Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Nr 227

2298 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY”

z dnia 16 września 2004 r.

w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Na podstawie art. 237 8 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21,

, z późn. zm.?) zarządza się, co następuje:

8 1. 1. Określa się wzór protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.

2. Wzór protokołu, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

8 2. Formularze protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, sporządzone według dotychczasowego wzoru, mogą być stosowane do

czasu wyczerpania ich zapasów, nie dłużej jednak niż do dnia 31 marca 2005 r.

8 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 października 2003 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz. U. Nr 182,

).

8 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po uptywie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Gospodarki i Pracy: J. Hausner

1) Minister Gospodarki i Pracy kieruje dziatem administracji rządowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki

i Pracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428).

, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154,

, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001 i Nr 120, poz. 1252.

Nr 227 — 16028 — Poz. 2298

Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki ; i Pracy z dnia 16 września 2004 r. (poz. 2298) WZÓR

Protokół Nr LLTI'ETTT]E

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

pieczątka pracodawcy

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:

adres siedziby pracodawcy

LILITIIEILI [£EILETTITI

NIP REGON " PESEL numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy kod PKD 2. Zespół powypadkowy w składzie: WA imię i nazwisko funkcja A imię i nazwisko funkcja dokonał w dniachod |... do ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu W dnIU eee aawaeaeeeaa-. OgOdZINIE eee. uległ (a) LUKU IMIĘ OJCA o aazazzazazzanawceeewa UPOdZONY(A) | aazazwawwezezawaaaaee Wane data miejscowość PZA CUYCYR JONA kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu PESEL 2) NIP 2) numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

ZAAMUCDIOY(A) W a DA SAROWISKU NEKEKE

komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu

Nr 227 — 16029 — Poz. 2298

„ Ustalono następujące przyczyny wypadku: »

stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): **

stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody): ”

stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie — zamieścić informację o tym takcie): »

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Nr 227 — 16030 — Poz. 2298

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST © NIEJEST |”

- wypadkiem przy pracy ” 6 - traktowany na równi z wypadkiem przy pracy j 4 co uzasadnia się następująco:

8. Rodzaj wypadku: o indywidualny| | zbiorowy | |śmiertelny | |ciężki| |powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: »

Nr 227 — 16031 —

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono:

13. Poszkodowanego / członka rodziny zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data

14. Protokół zatwierdzono:

POUCZENIE

1. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego,

uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego

— sądu pracy w

. z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na

podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat

sądowych. II. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

pracodawcy. 2 Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego. 3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności. 5 Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego. 5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy 5 prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

Niepotrzebne skreślić.