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Nr 230 — 16187 — Poz. 2316

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

iegający się o dofinansowanie

Osoba fizyczna | . | Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną

„ | Jednostka sektora finansów publicznych

—

„3

—

„5. | Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)

Lokalizacja Województwo projektu Powiat Gmina Miejscowość

Ulica

Nr lokalu Kod pocztowy

Poczta

1. Miejskim w obszarze Wiejskim 2. Osoba fizyczna

Z a © B e

li —

> | w | M

Je tożsamości |

REGON

NN NP wm

NM —

„8. 2.9. | Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

| _E]2

Nr 230 — 16188 — Poz. 2316

3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie

Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

KMEDE >|Nn = z|z| 7 IJ | | z

4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie

„l. | Adres

Województwo Powiat

Gmina Miejscowość

Ulica

Kod pocztowy Poczta

4.2. 4.3. „4.

Nr telefonu

Ni lokalu KEZEENEEEEEEEMM

pa ya = lm) app) Q [op]

z E = =

Adres poczty elektronicznej

5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie /pełnomocnik

—

„l. | Imię(imiona) i nazwisko/

nazwa podmiotu

Wojowóaae — |—— powie ania geewa ("WA WOW p p p p p

Ę- ©0 [2]

„2.

Nr 230 — 16189 — Poz. 2316

6. Osoba uprawniona do kontaktu

Imię (imiona) i nazwisko

Stanowisko

Q. = ©o [2]

Województwo

Miejscowość

Nr domu

Nr lokalu Kod pocztowy

ea 6

„4. 5.

Nr telefonu Nr faksu

Adres poczty elektronicznej

s = ę|g Ó = 3 |ź Ń G 5 |ż 5 s» |2

|-) © © = o (e) = = = a = g* o s cu © ź 2 5 = jj —_ (2) LE Z © © (2) wa © w pm «© © j=h © =? = o» |) w © x o» |=) pm ©

7. Da

1 Jpsśóeiacuno 2 |nemuake |Pany dro ban

III. Charakterystyka wycofywanego potencjału połowowego

a | J —

a | M [o)

1. Dane identyfikacyjne statku rybackiego

Nazwa statku rybackiego

1.2. |Numer identyfikacyjny statku rybackiego w rejestrze statków

rybackich

Pojemność statku rybackiego (w GT )

1.5. | Moc silnika głównego statku rybackiego (w kW)

Nr 230 — 16190 — Poz. 2316

1.6 Rok i miejsce budowy statku rybackiego

Port macierzysty statku rybackiego

1.8. | Data rozpoczęcia eksploatacji statku rybackiego

1.9. |Data wpisania statku rybackiego do ewidencji statków rybackich

1.10. | Planowana data wykreślenia statku rybackiego z rejestru statków rybackich

2. Wielkość połowów dokonywanych przez statek rybacki w okresie 5 lat przed przeniesieniem do kraju trzeciego w ramach wspólnego przedsiębiorstwa

Gatunek

2.2. |Dorsz

(w tonach) 2.3. | Śledź

(w tonach) 2.4. |Szprot

(w tonach) 2.5. |Łosoś

(w sztukach)

3. Ilość dni połowowych wycofanego statku rybackiego w okresie poprzedzającym dzień złożenia wniosku

4. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

projektu projektu

Okres przed Kwota Tytuł realizacją projektu sa ae 52 |pwałata |||]

sa |myme |

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16191 — Poz. 2316

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16192 — Poz. 2316

Nr 230 — 16193 — Poz. 2316

VI.

1. 2.

VII

—

11. 12.

13.

14. . Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna. 16.

O©OWJOUNAW

Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie …--eeeeaa aaa een aaaaaaawawaaaaaaeekaaaa zł. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia

30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

. Załączniki

. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Dziatalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego

o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany. . Kopia dokumentu potwierdzającego własność statku rybackiego.

Zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich. Odpis z rejestru okrętowego, jeżeli statek podlega obowiązkowi wpisu do rejestru okrętowego. Zaświadczenie potwierdzające datę rozpoczęcia eksploatacji statku rybackiego.

. Kopia dokumentu uprawniającego do żeglugi. . Kopia licencji połowowej i specjalnego zezwolenia połowowego. . Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie o wykonywaniu rybołówstwa morskiego przez co najmniej 75 dni, w każdym z 2 okresów 12-miesięcznych poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie, albo w każdym z 2 okresów 12-miesięcznych poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie przez co najmniej 80 % dni, podczas których można byto wykonywać rybołówstwo morskie zgodnie z przepisami o rybołówstwie lub przepisami o żegludze morskiej albo śródlądowej.

Aktualna lista załogi statku rybackiego potwierdzona przez kapitana statku.

Kopia świadectwa pomiarowego wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274, z 25.09.1986, z późn. zm.).

Oświadczenie właściciela albo każdego współwłaściciela statku rybackiego, że w stosunku do niego nie toczy się postępowanie, w toku którego ograniczono mu prawo władania statkiem.

Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono petnomocnika.

Oświadczenie wszystkich wspótwłaścicieli statku rybackiego, z podpisami notarialnie poświadczonymi, wyznaczające jednego współtwłaściciela do występowania w charakterze ubiegającego się o dofinansowanie.

wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybotówstwa w ramach dziatania „Wspólne przedsięwzięcia” dołącza się ponadto:

2) 3)

plan finansowania określający nakłady przysztych współwłaścicieli przedsiębiorstwa, z wyodrębnieniem nakładów pieniężnych oraz innych naktadów, ich wysokość oraz kwotę pomocy finansowej, która będzie zainwestowana we wspólne przedsiębiorstwo;

plan działania obejmujący co najmniej 5 lat określający w szczególności strefy połowowe, miejsca wyładunku i ostateczne miejsce przeznaczenia połowów;

kopię umowy ubezpieczenia statku.

Nr 230 — 16194 — Poz. 2316

Załącznik nr 2 WZÓR

MINISTERSTWO AGENCJA

ROLNICTWA

RESTRUKTURYZACJI I ROZWOJU WSI

I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Sektorowy Program Operacyjny „Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006”

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działań:

„Budowa nowych statków rybackich” „Modernizacja istniejących statków rybackich”

Nr 230 — 16195 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku

Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu Inwestycyjny

Usługi lub dostawy 3. Typ projektu Dochodowy

Niedochodowy 4. Identyfikacja interwencji Program operacyjny

Priorytet „Odnowa i modernizacja floty rybackiej”

Dałanie „Budowa nowych statków rybackich” „Modernizacja istniejących statków rybackich” Kategoria interwencji

5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska

Środowisko jest głównym celem projektu

Projekt przyjazny środowisku Projekt obojętny dla środowiska 6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

. h . . . .

Projekt obojętny dla warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Nr 230 — 16196 — Poz. 2316

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

1.1. | Osoba fizyczna

1.2. | Osoba prawna

Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną

Jednostka sektora finansów publicznych

Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)

Lokalizacja Województwo projektu

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

Umiejscowienie

Miejskim w obszarze

Wiejskim

2. Osoba fizyczna Imię (imiona)

Nazwisko

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Seria i nr dokumentu tożsamości PESEL

NIP REGON

Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

3. Inna forma prawa ubiegającego się o dofinansowanie 3.1.

Nazwa

NIP REGON

Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

Nr 230 — 16197 — Poz. 2316

4. Dane ubiegajacego się o dofinansowanie

4.1. | Adres

Województwo Powiat Gmina

Miejscowość

Nr lokalu Kod pocztowy

Poczta

Nr telefonu

„3. | Nr faksu

JE =

„4. | Adres poczty elektronicznej 5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik

„1. | lmię(imiona) i nazwisko/

nazwa podmiotu

E- ©0 2)

HEJ

BENIN "IJ o Ź 2

„3

un un

Nr 230 — 16198 — Poz. 2316

6. Osoba uprawniona do kontaktu

Imię (imiona) i nazwisko

Stanowisko

Nr telefonu

Nr faksu

Adres poczty elektronicznej

7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie 7.1. | Właściciel rachunku

Nr rachunku

Nazwa banku

Pełny adres banku

III. Charakterystyka wycofanego potencjału połowowego (w przypadku budowy nowego statku rybackiego) lub dane identyfikujące statek rybacki (w przypadku modernizacji istniejącego statku rybackiego)

Nr 230

1. Dane identyfikujące statek rybacki

Statek 1

Statek 2 Statek 3

1.1.

Nazwa statku rybackiego

1.2.

Numer identyfikacyjny statku rybackiego w rejestrze statków rybackich

1.3.

Nadana oznaka rybacka

Pojemność statku rybackiego (w GT)

Moc silnika głównego statku rybackiego (w kW)

Rok i miejsce budowy statku rybackiego

Port macierzysty statku rybackiego

Data rozpoczęcia eksploatacji statku rybackiego

Data wpisania statku rybackiego do ewidencji statków rybackich

Planowana data wykreślenia

. | statku rybackiego z rejestru

statków rybackich

2. Zakładana wielkość połowów i ich rodzaj po budowie/modernizacji statku rybackiego

Gatunek

Połowy roczne

Metoda połowów

Dorsz (w tonach)

Śledź (w tonach)

2.4.

Szprot

(w tonach) Łosoś

(w sztukach

3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie

Rok Dwa lata Trzy lata

Przed realizacją Po realizacji projektu projektu Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni) /

Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)

Nr 230

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu

Wskaźnik

Jednostka

2006 | 2007

1.1.

Liczba statków rybackich planowanych do zbudowania

sztuka

Pojemność statków rybackich planowanych do zbudowania

Liczba właścicieli i współwłaścicieli statków rybackich otrzymujących pomoc

Liczba zmodernizowanych statków rybackich

Pojemność zmodernizowanych statków rybackich

2. Wskaźniki rezultatu

Wskaźnik

2.1.

Obniżenie średniego wieku floty rybackiej (data)

Wielkość połowów zmodernizowanych statków rybackich w ostatnich latach działania (w tonach)

3. Wskaźniki implementacji

Wskaźnik

Jednostka

3.1.

Pojemność nowego statku rybackiego

3.2.

Moc silnika głównego nowego statku rybackiego Pojemność statku rybackiego po modernizacji

Wzrost pojemności po modernizacji

Moc silnika głównego statku rybackiego po modernizacji

Nr 230 — 16201 —

V. Realizacja projektu 1. Opis planowanego projektu

2. Harmonogram rzeczowy

. 7 7 .

Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu

Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu

Planowany termin rozpoczęcia

Planowany termin zakończenia

3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)

3.1. | Całkowite koszty projektu

3.2. | Całkowite koszty kwalifikowalne projektu

3.2.1. | Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu

3.2.2. | Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu

Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu

. | Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu

3.3.2. | Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu

4. Poziom współfinansowania projektu

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16202 — Poz. 2316

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: dzień rozpoczęcia: 1.120 , dzień zakończenia: 1_._/20

w tym I etapu: dzień rozpoczęcia: 1.120 , dzień zakończenia: 1.120 , Il etapu: dzień rozpoczęcia: /1_._/20 , dzień zakończenia: __/ __/20

Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

inwestycyjne) Razem Koszty ogólne w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne kwalifikowalne” w zł. w zł.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Koszty niekwalifikowalne” w zł.

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

—|ajn|r|o|5

Razem etap I Etap II

a |+rfao| o

Razem etap II

V koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego

„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006”oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z

funduszy strukturalnych

suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

3) w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

2) Nr 230

16203

Nr 230 — 16204 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie …--eeeeaa aaaaaaaaaaaeaaaaaaaaewana zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Dziatalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Kopia dokumentu potwierdzającego własność statku rybackiego. 4. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany. 5. Projekt inwestycji. 6. Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe. 7. Dokumentacja techniczna wymagana zgodnie z odrębnymi przepisami przy realizacji budowy lub modernizacji statku rybackiego. 8. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika. 9. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna. 10. Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli statku rybackiego, z podpisami notarialnie poświadczonymi, wyznaczające jednego współwłaściciela do występowania w charakterze ubiegającego się o dofinansowanie.

Do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, w ramach dziatania „Budowa nowych statków rybackich”, dołącza się ponadto:

1) zaświadczenie o wpisie do rejestru statków rybackich statku rybackiego, w miejsce którego budowany będzie nowy statek rybacki;

2) kopię świadectwa pomiarowego statku rybackiego, w miejsce którego budowany będzie nowy statek rybacki, wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274 z 25.09.1986, z późn. zm.).

Do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, w ramach dziatania „Modernizacja istniejących statków rybackich”, dołącza się ponadto:

1) zaświadczenie potwierdzające datę rozpoczęcia eksploatacji statku rybackiego;

2) zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich;

3) odpis z rejestru okrętowego, jeżeli statek podlega obowiązkowi wpisu do rejestru okrętowego;

4) kopię świadectwa pomiarowego statku rybackiego, wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274 z 25.09.1986, z późn. zm.);

5) kopię dokumentu uprawniającego do żeglugi;

6) kopię licencji połowowej i specjalnego zezwolenia połowowego.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16205 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 3 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Dzia∏ania spo∏eczno-ekonomiczne”

Nr 230 — 16206 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu

„Trwałe zaprzestanie wykonywania zawodu przez Operacja |rybaka” „Utrata miejsca pracy na statku rybackim”

„Nabycie własności statku rybackiego”

„Przekwalifikowanie zawodowe rybaków lub podjęcie przez nich okołorybackiej działalności gospodarczej”

Nr 230 — 16207 — Poz. 2316

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

l Josfym | 5 a Josie a [13 edo opiewa nietęią a ow | O 14, istnoska sko arsówpuiemy | 5 5. eżnotka ietowon ma pryneszenie Goto wmpi | O

projektu

Umiejscowienie w obszarze

2. Osoba fizyczna

2 |amio |

N —

s tożsamości

26, |mes |

s Jago |

2.9. | Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie

Nazwa

ND |NDII bv |NV | ND oo | A | n|R|w

W —

. | NIP

LO ND

. | Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

w | w a |w

Nr 230 — 16208 — Poz. 2316

aa CZCY"*"YWNNA WN

Kod pocztowy

Poczta

R R —

Nr telefonu

5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pelnomocnik

„l. | Imię (imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu |

Województwo

Powiat KEZZENEEEEM

R W

ra R

(Sa) un —

Gmina

Miejscowość

T-" WA O

kod powy |

Wojevótano = | me

Nr 230

Poczta

a] [X-*YY""ZWNONA WO ies dom | lean kot posewy |]

6.4. | Nrtelefonu

es neu

7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie

1. Przebieg kariery zawodowej

Statek rybacki

Nazwa | Długość całkowita

Moc silnika (w kW)

Armator

Data zamustrowania

Data

wymustrowania

Stanowisko

Okres zatrudnienia

3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie Przed realizacją Po realizacji p] jektu p jektu

HL Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni) ==]

r orzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed realizacją projektu

Data trwałego wykreślenia z rejestru a — rybackich

Nr 230 — 16210 — Poz. 2316

. |Rok

. | Dwa lata

. | Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji 1. Wskaźniki produktu Wskaźnik Jednostka Liczba osoba rybaków trwale odchodzących z zawodu w związku z trwałym wycofaniem statku rybackiego 2. Wskaźniki rezultatu Wskaźnik Jednostka Dostosowanie osoba struktury zatrudnienia do wielkości nakładu połowowego 1 stanu zasobów 3. Wskaźniki implementacji Wskaźnik Jednostka Wartość 3.1. | Liczba osób korzystających z pomocy osoba

finansowej

3.2. | Pojemność nabyte o GT

V. Realizacja projektu 1. Opis planowanego projektu

Nr 230 — 16211 —

2. Harmonogram rzeczowy

Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu

Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu

Planowany termin rozpoczęcia projektu (miesiąc/rok)

Planowany termin zakończenia projektu (miesiąc/rok)

Całkowite koszty projektu

Całkowite koszty kwalifikowalne projektu . | Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu

Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu . | Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu

3,32; | Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu

4. Poziom współfinansowania projektu

Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych

pa Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł) Em Wnioskowana kwota pomocy dla I etapu (w zł) Ems Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (w zł) sma

5. Źródła finansowania projektu (w zł)

Środki publiczneogółem | |||

Publiczne środki

wspólnotowe z Instrumentu "| Finansowego Wspierania

Rybołówstwa (IFWR)

5.1.2. | Publiczne środki krajowe 5.2. | Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu (dla projektów realizowanych w ramach operacji: „Przekwalifikowanie zawodowe

rybaków lub podjęcie przez nich okołorybackiej działalności gospodarczej” oraz „„Nabycie własności statku rybackiego”)

Terminy realizacji projektu: dzień rozpoczęcia: __/ . _/20__ „dzień zakończenia: __ / . /20 ,

w tym I etapu: dzień rozpoczęcia: __/

zakończenia: __/ __/20_

_/20__ „dzień zakończenia: _/ __/20__„lletapu: dzień rozpoczęcia: __/ _ _/20__ „dzień

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

inwestycyjne) Razem Koszty ogólne w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne kwalifikowalne” w zł. w zł.

Koszty niekwalifikowalne” w zł.

3. 4. 5. 6.

Razem etap I

Etap II

a |tfa|j o

Razem etap II

Razem etap Ii II

D koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006”oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane

» z funduszy strukturalnych

suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

3) w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

Nr 230

16212

Nr 230 — 16213 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie …--------sess een a aawaaaaaaaaeeaaaaaaae zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR o ochronie danych osobowych.

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

VIII. Załączniki

1. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

„. Wyciąg ptywania potwierdzony przez urząd morski.

. Opis planowanego przedsięwzięcia z podaniem całkowitych kosztów jego realizacji.

. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono petnomocnika.

. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

OTRWN

Do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, w ramach dziatania „Nabycie własności statku rybackiego”, dołącza się ponadto:

1) kopię świadectwa pomiarowego wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274 z 25.09.1986, z późn. zm.);

2) zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16214 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 4 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Ochrona i rozwój zasobów wodnych”

Nr 230 — 16215 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIENIE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku

Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu Inwestycyjny

Usługi lub dostawy

3. Typ projektu Dochodowy

Niedochodowy |peliiz 4. Identyfikacja interwencji Programoperacyjny "|_| RPR | Priorytet „Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie

urzą

Działanie „Ochrona i rozwój zasobów wodnych” Kategoria interwencji | 144 |

5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska

Środowisko jest głównym celem projektu

Projekt przyjazny środowisku | OE Projekt obojętny dla środowiska [ESETE=|

6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt obojętny dla warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

11. | Osoba fizyczna

2. joepma a Jednostka organizacyjna niebędącą osobą prawną | 0 |

Nr 230 — 16216 — Poz. 2316

Jednostka sektora finansów publicznych Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)

1.6. | Lokalizacja Województwo projektu

Gmina Miejscowość

Ulica

Kod pocztowy

"IJ "J z z|z k gs |=

KEKENENNENNENMM „ Osoba fizyczna mię niem wisko | 3. |oswuodzem ||] |Migseewodzene | s |. tożsamości pes |WWW WE *

2.9. | Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

3. Inna forma prawa ubiegającego się o dofinansowanie

ane |

agp

Jason | Rejestrze Sądowym

4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie

powie

N —

Nb |N [ND R-|©|N

N um

nk | NV a |OQ

| _E]E

Nr 230 — 16217 — Poz. 2316

5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu

Województwo

Gmina

Miejscowość

Nr lokalu Kod pocztowy

Nr telefonu

„4. | Nr faksu

„5. | Adres poczty elektronicznej

Imię (imiona) i nazwisko

Województwo

Miejscowość

Nr 230 — 16218 — Poz. 2316

KONNA

16.6. Adres poczty elektronicznej

7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie 7

III. Charakterystyka prowadzonej działalności 1. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed realizacją projektu Rok

1.1.

2. Zakres i planowane efekty projektu

2.1. pnienie odcinka rzeki dla mi Czy nastąpi udrożnienie trasy wędrówek ryb dwuśrodowiskowych | pomiędzy żerowiskiem i tarliskiem? (tak/nie)

Czy nastąpi zwiększenie różnorodności biologicznej organizmów wodnych? (tak/nie)

Zwiększenie powierzchni ochrony rybackich obszarów zasobów morskich— w przypadku sztucznych raf na Morzu Bałtyckim (w km*

3. Dotychczasowe doświadczenia w projektach urządzeń umożliwiających wędrówkę ryb dwuśrodowiskowych lub w projektach sztucznych raf w polskich obszarach morskich

Nr 230 — 16219 — Poz. 2316

IV. Wskaźniki realizacji 1. Wskaźniki produktu Wskaźnik Jednostka | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | RAZEM 1.1. | Liczba projektów sztuka

mających na celu

przywrócenie drożności

śródlądowych wód

płynących

Liczba obudowanych sztuka

dróg migracji ryb

dwuśrodo- wiskowych

Liczba sztucznych raf sztuka

2. Wskaźniki rezultatu

Wskaźnik Jednostka 2006 | 2007

2.1. | Wzrost powierzchni km”/km

lub liczby kilometrów

udrożnionych rzek, w

których występują

miejsca związane z

żerowaniem i rozrodem

organizmów wodnych

z gatunków

wędrownych

Wzrost ilościowego

udziału w połowach

organizmów wodnych

z gatunków

wędrownych

Zwiększenie obszarów

ochrony rybackich

zasobów morskich

3. Wskaźniki implementacji

Wskaźnik Jednostka

.1. | Obszar morski objęty ochroną km” Ilość projektów sztuka

V. Realizacja projektu 1. Opis planowanego projektu

Nr 230 — 16220 — Poz. 2316

'2. Harmonogram rzeczowy Planowany okres trwania poszczególnych etapów

Planowany

Planowany termin ; termin

rozpoczęcia z : wee zakończenia miesiąc/rok)

Błaph ||| Etap |... [| -_ 3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)

Całkowite koszty projektu

Całkowite koszty kwalifikowalne projektu

Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu

Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu

Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu „ | Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu

Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu

4. Poziom współfinansowania projektu

Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych |] RO | 4.2.1. | Wnioskowana kwota dofinansowania dla I etapu (w zł

4.2.2, | Wnioskowana kwota dofinansowania dla I ctapu (wł) |

5. Zródła finansowania projektu (w zł)

| Jórodipnbczeogówn //( 0 | 0 | R=miem=m|

" "| Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)

5.1.2 | Publiczne środki krajowe

ka |eipome |

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: dzień rozpoczęcia: /__/20 , dzień zakończenia: l__120

w tym I etapu: dzień rozpoczęcia: 1/20 , dzień zakończenia: 1. _/20 , Il etapu: dzień rozpoczęcia: /_._/20 , dzień zakończenia: /1__/20

Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

inwestycyjne) Razem Koszty ogólne w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne kwalifikowalne” w zł. w zł.

1. 2. 3. 4. 5. 6. Etap r”

Koszty niekwalifikowalne”) w zł.

Wyszczególnienie zakresu

Lp. rzeczowego

—|a|o|s|n

6. Razem etap I Etap II

2 3 4. 5.

6. Razem etap II

Razem cap LI KA WO WA WO

) koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego

„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006”oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy

strukturalnych

suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

2) Nr 230

16221

Nr 230 — 16222 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie …-…-ss-aeoee naa zana aaa aaaaeaaaaaezanasasanaaa zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi i Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie prawa do dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją projektu.

5. Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu.

6. Opinia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi stwierdzająca, że projekt ma na względzie wspólny interes użytkowników wód.

7. Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

8. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

9. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, ztożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu — w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie budowlane.

10. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu — w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie wodnoprawne.

11. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie, że zapoznał się z wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn podczas ich pracy — w przypadku projektu obejmującego zakup, budowę, odbudowę, rozbudowę, przebudowę, montaż, adaptację, remont, wymianę lub naprawę maszyny, urządzenia lub innego sprzętu.

12. Operat szacunkowy sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

13. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

14. Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

15. Kopia pozwolenia właściwego organu administracji morskiej na wzniesienie i wykorzystywanie sztucznej rafy w polskich obszarach morskich, jeżeli projekt dotyczy budowy sztucznej rafy w polskich obszarach morskich.

16. Opinia stwierdzająca, że projekt nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych, jeżeli jest wymagana.

17. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

18. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16223 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 5 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Chów i hodowla ryb”

Nr 230 — 16224 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku

Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2.Rodzaj projektu

Inwestycyjny

Usługi lub dostawy

3.Typ projektu

Dochodowy

Niedochodowy

4. Identyfikacja interwencji

Program operacyjny

Priorytet „Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie

urządzenia portowe, przetwórstwo i rynek rybny, rybołówstwo śródlądowe”

Działanie „Chów i hodowla ryb”

„Zwiększenie zdolności produkcyjnych w chowie i

hodowli ryb”

„Modernizacja istniejących obiektów chowu i hodowli ryb (bez zwiększenia ich zdolności produkcyjnych)” Kategoria interwencji

5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska

Środowisko jest głównym celem projektu Projekt przyjazny środowisku

Projekt obojętny dla środowiska 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia

kobiet i mężczyzn

Nr 230 — 16225 — Poz. 2316

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

. . . . .

Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

[4 ednsk sta marówpubiemyh |

1.6. | Lokalizacja projektu

Poczta

. | Umiejscowienie w | Miejskim obszarze

Wiejskim 2.

soba fizyczna

Imię (imiona) i

NN —

5 o

sm tożsamości

9. | Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

5 5 | NB] mn|-<

7 „8.

Nr 230 — 16226 — Poz. 2316

pamom | 7

seo |

pe | Rejestrze Sądowym

4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie

Powiat

Gmina Miejscowość

Ulica

Nr lokalu

Kod pocztowy Poczta

4.2. 4.3. 4.4

Nr telefonu

Nr faksu

z g Ę

Adres poczty elektronicznej

5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik

nazwa podmiotu | Wojestaawo | [--*WWO WO lania Miegoowake | [* WA WA KEEKENEENNNENNNNNEMM KOZEEENEEEEENNEMM KEKKEENEENNENNNNNEMA KEEKENEKEENENNNNNM KKKEKENENENEEEEEM

5.3.

z ai |eh [e] © |=) |=

un u —

Nr 230 — 16227 — Poz. 2316

7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie Właściciel rachunku

. | Nrrachunku

. | Nazwa banku

. | Pełny adres banku

II. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Przedmiot działalności

r . . . po.

Główne kierunki działalności

7 |] |]

CHEN

2. Gatunki hodowlane (wyszczególnić gatunki stanowiące ponad 10 % wielkości produkcji)

Wielkość produkcji w %

CJE AA CJE WO > ->>>>>>->-_

Nr 230

3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

projektu projektu

4. Rynki zbytu dla produktów wymienionych w pkt 2

Wyszczególnienie Obecny stan Planowan

1. 2. 3.

Okres przed realizacją projektu „|. 3.

Wartość w tys. zł

Udział w %

IV. Wskaźniki realizacji 1. Wskaźniki produktu

KENNWZNK ZEM KM KEN EEN EEN EA

5. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Wskaźnik

Jednostka

1.1.

Poprawa warunków prowadzenia gospodarki pod względem wymogów weterynaryjnych

tak/nie

Poprawa warunków prowadzenia gospodarki pod względem wymogów ochrony środowiska Wdrożenie technik i technologii chowu i hodowli ryb z gatunków poszukiwanych na rynku w celach konsumpcyjnych i zarybieniowych

tak/nie

Nr 230 — 16229 —

2. Wskaźniki rezultatu

Wskaźnik Jednostka | 2004

2.1.

Zwiększenie powierzchni stawów wykorzystywanych do chowu i hodowli ryb z gatunków poszukiwanych na rynku w celach konsumpcyjnych i zarybieniowych

Zwiększenie wielkości rocznej produkcji ryb z gatunków poszukiwanych na rynku w celach konsumpcyjnych i zarybieniowych Poprawa rentowności prowadzenia chowu i hodowli ryb

3. Wskaźniki implementacji

Wskaźnik

Jednostka

Wartość

3.1.

Roczna produkcja węgorza

Roczna produkcja karpia

Roczna produkcja pstrąga tęczowego

tona

Roczna produkcja innych gatunków

Ilość narybku wyhodowanego w wylęgarniach

sztuka/kg

Roczna produkcja innych organizmów wodnych

sztuka/kg

Nr 230 — 16230 — Poz. 2316

V. Realizacja projektu 1. Opis planowanego projektu

Zastosowanie technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko Projekt przewiduje zastosowanie technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko

. | Projekt nie przewiduje zastosowania technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko

[iS

Szczegółowy (rzeczowy i techniczny) opis proponowanych technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko

Planowany termin Planowany termin

Zakres prac planowanych do , . rozpoczęcia zakończenia

Etap wykonania w ramach etapu

Etap I Etap II

3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)

3.1 Całkowite koszty projektu

3.2a Całkowite koszty kwalifikowalne projektu refundowane w wysokości 40%

3.2b Całkowite koszty kwalifikowalne projektu refundowane w wysokości 10%

3.2.la | Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu refundowane w wysokości 40%

3.2.1b | Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu refundowane w wysokości 10%

3.2.2a | Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu refundowane w wysokości 40%

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16231 — Poz. 2316

VI. Zestawienie rzeczowo- finansowe realizacji projektu. Koszty refundowane w wysokości: 40% m 70% [J

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia. __/ . _/20 ___ „data zakończenia: _/ __/20 ,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: __ / . /20. „data zakończenia: _/ _ /20__ „Iletapu: data rozpoczęcia: _/ _/20__ „data zakończenia: l__120_

Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

Wyszczególnienie zakresu Całkowity koszt (nakłady Lp.| rzeczowego (obiekty, roboty, inwestycyjne) Razem Koszty ogólne zakupy) w układzie rzeczowym w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne kwalifikowalne” w zł. w zł.

1. 2. 3. 4. 5. 6. [Etap I”

Koszty niekwalifikowalne” ) w zł.

—|ajnjs/ojs

Razem etap I

Etap II

o |rfo| o

Razem etap II

Razem etap I i II

D w jednym zestawieniu należy wymienić tylko koszty refundowane w wysokości 40% (wówczas należy zaznaczyć pole 40%); w przypadku gdy projekt wdraża techniki w

znaczącym stopniu redukujące oddziaływanie na środowisko, należy zaznaczyć pole 70% i wymienić tylko koszty spełniające kryterium refundacji w wysokości 70%; w przypadku,

gdy projekt dotyczy kosztów refundowanych zarówno w wysokości 40%, jak i 70% należy sporządzić 2 zestawienia

9 koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego

„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006” oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane

z funduszy strukturalnych

suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

%._ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

3) Nr 230

16232

Nr 230 — 16233 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. 2.

Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie …-22---ssea aaa een aaaaaaaaaaaaasaaasecena zł. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia

30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

O1RW

10.

11.

12.

13. 14.

15.

16. 17.

18. 19.

. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego, urzędu gminy i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany. . Kopia dokumentu stwierdzającego prawo dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją projektu. . Dokumentacja techniczna określająca funkcję, formę i konstrukcję projektu, jego charakterystykę energetyczną i ekologiczną oraz proponowane niezbędne rozwiązania techniczne, a także materiałowe, ukazujące zasady nawiązania do otoczenia, a także uzasadnienie prawidłowości proponowanych wielkości obsad materiału zarybieniowego, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie planuje dokonanie zakupu materiału zarybieniowego na potrzeby pierwszego cyklu chowu lub hodowli ryb w danym obiekcie.

. Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu. . Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu. . Kopia zezwolenia na prowadzenie chowu lub hodowli w polskich obszarach morskich, jeżeli projekt dotyczy inwestycji w zakresie chowu i hodowli w tych obszarach.

Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu — w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie budowlane. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu — w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie wodnoprawne. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie, że zapoznał się z wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn podczas ich pracy — w przypadku projektu obejmującego zakup, budowę, odbudowę, rozbudowę, przebudowę, montaż, adaptację, remont, wymianę lub naprawę maszyny, urządzenia lub innego sprzętu.

Opinia stwierdzająca, że projekt nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

Operat szacunkowy, sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany. Zaświadczenie powiatowego lekarza weterynarii, że wnioskodawca zgłosił zamiar prowadzenia działalności nadzorowanej lub taką działalność prowadzi w zakresie chowu lub hodowli zwierząt akwakultury. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

Nr 230 — 16234 — Poz. 2316

Załącznik nr 6 WZÓR

SLNICT I ZAŁ m1 > 24 s

MINISTERSTWO ROLNICTWA I ROZWOJU WSI

AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Sektorowy Program Operacyjny „Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006”

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dziatania:

„Rybołówstwo śródlądowe”

Nr 230 — 16235 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku Numer wniosku w systemie SIMIK |

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2.Rodzaj projektu

Inwestycyjny

Usługi lub dostawy a. 3.Typ projektu

Dochodowy Niedochodowy

4. Identyfikacja interwencji

Program operacyjny

Priorytet „Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie

urządzenia portowe, przetwórstwo i rynek rybny, rybołówstwo śródlądowe”

Działanie | „Rybołówstwo śródlądowe”

Operacja „Budowa łodzi rybackiej

„Modernizacja łodzi rybackiej”

„Inne środki wspomagające rybołówstwo śródlądowe”

Kategoria interwencji

5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska

Srodowisko jest głównym celem projektu

Projekt przyjazny środowisku

Projekt obojętny dla środowiska e

6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn EB Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn EB

Nr 230

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

Osoba fizyczna

Osoba prawna

Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną

Jednostka sektora finansów publicznych

Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)

Lokalizacja projektu

Województwo Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

Umiejscowienie

Miejskim

w obszarze

2. Osoba fizyczna

Wiejskim

. | Imię (imiona)

. | Nazwisko

„| Data urodzenia

. | Miejsce urodzenia

tożsamości .| PESEL

„| Seria i nr dokumentu

. | Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie

3.1. | Nazwa

3.2 | NIP

Nr 230

3.3

REGON

3.4.

Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie

4.1.

Adres

Województwo Powiat

Gmina

Miejscowość Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

4.2.

Nr telefonu

4.3.

Nr faksu

4.4.

5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik

Adres poczty elektronicznej

5.1.

Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu

5.2.

Adres

Województwo Powiat

Gmina

Miejscowość Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

. |Nrtelefonu

. | Nr faksu

. | Adres poczty elektronicznej

Nr 230

6. Osoba uprawniona do kontaktu

Imię (imiona) i nazwisko

6.1. 6.2. | Stanowisko

6.3. | Adres

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

6 Nr telefonu

4. 6.5. | Nr faksu 6.6.

Adres poczty elektronicznej

7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie

7.1. | Właściciel rachunku

7 7

I A.

7 Pełny adres banku

II. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

projektu projektu

2. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed realizacją

Kwota

Tytuł

Nr 230 — 16239 — Poz. 2316

IV. Wskaźniki realizacji 1. Wskaźniki produktu Wskaźnik Jednostka

1.1. | Poprawa tak/nie prowadzenia gospodarki rybackiej w wodach powierzchniowych Zwiększenie efektywności rybołówstwa śródlądowego Poprawa jakości ryb tak/nie

2. Wskaźniki rezultatu

Wskaźnik Jednostka

2.1. | Poprawa tak/nie wydajności pracy w rybołówstwie śródlądowym Poprawa jakości tak/nie produktów rybołówstwa śródlądowego

3. Wskaźniki implementacji Wskaźnik Jednostka Wartość

3.1. | Liczba zbudowanych łodzi sztuka

3.2. | Liczba zmodernizowanych sztuka łodzi 3.3. | Liczba projektów sztuka

V. Realizacja projektu 1. Opis planowanego projektu

Nr 230 — 16240 —

2. Harmonogram rzeczowy Planowany okres trwania

Planowany

termin

zakończenia miesiąc/rok

Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)

Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu

Etap I

Etap II

3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł) Całkowite koszty projektu

Całkowite koszty kwalifikowalne projektu

. | Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu

„ | Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu

Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu

. | Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu

3.3.2. | Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu

Poziom współfinansowania projektu

4, 4.1. |Procent kosztów kwalifikowalnych

„2. | Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł.)

Publiczne środki wspólnotowe z . | Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)

5.1.2. | Publiczne środki krajowe .2. | Środki prywatne

VT. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: __/ __/20___ „data zakończenia: _/ __/20 ,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: __/ _ _/20 ___ „,datazakończenia:. _/ _ _/20___ „lIletapu: datarozpoczęcia: __/ _ _/20__ „data zakończenia:

1120

Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

inwestycyjne) Razem Koszty ogólne w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne | kwalifikowalne” w zł. w zł.

Koszty niekwalifikowalne” w zł.

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

Razem etap I Etap II

Razem etap II

Razem etap I i II

5. koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego

„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006” oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane

z funduszy strukturalnych

suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

2) Nr 230

16241

Nr 230 — 16242 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. 2.

Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie …--eeeeaa aaa een aaaaaaawawaaaaaaeekaaaa zł. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia

30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

11. . Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna. 13. 14. 15.

16.

17.

18.

Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Dziatalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany. . Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie prawa do dysponowania nieruchomością na cel związany

z projektem.

. Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu. . Dokumentacja techniczna określająca funkcję, formę i konstrukcję projektu, jego charakterystykę energetyczną i ekologiczną oraz proponowane niezbędne rozwiązania techniczne i materiałowe ukazujące zasady nawiązania do otoczenia.

. Zaświadczenie właściwego powiatowego lekarza weterynarii, że ubiegający się o dofinansowanie prowadzi działalność w zakresie pozyskiwania ryb, skorupiaków lub mięczaków.

. Opinia stwierdzająca, że realizacja projektu nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych.

. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu. 10.

Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono petnomocnika.

Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

Operat szacunkowy sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16243 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 7 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Przetwórstwo i rynek rybny”

Nr 230 — 16244 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku

Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu

Usługi lub dostawy NE

3. Typ projektu

Niedochodowy

4. Identyfikacja interwencji Programoperacyjny | |

Program operacyjn Priorytet „Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie urządzenia portowe, przetwórstwo i rynek rybny, rybołówstwo śródlądowe” Działanie „Zwiększenie zdolności produkcyjnych (budowa Operacja | zakładów przetwórczych lub inwestycje w istniejących zakładach przetwórczych)” „Modernizacja istniejących zakładów przetwórczych bez zwiększenia zdolności produkcyjnych” „Budowa obiektów hurtowej sprzedaży produktów rybnych” „Modernizacja istniejących obiektów hurtowej sprzedaży produktów rybnych” 143 5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska | Środowisko jest głównym celem projektu _ _—/———————————— | O] | Projekt przyjazny środowisku _ 0, 0 (0, —,—, ||| —Q__ | DOROWENZTESNYCZWNNNNNNNNN DA A

6. Zgodność projektu z poli

ką równych szans

Nr 230 — 16245 — Poz. 2316

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

1.1. | Osoba fizyczna

1.2. | Osoba prawna

Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną

Jednostka sektora finansów publicznych

Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)

Lokalizacja Województwo projektu

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy Poczta

Miejskim

Umiejscowienie w obszarze

Wiejskim 2. Osoba fizyczna 2.1. | Imię (imiona)

Nazwisko

2.3. | Data urodzenia 2.4. | Miejsce urodzenia

Seria i nr dokumentu tożsamości PESEL

NIP REGON

Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

NIP REGON

Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

Nr 230 — 16246 — Poz. 2316

4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie

4.1.

Województwo

Gmina

Miejscowość

Nr lokalu

4.2.

4.3. „4.

5. Po

Nr telefonu

Nr faksu

Adres poczty elektronicznej

dmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik

Adres

Bow "WWW KO YYYY WO Kod pocztowy KKKKENENENENNNNNNM "TW WE

Imię (imiona) i nazwisko/

nazwa podmiotu

e- ©0 2)

Województwo

Gmina

Miejscowość

| Sa

u | u —

zziFiz5iz|iz|c a |» lolo |>*|*|z= E »|a||=|s|=|8S Z Alo |B |38 |5 R da | — © |6 |B e |o ls | 5 A = o

3 4.

6. Osoba uprawniona do kontaktu ea. |seowie |

Nr 230 — 16247 — Poz. 2316

Nr lokalu Kod pocztowy

Nr telefonu

Nr faksu

Adres poczty elektronicznej 7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie 7.1. | Właściciel rachunku

Nr rachunku

Nazwa banku

Pełny adres banku

III Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Przedmiot działalności 1.1. Numer prowadzonej działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD Główne kierunki działalności 1.2.2.

1.2.3.

1.2.4

2. Data rozpoczęcia działalności (miesiąc/rok)

3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie Przed realizacją Po realizacji projektu projektu

3.1. | Pracownicy stali (kobiety/ mężczyźni)

Nr 230 — 16248 — Poz. 2316

3.2. | Pracownicy sezonowi (kobiety/ mężczyźni) | / /

4. Wartość sprzedaży produktów w jednostce, której dotyczy projekt (dane za ostatni rok

5. Wydajność technologiczna (według Obecnie Planowana po przetwarzanych artykułów) w jednostkach (dane za ostatni zakończeniu odpowiednich dla danego artykułu realizacji projektu

6. Pochodzenie surowca/produktów do Planowane po

produkcji/sprzedaży (dane za ostatni zakończeniu

(% w ujęciu wartościowym) ji t

[kraje UE (wtymPolska) | |||] |]

krajemehe ||]

7. Zakup surowca/produktów w ramach umów Obecnie Deklarowane po długoterminowych (% w ujęciu wartościowym) | (dane za ostatni zakończeniu

realizacji projektu

8. Zarządzanie produkcją/sprzedażą Posiadane systemy zapewnienia i zarządzania jakością 8.1.3. 8.1.4. „2. | Udział produktów gotowych opatrzonych znakiem jakości lub specjalnymi certyfikatami stępujących w produkcji/sprzedaży podmiotu (nazwy, kody zgodne z taryfą celną produkcji/sprzedaż Produkty ze znakiem Produkty objęte jakości specjalnymi certyfikatami

') nie wymaga wypełnienia, gdy projekt będzie dotyczył budowy nowej jednostki; planowana wartość sprzedaży w nowej jednostce będzie analizowana na podstawie danych zawartych w planie biznesowym projektu

2) w tabeli należy wymienić surowce stanowiące więcej niż 30 % łącznej wielkości przerobu w jednostce lub, jeżeli żaden z surowców nie przekracza tego udziału, łączną wielkość przerobu

3) nie wymaga wypełnienia, gdy projekt będzie dotyczył budowy nowej jednostki; w tym przypadku należy wypełnić wyłącznie kolumnę Planowana po zakończeniu realizacji projektu

* nie wymaga wypełnienia, gdy projekt będzie dotyczył budowy nowej jednostki; w tym przypadku należy wypełnić wyłącznie kolumnę Planowane po zakończeniu realizacji projektu

nie wymaga wypełnienia, gdy projekt będzie dotyczył budowy nowej jednostki; w tym przypadku należy wypełnić

wyłącznie kolumnę Deklarowane po zakończeniu realizacji projektu

5) Nr 230

9. Rynki zbytu dla produktów wymienionych w pkt 8.2. |, Obeonystan "| —"—'_ Planowany |

Wyszczególnienie

. Jed

0.2.

Wartość w tys. zł ostka, której dotyczy projekt W pełnym zakresie spełnia minimalne standardy UE est objęta okresem przejściowym na dostosowanie się do standardów UE Po realizacji planowanej inwestycji spełni standardy UE 11. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed realizacją projektu

Trzy lata

zza kz

Planowan

KEZNZNK EEZZ EEEMA |||

IV Wskaźniki realizacji 1. Wskaźniki produktu

Roczna produkcja produktów świeżych lub schłodzonych Roczna produkcja produktów zakonserwowanych lub wstępnie zakonserwowanych

Roczna produkcja produktów mrożonych lub głęboko zamrożonych Roczna produkcja innych produktów przetwórstwa (gotowe posiłki, produkty wędzone, solone lub

tona

tona tona

tona

Nr 230 — 16250 — Poz. 2316

2. Wskaźniki rezultatu

RAZEM

Zwiększenie zdolności produkcyjnych w zakresie produktów świeżych lub schłodzonych Zwiększenie zdolności produkcyjnych w zakresie produktów zakonserwowanych lub wstępnie zakonserwowanych

2.3. | Zwiększenie zdolności produkcyjnych w zakresie produktów mrożonych lub głęboko zamrożonych

Zwiększenie zdolności produkcyjnych w zakresie produktów przetwórstwa (gotowe posiłki, produkty wędzone, solone lub

3. Wskaźniki implementacji

Wskaźnik Wartość schłodzonych

3.2. | Roczna produkcja produktów tona zakonserwowanych lub wstępnie zakonserwowanych głęboko zamrożonych

3.4 | Roczna produkcja innych produktów tona przetwórstwa (gotowe posiłki, produkty wędzone, solone lub suszone)

Liczba obiektów, w których poprawiono warunki

sanitarne

Nr 230 — 16251 — Poz. 2316

Liczba obiektów, w których wprowadzono system poprawy obsługi (jakość, innowacje

Liczba obiektów, w stosunku do których poprawiono uwarunkowania środowiskowe

V. Realizacja projektu 1. Opis planowanego projektu

Zastosowanie technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko Projekt przewiduje zastosowanie technik znacząco redukujących * | oddziaływanie na środowisko Projekt nie przewiduje zastosowania technik znacząco redukujących * | oddziaływanie na środowisko Szczegółowy rzeczowy i techniczny opis proponowanej technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko

2. Harmonogram rzeczowy

Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu

Planowany termin Planowany termin rozpoczęcia zakończenia (miesiąc/rok) (miesiąc/rok)

Zakres prac planowanych do

Et . ap wykonania w ramach etapu

Etap I Etap II 3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł) 3.1. Całkowite koszty projektu

3.2 Całkowite koszty kwalifikowalne projektu refundowane w wysokości 40%

Nr 230 — 16252 — Poz. 2316

3.2a |Całkowite koszty kwalifikowalne projektu refundowane w wysokości 10%

3.2.la | Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu refundowane w wysokości 40%

Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu refundowane w wysokości 40%

Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu

Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu

. Poziom współfinansowania projektu

Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych

1. 4.2. | Wnioskowana kwota dofinansowania dla projektu (w zł.)

4.2.1. | Wnioskowana kwota dofinansowania dla I etapu (w zł.

4.2.2. | Wnioskowana kwota dofinansowania dla II etapu (w zł.)

43. | Wnioskowana kwota dofinansowania dla projektu — razem (w zł.)

„ Źródła finansowania projektu (w zł)

Środki publiczne ogółem |

Publiczne środki wspólnotowe z 5.1.1. | Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu. Koszty refundowane w wysokości: 40%|_ | 70% m

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia. __/ _ _/20___ „data zakończenia: _/ __/20 ,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: __ / . /20__ „,datazakończenia:. _/ _/20__„lletapu: datarozpoczęcia:. _/ _/20__ „data zakończenia: 1.720

Wyszczególnienie zakresu Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

Lp.| rzeczowego (obiekty, roboty, inwestycyjne) Razem Koszty ogólne zakupy) w układzie rzeczowym w zł.(z VAT) koszty kwalifikowalne | kwalifikowalne” w zł. w zł.

Koszty niekwalifikowalne” w zł.

Razem etap II

Razem etap li II

5) w jednym zestawieniu należy wymienić tylko koszty refundowane w wysokości 40% (wówczas należy zaznaczyć pole 40%); w przypadku gdy projekt wdraża techniki w

znaczącym stopniu redukujące oddziaływanie na środowisko, należy zaznaczyć pole 70% i wymienić tylko koszty spełniające kryterium refundacji w wysokości 70%; w przypadku, gdy projekt dotyczy kosztów refundowanych zarówno w wysokości 40%, jak i 70% należy sporządzić 2 zestawienia

V. koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006” oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

8 suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

9%. w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

Nr 230

16253

Nr 230 — 16254 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. 2.

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia

30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

O1RW

0 do

11.

12.

13.

14. 15. 16. 17.

18. 19.

. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego

o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany. . Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu. . Kopia dokumentu potwierdzającego prawo dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją projektu.

. Kopie certyfikatów zarządzania jakością. . Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu. . Kopia decyzji powiatowego lekarza weterynarii zatwierdzającej projekt technologiczny zakładu albo kopia

decyzji nadającej weterynaryjny numer identyfikacyjny zakładu.

. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu. . Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

Opinia stwierdzająca, że projekt nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych, jeżeli jest wymagana.

Operat szacunkowy sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16255 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 8 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Rybacka infrastruktura portowa”

Nr 230 — 16256 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku

Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu Inwestycyjny

Usługi lub dostawy

3. Typ projektu Dochodowy

Niedochodowy

4. Identyfikacja interwencji Program operacyjn Priorytet „Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie urządzenia portowe, przetwórstwo i rynek rybny, rybołówstwo śródlądowe” Działanie |.Rybacka infrastruktura portowa”

Operacja |, Budowa urządzeń portowych lub rozbudowa

istniejących urządzeń”

„Modernizacja istniejących urządzeń portowych bez

zwiększenia zdolności przeładunkowych”

kaj| (GS w

Kategoria interwencji 5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska

Środowisko jest głównym celem projektu

Projekt przyjazny środowisku

Projekt obojętny dla środowiska

6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Nr 230

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

Osoba fizyczna

Osoba prawna

Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną

Jednostka sektora finansów publicznych

Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)

Lokalizacja

Województwo

projektu

Powiat Gmina Miejscowość Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

Umiejscowienie w obszarze

Miejskim

2. Osoba fizyczna

Wiejskim

Imię (imiona)

Nazwisko

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Seria i nr dokumentu

tożsamości

PESEL

NIP

REGON

3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie

3], |Nazwa

Nr 230 — 16258 — Poz. 2316

Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie

4.1. | Adres

Nr lokalu

ZY" WO posta a |nratou a. neu 4, |Adrepoczy aan |

5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik

nazwa podmiotu [wojesódawo | [WA A [a | sono | [TWA WO dome total kożpocwy | ("WA WO

6. Osoba uprawniona do kontaktu

6.1. | Imię i nazwisko

Nr 230 — 16259 — Poz. 2316

Nr telefonu

Nr faksu

Nazwa banku

Pełny adres banku

II. Carakterystyka prowadzonej działalności 1. Przedmiot działalności

Główne kierunki działalności

1.2.

2. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie Przed realizacją Po realizacji a * projektu projektu

„1. | Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni) 2.2. | Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)

3. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed realizacją Kwota Tytuł projektu h k

Nr 230

IV. Wskaźniki realizacji 1. Wskaźniki produktu

Wskaźnik

Jednostka | 2004

1.1.

Liczba zmodernizowanych portów rybackich w zakresie poprawy warunków przechowywania produktów rybołówstwa, bezpieczeństwa rozładunków oraz stworzenie warunków do prowadzenia pierwszej sprzedaży produktów rybnych

2. Wskaźniki rezultatu

Wskaźnik

sztuka

Jednostka | 2004

2.1.

Liczba zainstalowanych urządzeń portowych (przeładunkowych, wytwarzania lodu, myjni skrzynek 1 innych)

sztuka

Wzrost powierzchni magazynowej

Wzrost pojemności magazynów chłodniczych

Wzrost długości nabrzeży portowych nowych i zmodernizowanych Liczba urządzeń sanitarnych i komunalnych

3. Wskaźniki implementacji

sztuka

Nr 230 — 16261 — 3.7. | Liczba urządzeń zaopatrzenia w a sztuka elektryczność lub w wodę 3.8. | Liczba urządzeń do zaopatrzenia w . sztuka paliwo 3.9. | Liczba innych urządzeń sztuka 3.10. | Powierzchnia nadająca się do użytku dla m2 prowadzenia pierwszej sprzedaży 3.11. | Liczba urządzeń, w których poprawiono sztuka warunki sanitarne 3.12. | Liczba urządzeń, w stosunku do których poprawiono uwarunkowania sztuka środowiskowe 3.13. | Liczba urządzeń zainstalowanych w ramach systemu poprawy obsługi sztuka jakość, modernizacja)

V. Realizacja projektu 1. Opis planowanego projektu

Czy inwestycja wpłynie na poprawę warunków postoju lub obsługi statków rybackich w portach i przystaniach rybackich?

Czy inwestycja wpłynie na podniesienie warunków bezpieczeństwa i higieny pracy w portach i przystaniach rybackich?

Czy inwestycja wpłynie na poprawę jakości lub atrakcyjności produktów rybołówstwa morskiego?

Czy inwestycja wpłynie na ograniczenie zanieczyszczenia środowiska morskiego?

2. Harmonogram rzeczowy

Planowany okres trwania poszczególnych etapów

Zakres prac planowanych do wykonania w

Etap ramach etapu

Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)

Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)

3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)

3.1. |Całkowite koszty projektu

3.2. |Całkowite koszty kwalifikowalne projektu

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16262 — Poz. 2316

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: __/ . _/20___ „data zakończenia: _/ _ _/20 ,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: __/ . _/20_ „,datazakończenia.: _/ _ _/20__ „Iletapu: datarozpoczęcia: __/ _/20__ „data zakończenia:

Po_120_

Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

inwestycyjne) Razem Koszty ogólne

w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne | kwalifikowalne” w zł. w zł.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Koszty niekwalifikowalne”) w zł.

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

Razem etap II

D. koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego

„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006” oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane

z funduszy strukturalnych

suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

2) Nr 230

16263

Nr 230 — 16264 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. 2.

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia

30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

O1RW

11.

12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19.

. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego

o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany. . Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu. . Kopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją

projektu.

Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu.

Mapy ukazujące usytuowanie inwestycji na terenie portu lub przystani rybackiej.

Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

. Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków

technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu — w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie budowlane. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu — w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie wodnoprawne. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie, że zapoznał się z wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn podczas ich pracy — w przypadku projektu obejmującego zakup, budowę, odbudowę, rozbudowę, przebudowę, montaż, adaptację, remont, wymianę lub naprawę maszyny, urządzenia lub innego sprzętu.

Opinia organizacji spoteczno-zawodowych rybaków o realizowanym projekcie.

Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

Operat szacunkowy sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

Opinia stwierdzająca, że projekt nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych.

Do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, w ramach operacji „Modernizacja istniejących urządzeń portowych bez zwiększenia zdolności przeładunkowych”, dołącza się ponadto opinię stwierdzającą, że projekt nie spowoduje zwiększenia zdolności przeładunkowych.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16265 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 9 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Dzia∏ania innowacyjne i inne”

Nr 230 — 16266 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku

Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu Inwestycyjny Usługi lub dostawy 3. Typ projektu Dochodowy

Niedochodowy 4. Identyfikacja interwencji

Program Operacyjny Priorytet „Inne działania” Działanie „Działania innowacyjne i inne”

„Projekty pilotażowe i prezentacje”

Kategoria interwencji

5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska

Środowisko jest głównym celem projektu

Projekt przyjazny środowisku

Projekt obojętny dla środowiska

6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia

kobiet i mężczyzn

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn O

Nr 230 — 16267 — Poz. 2316

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit) 1.6. | Lokalizacja projektu | Województwo KORE

Miejscowość

Nr lokalu Kod pocztowy

jaz jaz JE JEJHEJE Q a. [3 o |8 5 |= | © 3 © |= |=

Umiejscowienie w obszarze

soba fizyczna

Imię (imiona) Da

ND —

Nazwisko ta urodzenia

2.2

h N - W

24, |Mijoe urodz

„5. | Seria i nr dokumentu tożsamości

2.6. |PESEL .7. | NIP

N |)

n . m .

„9. | Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie

KONNE

„4. | Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

Nn co

Nr so

>| W

Nr 230 — 16268 — Poz. 2316

4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie

4.1. | Adres

5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik

WO OGG nazwa podmiotu [wojew Bowie ("WNN KA CY" WA [YW WO edo | [Y""YWWWA KA o podaewy | 53. |Nrlefom | | ZAST YW WO 55, |adre poszyciem 0 (Gi. imię Gmiowyimowske p sa |smowske | || |woiowótawo |

Nr 230 — 16269 — Poz. 2316

Miejscowość

Kod pocztowy

4. |Nr telefonu

3 Adres poczty elektronicznej

7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie

„l. | Właściciel rachunku

.3. | Nazwa banku

7.4. | Pełny adres banku

II. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie Przed realizacją Po realizacji PO Josa ox |mjeku 2. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed realizacją Kwota Tytuł

projektu 2.1. |Rok

. | Dwa lata

. | Trzy lata

3. Zakres i planowane efekty projektu

Nr 230 — 16270 — Poz. 2316

4. Dotychczasowe doświadczenia 4.1. | W zakresie chowu, hodowli, połowów, wprowadzania na rynek produktów rybnych, ich

obrotu lub przetwarzania

W zakresie prowadzenia badań naukowych w rybactwie

IV. Wskaźniki realizacji 1. Wskaźniki produktu

Wskaźnik Jednostka | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | RAZEM 1.1. | Liczba sfinansowanych RUPEE OCE sztuka projektów pilotażowych 1.2. | Liczba przeszkolonych osoba osób

2. Wskaźniki rezultatu

nik Jednostka | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | RAZEM Ilość nowych rozwiązań w technice rybackiej i technologii przetwórstwa (nowe proekologiczne sztuka narzędzia połowów, nowe metody zabezpieczenia

2.2. | Ilość kursów i szkoleń armatorów rybackich i sztuka rybaków

2.3. | Ilość prowadzonych studiów i projektów w sztuka zarządzaniu zintegrowaną strefą brzegową

Nr 230 — 16271 —

2.4.

Ilość projektów

pilotażowych sztuka dotyczących technik i

technologii przyjaznych

dla środowiska

3. Wskaźniki implementacji

Wskaźnik Jednostka

3.1.

Liczba eksperymentalnych projektów pilotażowych i prezentacji dotyczących sztuka połowów

Liczba innych projektów pilotażowych i sztuka prezentacji

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu

2. Harmonogram rzeczowy

Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu

Etap

Planowany Zakres prac planowanych do Planowany termin termin wykonania w ramach etapu rozpoczęcia (miesiąc/rok) | zakończenia (miesiąc/rok)

3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)

Całkowite koszty projektu

Całkowite koszty kwalifikowalne projektu

Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu

Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu

Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16272 — Poz. 2316

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: 1__120 , data zakończenia: __ / . /20

e) w tym I etapu: data rozpoczęcia: /._./20 , data zakończenia: /._./20 , Il etapu: data rozpoczęcia: /._./20 , data zakończenia: 1_._/20

Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

inwestycyjne) Razem Koszty ogólne w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne kwalifikowalne” w zł. w zł.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Koszty niekwalifikowalne” w zł.

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

Razem Etap I Etap II

o |tlu| S

Razem etap II

5 koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Rybołówstwo

i przetwórstwo ryb 2004-2006” oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

2) suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

Nr 230

16273

Nr 230 — 16274 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. 2.

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia

30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

12.

13.

14.

15.

16.

17.

oo Jou

. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany. . Zaświadczenie właściwego organu, że ubiegający się o dofinansowanie prowadzi działalność edukacyjną

w zakresie rybołówstwa morskiego i rybactwa śródlądowego, w przypadku podmiotów, o których mowa w § 61 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 14 września 2004 r. w sprawie warunków i trybu udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” (Dz. U. Nr 213, poz. 2163).

. Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu. . Opis planowanego badania lub projektu z podaniem całkowitych kosztów jego realizacji.

Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu. Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika. . Kopia dokumentu stwierdzającego prawo dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją projektu.

. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika

z przepisów o ochronie środowiska.

Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

Operat szacunkowy, sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16275 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 10 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Rybo∏ówstwo przybrze˝ne”

Nr 230 — 16276 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

3. Typ projektu Działanie „Rybołówstwo przybrzeżne”

Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Nr 230 — 16277 — Poz. 2316

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

„1. | Osoba fizyczna

Jednostka organizacyjna niebędąca osoba prawną

„4. | Jednostka sektora finansów publicznych

„5. | Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)

1.6. | Lokalizacja Województwo projektu

Miejscowość

Nr lokalu Kod pocztowy

1.7. Miejskim

w obszarze Wiejskim 2. Osoba fizyczna a fimiebmios | sa |Nawito | s. |pawodzene | 4. |Mposuodzee |

Gi KA tożsamości

s |es | a

2.9. | Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

= = 5 SEJEJEJE Q = NI 6 |8 5 |5 o) 3 o |= [ez

3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie

REGON

Nr 230 — 16278 — Poz. 2316

Rejestrze Sądowym CZYYYYW WA [YW WO CTWW KO Mseowo | a ed TY" WW KA kod powy Bosae FESTYN KA Adres poczty elektronicznej KOREA

5.1. | lmię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu

Adres poczty elektronicznej KORE 6. Osoba uprawniona do kontaktu

(ea. |imię mom imeysko | sa. |smowste

Nr 230 — 16279 — Poz. 2316

Ę. [ę)) [2]

Województwo Powiat

Gmina Miejscowość

Ulica

Kod pocztowy Poczta

a 6.

Nr telefonu

Nr faksu

zz = | 2 O |0 5 |B g |

Adres poczty elektronicznej

7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie

2 |nemee

A —

4. | Pełny adres banku

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie Przed realizacją Po realizacji projektu projektu

1. | Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni) /

.2. | Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni) /

2. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed

realizacją projektu

YTY

Nr 230

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźnik produktu

Wskaźnik

Jednostka

2004 | 2005 | 2006

Liczba trwale zachowanych miejsc pracy w rybołówstwie przybrzeżnym.

2. Wskaźnik rezultatu

sztuka

Wskaźnik

Jednostka

2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008

Zwiększenie kapitału właścicieli statków rybackich

lub rodzin rybackich.

Azł.

Zwiększenie wartości dodanej produktów rybołówstwa

Wzrost ilości miejsc pracy w wyniku realizacji projektu.

3. Wskaźnik implementacji

Wskaźnik

Jednostka

Wartość

Liczba osób uczestniczących (rybacy i

członkowie ich rodzin) w realizacji projektu

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu

osoba

2. Harmonogram rzeczowy

Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu

Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu

rozpoczęcia (miesiąc/rok)

Planowany termin

Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16281 — Poz. 2316

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: __/ . _/20 _ „data zakończenia: _/ . /20 ,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: __/ . _/20___ „data zakończenia: _/ . /20 ___ „Iletapu: data rozpoczęcia: _/ _ _/20__ „data zakończenia: l__120_

Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

inwestycyjne) Razem Koszty ogólne w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne kwalifikowalne” w zł. w zł.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Koszty niekwalifikowalne” w zł.

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

Razem etap I Etap II

Razem etap II

Razem etap I i II

5. koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego

„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006”oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy

strukturalnych

suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

2) Nr 230

16282

Nr 230 — 16283 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. 2.

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia

30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

R w

ua m»

12.

13.

»o©wdou

. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego

o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany. . Zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich — dotyczy właścicieli statków

rybackich.

. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna. Kopia dokumentu potwierdzającego własność statku rybackiego — dotyczy właścicieli statków rybackich. Kopia dokumentu uprawniającego do żeglugi — dotyczy właścicieli statków rybackich.

. Kopia licencji połowowej i specjalnego zezwolenia połowowego — dotyczy właścicieli statków rybackich. . Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu. . Kopia świadectwa pomiarowego wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie

z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274 z 25.09.1986, z późn. zm.) — dotyczy właścicieli statków rybackich.

Oświadczenie właściciela albo każdego współwłaściciela statku rybackiego, że w stosunku do niego nie toczy się postępowanie, w toku którego ograniczono mu prawo władania statkiem.

Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli statku rybackiego, z podpisami notarialnie poświadczonymi, wyznaczające jednego współwłaściciela do występowania w charakterze ubiegającego się o dofinansowanie.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16284 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 11 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Znajdowanie oraz promowanie nowych rynków zbytu na produkty rybne”

Nr 230 — 16285 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku

Numer wniosku w systemie SIMIK

1. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu Inwestycyjny Usługi lub dostawy 3. Typ projektu Dochodowy

Niedochodowy

4. Identyfikacja interwencji Program operacyjny Priorytet „Inne działania”

Działanie | „Znajdowanie oraz promowanie nowych rynków zbytu na produkty

„Kampanie promocyjne produktów rybnych”

„Udział w targach ABEC ch” Operacja „Doradztwo w zakresie ETETTEĘ i marketingu roduktów rybnych” „Certyfikowanie i znakowanie produktów rybnych” Kategoria interwencji

5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska

Środowisko jest głównym celem projektu

Projekt przyjazny środowisku Projekt obojętny dla środowiska

6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków wio sk poj kobiet i mężczyzn

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Nr 230 — 16286 — Poz. 2316

IL. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

Osoba fizyczna Osoba prawna

Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną Jednostka sektora finansów publicznych

Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodów (non profit)

1.6. | Lokalizacja

a. miętmiens |

a. |azwisto |

ea. |omowodzee |

a. |Miejsce wodze |

pea tożsamości

se |es — KOJ Z WO s |aego |

2.9. | Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie

pana | a |

Nr 230 — 16287 — Poz. 2316

Rejestrze Sądowym

Wojew

owi Mępoowok | pe

Kod pocztowy

a|a|a >| zlz|S n |= |2 s» |e|N A |o | 2 | h -|$

„4. | Adres poczty elektronicznej 5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie /pełnomocnik Imię (imiona) i nazwisko /

nazwa podmiotu

Województwo

Gmina

Miejscowość

siziz|z|ia G|a|=|a|5 ź Ń o Z s |sl5|5$ | E APE s 4 | 5 [o) ź <<

sa. Nr sa. srs 55. att poczym | >>>" 6. Osoba uprawniona do kontaktu

(es. |imię Gmiona) inazisko ea. |swowito |

Nr 230 — 16288 —

Adres poczty elektronicznej

„ Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie

Właściciel rachunku

Nr rachunku

Nazwa banku

Pełny adres banku

III. Charakterystyka prowadzonej działalności 1. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie Przed realizacją projektu

Po realizacji projektu

1.1. | Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni) /

1.2. | Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni) /

2. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed Kwota

realizacją projektu

Tytuł

2.1. |Rok

. | Dwa lata

Trzy lata

3. Zakres i planowane efekty projektu

Liczba

3.1. | Badania marketingowe (badania rynku rybnego i preferencji konsumentów)

3.2. | Materiały promocyjne (broszury, ulotki, logo, tablice informacyjne)

i inne

3.3. | Organizacja targów, wystaw branżowych, lokalnych imprez tematycznie związanych z sektorem rybactwa

Nr 230

imprezach związanych z sektorem rybactwa

. | Uczestnictwo w targach, wystawach branżowych i lokalnych

„ | Działania związane z certyfikacją jakości, znakowaniem produktów, racjonalizacją nazw produktów i ich standaryzacją

Szkolenia z zakresu wdrażania nowoczesnych technik prezentacji produktów rybnych w sprzedaży hurtowej i detalicznej oraz poprawy jakości usług świadczonych przez te podmioty

. | Kampanie promujące produkty rybne wysokiej jakości

„ | Inne działania promocyjne i marketingowe

4. Dotychczasowe doświadczenia w zakresie marketingu i promocji

IV. Wskaźniki realizacji 1. Wskaźniki produktu Wskaźnik

Jednostka |2004

2005 |2006 |2007 |2008 |RAZEM

1.1. | Wzrost średniego spożycia ryb w

. . kg przeliczeniu na jednego mieszkańca

Nowe rynki zbytu sztuka

Zwiększenie asortymentów produktów rybnych

sztuka

Liczba przeprowadzonych sztuka Liczba zorganizowanych

targów, wystaw

branżowych i lokalnych

2. Wskaźniki rezultatu

Wskaźnik Jednostka

Zwiększenie rocznego kg spożycia produktów rybnych

Zwiększenie sprzedaży krajowej i zagranicznej produktów rybnych oraz chowu i hodowli ryb

Liczba nowych sztuka

produktów rybnych

Nr 230

3.Wskaźniki implementacji

Wskaźnik

Ez Liczba kampanii rodzajowych sztuka

Liczba kampanii bazujących na geograficznym

pochodzeniu/przeznaczeniu produktów

Jednostka Wartość

sztuka

3.4.

Liczba targów handlowych Liczba badań rynkowych

sztuka sztuka

3.5.

Liczba projektów

1. Opis planowanego projektu

sztuka

2. Harmonogram rzeczowy

Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu

Etap

Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu

Planowany termin Planowany termin rozpoczęcia zakończenia (miesiąc/rok) (miesiąc/rok)

3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł.)

Całkowite koszty projektu

Całkowite koszty kwalifikowalne projektu

„| Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu

. | Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu

Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu

„| Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu

. | Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16291 — Poz. 2316

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: __/ _ _/20___,data zakończenia: _/ _ /20 ,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: __/ . _/20___ „data zakończenia: _/ _ _/20___„lletapu: data rozpoczęcia: __/ _ _/20___, data zakończenia: l__/20_

Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

inwestycyjne) Razem Koszty ogólne w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne | kwalifikowalne'” w zł. w zł.

4. 5. 6.

Koszty niekwalifikowalne” w zł.

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

Nr 230

Razem etap I

Etap II

16292

1) koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego

„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006”oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy

strukturalnych

suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

2) Nr 230 — 16293 — Poz. 2316

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. 2.

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia

30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

„. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego

o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Zaświadczenie o wpisie organizacji producentów rybnych do rejestru organizacji uznanych.

5. Zaświadczenie właściwego organu, że ubiegający się o dofinansowanie prowadzi działalność edukacyjną

w zakresie rybołówstwa morskiego i rybactwa śródlądowego, o których mowa w § 56 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 14 września 2004 r. w sprawie warunków i trybu udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” (Dz. U. Nr 213, poz. 2163).

6. Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu.

. Dokumentacja techniczna projektu i zezwolenia wymagane zgodnie z odrębnymi przepisami przy jego

realizacji.

. Opis projektu kampanii promocyjnej, targów, wystaw, badań, wdrażanych systemów lub szkoleń, na które

wnioskodawca ubiega się o pomoc finansową, z podaniem całkowitych kosztów ich realizacji.

. Opinia dotycząca uznania danego gatunku ryb za niedostatecznie eksploatowany. 10. 11. 12.

Opinia określająca, czy stosowana metoda potowu ryb jest przyjazna dla środowiska. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16294 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 12 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Dzia∏ania organizacji obrotu rynkowego”

Nr 230 — 16295 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku

Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu Inwestycyjny

Usługi lub dostawy

Inne

3. Typ projektu Dochodowy

Niedochodowy 4. Identyfikacja interwencji

Program operacyjny

Priorytet „Inne działania” Działanie „Działanie organizacji obrotu rynkowego”

„Działalność organizacji producentów rybnych w celu poprawy jakości”

„Zakładanie organizacji producentów rybnych”

„Inne operacje wśród uczestników obrotu rynkowego”

Kategoria interwencji 5. Zgodność projektu z polityką środowiska Środowisko jest głównym celem projektu

Projekt przyjazny środowisku

Projekt obojętny dla środowiska 6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn

Nr 230 — 16296 — Poz. 2316

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)

1.6. | Lokalizacja projektu | Województwo KREM Powiat

KENNENENENNNNNNEME KEKKKENEEEENNNNNNMM KEZZEKKENNNNNNNEME Miejse urodzenia | tożsamości BIES ||| ZW KO s|eeeon |"

„9. | Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie [CZE KOREA NN

N |N|N | N NK | N o |00 | JJG

LO W —

Nr 230 — 16297 — Poz. 2316

3.4. | Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

„ Dane ubiegającego się o dofinansowanie

Powiat KOEENEEEEEEEEEEMA KOKEEENEEEEA

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Nr telefonu

U Q ę =Ą S 8

4.2 Nr faksu

4. | Adres poczty elektronicznej

5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik 5.1. | lmię(imiona) 1 nazwisko/ nazwa podmiotu

Województwo Miejscowość Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy Poczta

Nr telefonu Nr faksu

Adres poczty elektronicznej

6. Osoba uprawniona do kontaktu

Q|l7 ji » |2

Nr 230 — 16298 — Poz. 2316

a jste

Województwo

Powiat

Miejscowość

Nr lokalu Kod pocztowy

Poczta

16.6. | Adres poczty elektronicznej

7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie

ra. aeasuu ra |nizyatage A. |pórysóeotee —— |——

III. Charakterystyka planowanego projektu

1. Członkowie organizacji producentów rybnych Liczba członków organizacji producentów rybnych

2. Wartość produktów wprowadzonych na rynek przez członków organizacji producentów rybnych

Gatunek / rok Dwa lata przed Rok przed bok ||| 2.2. | Wartość ogółem (w zł.) KEENNE EEMA

W tym:

wtym EETNC*"HNA KONA WO saa EEEN""WNNNNA KONA WO pasm

2.2.5. | Inne organizmy wodne

3. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej Okres przed

realizacją

projektu

Nr 230

3.1. | Rok . | Dwa lata

. | Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji 1. Wskaźniki produktu

Wskaźnik

Jednostka

2004

2005

2007

2008

1.1. Wzrost średniego spożycia produktów rybnych w przeliczeniu na osobę

owe rynki zbytu

sztuka

większenie asortymentów produktów rybnych

sztuka

. Liczba przeprowadzonych badań rynkowych

sztuka

. Liczba organizowanych targów, ystaw branżowych i lokalnych imprez 2. Wskaźnik rezultatu

Wskaźnik

Jednostka

2004

2005

2006

2007

2008

RAZEM

2.1. Zwiększenie rocznego spożycia produktów rybnych w przeliczeniu na osobę

2.2. Zwiększenie sprzedaży krajowej i zagranicznej produktów rybołówstwa oraz chowu i hodowli ryb

tona

2.3. Liczba nowych produktów rybnych

sztuka

Nr 230 — 16300 — Poz. 2316

3. Wskaźniki implementacji

Wskaźnik Jednostka Wartość

3.1. | Liczba projektów związanych z zarządzaniem sztuka zasobami rybnymi . | Liczba projektów dotyczących zdrowia i sztuka bezpieczeństwa . | Liczba projektów związanych z akwakulturą, sztuka ochroną środowiska lub ze zintegrowanym

zarządzaniem obszarami nabrzeżnymi . | Liczba projektów handlowych sztuka . | Liczba projektów skierowanych na sztuka wspomaganie rozpoczynania działalności i doradztwo

. | Liczba projektów dotyczących szkoleń sztuka . | Liczba projektów w zakresie inżynierii sztuka finansowej . | Liczba innych projektów sztuka

V. Realizacja projektu 1. Opis planowanego projektu

2. Harmonogram rzeczowy Planowany okres realizacji projektu

Planowany termin | Planowany termin rozpoczęcia zakończenia (miesiąc/rok) (miesiąc/rok)

Zakres planowanych prac do wykonania

Rok w danym roku

.|RokI

.| Rok II .| Rok III 3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł) 3.1. |Całkowite koszty projektu

3.2. |Koszty kwalifikowalne w I roku

3.3. Koszty kwalifikowalne w II roku

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16301 — Poz. 2316

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu (dotyczy projektów realizowanych w ramach operacji „Działalność organizacji producentów rybnych w celu poprawy jakości” oraz „Zakładanie organizacji producentów rybnych”)

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: __ / . _/20 „data zakończenia: __ / . /20

w tym I etapu: data rozpoczęcia: __/ . _/20___ „data zakończenia: __ /_ _/20 , Il etapu: data rozpoczęcia: __/ . _/20 , data zakończenia: l. 120

Nr 230

Całkowity koszt (nakłady Koszty kwalifikowalne (bez VAT)

inwestycyjne) Razem Koszty ogólne w zł. (z VAT) koszty kwalifikowalne kwalifikowalne” w zł. w zł.

Koszty niekwalifikowalne” w zł.

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

3. 4. 5.

16302 o

Razem etap I Etap II 1.

A|o|sn

6. Razem etap II

1) koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego

„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006”oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy

strukturalnych

2) suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

VII. Zestawienie rzeczowo — finansowe realizacji projektu …2..22222201221222… (dotyczy projektu realizowanego w ramach operacji „Inne operacje wśród uczestników obrotu rynkowego ”) (przedmiot projektu)

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: II , data zakończenia: __/__/

Całkowite koszty kwalifikowalne

(naklad o west c ne rojektu (bez VAT Całkowite koszty lub administracyjne! ) Razem koszty Koszty ogólne | niekwalifikowalne

i i > w zł. (z VAT) kwaliiikowalne kwalifikowalne w z

Lp. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

Rok…

(sprecyzować główny cel danych nakładów inwestycyjnych lub administracyjnych)

2 3. 4

RAZEM

Rok…

(sprecyzować główny cel danych nakładów inwestycyjnych lub administracyjnych)

| a| <*

RAZEM

Nr 230

16303

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16304 — Poz. 2316

Nr 230 — 16305 — Poz. 2316

VIII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. 2.

—

0UO1RW

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia

30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie (ubiegających się o dofinansowanie)

. Załączniki

. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego

o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono petnomocnika.

. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu.

. Zaświadczenie o wpisie organizacji producentów rybnych do rejestru organizacji uznanych albo zaświadczenie o wpisie związku organizacji producentów rybnych do rejestru związków organizacji producentów rybnych.

. Dokument potwierdzający udzielenie organizacji producentów rybnych specjalnego uznania, w przypadku

projektów realizowanych w ramach operacji „Działalność organizacji producentów rybnych w celu poprawy jakości”.

. Dokumenty potwierdzające wartość wprowadzonych na rynek produktów rybnych. . Plan poprawy jakości, jeżeli jest wymagany. . Lista członków organizacji producentów rybnych.

Dziennik Ustaw Nr 230 — 16306 — Poz. 2316

Za∏àcznik nr 13 WZÓR Sektorowy Program Operacyjny „Rybo∏ówstwo i przetwórstwo ryb 2004—2006” Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach dzia∏ania: „Pomoc techniczna”

Nr 230 — 16307 — Poz. 2316

UWAGA: POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA MINISTERSTWO ROLNICTWA I ROZWOJU WSI

I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu

„Zarządzanie i wdrażanie Programu” „Prace studyjne (w tym ewaluacje nieobjęte operacją

„Zarządzanie i wdrażanie Programu” 1 „Wymiana doświadczeń, „Inne środki pomocy technicznej”

Nr 230 — 16308 — Poz. 2316

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie

Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi [i

1.1. Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa EJ

2. Dane ubiegającego się o dofinansowanie

2.1 Nazwa

2.2. |NIP

2.3. |REGON

Adres siedziby

3. Osoba reprezentująca ubiegającego się o dofinansowanie

Imię (imiona)

Nazwisko

3.3. | Stanowisko 3.4. |Adres

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Nr telefonu

Adres poczty elektronicznej

III. Opis planowanego projektu 1. Miejsce realizacji projektu 1.1. | Cały kraj

1.2. | Lokalizacja Województwo projektu Powiat

Gmina Miejscowość

Nr 230 — 16309 —

2. Cel projektu

3. Zakres projektu

3.1. Organizacja i obsługa prac Komitetu Monitorującego

3.1.1. | Organizacja, obsługa i uczestnictwo w pracach Komitetu Monitorującego [M

3.1.2. |Ekspertyzy, analizy, studia oraz badania [M

3.2. Organizacja i obsługa prac grup roboczych Komitetu Monitorującego [M

3.3. Organizacja i obsługa prac Komitetu Sterującego

3.3.1. | Organizacja, obsługa i uczestnictwo w pracach Komitetu Sterującego [I

3.3.2. |kEkspertyzy, analizy, studia oraz badania [M

3.4. Zatrudnienie [M

3.5. Audyt [I

3.6. Organizacja i przeprowadzanie kontroli na miejscu [M

3.7. Wsparcie eksperckie

3.7.1 Wynagrodzenie ekspertów krajowych lub zagranicznych [M

3.7.2. |Ekspertyzy, analizy, studia oraz badania

3.8. Zakup wyposażenia

3.8.1 Sprzęt komputerowy [M

3.8.2. | Oprogramowanie LI

3.83. Sprzęt biurowy, w tym sprzęt elektroniczny, oraz urządzenia m telekomunikacyjne

3.8.4. | Urządzenia teleinformatyczne oraz aktywne elementy sieci [M

3.9. Systemy informatyczne do celów zarządzania, monitoringu oraz oceny u (ewaluacji) udzielania pomocy

3.10. Podnoszenie kwalifikacji osób zaangażowanych w procesy zarządzania, wdrażania, monitorowania lub kontroli udzielania pomocy

3.10.1. | Specjalistyczne szkolenia, seminaria oraz warsztaty LI

3.10.2. | Staże i wizyty studyjne [l

3.10.3. | Inne [M

3.11. Ocena (ewaluacja) [M

3.12. Organizacja i obsługa konferencji oraz spotkań informacyjno-promocyjnych | [I

3.13. Organizacja spotkań promujących najlepsze stosowane praktyki [M

3.14. Przygotowanie, druk, dystrybucja materiałów informacyjnych oraz m

promocyjnych

Nr 230 — 16310 — Poz. 2316 3.15. Tablice i znaki informacyjne LI 3.16. Promocja Programu w mediach LI 3.17. |Inne M

4. Dodatkowe dane dotyczące projektu

IV. Harmono

Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu (miesiąc/rok)

ram rzeczowy (nie dotyczy zatrudnienia)

Planowany termin zakończenia realizacji projektu (miesiąc/rok)

Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu

Etap

Planowany termin rozpoczęcia etapu (miesiąc/rok)

Planowany termin zakończenia etapu (miesiąc/rok)

Etap I

V. Planowane koszty niekwalifikowalne w ramach projektu (w zł.)

Koszty niekwalifikowalne

Nr 230 — 16311 — Poz. 2316

VI. Harmonogram finansowy — planowane wydatki w ramach projektu (w zł.)

/ Całkowite koszty kwalifikowalne projektu”

/ Całkowite koszty kwalifikowalne etapu I U)

/ Całkowite koszty kwalifikowalne etapu II )

/ Całkowite koszty kwalifikowalne etapu ... k / Koszty niekwalifikowalne | Koszty niekwalifikowalne etapu I

| Koszty niekwalifikowalne etapu II

Koszty niekwalifikowalne etapu ... VII. Poziom współfinansowania projektu

Procent kosztów kwalifikowalnych

Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł.)

Wnioskowana kwota pomocy dla etapu I (w zł.)

Wnioskowana kwota pomocy dla etapu II (w zł.

Wnioskowana kwota pomocy dla etapu ... (w zł.)

VIII. Źródła finansowania projektu (w zł.)

Środki publiczne na pokrycie kosztów kwalifikowalnych ogółem

Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego | Wspierania Rybołówstwa (IFWR) (75%)

Publiczne środki krajowe (25%)

Publiczne środki krajowe na pokrycie kosztów niekwalifikowalnych (budżet państwa

D) zgodnie z Zestawieniem rzeczowo-finansowym projektu

IX. Zestawienie rzeczowo - finansowe projektu (nie dotyczy zatrudnienia)

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego według kategorii kosztów Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne

Razem etap II

KMEZZNNNNNNNNNENENEZEEENENNNNNNA ENEA EE KAKA (KMKZZZZZZZEZZEEEEEEEEEEEEENNNNA EAZA EEK KEK IKWENNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNENNNNNNNA WEEEEKA WEKA KOKA

Razem etap ...

| Razem etap I, Ii...

Nr 230

X. Harmonogram rzeczowo- finansowy projektu (dotyczy zatrudnienia)

Lp. | Liczba osób | Wynagrodzenie Okres zatrudnienia Liczba Koszty kwalifikowalne (łącznie ze składką Od Do miesięcy (w zł.) na ubezpieczenia (dzień/miesiąc | (dzień/miesiąc (3x6) społeczne) /rok) /rok) (w zł.)

Etap I

Razem etap I

Etap II

-|e|

Razem etap II

Etap n

Razem etap I, ILi ...

Nr 230

Nr 230 — 16314 — Poz. 2316

XI. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. 2.

. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu

IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000 z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

XII. Załączniki

AWN—

. Szczegółowy opis projektu wraz z uzasadnieniem.

. Zakres zadania, w przypadku gdy przedmiotem projektu jest usługa.

. Specyfikacja techniczna, w przypadku gdy przedmiotem projektu jest dostawa.

„. Budżet Komitetu Monitorującego albo Komitetu Sterującego z podziałem na poszczególne etapy, z wyszczególnieniem kategorii kosztów, w przypadku gdy przedmiotem projektu jest organizacja i obsługa Komitetu Monitorującego albo Komitetu Sterującego.

Szczegółowy opis stanowiska i zakresu zadań pracownika, w przypadku gdy przedmiotem projektu jest zatrudnienie.

Inne, jeżeli jest to wymagane w związku z realizacją projektu.

Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać:

— w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadesłanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1999 r.)

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

i Monitor Polski (spis treści) dostępne są w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0230 2004 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 7*—15*) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziustQ©cokprm.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 1996/W/C/2004 ISSN 0867-3411 Cena 15,50 zł (w tym 7% VAT)

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty uchylające: Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 20 listopada 2006 r. uchylające rozporządzenia w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006"

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju

Podstawa prawna z art.: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju